1 INLEIDING
- De nier zorgt voor de eliminatie van afvalproducten van het metabolisme: o.a. stikstofhoudende afbraakproducten van eiwitten
(ureum) en nucleïnezuren (urinezuur), en van het teveel aan anorganische stoffen afkomstig uit de voeding (water, natrium,
kalium,). De uitscheiding is het resultaat van verschillende processen: glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en katabolisme
- De nieren worden bevloeid door de a. renales; de renale bloedflow is hoog, ongeveer 1.2 L/min. De arteria renalis ondergaat
een aantal splitsingen om te eindigen in afferente arteriolen. Elke afferente arteriole bevloeit een glomerulus. Ter hoogte van de
glomerulus splitst de afferente arteriole in capillaire lissen.
- Ter hoogte van de capillaire lissen treedt in normale omstandigheden ongeveer 20% van het plasma met de hierin aanwezige
elementen (plasmawater, elektrolyten en alle moleculen met molecuulgewicht kleiner dan 40000 D) uit de bloedbaan en wordt
opgevangen in het blind eindigend tubulair systeem (ruimte van Bowman). Dit is de primaire urine. Het bloed met resterende
plasma verlaat de glomerulus via de efferente arteriole.
- De glomerulaire filtratie is de eerste stap bij de vorming van urine. In normale omstandigheden, wordt per minuut ongeveer 125
ml/min primaire urine gevormd (180 L per 24 uur). Dit is de glomerulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate of GFR).
Primaire urine heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met deze van plasma, maar dan zonder de moleculen groter dan
40000 Dalton. Dit is de cutoff permeabiliteit van de glomerulus.
o Filtraat: plasmawater + eiwitten en stoffen die klein genoeg zijn om door die gaatjes van capillairen gaan (water, Na,
K, fosfaten, Ca, Mg, creatinine, ureum, …)
o Wat niet? Albumine (grensmolecule) en alle stoffen die groter zijn dan albumine, alle eiwitgebonden afvalstofen
(enkel vrije fractie gaat erdoor) ook enkel vrije fractie GM
- Ter hoogte van de tubulus wordt de samenstelling en het volume van de primaire urine sterk gewijzigd. In de proximale tubulus
wordt het grootste deel van het gefilterd Na+, K+, HCO3- , Ca2+, PO42- , water, glucose, en aminozuren gereabsorbeerd. Ook in de
lis van Henlé worden belangrijke hoeveelheden Na +, K+, HCO3- en ook Cl- gereabsorbeerd.
- De fijne regeling van zoutreabsorptie gebeurt in de distale tubulus en de ductus colligens (aldosteron en atrial natriuretic
peptide (ANP)). De fijnregeling van waterreabsorptie gebeurt ook distaal in de distale tubulus en de ductus colligens
(antidiuretisch hormoon (ADH)). Zuursecretie gebeurt vnl in de ductus colligens. Slechts ± 1% van het volume van de primaire
urine zal uiteindelijk het nierbekken bereiken onder vorm van urine. Dit resulteert in een diurese van 1.5 à 2 liter per 24 u.
- Ook tubulaire secretie is belangrijk voor de verwijdering van uremische afvalstoffen en medicatie. Ter hoogte van de proximale
tubulus zorgen de organische anion en cation transporters (OATs en OCTs) voor de secretie van afvalstoffen en van medicatie.
Deze secretiefunctie wordt ondanks zijn belang, in de klinische praktijk echter zelden gemeten.
- Ter hoogte van de nier treedt ook katabolisme op van eiwitten.
- De nier heeft ook endocriene functies (aanmaak van erythropoiëtine en renine, omzetting van vit D naar actief vit D) en
autocriene functies (endothelines, prostaglandines).
- Probleem kan prerenaal (bv < bevloeing, hartinsuff, ondervulde persoo), renaal (intrinsieke nierschade: glomerulair, tub,
interstitieel, vasculair) of post renaal (urologische pathologie: obstructie bv atone blaas, prostaathypertrofie, niersteen, tumor
die uretermonden afsluit => <afloop => verhoogde druk van ureteren => acute of chron nierinsuff) zijn.
- Acuut: recente klachten, normale vroegere OZ, snelle stijging
plasma creatinine
- Chron: langdurige klachten, afw bij vroegere OZ, stabiel serumcrea,
kleine nieren, renale anemie (want hebben < EPO maar degene met
grote nieren niet, wie gaat niet anemisch zijn? Iemand met PN die braakt en diarre
2 ONDERZOEKSMETHODEN IN DE NEFROLOGIE
Patiënten met nierlijden kunnen zich aanmelden op verschillende manieren: door klachten en symptomen of door afwijkingen gevonden bij
bloedonderzoek en/of urineonderzoek.
- Nazicht medisch dossier: heel belangr, heeft hij diabetes, VKF, bep GM anti-kanker?
- Anamnese: pat verteld veel klachten niet spontaan: plassen? Chron nierlijden geeft heel subtiele symptomen dus ook specifiek navragen.
Blootstelling aan lood (beroep), inname van NSAIDS?
- Klinisch onderzoek: neem altijd eens de BD, …
- Urineonderzoek
- Bloedonderzoek
- Echografie abdomen: standaard bij ied met verhoogd serumcreatinine, wat kan je zien? grootte nier, cortexdikte, stenen, tumoren, afloop
goed, duplex a renalissen, is de bevloeing goed, geen thrombose veneus?
A. Anamnese en nazicht medisch dossier
- Een grondige anamnese en nazicht van het medisch dossier is belangrijk om nierziekten op het spoor te komen, om de oorzaak ervan te
achterhalen en om de ernst en eventuele complicaties in te schatten.
,- Indien de klachten niet spontaan worden vermeld door de patiënt of zijn begeleiders, moeten ze actief worden nagevraagd. Zo zullen
weinig patiënten spontaan klachten uiten van oligurie.
