GYNAECOLOGIE
1 – ABNORMAAL UTERIEN BLOEDVERLIES
1. DEFINITIES
o Abnormaal uterien bloedverlies: uterien bloedverlies dat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in
duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding.
o Amenorroe: het in de vruchtbare levensperiode uitblijven van de menstruatie gedurende meer dan zes maanden
o Primaire amenorree: voor 16de nog niet gemenstrueerd
o Secundaire amenorroe: interval tussen menstruaties > zes maanden
o Anovulatie: het niet plaatsvinden van een ovulatie (eisprong) in de vruchtbare levensperiode
o Cyclusstoornis: een stoornis in de menstruatiecyclus (bijvoorbeeld amenorroe, oligomenorroe, polymenorroe)
o Hypermeorroe: toegenomen hoeveelheid bloedverlies bij menstruatie met normale, regelmatige intervallen en
normale duur van bloedverlies
o > 80ml/episode
o Hypomenorroe: afgenomen hoeveelheid bloedverlies
o Spotting: wisselende hoeveelheden (meestal gering ) van wisselende duur voorkomend onder hormonale therapie
o Menorragie: toegenomen hoeveelheid bloedverlies en toegenomen duur bloedverlies
o Metrorragie: wisselende hoeveelheden met wisselende intervallen en wisselende duur tussen normale menstruaties
o Oligomenorroe: cyclusduur 6 weken – 6 maanden
o Ovulatie-inductie: medicamenteus of chirurgisch behandelen van vrouwen met cyclusstoornissen en anovulatie
o Polymenorroe: cyslysduur < 3 weken
o Postmenopauzaal bloedverlies: vaginaal bloedverlies na menopauze
o Postcoïtaal bloedverlies: vaginaal bloedverlies na seksuele betrekkingen
2. INLEIDING
o Anamnese
o Menstruatiekalender cyclusregelmaat
o Visuele scorekaart aantal en mate van verzadiging maandverbanden en/of tampons, inzicht in hevigheid bloedingen
o Hematine methode hoeveelheid bloed meten in tampons
o Lichamelijk onderzoek
o Aanvullend onderzoek (vaginale echo, hormoononderzoek, stollingsonderzoek)
3. METHODOLOGISCHE ASPECTEN
o Cycluslengte varieert in functie van leeftijd cyslusstoornissen zijn arbitrair
o Primaire en secundaire amenorroe nuance (16 jarig meisje in groeispurt en uitblijvende menarche vs 14 jarig meisje
met Turner-stigmata en uitblijvende menarche)
o Menorragie: “hevige menstruatie” is subjectief, toegenomen hoeveelheid web objectief meten via hematine
o Bloedverlies gemiddeld 30-50ml
4. EPIDEMIOLOGIE EN DEMOGRAFIE
o Prevalentie amenorroe 0-7/1000 pt’en
o Prevalentie oligomenorroe en amenorroe tijdens reproductieve fase: 20-30/10000
o Incidentie hypermenorroe: 7,6-12,8/1000
o Genetisch bepaalde factor!
