Deel 4 GM in verband met het cardiovasculair stelsel
1. Diuretica
Alle diuretica verhogen natrium- en/of waterverlies, maar het effect en de bijwerkingen hangen af van de plaats in het nefron. Proximaal en heel distaal is minder potent; lisdiuretica zijn het krachtigst. Controleer ionogram bij opstart en
dosiswijziging.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Niet vaak als diureticum. Openhoekglaucoom;
Metabole/respiratoire acidose verergeren,
Remt koolzuuranhydrase in proximale tubulus ➜ add-on bij acuut gedecompenseerd HF in Goede orale absorptie; urinaire pH stijgt snel, max Contra: levercirrose. In monotherapie geen
nierstenen door alkalische urine, hypokaliemie,
Koolzuuranhydrase-inhibitor; minder NaHCO3-reabsorptie ➜ Na+, HCO3- en water ziekenhuis; metabole alkalose door diuretica bij effect rond 2 u; effect ongeveer 12 u. Renale potent diureticum; effect neemt na enkele
encefalopathie bij levercirrose, sulfonamide-
acetazolamide blijven in urine. Urine alkaliniseert; systemisch ernstig HF; urine-alkalinisatie (bv couperen excretie ➜ dosisaanpassing bij nierinsufficientie. dagen af door distale Na-reabsorptie. Lokaal:
overgevoeligheid, slaperigheid en paresthesie bij
bicarbonaat daalt. methotrexaattoxiciteit; acute mountain sickness dorzolamide oogdruppels
hoge dosis.
(off-label gebruik)
Blokkeren Na+/K+/2Cl- cotransporter (NKCC2) in dikke Meest krachtige diuretica. Acuut
Per os snelle absorptie, maar bij acuut HF slechter Hypokaliemische metabole alkalose, NKCC: minder lumenpositief ➜ minder
opstijgende lis van Henle. Interstitium wordt minder longoedeem/hartfalen (i.v.); congestie bij HF;
Lisdiuretica; furosemide, bumetanide, door verminderde perfusie -> i.v. nodig. Werkt hypomagnesiemie, dehydratie, soms hyponatriemie, paracellulaire Ca/Mg-reabsorptie.
hyperosmolair ➜ minder waterreabsorptie. nierinsufficientie met GFR <30 ml/min;
torasemide luminaal; eliminatie via filtratie + secretie. Na i.v. ototoxiciteit bij hoge dosis/ototoxische combinatie, Furosemide kan longoedeem verbeteren nog
Lumenpositieve potentiaal daalt ➜ Ca2+ en Mg2+ levercirrose vaak met spironolacton;
snel effect, 2-3 u. hyperuricemie/jicht, sulfonamide-allergie. voor diurese door veneuze capaciteitsstijging.
blijven in lumen. hypercalciemie met NaCl-infuus; hyperkaliemie.
Eerste lijn bij hypertensie wanneer GFR >30 Hypokaliemische metabole alkalose,
Thiaziden/thiazide-achtigen; Blokkeren Na+/Cl- symporter (NCC) in vroege distale Per os. Secretie via organisch zuurmechanisme in
ml/min. Nefrolithiase door hypercalciurie. hyperuricemie/jicht, hyperglycemie, transiente thiazide vermindert calciurie. Minder effectief
hydrochlorothiazide, chloortalidon, tubulus. Meer Na+ en flow distaal ➜ meer K+ secretie. tubulus; competitie met urinezuur ➜ draagt bij tot
Nefrogene diabetes insipidus: paradoxaal hyperlipidemie, hyponatriemie, sulfonamide-allergie, bij GFR <30 ml/min; dan eerder lisdiureticum.
indapamide Chronisch: Ca2+ excretie daalt. hyperuricemie.
minder polyurie/polydipsie. moeheid, paresthesie, erectiele dysfunctie.
Primair/secundair hyperaldosteronisme; ascites
Competitief antagonisme van aldosteronreceptor in Spironolacton werkt traag door genexpressie. MRA + beta-blokker + ACE-I/ARB/ARNI is
bij levercirrose; HFrEF als overlevingspijler;
MRA; spironolacton, eplerenon, verzamelbuis/distale tubulus ➜ minder ENaC/Na-K- Eplerenon/finerenon via CYP3A4. HyperK-risico Hyperkaliemie, metabole acidose. Spironolacton: standaard bij HFrEF maar vereist opvolging
kaliumverlies door andere diuretica. Eplerenon
finerenon ATPase/K-kanalen ➜ minder Na-reabsorptie en met ACE-I/ARB/ARNI, NSAID, beta-blokkers, K- gynaecomastie, impotentie/seksuele disfunctie. K/nierfunctie. Cave CKD4-5, K-supplementen,
bij gynaecomastie. Finerenon bij diabetische
minder K/H-secretie. supplementen. spironolacton + amiloride.
nefropathie.