- De klachten en symptomen kunnen gerelateerd zijn aan het nierlijden zelf (macroscopische hematurie bij glomerulonefritis, koliekpijn en
hematurie bij urolithiasis, anurie, oligurie < 500ml/dag, polyurie> 3L/dag), aan hypertensie (hoofdpijn, visusstoornissen), aan
volumeoverbelasting (oedeem, orthopneu, hypertensie), aan onderliggende ziekte (auto-immuunziekte, diabetes, infectie, maligniteit,…).
o Klachten en symptomen die kunnen voorkomen bij een acute nierinsufficiëntie zijn: oligurie (soms anurie), dyspnoe, nausea,
braken en/of algemeen ziektegevoel. Sterk wisselende diurese kan wijzen op intermittente urinaire obstructie.
o Klachten en symptomen gerelateerd aan chronisch nierlijden zijn vaak aspecifiek en treden pas laattijdig op, meestal pas bij een
glomerulaire filtratie snelheid (GFR) lager dan 20ml/min/1.73m². Volgende klachten komen frequent voor bij chronisch nierlijden:
moeheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis,
klachten van polyneuropathie zoals onrustige benen en paresthesiëen, spierkrampen, hematomen en dorst (door isothenurie);
deze klachten maken deel uit van het ‘uremisch syndroom’. Klachten ten gevolge van chronisch nierlijden zijn meestal traag
progressief, waardoor ze als ‘niet alarmerend’ overkomen en aan ‘het ouder worden’ worden toegeschreven of zelfs niet eens
worden opgemerkt door de patiënt.
o Klachten door vochtretentie zijn: oedeem, nycturie (door mobilisatie van oedeem door horizontale houding), dyspneu en
orthopneu bij longoedeem.
- Medicatie gebruik navragen: diuretica, angiotensine conversie enzyme inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor blokkeerders (ARB), niet-
steroidale anti-inflammatoire medicatie (NSAID), antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpomp inhibitoren, SGLT2 (natrium
glucose cotransporter remmers, …
o Ook aandacht besteden aan medicatie die in het verleden werden ingenomen zoals NSAID, (chronisch tubulo-interstitiëel
nierlijden), pijnstillende medicatie (chronisch tubulo-interstitiëel nierlijden), chemotherapie, thrombolyse (cholesterolembolen),
lithium (diabetes insipidus, chronisch tubulo-interstitiëel nierlijden), immunotherapie, …
o GM die direct toxisch zijn, GM die allergie geven (gaan zich uiten thv nier), GM die autoregulatie negatief beinvloeden (ACE-inh,
sartanen, NSAIDS)
- Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten : diabetes mellitus, vroegere nierproblemen (episodes van acute nierbeschadiging),
nierstenen, urineweg infecties (dysurie, pollakisurie, koorts, flankpijn), urologische problemen (vesico-ureterale reflux, prostaatlijden,
neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte streptokokken infecties (ter hoogte van keel of huid), auto-
immuunziekten (systeem lupus erythematosus, reumatoïde artritis, vasculitis), chronische inflammatie (huidwonden, tuberculose),
levercirrose, hematologische problematiek (multipel myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vasculaire heelkunde, voorkamerfibrillatie,
problemen tijdens de zwangerschap (hypertensie, oedeem, proteïnurie), miskramen, druggebruik, hepatitis B en C, HIV infectie, allergie op
medicatie.
o Roken en illegale middelen, anabole steroïden
- Beroepsanamnese en hobby’s: contact met zware metalen (lood, cadmium,..), recente reizen, bodybuilding.
- Voorafgaand urine of bloedonderzoek : school, werk, levensverzekering, zwangerschap,...
- Familiale anamnese: familieleden met nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie.
B. Klinisch onderzoek
- Een volledig klinisch onderzoek is noodzakelijk. Volgende afwijkingen kunnen aanwezig zijn:
o Pitting Oedeem (bij overvulling, cordecompensatie of nefrotisch syndroom), crepitaties ter hoogte van de longen (bij overvulling
of cordecompensatie), ascites (bij overvulling, cordecompenstatie, nefrotisch syndroom, levercirrose, soms ook bij tumoren),
veneuze stuwing (bij overvulling, hartfalen of pericardvocht).
o BD: Hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie
o Gedaalde huidturgor (bij dehydratie)
o Onregelmatig hartritme (voorkamerfibrillatie als oorzaak van embolen, als uiting van hartproblematiek)
o Hartgeruisen (bij anemie, klepafwijkingen of endocarditis)
o Afwezigheid van pulsaties en/of aanwezigheid van vaatgeruisen (bij vaatlijden)
o Aanwezigheid van vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis (bij a. renalis stenose)
o Aanwezigheid van globus (bij urinaire obstructie oa ten gevolge van prostaat problematiek of neurogene blaas)
o Koorts (bij infectie of auto-immuunziekten)
o Grote nieren en lever (bij polycystische lever en nieren)
o Slagpijn ter hoogte van de nier (bij pyelonefritis)
o Bij chronisch nierfalen ook hematomen, vale huidskleur (bleek door anemie en bruine tint door uremische retentieproducten),
krabletsels, pericardwrijven (bij uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen,
foetor ex ore. Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen ook myocloniën, stuipen, bewustzijnsverlaging en coma
optreden.
o Tekenen van onderliggende ziekte (vasculitis letsels, embolen, allergische huiduitslag, maligniteit).
o Afwijkende neurologische toestand.
o Veel nierziekten kunnen weerslag geven op de huid
- Nierpalpatie
o De rechter nier ligt meer caudaal dan de linker nier (aanwezigheid van de lever rechts).
o Bij nierpalpatie ligt de patiënt in ruglig. Plaats de R hand op het bovenste deel van het abdomen (L of R). Plaats de L hand (L of
R), met de vingers thv de hoek gevormd door de lumbaire spieren en de 12 e rib. Als de patiënt inademt, duw dan de vingers een
aantal keer naar anterieur. De nier zal hierdoor naar anterieur geduwd worden en door de ademhaling naar caudaal; als de nier
vergroot is, zal ze ter hoogte van de Rhand gevoeld worden.
C. Urineonderzoek (enorm belangr maar soms < betrouwbaar bv blaassonde)
1. VISUELE INSPECTIE:
- Normale urine is lichtgeel tot goudkleurig afhankelijk van de mate van concentratie. Bij macroscopische hematurie kan de urine roze tot
bloederig tot bruin zijn. Zowel bij hemoglobinurie als myoglobinurie kan de urine rood/bruin zijn. Bij inname van bepaalde medicatie kan
, de urine verkleurd zijn; ook inname van rode bieten kan de urine rood verkleuren. Fluoresceïne gebruikt voor diagnostische doeleinden of
riboflavine kan urine geel verkleuren. Bij leverfalen met hyperbilirubinemie is de urine bruin. Troebele urine kan optreden bij
urineweginfectie door leukocyturie of door hoge concentratie aan fosfaatkristallen. Extreem gedilueerde urine lijkt op water. Stenen
kunnen uitgeplast worden (steeds bewaren voor chemische analyse!). Bij uitgesproken proteïnurie kan de urine schuimen.
