DIAGNOSTIEK
Samenvatting boek
Hoofdstuk 1 – Het diagnostisch proces
Klinische psychodiagnostiek, 3 elementen:
Theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen
Operationalisatie en meting van de problemen/klachten en problematische
gedragingen
Toepassing van relevante diagnostische methoden
Klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een doorverwijzing van de
cliënt naar een diagnosticus, maar soms ook met een directe vraag van de cliënt zelf. De
diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de
verwijzer. Deze hoeven niet hetzelfde te zijn. De vragen van de cliënt en de verwijzer
vormen het vertrekpunt, en de diagnosticus formuleert zelf ook vragen. Op basis hiervan
stelt de diagnosticus een diagnostisch scenario op met daarin een voorlopige theorie
over wat de problemen zijn en hoe ze verklaard kunnen worden. Hierbij 5 diagnostische
handelingen:
1. Omzetten voorlopige theorie naar concrete hypothesen
2. Onderzoeksinstrumentarium kiezen die de hypothesen kan bevestigen ofwel
verwerpen
3. Voorspellingen doen over resultaten of uitkomsten op het instrumentarium
4. Instrumenten afnemen en verwerken
5. Hypothesen worden aanvaard of verworpen op basis van de resultaten
Basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
Onderkenning
Wat zijn de problemen? Wat lukt er nog? Wat gaat mis? De diagnosticus brengt zowel de
klachten als de adequate gedragingen van de cliënt in kaart. Onderkenning bevat
inventarisatie en beschrijving, ordening en categorisering in disfunctionele
gedragsclusters of stoornissen, en een inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
Bij onderkenning kan worden vergeleken met een bepaalde standaard, met een
representatieve vergelijkingsgroep of met het individu zelf (op een eerder moment).
Verschil classificatie/diagnostische formulering: Classificatie is het onderbrengen van
problemen in categorieën e.d., zoals een DSM-categorie. Het leidt tot ‘labeling’, maar
vergemakkelijkt wel de communicatie tussen deskundigen. Een diagnostische
formulering stelt het individu met zijn unieke klinische beeld centraal. Het doet recht aan
de uniciteit van het individu, maar empirische ondersteuning ontbreekt soms.
Verklaring
Waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand? Verklaringen verschillend
zijn van aard:
Gericht op de persoon of op de situatie
Over de oorzaak of de reden – oorzaak verklaart gedrag, redenen maken gedrag
begrijpelijk
Synchrone of diachrone verklaringscondities – Synchrone vallen in de tijd samen met
het te verklaren gedrag, diachrone gaan aan dat gedrag vooraf
, Inducerende of continuerende condities – Inducerende doen probleem ontstaan,
continuerende houden het in stand
Predictie
Hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst verder ontwikkelen? Is een
kansuitspraak, bijv. de kans dat iemand zelfmoord zal plegen. De predictie bepaalt mede
het behandelingsvoorstel (bijv. opname of ambulante behandeling). De foutenmarges zijn
bij predictie vaak zo groot, dat de hoge verwachtingen vanuit juridische en andere
maatschappelijke contexten niet nagekomen kunnen worden.
Indicatie
Hoe kunnen de problemen verholpen worden? Heeft de cliënt behandeling nodig? En zo
ja, welke hulpverlener en hulpverlening is het meest geschikt voor deze cliënt met dit
probleem? Het is daarbij van belang dat de diagnosticus kennis heeft over behandelingen
en behandelaars, kennis over het relatieve nut van behandelingen en kennis over de
aanvaarding van de indicatie door de cliënt (cliënt kan andere verwachtingen en
voorkeuren hebben).
Evaluatie
Zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie? Evalueren van het
verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van behandeling.