Blokkeert Na+-kanalen (ENaC) in luminale membraan Combinatie met kaliumverliezend diureticum bij Niet combineren met MRA bij risico op
Hyperkaliemie met NSAID, ACE-I, ARB, beta-
ENaC-inhibitor; amiloride van verzamelbuis ➜minder Na-influx ➜minder K- hypokaliemie; soms bij lithium-geinduceerde Hyperkaliemie, metabole acidose. hyperK. Minder Na-influx -> lumen minder
blokker, K-supplementen; risico stijgt bij nierlijden.
secretie. Kaliumsparend en zwak natriuretisch. nefrogene diabetes insipidus. negatief -> minder K/H-secretie.
Acuut hersenoedeem/verminderde intracraniale
Wordt glomerulair gefilterd, niet gemetaboliseerd en i.v.; effect na 30-60 min. Controle van vochtbalans Transiente expansie ECV ➜ hartfalen/longoedeem, Waarschuwing bij congestief
druk; intraoculaire druk; urinevolume verhogen
Osmotisch diureticum; mannitol i.v. niet getransporteerd ➜ houdt water in proximale en ionogram noodzakelijk. Eerst testdosis bij hoofdpijn, nausea, braken. Nadien dehydratie en HF/longoedeem. Hypernatriemie omdat
bij rhabdomyolyse of intravasculaire hemolyse
tubulus en dalende lis ➜ waterdiurese ➜ natriurese. rhabdo/hemolyse. hypernatriemie. waterdiurese groter is dan natriurese.
na testdosis.
2. Antihypertensiva
Hypertensie is meestal asymptomatisch maar veroorzaakt orgaanschade. Behandeling combineert levensstijl met geneesmiddelen. Diuretica, CCB, ACE-I/ARB en beta-blokkers vormen de basis; keuze hangt af van comorbiditeit.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Blokkeren beta-receptoren. In hart: HR, Cave verapamil/diltiazem -> bradycardie/AV-blok. Brady-aritmie, HF/decompensatie, Astma/COPD: voorzichtig. Niet starten bij
Beta-blokkers; atenolol, metoprolol, Hypertensie met coronair lijden, tachyaritmie
contractiliteit, geleiding en relaxatie dalen. Beta1- Stop nooit plots. Maskeren astma/bronchospasme, koude extremiteiten/perifeer acuut gedecompenseerd HF. Bij clonidine
bisoprolol, acebutolol; propranolol; of hartfalen. Angoronderhoud. HFrEF: lage
selectiviteit neemt af bij hoge dosis. Derde generatie hypoglycemiesymptomen. Niet-selectieve beta- vaatlijden, verlengde hypoglycemie, vermoeidheid, afbouw: eerst beta-blokker stoppen, dan
labetalol/carvedilol/nebivolol dosis bij stabiele euvolemische patient.
kan vasodilateren. blokkers verhogen bronchospasmerisico. slaapstoornissen/nachtmerries, depressie. clonidine afbouwen.
Remmen ACE: angiotensine II daalt; bradykinine- First-dose hypotension, AKI bij bilaterale
ACE-inhibitoren (-pril); captopril, Hypertensie; HFrEF; na MI met LV-dysfunctie; Veel ACE-I renale klaring behalve fosinopril. Contra hele zwangerschap. Niet combineren
afbraak daalt. Gevolg: vasodilatatie, aldosteron nierarteriestenose, droge kuchhoest/wheezing,
enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, diabetische nefropathie/proteinurie; CKD met Controle elektrolyten/nierfunctie. HyperK-risico met met ARB. ACE-hoest -> ARB. Bilaterale
daalt, minder Na/waterretentie, intraglomerulaire smaakverandering, hyperK, angio-oedeem, rash/drug
fosinopril, zofenopril albuminurie. K-supplement/MRA/amiloride/NSAID. nierarteriestenose -> AKI.
druk daalt. fever, zelden neutropenie/proteinurie.
Sartanen / ARB (-sartan); losartan, Hypertensie; HF/nefropathie wanneer ACE-I HyperK/AKI-risico zoals ACE-I. Interacties met K-
Blokkeren AT1-receptor. Vergelijkbaar met ACE-I Minder kuchhoest; lager angio-oedeemrisico; hyperK Contra zwangerschap. Geen bradykinine-
candesartan, eprosartan, irbesartan, niet verdragen of op basis van evidentie; sparende medicatie/NSAID. Geen ACE-I + ARB
maar geen bradykinine-effect. en hypotensie mogelijk. effect -> geen typische ACE-hoest.
telmisartan, valsartan alternatief bij ACE-I-hoest. combinatie.
Blokkeren L-type Ca-kanalen. Vasculaire gladde Hepatisch metabolisme, vaak first pass. Verapamil/diltiazem: bradycardie, AV-blok, hartfalen, Vermijden bij AV/SA-geleidingsstoornis en
Calciumkanaalblokkers; verapamil, Hypertensie; angor; vasospastische angor.
spier relaxeert. Verapamil/diltiazem hebben cardiale Verapamil/diltiazem inhiberen CYP3A4 en P-gp -> hartstilstand. DHP: flushing, hoofdpijn, duizeligheid, LV-falen voor verapamil/diltiazem.
diltiazem, Verapamil/diltiazem: SVT, VK-flutter/VKF rate
effecten op AV-knoop en contractiliteit; DHP vooral digoxinespiegel stijgt. Niet combineren met beta- malleolair oedeem, reflextachycardie. Obstipatie MI/hartfalen: geen cardioselectieve CCB.
nifedipine/amlodipine/nimodipine control. Nimodipine bij vasospasme na SAB.
vasculair. blokker tenzij strikt. vooral verapamil. DHP + beta-blokker kan bij angor.