2. DIPSTICK/TESTSTRIP VOOR URINE
- Met dipstick kan men onder andere eiwit (albumine), bloed (hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (als
indicator voor de aanwezigheid van bacteriën), pH en glucose opsporen. Aangezien een dipstick positief aankleurt zowel bij aanwezigheid
van vrij hemoglobine (hemoglobinurie), bij myoglobine (myoglobinurie), als bij aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine
(hematurie), moet een positieve dipstick voor bloed steeds verder onderzocht worden met een urinesediment. Bij een positieve dipstick
voor proteïnurie moet er steeds een kwantificatie gebeuren.
3. URINESEDIMENT
- Met een urinesediment spoort men rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen op in urine.
- Een urinesediment wordt bekomen door verse urine (liefst binnen 60-120 min na mictie) te centrifugeren. De bovenstaande vloeistof
wordt verwijderd, het sediment wordt bekeken onder de microscoop en het aantal aanwezige rode bloedcellen, witte bloedcellen,
cilinders, kristallen, bacteriën wordt geteld per veld. Indien na centrifugatie de bovenstaande vloeistof rood is, pleit dit voor
hemoglobinurie, myoglobinurie of de aanwezigheid van een andere rode kleurstof. Met een negatieve dipstick kan hemoglobinurie en
myoglobinurie worden uitgesloten. Bij hematurie (rode bloedcellen in de urine) is de bovenstaande vloeistof niet rood; het sediment is
wel rood.
- In laboratoria voor klinische biologie gebeurt urineonderzoek Geautomatiseerd urinesediment: normale waarden
geautomatiseerd met flowcytometrie. Het aantal cellulaire elementen Leukocyten, WBC < 25/µl
wordt dan uitgedrukt per µl.
Erytrocyten, RBC < 25/µl
- Leukocyten
o Indien meer leukocyten in de urine voorkomen dan normaal, spreekt men van leukocyturie; dit wijst op inflammatie in de nier
en/of urinaire tractus. Dit kan veroorzaakt worden door een urineweginfectie (bacterieel, zeldzamer ook tuberculose), acute
interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis of tumoren. Bij de nefrologische patiënt met leukocyturie is een urinekweek
noodzakelijk. Indien er geen groei bij urinekweek is (=steriele leukocyturie), denk dan ook aan mycobacterium tuberculosis
infectie van de urinaire tractus, aan inname van antibiotica vóór afname van de urinekweek, papilnecrose, acute interstitiële
nefritis, urolithiasis, infectie met chlamydia of anaerobe bacteriën.
- Tubulaire cellen
o Een verhoogd aantal tubulaire cellen in urine kan worden teruggevonden bij tubulusnecrose, alsook bij acute interstitiële nefritis.
- Plaveiselcellen
o Plaveiselcellen in urine van de vrouw zijn afkomstig van de vagina en wijzen op vermenging van de urine met genitale secreties.
Een positieve urinekweek in aanwezigheid van veel plaveiselcellen, wordt daarom best herhaald met een betere midstream
techniek.
- Kristallen
o Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen voorkomen in urine, doch grote aantallen doen denken aan saturatie met mogelijks
steenvorming. De aanwezigheid van cystinekristallen is pathologisch en wijst op cystinurie. Sommige medicatie kunnen ook
kristallurie geven.
- Rode bloedcellen (microscopische hematurie). - Hematurie is een bevinding, geen diagnose
o RBC kunnen op verschillende manieren in de urine terechtkomen: glomerulair, tubulair en ter hoogte van het urineafvoersysteem
(zowel hoge als lage urinaire tractus). Bloed in urine is ook mogelijk door menstruatie: te hercontroleren buiten de menstruatie.
Ook de aanwezigheid van blaassonde kan aanleiding geven tot microscopische hematurie. Bij microscopische en macroscopische
hematurie moeten steeds nefrologische en urologische (tumor, urolithiasis, urineweginfectie, trauma) oorzaken overwogen
worden. Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op urologische tumorale pathologie en hoe meer de investigaties daarop
moeten gericht zijn (urinecytologie, CT nieren, cystoscopie,…).
o Indien de RBC, op verse urine onderzocht met fase contrast microscoop, vervormd zijn, dan is de hematurie van glomerulaire
oorsprong (glomerulaire hematurie). Deze vervormde RBC noemt men acanthocyten. Ook als er erytrocytencilinders gezien
worden, is de oorzaak van de hematurie renaal. De aanwezigheid van forse proteïnurie pleit ook voor glomerulaire oorsprong. De
afwezigheid van acanthocyten, de afwezigheid van erytrocytencilinders of de afwezigheid van proteïnurie sluit een glomerulaire
oorzaak echter niet uit. De aanwezigheid van klonters pleit voor een urologische oorzaak.
o Een echografie van de urinaire tractus moet steeds uitgevoerd worden, ook al passen de bevindingen bij glomerulaire hematurie.
Oorzaken van rode urine na lichamelijke inspanning
Glomerulaire hematurie, inspanningshematurie, opstoot IgA nefropathie
Hemoglobinurie door traumatische hemolyse (trauma rode bloedcellen thv voeten)
Myoglobinurie door rabdomyolyse
Traumatische niet glomerulaire hematurie (trauma nieren/of blaas)
- Cilinders – meeste zijn pathologisch, alarmbel
o Cilinders ontstaan in de tubuli; het zijn “afgietsels” van de tubuli. Het Tamm-Horsfall mucoproteïne (of uromoduline, THP) wordt
ter hoogte van de lis van Henlé gesecreteerd en vormt de basis (als het ware de cement) voor de cilinders.
o Hyaline cilinders bestaan uit THP. Ze zijn op zich niet pathologisch.
o Celcilinders bevatten naast het THP ook cellen, ze zijn het handteken van nierlijden.
o Rode bloedcelcilinders bevatten naast het THP ook RBC. De aanwezigheid van rode bloedcelcilinders is steeds pathologisch. Ze zijn
typisch bij glomerulonefritis; ze kunnen ook gevonden worden bij acute interstitiële nefritis.