De diagnostische cyclus
Aanmelding
Analyse van de aanvraag – Leidt tot informatie over de verwijzer en over het type en de
inhoud van de aanvraag. Informatie over de verwijzer is belangrijk, bijv. om te begrijpen
uit wat voor kader de verwijzer komt en wat voor visie hij heeft. Of de aanvrager een
huisarts, een psychiater, een neuroloog, iemand uit een residentiële setting of iemand uit
een ambulante setting is, maakt verschil. Zij hebben allen andere opleidingen en
ervaringen. Informatie over het type en de inhoud van de aanvraag is ook van belang.
Een vraag kan open of gesloten zijn, kan samenhangen met de setting waaruit de
aanvraag afkomstig is (of niet), etc. De aanvragen kunnen worden ingedeeld volgens de
eerdergenoemde vijf basisvragen.
Analyse van de hulpvraag – Exploratie van de belevingswereld van de cliënt. Ook kijken
naar of de patiënt instemt met het onderzoek, of hij er is uit eigen beweging, wat het
voornaamste probleemgebied is, etc.
Verder worden dossiergegevens doorgenomen en wordt informatie gehaald uit bronnen
zoals school, werk, gezin en instituten.
Reflectie van de diagnosticus
De diagnosticus kent gewichten toe aan de verschillende stukken informatie. De
diagnosticus moet zich bewust zijn van mogelijke ‘biases’ in het klinisch oordelen in het
algemeen en ook tegenover cliënten. De reflectie houdt ook in dat bij de diagnosticus
nieuwe vragen kunnen opkomen.
Diagnostisch scenario
De diagnosticus ordent alle vragen van aanvrager en cliënt uit de aanmeldingfase, de
vragen die bij hem zijn opgekomen en zijn kennis over het probleem. Van hieruit stelt hij
een voorlopige theorie op over de problematische gedragingen van de cliënt.
Belangrijk om te beseffen is dat in de praktijk geregeld alle basisvragen (onderkenning,
verklaring, predictie, indicatie, evaluatie) tegelijkertijd worden onderzocht. Niet in elk
, onderzoek is het echter ook nodig om alle vragen te onderzoeken. Dit hangt bijv. af van
welke vragen in de aanmeldingsfase aan bod zijn gekomen. De meeste aanvragen
omvatten wel onderkenning, verklaring en indicatie.
Diagnostisch onderzoek
1. Hypothesevorming – De voorlopige theorie moet worden omgezet in hypothesen. Bijv.
hypothesen over de aanwezigheid van psychopathologie, over de verklaringsfactoren
of over welke behandeling het best past bij de cliënt. Hypothesen hangen ook af van
hoe de cliënt tegenover zijn probleem staat en zijn inzicht hierin.
2. Keuze van de onderzoeksmiddelen – De keuze wordt bepaald door de aard van de
vraag, de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en door
efficiëntieoverwegingen zoals afnameduur en gemak van scoring. Je hebt
instrumenten die afgestemd zijn op meer stoornissen tegelijk of op specifieke
psychopathologische beelden, en ook instrumenten die zich richten op
verklaringsfactoren (als intelligentie, cognitieve vaardigheden, etc.).
3. Formulering van toetsbare voorspellingen – Criteria opstellen waartegen men toetst.
Doet men dit niet, dan is de kans groot dat men bij het interview wel altijd een of
ander element zal vinden die men verder kan interpreteren en zo onbedoelde
betekenissen vindt.
4. Afname en scoring – Diagnostische instrumenteren leveren kwalitatieve en
kwantitatieve informatie op. De testuitslagen worden geïnterpreteerd met behulp van
normtabellen. Tijdens de afname verzamelt de diagnosticus veel observatiegegevens,
die een beeld geven van de manier waarop de cliënt een taak uitvoert.
5. Argumentatie – Uitkomsten van afname en scoring worden teruggekoppeld naar de
hypothesen en voorspellingen, en zo worden hypothesen wel of niet verworpen. De
diagnosticus probeert te komen tot een samenvattend beeld, waarin zoveel mogelijk
uitkomsten geïntegreerd worden. Ook elementen die niet in de hypothesen waren
opgenomen kunnen verwerkt worden als ze zijn ontdekt tijdens het onderzoek.