5. ANAMNESE
o Als geen organische afwijking oestrogeen en progesteron R:/ controle bloedverlies, voorkomen recidief
o Menorragie: uteriene oorzaak of stollingspathologie
o Metrorragie: endocrien
o Intermenstrueel: niet direct organische of functionele oorzaak
o Ovulatoire vs anovulatoire pijn: bevragen ovulatiepijn, premenstruele klachten, dysmenorroe, langdurige slijmerige
vaginale afscheiding, langdurig gespannen borsten, blijvende vochtretentie menstruatiekalender of
menstruatiesorekaart
1
,6. ONDERZOEK
o Eerst nagaan of het bloedverlies uterien is of niet
o Inspectie vulva en perianale gebied onderzoek vagina en cervix met speculum
o Vaginal toucher (evt rectovaginal toucher)
o Cytologisch onderzoek
o C. Trachomatis PCR, evt zwangerschapstest
o Vaginale echografie
o Diagnostische hysteroscopie of laparoscopie
o Oorzaken van abnormaal bloedverlies:
- Cervixafwijkingen: cervixcarcinoom, cervixpoliep, ectropion, cervicitis, condylomen
- Vagina-afwijkingen: vaginacarcinoom, vaginaletsel, infectie, corpus alienum, atrofische vaginitis, inflammatoire
desquamatieve vaginitis
- Afwijkingen urinaire tractus: hemorragische cystitis, blaassteen/niersteen, blaaspoliepen, blaascarcinoom
- Afwijkingen vulva: vulvacarcinoom, vulvaletsel, varices, infectie, atrofische vulvitis
2
, - Afwijkingen tractus intestinalis: hemorroïden, rectumcarcinoom
6.1. Bloedverlies als gevolg van zwangerschapscomplicaties
- Dreigend miskraam, onvolledig miskraam, extra-uteriene zwangerschap, molazwangerschap, placenta- en/of
vliesresten, placentapoliep
- Gering intermenstrueel bloedverlies: extra-uteriene zwangerschap echo, bepaling serum--HCG
- Hevig en vitaal bloedverlies: onvolledig miskraam
6.2. Bloedverlies als gevolg van organische afwijkingen
- Endometriumpoliep, endometritis (chlamydia, tuberculose), corpus alienum (iucd), sarcoom, myoom, adenomyosis
uteri, tubacarcinoom, salpingitis, ovariumcarcinoom (hormoonproducerende ovarium tumoren), pelvic
inflammatory disease (pid), endometriose, endometriumcarcinoom
6.3. Bloedverlies als gevolg van stollingsstoornissen
- Ziekte van von willebrand, idiopathische trombocytopenische purpura, bloedziekte met pancytopenie (leukemie),
verhoogde bloedingsneiging bij overdosis antistollingmedicatie of aspirinemisbruik, abnle bloedplaatjesaggregatie,
deficiënte stollingsfactoren, leverfunctiestoornissen
- Bij 1/3 vd acute of poliklinische menorragie
- Stollingstesten:
Minimaal: familiale en persoonlijke bloedingsanamnese, complet formule + aPTT
Bij primaire menorragie: bijkomend vWF-antigen en ristocetine cofactor, stollingsfactoren V, VII, VIII, XI,
plaatjesaggregatie en ATP-release
6.4. Bloedverlies als gevolg van endocrinologische stoornissen
- Hypothyreoidie (bij >35j, ¼ heeft cyclusstoornissen zoals oligo-amenorroe 55% of menorragie 30%)
Menorragie: L-T4 therapie
- TSH meting bij alle vrouwen met abnl vaginaal bloedverlies zonder organische oorzaak!
o Abnormaal uterien bloedverlies bij anovulatoire cyclus:
- Eerste jaren na menarche: metrorragie bij persisterende follikel
- Fertiele jaren: metrorragie bij chronische ziekten of endocriene aandoeningen
- In jaren voor menopauze: metrorragie bij persisterende follikel
7. BEHANDELING
7.1. Medicamenteuze behandeling van metrorragie
o Bloeden begonnen <7d: prostageen 10d geven (medoxyprogesteron 10mg 2dd, lynestrenol 5mg 2dd,
nirothisterone 5mg 2dd), 7d na stoppen sub-50-OAC geven, bv 3 cycli om onttrekkingsbloeding te verminderen
o Lange tijd bestaand bloedverlies: sub-50-OAC (5d 4dd) omvorming tot secretoir endometrium
CAVE hevige onttrekkingsbloedingen!! Misselijkheid !!