, o Witte bloedcelcilinders kunnen gezien worden bij acute bacteriële pyelonefritis en bij niet-bacteriële inflammatie zoals acute
interstitiële nefritis.
o Epitheelcelcilinders bevatten THP en epitheelcellen. Deze kunnen voorkomen onder andere bij acute tubulusnecrose en acute
interstitiële nefritis.
o Granulaire cilinders (korrelcilinders) bevatten THP (uromoduline), gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen. Ze worden gezien
bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose.
o Vetcilinders kunnen voorkomen bij nefrotisch syndroom.
4. BEPALEN VAN EIWIT IN URINE:
- Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid
eiwit in de urine. Proteïnurie is een belangrijke bevinding bij de
evaluatie van patiënten met nieraandoeningen of met
systemische aandoeningen die nierschade kunnen veroorzaken.
Normale urine bevat slechts een kleine hoeveelheid eiwit. De
voornaamste eiwitten aanwezig in urine zijn het Tamm-Horsfall
eiwit (uromoduline) en albumine. Albumine heeft een MG van
67000 D en passeert daarom nauwelijks doorheen een intacte
glomerulaire membraan, het is bovendien negatief geladen wat
de passage nog bemoeilijkt. Uromoduline wordt in de nier zelf
aangemaakt.
- Bij proteïnurie is er een wanbalans tussen de hoeveelheid
gefilterd eiwit ter hoogte van de glomerulus en de
terugresorptie/afbraak ter hoogte van de tubuli. Dit kan te
wijten zijn aan:
o 1/ Een verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door glomerulaire schade of door verhoogde druk in de glomerulus. Dit
noemt men glomerulaire proteïnurie. Glomerulaire proteïnurie kan nog onderverdeeld worden in selectieve proteïnurie met
enkel albuminurie en kleine eiwitten en niet selectieve proteïnurie met naast albuminurie ook passage van nog grotere eiwitten
zoals oa immuunglobulines.
o 2/ Een verminderde terugresorptie ter hoogte van de tubuli door tubulaire schade. Dit noemt men tubulaire proteïnurie. De
eiwitten die teruggevonden worden in de urine zijn dan voornamelijk eiwitten met laag moleculair gewicht (lager dan de
glomerulaire cut-off) die vrijelijk doorheen de normale glomerulus worden gefilterd (alfa1 microglobuline, beta2 microglobuline,
… ). Het opsporen van alfa1 microglobuline in urine wordt klinisch gebruikt om tubulaire schade aan te tonen: oa bij
nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom en eventueel ook ter differentiatie van cystitis versus pyelonefritis .
o 3/ Een te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (vrije lichte ketens, vrij hemoglobine (niet gebonden dimeren),
myoglobine…) door overproductie of door overmatige vrijstelling van deze eiwitten. Deze kleinere eiwitten met
molecuulgewicht lager dan 40000D worden gefilterd in de glomeruli en komen zo massaal in de urine terecht. Dit noemt
overflow proteïnurie.
- Het onderscheid tussen deze drie groepen proteïnurie kan gemaakt worden door eiwitelektroforese op urine. Bij sommige patiënten is de
proteïnurie het gevolg van verschillende afwijkingen: vb glomerulair lijden met glomerulaire proteïnurie kan leiden tot tubulaire
beschadiging met ontstaan van tubulaire proteïnurie. Op eiwitelektroforese beschrijft men dan “gemengde proteïnurie”.
- Proteïnen in urine kunnen gemeten worden met: klassieke urine teststrook en kwantitatieve bepalingen in een laboratorium voor
klinische biologie.
- De klassieke urine teststroken hebben een beperkte gevoeligheid; albumine wordt pas gedetecteerd bij een concentratie boven 150 -200
mg/l. Ervan uitgaande dat een patiënt een 2 liter urine produceert, komt dit neer op een proteïnurie per 24 uur van meer dan 300 mg. Dit
is boven de grens van normale eiwituitscheiding. Er bestaan meer gevoelige methoden voor de detectie van albuminurie in het
laboratorium; deze hebben een veel lagere detectielimiet.
- Een bijkomend nadeel van de urinestrips is dat ze voornamelijk reageren op albumine. Een patiënt met multipel myeloom met een
overmaat aan lichte ketens, kan op urinestrook negatief testen ondanks de massale uitscheiding van lichte ketens in de urine. De
kwantitatieve bepaling in het laboratorium zal deze Bence Jones eiwitten wel detecteren.
- De kwantitatieve bepaling van proteïnurie gebeurt door middel van een 24-uur urinecollectie. Aangezien het in de praktijk vaak moeilijk is
om een correcte 24-uur urinecollectie te bekomen, wordt meestal een urinestaal (bij voorkeur ochtendurine) gebruikt, waarbij de
proteïnurie uitgedrukt wordt in g eiwit per g creatinine (in urine). Deze waarde benadert de 24-uur proteïnurie. Indien proteïnurie
aanwezig is, dient deze bepaling een aantal keer herhaald te worden ter uitsluiting van transiënte proteïnurie.
- Cave: bij infectie, koorts, hevige inspanning, hoge bloeddruk kan ook proteïnurie optreden. Dus te herhalen in basale toestand.
- Best een ochtendstaal gebruiken ter uitsluiting van orthostatische proteïnurie; orthostatische proteïnurie is niet pathologisch en kan
voorkomen bij jongeren.
PROTEINE (G/L) X 100
CREATININE (MG/DL)
7.3 G/L X 100
91.5 MG/DL
= 7.9 g per 24 uur per 1.73m²
- Eiwitelektroforese op urine
o Indien proteïnurie aanwezig is, kan een eiwitelektroforese duidelijk maken om welke eiwitten het gaat: glomerulair, tubulair,
overflow proteinurie.
o Om nierschade door beenmergziekten: monoclonale gammopathieën zoals het multipel myeloom te detecteren, dient
eiwitelektroforese op urine te worden aangevraagd.
- Immunofixatie op urine
o Immunofixatie wordt uitgevoerd om na te kijken of de gevonden afwijkingen bij elektroforese van monoklonale oorsprong zijn.