6. Verslag – Bevat de resultaten van het diagnostisch onderzoek voor de verwijzer. De
conclusies van het onderzoek worden beargumenteerd en er wordt onderscheid
gemaakt tussen feiten, interpretatie van de feiten en conclusies. Het verslag aan de
cliënt verschilt van het verslag aan de verwijzer. Rapportage aan de cliënt is vaak
mondeling en de cliënt krijgt de gelegenheid om aan te vullen en zo nodig te herzien.
De cliënt heeft recht op de bevindingen uit het onderzoek en op inzage in zijn dossier.
Hij heeft het recht om het verslag te verbeteren, aan te vullen of onderdelen eruit te
verwijderen, als daar reden voor is.
Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)
Wordt gebruik gemaakt van DBC’s in de gezondheidszorg, ook in de GGZ. Een DBC is een
code die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Het idee is dat een patiënt
op efficiënte wijze gediagnosticeerd wordt en dat er vervolgens protocollaire behandeling
plaatsvindt. In het protocol van de behandeling staat vastgelegd hoe lang deze mag
duren en ook de diagnostiek wordt zoveel mogelijk gestandaardiseerd.
In de praktijk wordt bij een patiënt gekeken naar wat zijn belangrijkste klacht/probleem
is, en hij wordt op basis daarvan verwezen naar de afdeling die zich daarmee bezig
houdt.
Kritiek op DBC’s: vele cliënten hebben meerdere klachten/problemen en sommige
cliënten hebben geen duidelijk omschreven klacht/probleem, hierdoor moeilijk
doorverwijzen naar een afdeling. Verder kan een gespecialiseerde afdeling andere
problemen over het hoofd zien omdat zij erg gericht zijn op het hoofdprobleem.
Hoofdstuk 2 – Kwaliteit van diagnostiek
Samenvatting boek
Hoofdstuk 1 – Het diagnostisch proces
Klinische psychodiagnostiek, 3 elementen:
Theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen
Operationalisatie en meting van de problemen/klachten en problematische
gedragingen
Toepassing van relevante diagnostische methoden
Klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een doorverwijzing van de
cliënt naar een diagnosticus, maar soms ook met een directe vraag van de cliënt zelf. De
diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de
verwijzer. Deze hoeven niet hetzelfde te zijn. De vragen van de cliënt en de verwijzer
vormen het vertrekpunt, en de diagnosticus formuleert zelf ook vragen. Op basis hiervan
stelt de diagnosticus een diagnostisch scenario op met daarin een voorlopige theorie
over wat de problemen zijn en hoe ze verklaard kunnen worden. Hierbij 5 diagnostische
handelingen:
1. Omzetten voorlopige theorie naar concrete hypothesen
2. Onderzoeksinstrumentarium kiezen die de hypothesen kan bevestigen ofwel
verwerpen
3. Voorspellingen doen over resultaten of uitkomsten op het instrumentarium
4. Instrumenten afnemen en verwerken
5. Hypothesen worden aanvaard of verworpen op basis van de resultaten
Basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
Onderkenning
Wat zijn de problemen? Wat lukt er nog? Wat gaat mis? De diagnosticus brengt zowel de
klachten als de adequate gedragingen van de cliënt in kaart. Onderkenning bevat
inventarisatie en beschrijving, ordening en categorisering in disfunctionele
gedragsclusters of stoornissen, en een inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
Bij onderkenning kan worden vergeleken met een bepaalde standaard, met een
representatieve vergelijkingsgroep of met het individu zelf (op een eerder moment).