Geneesmiddelen deel 4
, Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Hypertensieve urgenties/emergencies in
Lichtgevoelig. Cyanidevrijzetting bij metabolisme;
NO-donor -> cGMP ↑ -> dilatatie arteriolen en ziekenhuis; aortadissectie in combinatie; Niet ambulant. Balanced vasodilatatie:
Nitroprusside i.v. cyanidetoxiciteit bij nierfunctiestoornis, hoge dosis Hypotensie; cyanidetoxiciteit.
venen; snel en kortdurend. zelden acuut HF. Enkel continue invasieve BD- preload en afterload dalen.
of langdurig gebruik.
monitoring.
Rebound bij plots stoppen. Bij combinatie met beta-
Centrale alpha2-agonist -> minder sympathische Centraal antihypertensivum; minder basis Droge mond, sedatie, withdrawal/rebound Plots stoppen clonidine -> gevaarlijke BD-
Clonidine blokker: stop eerst beta-blokker en bouw daarna
outflow. Mogelijk ook imidazolinereceptor. door beperkte outcome-evidentie. hypertensie. stijging.
clonidine af.
Centraal antihypertensief effect via alpha2- Sedatie, orthostase, droge mond; zelden Mag tijdens zwangerschap; alternatief voor
Alfa-methyldopa Hypertensie tijdens zwangerschap. Centrale sympathicolytische interacties/sedatie.
agonistische metaboliet. lever/bloedbeeldproblemen. ACE-I/ARB die contra zijn.
Niet monotherapie voor hypertensie.
Alfa1-blokkers; Postsynaptische alpha1-blokkade -> Feochromocytoom, hypertensieve urgenties, Additieve orthostase met Orthostatische hypotensie, first-dose syncope, Bij feochromocytoom eerst alfa-blokkade
terazosine/doxazosine/prazosine arteriolaire/veneuze vasodilatatie. add-on resistente hypertensie; selectieve nitraten/PDE5-remmers/andere antihypertensiva. duizeligheid, tachycardie. voor beta-blokkade.
alpha1 ook BPH.
3. Farmacotherapie van hartfalen
Bij HFrEF wil je neurohumorale compensatie afremmen. Vier pijlers verlagen morbiditeit/mortaliteit: ACE-I/ARB/ARNI, beta-blokker, MRA, SGLT2-remmer. Diuretica verbeteren congestie en symptomen.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Vooral rate control bij Nauwe marge. Hypokaliemie, hypercalciemie
Remt Na+/K+-ATPase ➜ intracellulair Na+ ↑ ➜ Na/Ca- Orale absorptie; 10% darmbacterien inactiveert GI: anorexie, nausea, braken, diarree. CZS/visus:
voorkamerfibrillatie/flutter. Beperkte plaats bij en hypomagnesiemie verhogen toxiciteit.
uitwisseling daalt ➜ intracellulair Ca2+ ↑ ➜ positief digoxine. Renale klaring, t1/2 ongeveer 40 u. TDM desorientatie, hallucinaties, agitatie, convulsies,
Digoxine HFrEF in sinusritme met persisterende Intoxicatie: stoppen/dosisreductie, K
inotroop. Parasympathomimetisch ➜ AV-geleiding + serum K. P-gp-substraat. Interacties: verapamil, kleurstoornissen. Toxisch: aritmieen, bigeminie, AV-
symptomen of wanneer standaardtherapie niet corrigeren, TDM, pacemaker,
trager. amiodaron, quinidine, colestyramine, antibiotica. blok, VT/VF.
kan. digitalisantistoffen.
PDE3-inhibitoren (bipyridines); Remmen PDE3 ➜ cAMP ↑ ➜ Ca-influx ↑ ➜ positief Acuut gedecompenseerd/terminaal HF onder Alleen i.v. in ziekenhuis. Chronisch per os Geen onderhoud. Acute setting en
Aritmieen, hypotensie.
milrinon, enoximon inotroop; ook vasodilaterend. monitoring. Niet chronisch p.o. verhoogde mortaliteit. monitoring.
Shock/acuut HF. Dobutamine bij cardiogene
Beta-agonisten; dobutamine, Dobutamine stimuleert beta1/beta2 ➜ CO ↑ en SVR i.v. getitreerd onder monitoring. Verhoogt O2- Tachycardie, aritmie, ischemie, hypo-/hypertensie Niet chronisch. Dobutamine = inotroop;
shock met normale BD; noradrenaline initiele
dopamine, noradrenaline daalt. Noradrenaline: alfa1 + beta1 ➜ vasopressor. verbruik door HR/contractiliteit. afhankelijk van middel. noradrenaline = vasopressor.
vasopressor bij shock.