- De nier zorgt voor de eliminatie van afvalproducten van het metabolisme: o.a. stikstofhoudende afbraakproducten van eiwitten
(ureum) en nucleïnezuren (urinezuur), en van het teveel aan anorganische stoffen afkomstig uit de voeding (water, natrium,
kalium,). De uitscheiding is het resultaat van verschillende processen: glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en katabolisme
- De nieren worden bevloeid door de a. renales; de renale bloedflow is hoog, ongeveer 1.2 L/min. De arteria renalis ondergaat
een aantal splitsingen om te eindigen in afferente arteriolen. Elke afferente arteriole bevloeit een glomerulus. Ter hoogte van de
glomerulus splitst de afferente arteriole in capillaire lissen.
- Ter hoogte van de capillaire lissen treedt in normale omstandigheden ongeveer 20% van het plasma met de hierin aanwezige
elementen (plasmawater, elektrolyten en alle moleculen met molecuulgewicht kleiner dan 40000 D) uit de bloedbaan en wordt
opgevangen in het blind eindigend tubulair systeem (ruimte van Bowman). Dit is de primaire urine. Het bloed met resterende
plasma verlaat de glomerulus via de efferente arteriole.
- De glomerulaire filtratie is de eerste stap bij de vorming van urine. In normale omstandigheden, wordt per minuut ongeveer 125
ml/min primaire urine gevormd (180 L per 24 uur). Dit is de glomerulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate of GFR).
Primaire urine heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met deze van plasma, maar dan zonder de moleculen groter dan
40000 Dalton. Dit is de cutoff permeabiliteit van de glomerulus.
o Filtraat: plasmawater + eiwitten en stoffen die klein genoeg zijn om door die gaatjes van capillairen gaan (water, Na,
K, fosfaten, Ca, Mg, creatinine, ureum, …)
o Wat niet? Albumine (grensmolecule) en alle stoffen die groter zijn dan albumine, alle eiwitgebonden afvalstofen
(enkel vrije fractie gaat erdoor) ook enkel vrije fractie GM
- Ter hoogte van de tubulus wordt de samenstelling en het volume van de primaire urine sterk gewijzigd. In de proximale tubulus
wordt het grootste deel van het gefilterd Na+, K+, HCO3- , Ca2+, PO42- , water, glucose, en aminozuren gereabsorbeerd. Ook in de
lis van Henlé worden belangrijke hoeveelheden Na +, K+, HCO3- en ook Cl- gereabsorbeerd.
- De fijne regeling van zoutreabsorptie gebeurt in de distale tubulus en de ductus colligens (aldosteron en atrial natriuretic
peptide (ANP)). De fijnregeling van waterreabsorptie gebeurt ook distaal in de distale tubulus en de ductus colligens
(antidiuretisch hormoon (ADH)). Zuursecretie gebeurt vnl in de ductus colligens. Slechts ± 1% van het volume van de primaire
urine zal uiteindelijk het nierbekken bereiken onder vorm van urine. Dit resulteert in een diurese van 1.5 à 2 liter per 24 u.
- Ook tubulaire secretie is belangrijk voor de verwijdering van uremische afvalstoffen en medicatie. Ter hoogte van de proximale
tubulus zorgen de organische anion en cation transporters (OATs en OCTs) voor de secretie van afvalstoffen en van medicatie.
Deze secretiefunctie wordt ondanks zijn belang, in de klinische praktijk echter zelden gemeten.
- Ter hoogte van de nier treedt ook katabolisme op van eiwitten.
- De nier heeft ook endocriene functies (aanmaak van erythropoiëtine en renine, omzetting van vit D naar actief vit D) en
autocriene functies (endothelines, prostaglandines).
- Probleem kan prerenaal (bv < bevloeing, hartinsuff, ondervulde persoo), renaal (intrinsieke nierschade: glomerulair, tub,
interstitieel, vasculair) of post renaal (urologische pathologie: obstructie bv atone blaas, prostaathypertrofie, niersteen, tumor
die uretermonden afsluit => <afloop => verhoogde druk van ureteren => acute of chron nierinsuff) zijn.
- Acuut: recente klachten, normale vroegere OZ, snelle stijging
plasma creatinine
- Chron: langdurige klachten, afw bij vroegere OZ, stabiel serumcrea,
kleine nieren, renale anemie (want hebben < EPO maar degene met
grote nieren niet, wie gaat niet anemisch zijn? Iemand met PN die braakt en diarre
2 ONDERZOEKSMETHODEN IN DE NEFROLOGIE
Patiënten met nierlijden kunnen zich aanmelden op verschillende manieren: door klachten en symptomen of door afwijkingen gevonden bij
bloedonderzoek en/of urineonderzoek.
- Nazicht medisch dossier: heel belangr, heeft hij diabetes, VKF, bep GM anti-kanker?
- Anamnese: pat verteld veel klachten niet spontaan: plassen? Chron nierlijden geeft heel subtiele symptomen dus ook specifiek navragen.
Blootstelling aan lood (beroep), inname van NSAIDS?
- Klinisch onderzoek: neem altijd eens de BD, …
- Urineonderzoek
- Bloedonderzoek
- Echografie abdomen: standaard bij ied met verhoogd serumcreatinine, wat kan je zien? grootte nier, cortexdikte, stenen, tumoren, afloop
goed, duplex a renalissen, is de bevloeing goed, geen thrombose veneus?
A. Anamnese en nazicht medisch dossier
- Een grondige anamnese en nazicht van het medisch dossier is belangrijk om nierziekten op het spoor te komen, om de oorzaak ervan te
achterhalen en om de ernst en eventuele complicaties in te schatten.
,- Indien de klachten niet spontaan worden vermeld door de patiënt of zijn begeleiders, moeten ze actief worden nagevraagd. Zo zullen
weinig patiënten spontaan klachten uiten van oligurie.