Verschil classificatie/diagnostische formulering: Classificatie is het onderbrengen van
problemen in categorieën e.d., zoals een DSM-categorie. Het leidt tot ‘labeling’, maar
vergemakkelijkt wel de communicatie tussen deskundigen. Een diagnostische
formulering stelt het individu met zijn unieke klinische beeld centraal. Het doet recht aan
de uniciteit van het individu, maar empirische ondersteuning ontbreekt soms.
Verklaring
Waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand? Verklaringen verschillend
zijn van aard:
Gericht op de persoon of op de situatie
Over de oorzaak of de reden – oorzaak verklaart gedrag, redenen maken gedrag
begrijpelijk
Synchrone of diachrone verklaringscondities – Synchrone vallen in de tijd samen met
het te verklaren gedrag, diachrone gaan aan dat gedrag vooraf
, Inducerende of continuerende condities – Inducerende doen probleem ontstaan,
continuerende houden het in stand
Predictie
Hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst verder ontwikkelen? Is een
kansuitspraak, bijv. de kans dat iemand zelfmoord zal plegen. De predictie bepaalt mede
het behandelingsvoorstel (bijv. opname of ambulante behandeling). De foutenmarges zijn
bij predictie vaak zo groot, dat de hoge verwachtingen vanuit juridische en andere
maatschappelijke contexten niet nagekomen kunnen worden.
Indicatie
Hoe kunnen de problemen verholpen worden? Heeft de cliënt behandeling nodig? En zo
ja, welke hulpverlener en hulpverlening is het meest geschikt voor deze cliënt met dit
probleem? Het is daarbij van belang dat de diagnosticus kennis heeft over behandelingen
en behandelaars, kennis over het relatieve nut van behandelingen en kennis over de
aanvaarding van de indicatie door de cliënt (cliënt kan andere verwachtingen en
voorkeuren hebben).
Evaluatie
Zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie? Evalueren van het
verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van behandeling.
De diagnostische cyclus
Aanmelding
Analyse van de aanvraag – Leidt tot informatie over de verwijzer en over het type en de
inhoud van de aanvraag. Informatie over de verwijzer is belangrijk, bijv. om te begrijpen
uit wat voor kader de verwijzer komt en wat voor visie hij heeft. Of de aanvrager een
huisarts, een psychiater, een neuroloog, iemand uit een residentiële setting of iemand uit
een ambulante setting is, maakt verschil. Zij hebben allen andere opleidingen en
ervaringen. Informatie over het type en de inhoud van de aanvraag is ook van belang.
Een vraag kan open of gesloten zijn, kan samenhangen met de setting waaruit de
aanvraag afkomstig is (of niet), etc. De aanvragen kunnen worden ingedeeld volgens de
eerdergenoemde vijf basisvragen.
Analyse van de hulpvraag – Exploratie van de belevingswereld van de cliënt. Ook kijken
naar of de patiënt instemt met het onderzoek, of hij er is uit eigen beweging, wat het
voornaamste probleemgebied is, etc.
Verder worden dossiergegevens doorgenomen en wordt informatie gehaald uit bronnen
zoals school, werk, gezin en instituten.
Reflectie van de diagnosticus
De diagnosticus kent gewichten toe aan de verschillende stukken informatie. De
diagnosticus moet zich bewust zijn van mogelijke ‘biases’ in het klinisch oordelen in het
algemeen en ook tegenover cliënten. De reflectie houdt ook in dat bij de diagnosticus
nieuwe vragen kunnen opkomen.
Diagnostisch scenario
De diagnosticus ordent alle vragen van aanvrager en cliënt uit de aanmeldingfase, de
vragen die bij hem zijn opgekomen en zijn kennis over het probleem. Van hieruit stelt hij
een voorlopige theorie op over de problematische gedragingen van de cliënt.
Belangrijk om te beseffen is dat in de praktijk geregeld alle basisvragen (onderkenning,
verklaring, predictie, indicatie, evaluatie) tegelijkertijd worden onderzocht. Niet in elk
, onderzoek is het echter ook nodig om alle vragen te onderzoeken. Dit hangt bijv. af van
welke vragen in de aanmeldingsfase aan bod zijn gekomen. De meeste aanvragen
omvatten wel onderkenning, verklaring en indicatie.