Afterload ↓, aldosteron ↓ ➜ preload ↓, minder HFrEF survivalpijler; post-MI met LV-dysfunctie. Controle nierfunctie/K. Niet ACE-I + ARB.
ACE-I/ARB bij HF Hypotensie, hyperK, AKI, ACE-hoest/angio-oedeem. Contra zwangerschap. Start laag en titreer.
sympathische activatie, LV-remodelling ↓ ARB bij ACE-intolerantie. Interacties: NSAID, K-sparend, K-supplement.
Sacubitril remt neprilysine ➜ natriuretische peptiden Chronisch HFrEF; superieur t.o.v. enalapril in Niet met ACE-I; bij switch ACE-I ➜ ARNI minstens Hypotensie, hyperK/AKI, angio-oedeem meer dan bij Contra zwangerschap. ARNI = sacubitril +
ARNI; sacubitril/valsartan
↑; valsartan blokkeert AT1. PARADIGM-HF. 36 u interval wegens angio-oedeem. ACE-I/ARB. valsartan.
Beta-blokkers bij HFrEF; carvedilol, Remmen schadelijke adrenerge overstimulatie; HFrEF bij klinisch stabiele, euvolemische Start laag en optitreren. Niet starten bij acute Initieel HF-verergering, bradycardie, hypotensie, Vroeger contra, nu pijler bij HFrEF. Groot
bisoprolol, metoprolol succinaat verlagen sudden cardiac death, remodelling en HR. patient. decompensatie/congestie. vermoeidheid. effect op sudden cardiac death.
Aldosteronantagonisme ➜ minder Na/waterretentie, HFrEF survivalpijler; eplerenon bij Controle K/nierfunctie. HyperK met HyperK, acidose; spironolacton RALES gunstig, maar in praktijk hyperK-
MRA bij HF; spironolacton/eplerenon
minder K-verlies en antifibrotisch effect. gynaecomastie. ACE-I/ARB/ARNI, NSAID, K-supplement, CKD. gynaecomastie/impotentie. gevaar bij onvoldoende opvolging.
SGLT2-remmers; dapagliflozine, SGLT2-remming ➜ glucosurie/natriurese/osmotische HFrEF-pijler; ook effecten bij HF zonder Controle nierfunctie en volume; diuretisch effect Genitale infecties, volumedepletie, hypotensie,
Onafhankelijk van diabetesstatus in HF.
empagliflozine diurese; HF-effecten ook onafhankelijk van diabetes. diabetes. kan uitdroging bevorderen. ketoacidose zeldzaam.
Symptomatisch: Na/waterretentie ↓ -> preload ↓ -> Congestie bij acuut/chronisch HF. Lisdiuretica Controle ionogram/vochtbalans; hypokaliemie HypoK, hypoNa, dehydratie, Geen direct bewezen survivalvoordeel;
Diuretica bij HF; vooral lisdiuretica
minder longoedeem/oedeem. meest gebruikt; thiazide add-on bij resistentie. corrigeren. nierfunctieverslechtering, hypotensie. behandelen dyspneu/oedeem.
Alternatief/add-on bij HFrEF wanneer
Hydralazine arteriolair ➜ afterload ↓ Hydralazine in Belgie magistrale bereiding/import. Hoofdpijn, hypotensie, reflex tachycardie;
Hydralazine-isosorbidedinitraat ACE-I/ARB/ARNI niet kan of in specifieke Preload + afterload combinatie.
Isosorbidedinitraat veneus ➜ preload ↓ Nitraattolerantie mogelijk. hydralazine lupusachtig mogelijk.
populaties.
4. Ischemisch hartlijden en anti-angineuze therapie
Angor ontstaat door onevenwicht tussen O2-aanvoer en O2-nood. Anti-angineuze middelen zijn vooral symptomatisch; ASA/statines/RAAS-remming verlagen events/prognose.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Acute angoraanval: sublinguaal effect na 1-2
Organische nitraten; nitroglycerine, NO ➜ guanylylcyclase ➜ cGMP ↑ ➜ relaxatie. Lage Sterk first-pass voor nitroglycerine -> Flushing, hoofdpijn, orthostatische hypotensie,
min, duur 20-30 min. i.v. bij rustangor/instabiele Nitraatvrij interval minstens 8 u/24 u. Niet bij
isosorbidedinitraat, dosis vooral venodilatatie/preload ↓; hoge dosis ook sublinguaal/TTS. Interactie met PDE5-remmers -> duizeligheid, reflex tachycardie, zout/waterretentie.
angor/ernstig HF. Onderhoud peroraal/TTS met lage BD of PDE5-gebruik.
isosorbidemononitraat afterload ↓. extreme hypotensie. Tolerantie bij continu gebruik.
nitraatvrij interval.