7.2. Medicamenteuze behandeling van menorragie
o Combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen: Sub-50-OAC’s (orale anticonceptie)
o 50% reductie menstrueel bloedverlies
o Geen CI bij myomen, redelijk goede recuctie van overvloedig menstrueel bloedverlies!
o Min 3 cycli!
o Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) bv. naproxen, ibuprofen
o 20-30% reductie bloedverlies (door invloed op aanmaak prostacycline en op functie trombocyten)
o Goed bij menorragie door myomen of bij hevige menstruaties door IUCD
o Min 3 cycli!
o Progestageen houdende IUCD (bv. Mirena, Kyleena, Levosert…)
o 80% reductie bloedverlies!
o 5 jaar actief, intra-uteriene plaatsing
o Antifibrinolytica bv. tranexaminezuur, ε- aminocapronzuur
o Tranexaminezuur: reductie 50%
Bij menorragie obv submuceuze myomen of koper houdende IUCD
CI bij risico op trombose en nierfunctiestoornissen
Geven van dag 1-4 van menstruatie (500-1000mg 4dd)
o Progestagenen niet meer aanbevolen, twijfelachtige werking
- Dydrogesteron (zwak secretoir effect)
- Medroxyprogesteronacetaat (matig secretoir effect)
- Norethisteron (sterk secretoir effect)
- Lynestrenol (sterk secretoir effect)
3
, o Andere: Danazol, GnRH-analogen
o Danazol: niet meer aanbevolen, veel bijwerkingen!
8. COMPLICATIES
o Zeer hevig bloedverlies (+/- zwangerschapsverwikkelingen): evacuatie uterusinhoud en tamponade cavum uteri
o Chronische anemie: Hb-gehalte is niet indicatief tenzij chronisch en hevig soms bloedtransfusie, ijzer suppletie
2 – GYNAECOLOGISCHE INFECTIES EN SOA’S
1. Definitie
o SOA = infectie of gevolg van infectie die overgedragen wordt door seks
2. Inleiding
o Indeling obv locatie, verwekker of moment van optreden
o SOA’s: invloed op verloop ZS of pasgeborene
o (Pre)carcinomen vula, vagina en cervix: HPV
o Tubaire infertiliteit en extra-uteriene ZS: C. Trachomatis of N. gonorrhoeae
3. Seksueel overdraagbare aandoeningen
3.1. Chlamydia Trachomatis
o Virussen én intracellulaire parasieten, bevatten DNA en RNA
3.1.1. Epidemiologie en demografie
o 2-10x meer dan gonorroe
o 2-5% van seksueel actieve bevolking
o Man/vrouw-ratio 1,5
o Risicofactoren: <25j, ongehuwd, verschillende seksuele partners
3.1.2. Anamnese
o Urethritis en epididymitis of cervicitis
o Complicatie: PID
o Vrouw slechts 30% symptomatisch: dysurie, fluor vaginalis, abnl uterien bloedverlies, buikpijn
3.1.3. Onderzoek en diagnose
o PCR/LCR-test
o Evt serologie als aanvulling
3.1.4. Behandeling
o Azythromycine (macrolide) 1x po
o Doxycycline (tetracycline) 2dd 7d po (voorkeur bij vrouwen)
3.1.5. Complicaties
o Endometritis, salpingitis, perihepatitis, bartholinitis, conjuctivitis
o Infertiliteit (door salpingitis of PID)
3.2. Herpes Simplex Virus HSV
o Herpes genitalis 80% door HSV-2, 20% door HSV-1
o Incubatietijd 2-7d
o Na besmetting: virus latent aanwezig in sacrale ganglia
3.2.1. Epidemiologie en demografie
o 20-40j, orale besmetting bij 70% vd volwassenen
3.2.2. Anamnese
o Blaasjes, ulcera of lymfeklierzwellingen
o Recidieven symptoomloos of symptomen
3.2.3. Onderzoek en diagnose
o Klinisch beeld
o Bevestiging door microscopie (immunofluorescentietest of virusisolatie door weefselkweek)
o Serologie beperkte betekenis
o Bepaling type HSV belangrijk!