Diagnostisch onderzoek
1. Hypothesevorming – De voorlopige theorie moet worden omgezet in hypothesen. Bijv.
hypothesen over de aanwezigheid van psychopathologie, over de verklaringsfactoren
of over welke behandeling het best past bij de cliënt. Hypothesen hangen ook af van
hoe de cliënt tegenover zijn probleem staat en zijn inzicht hierin.
2. Keuze van de onderzoeksmiddelen – De keuze wordt bepaald door de aard van de
vraag, de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en door
efficiëntieoverwegingen zoals afnameduur en gemak van scoring. Je hebt
instrumenten die afgestemd zijn op meer stoornissen tegelijk of op specifieke
psychopathologische beelden, en ook instrumenten die zich richten op
verklaringsfactoren (als intelligentie, cognitieve vaardigheden, etc.).
3. Formulering van toetsbare voorspellingen – Criteria opstellen waartegen men toetst.
Doet men dit niet, dan is de kans groot dat men bij het interview wel altijd een of
ander element zal vinden die men verder kan interpreteren en zo onbedoelde
betekenissen vindt.
4. Afname en scoring – Diagnostische instrumenteren leveren kwalitatieve en
kwantitatieve informatie op. De testuitslagen worden geïnterpreteerd met behulp van
normtabellen. Tijdens de afname verzamelt de diagnosticus veel observatiegegevens,
die een beeld geven van de manier waarop de cliënt een taak uitvoert.
5. Argumentatie – Uitkomsten van afname en scoring worden teruggekoppeld naar de
hypothesen en voorspellingen, en zo worden hypothesen wel of niet verworpen. De
diagnosticus probeert te komen tot een samenvattend beeld, waarin zoveel mogelijk
uitkomsten geïntegreerd worden. Ook elementen die niet in de hypothesen waren
opgenomen kunnen verwerkt worden als ze zijn ontdekt tijdens het onderzoek.
6. Verslag – Bevat de resultaten van het diagnostisch onderzoek voor de verwijzer. De
conclusies van het onderzoek worden beargumenteerd en er wordt onderscheid
gemaakt tussen feiten, interpretatie van de feiten en conclusies. Het verslag aan de
cliënt verschilt van het verslag aan de verwijzer. Rapportage aan de cliënt is vaak
mondeling en de cliënt krijgt de gelegenheid om aan te vullen en zo nodig te herzien.
De cliënt heeft recht op de bevindingen uit het onderzoek en op inzage in zijn dossier.
Hij heeft het recht om het verslag te verbeteren, aan te vullen of onderdelen eruit te
verwijderen, als daar reden voor is.
Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)
Wordt gebruik gemaakt van DBC’s in de gezondheidszorg, ook in de GGZ. Een DBC is een
code die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Het idee is dat een patiënt
op efficiënte wijze gediagnosticeerd wordt en dat er vervolgens protocollaire behandeling
plaatsvindt. In het protocol van de behandeling staat vastgelegd hoe lang deze mag
duren en ook de diagnostiek wordt zoveel mogelijk gestandaardiseerd.
In de praktijk wordt bij een patiënt gekeken naar wat zijn belangrijkste klacht/probleem
is, en hij wordt op basis daarvan verwezen naar de afdeling die zich daarmee bezig
houdt.
Kritiek op DBC’s: vele cliënten hebben meerdere klachten/problemen en sommige
cliënten hebben geen duidelijk omschreven klacht/probleem, hierdoor moeilijk
doorverwijzen naar een afdeling. Verder kan een gespecialiseerde afdeling andere
problemen over het hoofd zien omdat zij erg gericht zijn op het hoofdprobleem.
Hoofdstuk 2 – Kwaliteit van diagnostiek