Geneesmiddelen deel 4
1. Diuretica
Alle diuretica verhogen natrium- en/of waterverlies, maar het effect en de bijwerkingen hangen af van de plaats in het nefron. Proximaal en heel distaal is minder potent; lisdiuretica zijn het krachtigst. Controleer ionogram bij opstart en
dosiswijziging.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Niet vaak als diureticum. Openhoekglaucoom;
Metabole/respiratoire acidose verergeren,
Remt koolzuuranhydrase in proximale tubulus ➜ add-on bij acuut gedecompenseerd HF in Goede orale absorptie; urinaire pH stijgt snel, max Contra: levercirrose. In monotherapie geen
nierstenen door alkalische urine, hypokaliemie,
Koolzuuranhydrase-inhibitor; minder NaHCO3-reabsorptie ➜ Na+, HCO3- en water ziekenhuis; metabole alkalose door diuretica bij effect rond 2 u; effect ongeveer 12 u. Renale potent diureticum; effect neemt na enkele
encefalopathie bij levercirrose, sulfonamide-
acetazolamide blijven in urine. Urine alkaliniseert; systemisch ernstig HF; urine-alkalinisatie (bv couperen excretie ➜ dosisaanpassing bij nierinsufficientie. dagen af door distale Na-reabsorptie. Lokaal:
overgevoeligheid, slaperigheid en paresthesie bij
bicarbonaat daalt. methotrexaattoxiciteit; acute mountain sickness dorzolamide oogdruppels
hoge dosis.
(off-label gebruik)
Blokkeren Na+/K+/2Cl- cotransporter (NKCC2) in dikke Meest krachtige diuretica. Acuut
Per os snelle absorptie, maar bij acuut HF slechter Hypokaliemische metabole alkalose, NKCC: minder lumenpositief ➜ minder
opstijgende lis van Henle. Interstitium wordt minder longoedeem/hartfalen (i.v.); congestie bij HF;
Lisdiuretica; furosemide, bumetanide, door verminderde perfusie -> i.v. nodig. Werkt hypomagnesiemie, dehydratie, soms hyponatriemie, paracellulaire Ca/Mg-reabsorptie.
hyperosmolair ➜ minder waterreabsorptie. nierinsufficientie met GFR <30 ml/min;
torasemide luminaal; eliminatie via filtratie + secretie. Na i.v. ototoxiciteit bij hoge dosis/ototoxische combinatie, Furosemide kan longoedeem verbeteren nog
Lumenpositieve potentiaal daalt ➜ Ca2+ en Mg2+ levercirrose vaak met spironolacton;
snel effect, 2-3 u. hyperuricemie/jicht, sulfonamide-allergie. voor diurese door veneuze capaciteitsstijging.
blijven in lumen. hypercalciemie met NaCl-infuus; hyperkaliemie.
Eerste lijn bij hypertensie wanneer GFR >30 Hypokaliemische metabole alkalose,
Thiaziden/thiazide-achtigen; Blokkeren Na+/Cl- symporter (NCC) in vroege distale Per os. Secretie via organisch zuurmechanisme in
ml/min. Nefrolithiase door hypercalciurie. hyperuricemie/jicht, hyperglycemie, transiente thiazide vermindert calciurie. Minder effectief
hydrochlorothiazide, chloortalidon, tubulus. Meer Na+ en flow distaal ➜ meer K+ secretie. tubulus; competitie met urinezuur ➜ draagt bij tot
Nefrogene diabetes insipidus: paradoxaal hyperlipidemie, hyponatriemie, sulfonamide-allergie, bij GFR <30 ml/min; dan eerder lisdiureticum.
indapamide Chronisch: Ca2+ excretie daalt. hyperuricemie.
minder polyurie/polydipsie. moeheid, paresthesie, erectiele dysfunctie.
Primair/secundair hyperaldosteronisme; ascites
Competitief antagonisme van aldosteronreceptor in Spironolacton werkt traag door genexpressie. MRA + beta-blokker + ACE-I/ARB/ARNI is
bij levercirrose; HFrEF als overlevingspijler;
MRA; spironolacton, eplerenon, verzamelbuis/distale tubulus ➜ minder ENaC/Na-K- Eplerenon/finerenon via CYP3A4. HyperK-risico Hyperkaliemie, metabole acidose. Spironolacton: standaard bij HFrEF maar vereist opvolging
kaliumverlies door andere diuretica. Eplerenon
finerenon ATPase/K-kanalen ➜ minder Na-reabsorptie en met ACE-I/ARB/ARNI, NSAID, beta-blokkers, K- gynaecomastie, impotentie/seksuele disfunctie. K/nierfunctie. Cave CKD4-5, K-supplementen,
bij gynaecomastie. Finerenon bij diabetische
minder K/H-secretie. supplementen. spironolacton + amiloride.
nefropathie.