- De klachten en symptomen kunnen gerelateerd zijn aan het nierlijden zelf (macroscopische hematurie bij glomerulonefritis, koliekpijn en
hematurie bij urolithiasis, anurie, oligurie < 500ml/dag, polyurie> 3L/dag), aan hypertensie (hoofdpijn, visusstoornissen), aan
volumeoverbelasting (oedeem, orthopneu, hypertensie), aan onderliggende ziekte (auto-immuunziekte, diabetes, infectie, maligniteit,…).
o Klachten en symptomen die kunnen voorkomen bij een acute nierinsufficiëntie zijn: oligurie (soms anurie), dyspnoe, nausea,
braken en/of algemeen ziektegevoel. Sterk wisselende diurese kan wijzen op intermittente urinaire obstructie.
o Klachten en symptomen gerelateerd aan chronisch nierlijden zijn vaak aspecifiek en treden pas laattijdig op, meestal pas bij een
glomerulaire filtratie snelheid (GFR) lager dan 20ml/min/1.73m². Volgende klachten komen frequent voor bij chronisch nierlijden:
moeheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis,
klachten van polyneuropathie zoals onrustige benen en paresthesiëen, spierkrampen, hematomen en dorst (door isothenurie);
deze klachten maken deel uit van het ‘uremisch syndroom’. Klachten ten gevolge van chronisch nierlijden zijn meestal traag
progressief, waardoor ze als ‘niet alarmerend’ overkomen en aan ‘het ouder worden’ worden toegeschreven of zelfs niet eens
worden opgemerkt door de patiënt.
o Klachten door vochtretentie zijn: oedeem, nycturie (door mobilisatie van oedeem door horizontale houding), dyspneu en
orthopneu bij longoedeem.
- Medicatie gebruik navragen: diuretica, angiotensine conversie enzyme inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor blokkeerders (ARB), niet-
steroidale anti-inflammatoire medicatie (NSAID), antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpomp inhibitoren, SGLT2 (natrium
glucose cotransporter remmers, …
o Ook aandacht besteden aan medicatie die in het verleden werden ingenomen zoals NSAID, (chronisch tubulo-interstitiëel
nierlijden), pijnstillende medicatie (chronisch tubulo-interstitiëel nierlijden), chemotherapie, thrombolyse (cholesterolembolen),
lithium (diabetes insipidus, chronisch tubulo-interstitiëel nierlijden), immunotherapie, …
o GM die direct toxisch zijn, GM die allergie geven (gaan zich uiten thv nier), GM die autoregulatie negatief beinvloeden (ACE-inh,
sartanen, NSAIDS)
- Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten : diabetes mellitus, vroegere nierproblemen (episodes van acute nierbeschadiging),
nierstenen, urineweg infecties (dysurie, pollakisurie, koorts, flankpijn), urologische problemen (vesico-ureterale reflux, prostaatlijden,
neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte streptokokken infecties (ter hoogte van keel of huid), auto-
immuunziekten (systeem lupus erythematosus, reumatoïde artritis, vasculitis), chronische inflammatie (huidwonden, tuberculose),
levercirrose, hematologische problematiek (multipel myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vasculaire heelkunde, voorkamerfibrillatie,
problemen tijdens de zwangerschap (hypertensie, oedeem, proteïnurie), miskramen, druggebruik, hepatitis B en C, HIV infectie, allergie op
medicatie.
o Roken en illegale middelen, anabole steroïden
- Beroepsanamnese en hobby’s: contact met zware metalen (lood, cadmium,..), recente reizen, bodybuilding.
- Voorafgaand urine of bloedonderzoek : school, werk, levensverzekering, zwangerschap,...
- Familiale anamnese: familieleden met nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie.
B. Klinisch onderzoek
- Een volledig klinisch onderzoek is noodzakelijk. Volgende afwijkingen kunnen aanwezig zijn:
o Pitting Oedeem (bij overvulling, cordecompensatie of nefrotisch syndroom), crepitaties ter hoogte van de longen (bij overvulling
of cordecompensatie), ascites (bij overvulling, cordecompenstatie, nefrotisch syndroom, levercirrose, soms ook bij tumoren),
veneuze stuwing (bij overvulling, hartfalen of pericardvocht).
o BD: Hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie
o Gedaalde huidturgor (bij dehydratie)
o Onregelmatig hartritme (voorkamerfibrillatie als oorzaak van embolen, als uiting van hartproblematiek)
o Hartgeruisen (bij anemie, klepafwijkingen of endocarditis)
o Afwezigheid van pulsaties en/of aanwezigheid van vaatgeruisen (bij vaatlijden)
o Aanwezigheid van vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis (bij a. renalis stenose)
o Aanwezigheid van globus (bij urinaire obstructie oa ten gevolge van prostaat problematiek of neurogene blaas)
o Koorts (bij infectie of auto-immuunziekten)
o Grote nieren en lever (bij polycystische lever en nieren)
o Slagpijn ter hoogte van de nier (bij pyelonefritis)
o Bij chronisch nierfalen ook hematomen, vale huidskleur (bleek door anemie en bruine tint door uremische retentieproducten),
krabletsels, pericardwrijven (bij uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen,
foetor ex ore. Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen ook myocloniën, stuipen, bewustzijnsverlaging en coma
optreden.
o Tekenen van onderliggende ziekte (vasculitis letsels, embolen, allergische huiduitslag, maligniteit).
o Afwijkende neurologische toestand.
o Veel nierziekten kunnen weerslag geven op de huid
- Nierpalpatie
o De rechter nier ligt meer caudaal dan de linker nier (aanwezigheid van de lever rechts).
o Bij nierpalpatie ligt de patiënt in ruglig. Plaats de R hand op het bovenste deel van het abdomen (L of R). Plaats de L hand (L of
R), met de vingers thv de hoek gevormd door de lumbaire spieren en de 12 e rib. Als de patiënt inademt, duw dan de vingers een
aantal keer naar anterieur. De nier zal hierdoor naar anterieur geduwd worden en door de ademhaling naar caudaal; als de nier
vergroot is, zal ze ter hoogte van de Rhand gevoeld worden.
C. Urineonderzoek (enorm belangr maar soms < betrouwbaar bv blaassonde)
1. VISUELE INSPECTIE:
- Normale urine is lichtgeel tot goudkleurig afhankelijk van de mate van concentratie. Bij macroscopische hematurie kan de urine roze tot
bloederig tot bruin zijn. Zowel bij hemoglobinurie als myoglobinurie kan de urine rood/bruin zijn. Bij inname van bepaalde medicatie kan
, de urine verkleurd zijn; ook inname van rode bieten kan de urine rood verkleuren. Fluoresceïne gebruikt voor diagnostische doeleinden of
riboflavine kan urine geel verkleuren. Bij leverfalen met hyperbilirubinemie is de urine bruin. Troebele urine kan optreden bij
urineweginfectie door leukocyturie of door hoge concentratie aan fosfaatkristallen. Extreem gedilueerde urine lijkt op water. Stenen
kunnen uitgeplast worden (steeds bewaren voor chemische analyse!). Bij uitgesproken proteïnurie kan de urine schuimen.