3.2.4. Behandeling
o Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
3.2.5. Complicaties
4
1 – ABNORMAAL UTERIEN BLOEDVERLIES
1. DEFINITIES
o Abnormaal uterien bloedverlies: uterien bloedverlies dat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in
duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding.
o Amenorroe: het in de vruchtbare levensperiode uitblijven van de menstruatie gedurende meer dan zes maanden
o Primaire amenorree: voor 16de nog niet gemenstrueerd
o Secundaire amenorroe: interval tussen menstruaties > zes maanden
o Anovulatie: het niet plaatsvinden van een ovulatie (eisprong) in de vruchtbare levensperiode
o Cyclusstoornis: een stoornis in de menstruatiecyclus (bijvoorbeeld amenorroe, oligomenorroe, polymenorroe)
o Hypermeorroe: toegenomen hoeveelheid bloedverlies bij menstruatie met normale, regelmatige intervallen en
normale duur van bloedverlies
o > 80ml/episode
o Hypomenorroe: afgenomen hoeveelheid bloedverlies
o Spotting: wisselende hoeveelheden (meestal gering ) van wisselende duur voorkomend onder hormonale therapie
o Menorragie: toegenomen hoeveelheid bloedverlies en toegenomen duur bloedverlies
o Metrorragie: wisselende hoeveelheden met wisselende intervallen en wisselende duur tussen normale menstruaties
o Oligomenorroe: cyclusduur 6 weken – 6 maanden
o Ovulatie-inductie: medicamenteus of chirurgisch behandelen van vrouwen met cyclusstoornissen en anovulatie
o Polymenorroe: cyslysduur < 3 weken
o Postmenopauzaal bloedverlies: vaginaal bloedverlies na menopauze
o Postcoïtaal bloedverlies: vaginaal bloedverlies na seksuele betrekkingen
2. INLEIDING
o Anamnese
o Menstruatiekalender cyclusregelmaat
o Visuele scorekaart aantal en mate van verzadiging maandverbanden en/of tampons, inzicht in hevigheid bloedingen
o Hematine methode hoeveelheid bloed meten in tampons
o Lichamelijk onderzoek
o Aanvullend onderzoek (vaginale echo, hormoononderzoek, stollingsonderzoek)
3. METHODOLOGISCHE ASPECTEN
o Cycluslengte varieert in functie van leeftijd cyslusstoornissen zijn arbitrair
o Primaire en secundaire amenorroe nuance (16 jarig meisje in groeispurt en uitblijvende menarche vs 14 jarig meisje
met Turner-stigmata en uitblijvende menarche)
o Menorragie: “hevige menstruatie” is subjectief, toegenomen hoeveelheid web objectief meten via hematine
o Bloedverlies gemiddeld 30-50ml
4. EPIDEMIOLOGIE EN DEMOGRAFIE
o Prevalentie amenorroe 0-7/1000 pt’en
o Prevalentie oligomenorroe en amenorroe tijdens reproductieve fase: 20-30/10000
o Incidentie hypermenorroe: 7,6-12,8/1000
o Genetisch bepaalde factor!