Blokkeert Na+-kanalen (ENaC) in luminale membraan Combinatie met kaliumverliezend diureticum bij Niet combineren met MRA bij risico op
Hyperkaliemie met NSAID, ACE-I, ARB, beta-
ENaC-inhibitor; amiloride van verzamelbuis ➜minder Na-influx ➜minder K- hypokaliemie; soms bij lithium-geinduceerde Hyperkaliemie, metabole acidose. hyperK. Minder Na-influx -> lumen minder
blokker, K-supplementen; risico stijgt bij nierlijden.
secretie. Kaliumsparend en zwak natriuretisch. nefrogene diabetes insipidus. negatief -> minder K/H-secretie.
Acuut hersenoedeem/verminderde intracraniale
Wordt glomerulair gefilterd, niet gemetaboliseerd en i.v.; effect na 30-60 min. Controle van vochtbalans Transiente expansie ECV ➜ hartfalen/longoedeem, Waarschuwing bij congestief
druk; intraoculaire druk; urinevolume verhogen
Osmotisch diureticum; mannitol i.v. niet getransporteerd ➜ houdt water in proximale en ionogram noodzakelijk. Eerst testdosis bij hoofdpijn, nausea, braken. Nadien dehydratie en HF/longoedeem. Hypernatriemie omdat
bij rhabdomyolyse of intravasculaire hemolyse
tubulus en dalende lis ➜ waterdiurese ➜ natriurese. rhabdo/hemolyse. hypernatriemie. waterdiurese groter is dan natriurese.
na testdosis.
2. Antihypertensiva
Hypertensie is meestal asymptomatisch maar veroorzaakt orgaanschade. Behandeling combineert levensstijl met geneesmiddelen. Diuretica, CCB, ACE-I/ARB en beta-blokkers vormen de basis; keuze hangt af van comorbiditeit.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Blokkeren beta-receptoren. In hart: HR, Cave verapamil/diltiazem -> bradycardie/AV-blok. Brady-aritmie, HF/decompensatie, Astma/COPD: voorzichtig. Niet starten bij
Beta-blokkers; atenolol, metoprolol, Hypertensie met coronair lijden, tachyaritmie
contractiliteit, geleiding en relaxatie dalen. Beta1- Stop nooit plots. Maskeren astma/bronchospasme, koude extremiteiten/perifeer acuut gedecompenseerd HF. Bij clonidine
bisoprolol, acebutolol; propranolol; of hartfalen. Angoronderhoud. HFrEF: lage
selectiviteit neemt af bij hoge dosis. Derde generatie hypoglycemiesymptomen. Niet-selectieve beta- vaatlijden, verlengde hypoglycemie, vermoeidheid, afbouw: eerst beta-blokker stoppen, dan
labetalol/carvedilol/nebivolol dosis bij stabiele euvolemische patient.
kan vasodilateren. blokkers verhogen bronchospasmerisico. slaapstoornissen/nachtmerries, depressie. clonidine afbouwen.
Remmen ACE: angiotensine II daalt; bradykinine- First-dose hypotension, AKI bij bilaterale
ACE-inhibitoren (-pril); captopril, Hypertensie; HFrEF; na MI met LV-dysfunctie; Veel ACE-I renale klaring behalve fosinopril. Contra hele zwangerschap. Niet combineren
afbraak daalt. Gevolg: vasodilatatie, aldosteron nierarteriestenose, droge kuchhoest/wheezing,
enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, diabetische nefropathie/proteinurie; CKD met Controle elektrolyten/nierfunctie. HyperK-risico met met ARB. ACE-hoest -> ARB. Bilaterale
daalt, minder Na/waterretentie, intraglomerulaire smaakverandering, hyperK, angio-oedeem, rash/drug
fosinopril, zofenopril albuminurie. K-supplement/MRA/amiloride/NSAID. nierarteriestenose -> AKI.
druk daalt. fever, zelden neutropenie/proteinurie.
Sartanen / ARB (-sartan); losartan, Hypertensie; HF/nefropathie wanneer ACE-I HyperK/AKI-risico zoals ACE-I. Interacties met K-
Blokkeren AT1-receptor. Vergelijkbaar met ACE-I Minder kuchhoest; lager angio-oedeemrisico; hyperK Contra zwangerschap. Geen bradykinine-
candesartan, eprosartan, irbesartan, niet verdragen of op basis van evidentie; sparende medicatie/NSAID. Geen ACE-I + ARB
maar geen bradykinine-effect. en hypotensie mogelijk. effect -> geen typische ACE-hoest.
telmisartan, valsartan alternatief bij ACE-I-hoest. combinatie.
Blokkeren L-type Ca-kanalen. Vasculaire gladde Hepatisch metabolisme, vaak first pass. Verapamil/diltiazem: bradycardie, AV-blok, hartfalen, Vermijden bij AV/SA-geleidingsstoornis en
Calciumkanaalblokkers; verapamil, Hypertensie; angor; vasospastische angor.
spier relaxeert. Verapamil/diltiazem hebben cardiale Verapamil/diltiazem inhiberen CYP3A4 en P-gp -> hartstilstand. DHP: flushing, hoofdpijn, duizeligheid, LV-falen voor verapamil/diltiazem.
diltiazem, Verapamil/diltiazem: SVT, VK-flutter/VKF rate
effecten op AV-knoop en contractiliteit; DHP vooral digoxinespiegel stijgt. Niet combineren met beta- malleolair oedeem, reflextachycardie. Obstipatie MI/hartfalen: geen cardioselectieve CCB.
nifedipine/amlodipine/nimodipine control. Nimodipine bij vasospasme na SAB.
vasculair. blokker tenzij strikt. vooral verapamil. DHP + beta-blokker kan bij angor.