2. DIPSTICK/TESTSTRIP VOOR URINE
- Met dipstick kan men onder andere eiwit (albumine), bloed (hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (als
indicator voor de aanwezigheid van bacteriën), pH en glucose opsporen. Aangezien een dipstick positief aankleurt zowel bij aanwezigheid
van vrij hemoglobine (hemoglobinurie), bij myoglobine (myoglobinurie), als bij aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine
(hematurie), moet een positieve dipstick voor bloed steeds verder onderzocht worden met een urinesediment. Bij een positieve dipstick
voor proteïnurie moet er steeds een kwantificatie gebeuren.
3. URINESEDIMENT
- Met een urinesediment spoort men rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen op in urine.
- Een urinesediment wordt bekomen door verse urine (liefst binnen 60-120 min na mictie) te centrifugeren. De bovenstaande vloeistof
wordt verwijderd, het sediment wordt bekeken onder de microscoop en het aantal aanwezige rode bloedcellen, witte bloedcellen,
cilinders, kristallen, bacteriën wordt geteld per veld. Indien na centrifugatie de bovenstaande vloeistof rood is, pleit dit voor
hemoglobinurie, myoglobinurie of de aanwezigheid van een andere rode kleurstof. Met een negatieve dipstick kan hemoglobinurie en
myoglobinurie worden uitgesloten. Bij hematurie (rode bloedcellen in de urine) is de bovenstaande vloeistof niet rood; het sediment is
wel rood.
- In laboratoria voor klinische biologie gebeurt urineonderzoek Geautomatiseerd urinesediment: normale waarden
geautomatiseerd met flowcytometrie. Het aantal cellulaire elementen Leukocyten, WBC < 25/µl
wordt dan uitgedrukt per µl.
Erytrocyten, RBC < 25/µl
- Leukocyten
o Indien meer leukocyten in de urine voorkomen dan normaal, spreekt men van leukocyturie; dit wijst op inflammatie in de nier
en/of urinaire tractus. Dit kan veroorzaakt worden door een urineweginfectie (bacterieel, zeldzamer ook tuberculose), acute
interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis of tumoren. Bij de nefrologische patiënt met leukocyturie is een urinekweek
noodzakelijk. Indien er geen groei bij urinekweek is (=steriele leukocyturie), denk dan ook aan mycobacterium tuberculosis
infectie van de urinaire tractus, aan inname van antibiotica vóór afname van de urinekweek, papilnecrose, acute interstitiële
nefritis, urolithiasis, infectie met chlamydia of anaerobe bacteriën.
- Tubulaire cellen
o Een verhoogd aantal tubulaire cellen in urine kan worden teruggevonden bij tubulusnecrose, alsook bij acute interstitiële nefritis.
- Plaveiselcellen
o Plaveiselcellen in urine van de vrouw zijn afkomstig van de vagina en wijzen op vermenging van de urine met genitale secreties.
Een positieve urinekweek in aanwezigheid van veel plaveiselcellen, wordt daarom best herhaald met een betere midstream
techniek.
- Kristallen
o Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen voorkomen in urine, doch grote aantallen doen denken aan saturatie met mogelijks
steenvorming. De aanwezigheid van cystinekristallen is pathologisch en wijst op cystinurie. Sommige medicatie kunnen ook
kristallurie geven.
- Rode bloedcellen (microscopische hematurie). - Hematurie is een bevinding, geen diagnose
o RBC kunnen op verschillende manieren in de urine terechtkomen: glomerulair, tubulair en ter hoogte van het urineafvoersysteem
(zowel hoge als lage urinaire tractus). Bloed in urine is ook mogelijk door menstruatie: te hercontroleren buiten de menstruatie.
Ook de aanwezigheid van blaassonde kan aanleiding geven tot microscopische hematurie. Bij microscopische en macroscopische
hematurie moeten steeds nefrologische en urologische (tumor, urolithiasis, urineweginfectie, trauma) oorzaken overwogen
worden. Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op urologische tumorale pathologie en hoe meer de investigaties daarop
moeten gericht zijn (urinecytologie, CT nieren, cystoscopie,…).
o Indien de RBC, op verse urine onderzocht met fase contrast microscoop, vervormd zijn, dan is de hematurie van glomerulaire
oorsprong (glomerulaire hematurie). Deze vervormde RBC noemt men acanthocyten. Ook als er erytrocytencilinders gezien
worden, is de oorzaak van de hematurie renaal. De aanwezigheid van forse proteïnurie pleit ook voor glomerulaire oorsprong. De
afwezigheid van acanthocyten, de afwezigheid van erytrocytencilinders of de afwezigheid van proteïnurie sluit een glomerulaire
oorzaak echter niet uit. De aanwezigheid van klonters pleit voor een urologische oorzaak.
o Een echografie van de urinaire tractus moet steeds uitgevoerd worden, ook al passen de bevindingen bij glomerulaire hematurie.
Oorzaken van rode urine na lichamelijke inspanning
Glomerulaire hematurie, inspanningshematurie, opstoot IgA nefropathie
Hemoglobinurie door traumatische hemolyse (trauma rode bloedcellen thv voeten)
Myoglobinurie door rabdomyolyse
Traumatische niet glomerulaire hematurie (trauma nieren/of blaas)
- Cilinders – meeste zijn pathologisch, alarmbel
o Cilinders ontstaan in de tubuli; het zijn “afgietsels” van de tubuli. Het Tamm-Horsfall mucoproteïne (of uromoduline, THP) wordt
ter hoogte van de lis van Henlé gesecreteerd en vormt de basis (als het ware de cement) voor de cilinders.
o Hyaline cilinders bestaan uit THP. Ze zijn op zich niet pathologisch.
o Celcilinders bevatten naast het THP ook cellen, ze zijn het handteken van nierlijden.
o Rode bloedcelcilinders bevatten naast het THP ook RBC. De aanwezigheid van rode bloedcelcilinders is steeds pathologisch. Ze zijn
typisch bij glomerulonefritis; ze kunnen ook gevonden worden bij acute interstitiële nefritis.