5. ANAMNESE
o Als geen organische afwijking oestrogeen en progesteron R:/ controle bloedverlies, voorkomen recidief
o Menorragie: uteriene oorzaak of stollingspathologie
o Metrorragie: endocrien
o Intermenstrueel: niet direct organische of functionele oorzaak
o Ovulatoire vs anovulatoire pijn: bevragen ovulatiepijn, premenstruele klachten, dysmenorroe, langdurige slijmerige
vaginale afscheiding, langdurig gespannen borsten, blijvende vochtretentie menstruatiekalender of
menstruatiesorekaart
1
,6. ONDERZOEK
o Eerst nagaan of het bloedverlies uterien is of niet
o Inspectie vulva en perianale gebied onderzoek vagina en cervix met speculum
o Vaginal toucher (evt rectovaginal toucher)
o Cytologisch onderzoek
o C. Trachomatis PCR, evt zwangerschapstest
o Vaginale echografie
o Diagnostische hysteroscopie of laparoscopie
o Oorzaken van abnormaal bloedverlies:
- Cervixafwijkingen: cervixcarcinoom, cervixpoliep, ectropion, cervicitis, condylomen
- Vagina-afwijkingen: vaginacarcinoom, vaginaletsel, infectie, corpus alienum, atrofische vaginitis, inflammatoire
desquamatieve vaginitis
- Afwijkingen urinaire tractus: hemorragische cystitis, blaassteen/niersteen, blaaspoliepen, blaascarcinoom
- Afwijkingen vulva: vulvacarcinoom, vulvaletsel, varices, infectie, atrofische vulvitis
2
, - Afwijkingen tractus intestinalis: hemorroïden, rectumcarcinoom
6.1. Bloedverlies als gevolg van zwangerschapscomplicaties
- Dreigend miskraam, onvolledig miskraam, extra-uteriene zwangerschap, molazwangerschap, placenta- en/of
vliesresten, placentapoliep
- Gering intermenstrueel bloedverlies: extra-uteriene zwangerschap echo, bepaling serum--HCG
- Hevig en vitaal bloedverlies: onvolledig miskraam
6.2. Bloedverlies als gevolg van organische afwijkingen
- Endometriumpoliep, endometritis (chlamydia, tuberculose), corpus alienum (iucd), sarcoom, myoom, adenomyosis
uteri, tubacarcinoom, salpingitis, ovariumcarcinoom (hormoonproducerende ovarium tumoren), pelvic
inflammatory disease (pid), endometriose, endometriumcarcinoom
6.3. Bloedverlies als gevolg van stollingsstoornissen
- Ziekte van von willebrand, idiopathische trombocytopenische purpura, bloedziekte met pancytopenie (leukemie),
verhoogde bloedingsneiging bij overdosis antistollingmedicatie of aspirinemisbruik, abnle bloedplaatjesaggregatie,
deficiënte stollingsfactoren, leverfunctiestoornissen
- Bij 1/3 vd acute of poliklinische menorragie
- Stollingstesten:
Minimaal: familiale en persoonlijke bloedingsanamnese, complet formule + aPTT
Bij primaire menorragie: bijkomend vWF-antigen en ristocetine cofactor, stollingsfactoren V, VII, VIII, XI,
plaatjesaggregatie en ATP-release
6.4. Bloedverlies als gevolg van endocrinologische stoornissen
- Hypothyreoidie (bij >35j, ¼ heeft cyclusstoornissen zoals oligo-amenorroe 55% of menorragie 30%)
Menorragie: L-T4 therapie
- TSH meting bij alle vrouwen met abnl vaginaal bloedverlies zonder organische oorzaak!
o Abnormaal uterien bloedverlies bij anovulatoire cyclus:
- Eerste jaren na menarche: metrorragie bij persisterende follikel
- Fertiele jaren: metrorragie bij chronische ziekten of endocriene aandoeningen
- In jaren voor menopauze: metrorragie bij persisterende follikel
7. BEHANDELING
7.1. Medicamenteuze behandeling van metrorragie
o Bloeden begonnen <7d: prostageen 10d geven (medoxyprogesteron 10mg 2dd, lynestrenol 5mg 2dd,
nirothisterone 5mg 2dd), 7d na stoppen sub-50-OAC geven, bv 3 cycli om onttrekkingsbloeding te verminderen
o Lange tijd bestaand bloedverlies: sub-50-OAC (5d 4dd) omvorming tot secretoir endometrium
CAVE hevige onttrekkingsbloedingen!! Misselijkheid !!