Geneesmiddelen deel 4
, Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Hypertensieve urgenties/emergencies in
Lichtgevoelig. Cyanidevrijzetting bij metabolisme;
NO-donor -> cGMP ↑ -> dilatatie arteriolen en ziekenhuis; aortadissectie in combinatie; Niet ambulant. Balanced vasodilatatie:
Nitroprusside i.v. cyanidetoxiciteit bij nierfunctiestoornis, hoge dosis Hypotensie; cyanidetoxiciteit.
venen; snel en kortdurend. zelden acuut HF. Enkel continue invasieve BD- preload en afterload dalen.
of langdurig gebruik.
monitoring.
Rebound bij plots stoppen. Bij combinatie met beta-
Centrale alpha2-agonist -> minder sympathische Centraal antihypertensivum; minder basis Droge mond, sedatie, withdrawal/rebound Plots stoppen clonidine -> gevaarlijke BD-
Clonidine blokker: stop eerst beta-blokker en bouw daarna
outflow. Mogelijk ook imidazolinereceptor. door beperkte outcome-evidentie. hypertensie. stijging.
clonidine af.
Centraal antihypertensief effect via alpha2- Sedatie, orthostase, droge mond; zelden Mag tijdens zwangerschap; alternatief voor
Alfa-methyldopa Hypertensie tijdens zwangerschap. Centrale sympathicolytische interacties/sedatie.
agonistische metaboliet. lever/bloedbeeldproblemen. ACE-I/ARB die contra zijn.
Niet monotherapie voor hypertensie.
Alfa1-blokkers; Postsynaptische alpha1-blokkade -> Feochromocytoom, hypertensieve urgenties, Additieve orthostase met Orthostatische hypotensie, first-dose syncope, Bij feochromocytoom eerst alfa-blokkade
terazosine/doxazosine/prazosine arteriolaire/veneuze vasodilatatie. add-on resistente hypertensie; selectieve nitraten/PDE5-remmers/andere antihypertensiva. duizeligheid, tachycardie. voor beta-blokkade.
alpha1 ook BPH.
3. Farmacotherapie van hartfalen
Bij HFrEF wil je neurohumorale compensatie afremmen. Vier pijlers verlagen morbiditeit/mortaliteit: ACE-I/ARB/ARNI, beta-blokker, MRA, SGLT2-remmer. Diuretica verbeteren congestie en symptomen.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Vooral rate control bij Nauwe marge. Hypokaliemie, hypercalciemie
Remt Na+/K+-ATPase ➜ intracellulair Na+ ↑ ➜ Na/Ca- Orale absorptie; 10% darmbacterien inactiveert GI: anorexie, nausea, braken, diarree. CZS/visus:
voorkamerfibrillatie/flutter. Beperkte plaats bij en hypomagnesiemie verhogen toxiciteit.
uitwisseling daalt ➜ intracellulair Ca2+ ↑ ➜ positief digoxine. Renale klaring, t1/2 ongeveer 40 u. TDM desorientatie, hallucinaties, agitatie, convulsies,
Digoxine HFrEF in sinusritme met persisterende Intoxicatie: stoppen/dosisreductie, K
inotroop. Parasympathomimetisch ➜ AV-geleiding + serum K. P-gp-substraat. Interacties: verapamil, kleurstoornissen. Toxisch: aritmieen, bigeminie, AV-
symptomen of wanneer standaardtherapie niet corrigeren, TDM, pacemaker,
trager. amiodaron, quinidine, colestyramine, antibiotica. blok, VT/VF.
kan. digitalisantistoffen.
PDE3-inhibitoren (bipyridines); Remmen PDE3 ➜ cAMP ↑ ➜ Ca-influx ↑ ➜ positief Acuut gedecompenseerd/terminaal HF onder Alleen i.v. in ziekenhuis. Chronisch per os Geen onderhoud. Acute setting en
Aritmieen, hypotensie.
milrinon, enoximon inotroop; ook vasodilaterend. monitoring. Niet chronisch p.o. verhoogde mortaliteit. monitoring.
Shock/acuut HF. Dobutamine bij cardiogene
Beta-agonisten; dobutamine, Dobutamine stimuleert beta1/beta2 ➜ CO ↑ en SVR i.v. getitreerd onder monitoring. Verhoogt O2- Tachycardie, aritmie, ischemie, hypo-/hypertensie Niet chronisch. Dobutamine = inotroop;
shock met normale BD; noradrenaline initiele
dopamine, noradrenaline daalt. Noradrenaline: alfa1 + beta1 ➜ vasopressor. verbruik door HR/contractiliteit. afhankelijk van middel. noradrenaline = vasopressor.
vasopressor bij shock.