, o Witte bloedcelcilinders kunnen gezien worden bij acute bacteriële pyelonefritis en bij niet-bacteriële inflammatie zoals acute
interstitiële nefritis.
o Epitheelcelcilinders bevatten THP en epitheelcellen. Deze kunnen voorkomen onder andere bij acute tubulusnecrose en acute
interstitiële nefritis.
o Granulaire cilinders (korrelcilinders) bevatten THP (uromoduline), gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen. Ze worden gezien
bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose.
o Vetcilinders kunnen voorkomen bij nefrotisch syndroom.
4. BEPALEN VAN EIWIT IN URINE:
- Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid
eiwit in de urine. Proteïnurie is een belangrijke bevinding bij de
evaluatie van patiënten met nieraandoeningen of met
systemische aandoeningen die nierschade kunnen veroorzaken.
Normale urine bevat slechts een kleine hoeveelheid eiwit. De
voornaamste eiwitten aanwezig in urine zijn het Tamm-Horsfall
eiwit (uromoduline) en albumine. Albumine heeft een MG van
67000 D en passeert daarom nauwelijks doorheen een intacte
glomerulaire membraan, het is bovendien negatief geladen wat
de passage nog bemoeilijkt. Uromoduline wordt in de nier zelf
aangemaakt.
- Bij proteïnurie is er een wanbalans tussen de hoeveelheid
gefilterd eiwit ter hoogte van de glomerulus en de
terugresorptie/afbraak ter hoogte van de tubuli. Dit kan te
wijten zijn aan:
o 1/ Een verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door glomerulaire schade of door verhoogde druk in de glomerulus. Dit
noemt men glomerulaire proteïnurie. Glomerulaire proteïnurie kan nog onderverdeeld worden in selectieve proteïnurie met
enkel albuminurie en kleine eiwitten en niet selectieve proteïnurie met naast albuminurie ook passage van nog grotere eiwitten
zoals oa immuunglobulines.
o 2/ Een verminderde terugresorptie ter hoogte van de tubuli door tubulaire schade. Dit noemt men tubulaire proteïnurie. De
eiwitten die teruggevonden worden in de urine zijn dan voornamelijk eiwitten met laag moleculair gewicht (lager dan de
glomerulaire cut-off) die vrijelijk doorheen de normale glomerulus worden gefilterd (alfa1 microglobuline, beta2 microglobuline,
… ). Het opsporen van alfa1 microglobuline in urine wordt klinisch gebruikt om tubulaire schade aan te tonen: oa bij
nefrotoxiciteit door zware metalen, Fanconi syndroom en eventueel ook ter differentiatie van cystitis versus pyelonefritis .
o 3/ Een te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (vrije lichte ketens, vrij hemoglobine (niet gebonden dimeren),
myoglobine…) door overproductie of door overmatige vrijstelling van deze eiwitten. Deze kleinere eiwitten met
molecuulgewicht lager dan 40000D worden gefilterd in de glomeruli en komen zo massaal in de urine terecht. Dit noemt
overflow proteïnurie.
- Het onderscheid tussen deze drie groepen proteïnurie kan gemaakt worden door eiwitelektroforese op urine. Bij sommige patiënten is de
proteïnurie het gevolg van verschillende afwijkingen: vb glomerulair lijden met glomerulaire proteïnurie kan leiden tot tubulaire
beschadiging met ontstaan van tubulaire proteïnurie. Op eiwitelektroforese beschrijft men dan “gemengde proteïnurie”.
- Proteïnen in urine kunnen gemeten worden met: klassieke urine teststrook en kwantitatieve bepalingen in een laboratorium voor
klinische biologie.
- De klassieke urine teststroken hebben een beperkte gevoeligheid; albumine wordt pas gedetecteerd bij een concentratie boven 150 -200
mg/l. Ervan uitgaande dat een patiënt een 2 liter urine produceert, komt dit neer op een proteïnurie per 24 uur van meer dan 300 mg. Dit
is boven de grens van normale eiwituitscheiding. Er bestaan meer gevoelige methoden voor de detectie van albuminurie in het
laboratorium; deze hebben een veel lagere detectielimiet.
- Een bijkomend nadeel van de urinestrips is dat ze voornamelijk reageren op albumine. Een patiënt met multipel myeloom met een
overmaat aan lichte ketens, kan op urinestrook negatief testen ondanks de massale uitscheiding van lichte ketens in de urine. De
kwantitatieve bepaling in het laboratorium zal deze Bence Jones eiwitten wel detecteren.
- De kwantitatieve bepaling van proteïnurie gebeurt door middel van een 24-uur urinecollectie. Aangezien het in de praktijk vaak moeilijk is
om een correcte 24-uur urinecollectie te bekomen, wordt meestal een urinestaal (bij voorkeur ochtendurine) gebruikt, waarbij de
proteïnurie uitgedrukt wordt in g eiwit per g creatinine (in urine). Deze waarde benadert de 24-uur proteïnurie. Indien proteïnurie
aanwezig is, dient deze bepaling een aantal keer herhaald te worden ter uitsluiting van transiënte proteïnurie.
- Cave: bij infectie, koorts, hevige inspanning, hoge bloeddruk kan ook proteïnurie optreden. Dus te herhalen in basale toestand.
- Best een ochtendstaal gebruiken ter uitsluiting van orthostatische proteïnurie; orthostatische proteïnurie is niet pathologisch en kan
voorkomen bij jongeren.
PROTEINE (G/L) X 100
CREATININE (MG/DL)
7.3 G/L X 100
91.5 MG/DL
= 7.9 g per 24 uur per 1.73m²
- Eiwitelektroforese op urine
o Indien proteïnurie aanwezig is, kan een eiwitelektroforese duidelijk maken om welke eiwitten het gaat: glomerulair, tubulair,
overflow proteinurie.
o Om nierschade door beenmergziekten: monoclonale gammopathieën zoals het multipel myeloom te detecteren, dient
eiwitelektroforese op urine te worden aangevraagd.
- Immunofixatie op urine
o Immunofixatie wordt uitgevoerd om na te kijken of de gevonden afwijkingen bij elektroforese van monoklonale oorsprong zijn.