7.2. Medicamenteuze behandeling van menorragie
o Combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen: Sub-50-OAC’s (orale anticonceptie)
o 50% reductie menstrueel bloedverlies
o Geen CI bij myomen, redelijk goede recuctie van overvloedig menstrueel bloedverlies!
o Min 3 cycli!
o Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) bv. naproxen, ibuprofen
o 20-30% reductie bloedverlies (door invloed op aanmaak prostacycline en op functie trombocyten)
o Goed bij menorragie door myomen of bij hevige menstruaties door IUCD
o Min 3 cycli!
o Progestageen houdende IUCD (bv. Mirena, Kyleena, Levosert…)
o 80% reductie bloedverlies!
o 5 jaar actief, intra-uteriene plaatsing
o Antifibrinolytica bv. tranexaminezuur, ε- aminocapronzuur
o Tranexaminezuur: reductie 50%
Bij menorragie obv submuceuze myomen of koper houdende IUCD
CI bij risico op trombose en nierfunctiestoornissen
Geven van dag 1-4 van menstruatie (500-1000mg 4dd)
o Progestagenen niet meer aanbevolen, twijfelachtige werking
- Dydrogesteron (zwak secretoir effect)
- Medroxyprogesteronacetaat (matig secretoir effect)
- Norethisteron (sterk secretoir effect)
- Lynestrenol (sterk secretoir effect)
3
, o Andere: Danazol, GnRH-analogen
o Danazol: niet meer aanbevolen, veel bijwerkingen!
8. COMPLICATIES
o Zeer hevig bloedverlies (+/- zwangerschapsverwikkelingen): evacuatie uterusinhoud en tamponade cavum uteri
o Chronische anemie: Hb-gehalte is niet indicatief tenzij chronisch en hevig soms bloedtransfusie, ijzer suppletie
2 – GYNAECOLOGISCHE INFECTIES EN SOA’S
1. Definitie
o SOA = infectie of gevolg van infectie die overgedragen wordt door seks
2. Inleiding
o Indeling obv locatie, verwekker of moment van optreden
o SOA’s: invloed op verloop ZS of pasgeborene
o (Pre)carcinomen vula, vagina en cervix: HPV
o Tubaire infertiliteit en extra-uteriene ZS: C. Trachomatis of N. gonorrhoeae
3. Seksueel overdraagbare aandoeningen
3.1. Chlamydia Trachomatis
o Virussen én intracellulaire parasieten, bevatten DNA en RNA
3.1.1. Epidemiologie en demografie
o 2-10x meer dan gonorroe
o 2-5% van seksueel actieve bevolking
o Man/vrouw-ratio 1,5
o Risicofactoren: <25j, ongehuwd, verschillende seksuele partners
3.1.2. Anamnese
o Urethritis en epididymitis of cervicitis
o Complicatie: PID
o Vrouw slechts 30% symptomatisch: dysurie, fluor vaginalis, abnl uterien bloedverlies, buikpijn
3.1.3. Onderzoek en diagnose
o PCR/LCR-test
o Evt serologie als aanvulling
3.1.4. Behandeling
o Azythromycine (macrolide) 1x po
o Doxycycline (tetracycline) 2dd 7d po (voorkeur bij vrouwen)
3.1.5. Complicaties
o Endometritis, salpingitis, perihepatitis, bartholinitis, conjuctivitis
o Infertiliteit (door salpingitis of PID)
3.2. Herpes Simplex Virus HSV
o Herpes genitalis 80% door HSV-2, 20% door HSV-1
o Incubatietijd 2-7d
o Na besmetting: virus latent aanwezig in sacrale ganglia
3.2.1. Epidemiologie en demografie
o 20-40j, orale besmetting bij 70% vd volwassenen
3.2.2. Anamnese
o Blaasjes, ulcera of lymfeklierzwellingen
o Recidieven symptoomloos of symptomen
3.2.3. Onderzoek en diagnose
o Klinisch beeld
o Bevestiging door microscopie (immunofluorescentietest of virusisolatie door weefselkweek)
o Serologie beperkte betekenis
o Bepaling type HSV belangrijk!
3.2.4. Behandeling
o Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
3.2.5. Complicaties
4