Afterload ↓, aldosteron ↓ ➜ preload ↓, minder HFrEF survivalpijler; post-MI met LV-dysfunctie. Controle nierfunctie/K. Niet ACE-I + ARB.
ACE-I/ARB bij HF Hypotensie, hyperK, AKI, ACE-hoest/angio-oedeem. Contra zwangerschap. Start laag en titreer.
sympathische activatie, LV-remodelling ↓ ARB bij ACE-intolerantie. Interacties: NSAID, K-sparend, K-supplement.
Sacubitril remt neprilysine ➜ natriuretische peptiden Chronisch HFrEF; superieur t.o.v. enalapril in Niet met ACE-I; bij switch ACE-I ➜ ARNI minstens Hypotensie, hyperK/AKI, angio-oedeem meer dan bij Contra zwangerschap. ARNI = sacubitril +
ARNI; sacubitril/valsartan
↑; valsartan blokkeert AT1. PARADIGM-HF. 36 u interval wegens angio-oedeem. ACE-I/ARB. valsartan.
Beta-blokkers bij HFrEF; carvedilol, Remmen schadelijke adrenerge overstimulatie; HFrEF bij klinisch stabiele, euvolemische Start laag en optitreren. Niet starten bij acute Initieel HF-verergering, bradycardie, hypotensie, Vroeger contra, nu pijler bij HFrEF. Groot
bisoprolol, metoprolol succinaat verlagen sudden cardiac death, remodelling en HR. patient. decompensatie/congestie. vermoeidheid. effect op sudden cardiac death.
Aldosteronantagonisme ➜ minder Na/waterretentie, HFrEF survivalpijler; eplerenon bij Controle K/nierfunctie. HyperK met HyperK, acidose; spironolacton RALES gunstig, maar in praktijk hyperK-
MRA bij HF; spironolacton/eplerenon
minder K-verlies en antifibrotisch effect. gynaecomastie. ACE-I/ARB/ARNI, NSAID, K-supplement, CKD. gynaecomastie/impotentie. gevaar bij onvoldoende opvolging.
SGLT2-remmers; dapagliflozine, SGLT2-remming ➜ glucosurie/natriurese/osmotische HFrEF-pijler; ook effecten bij HF zonder Controle nierfunctie en volume; diuretisch effect Genitale infecties, volumedepletie, hypotensie,
Onafhankelijk van diabetesstatus in HF.
empagliflozine diurese; HF-effecten ook onafhankelijk van diabetes. diabetes. kan uitdroging bevorderen. ketoacidose zeldzaam.
Symptomatisch: Na/waterretentie ↓ -> preload ↓ -> Congestie bij acuut/chronisch HF. Lisdiuretica Controle ionogram/vochtbalans; hypokaliemie HypoK, hypoNa, dehydratie, Geen direct bewezen survivalvoordeel;
Diuretica bij HF; vooral lisdiuretica
minder longoedeem/oedeem. meest gebruikt; thiazide add-on bij resistentie. corrigeren. nierfunctieverslechtering, hypotensie. behandelen dyspneu/oedeem.
Alternatief/add-on bij HFrEF wanneer
Hydralazine arteriolair ➜ afterload ↓ Hydralazine in Belgie magistrale bereiding/import. Hoofdpijn, hypotensie, reflex tachycardie;
Hydralazine-isosorbidedinitraat ACE-I/ARB/ARNI niet kan of in specifieke Preload + afterload combinatie.
Isosorbidedinitraat veneus ➜ preload ↓ Nitraattolerantie mogelijk. hydralazine lupusachtig mogelijk.
populaties.
4. Ischemisch hartlijden en anti-angineuze therapie
Angor ontstaat door onevenwicht tussen O2-aanvoer en O2-nood. Anti-angineuze middelen zijn vooral symptomatisch; ASA/statines/RAAS-remming verlagen events/prognose.
Klasse / voorbeelden Target & mechanisme Belangrijkste indicaties/effect PK & interacties Bijwerkingen Contra / Opmerkingen
Acute angoraanval: sublinguaal effect na 1-2
Organische nitraten; nitroglycerine, NO ➜ guanylylcyclase ➜ cGMP ↑ ➜ relaxatie. Lage Sterk first-pass voor nitroglycerine -> Flushing, hoofdpijn, orthostatische hypotensie,
min, duur 20-30 min. i.v. bij rustangor/instabiele Nitraatvrij interval minstens 8 u/24 u. Niet bij
isosorbidedinitraat, dosis vooral venodilatatie/preload ↓; hoge dosis ook sublinguaal/TTS. Interactie met PDE5-remmers -> duizeligheid, reflex tachycardie, zout/waterretentie.
angor/ernstig HF. Onderhoud peroraal/TTS met lage BD of PDE5-gebruik.
isosorbidemononitraat afterload ↓. extreme hypotensie. Tolerantie bij continu gebruik.
nitraatvrij interval.
Geneesmiddelen deel 4
