ALGEMENE LONGZIEKTEN
Les 1: symptomen en klinische tekenen
Symptomen/anamnese
- Algemene anamnese: alles negatief -> pluis-gevoel
o Koorts, (nacht)zweten
o Eetlust, gewicht
o Moe(heid)
- Algemene informatie
o Beroepsanamnese (huidig en vroeger) – beroepsastma meest freq beroepsgebonden longA (bakkers, kappers)
o Familiale anamnese
o Blootstelling: huisdieren, asbest, hobby’s, reizen, …
o Rookgewoonten: wat en hoeveel/pakjaren
- Respiratoire anamnese
o Hoest, Expectoratie van sputum, Hemoptoe
▪ Duur: acuut of chronisch ?
• Acuut, oorzaken: luchtwegeninfectie (meestal), kinkhoest, allerg rhinitis, exacerbatie van chronisch obstructief
bronchiaallijden, inhalatie van toxische gassen/dampen, aspiratie van vreemd voorwerp (kids)
• Chronisch, oorzaken: (min 6-8w)
o Geen alarmtekenen, normale RX thorax: roken, postnasale drip, astma, chronisch bronchiaal lijden (chronische
bronchitis; COPD), gastro-oesofageale reflux
o Wel ernstig, met radiografische afwijkingne: bronchiëctasieën, bronchustumoren, L hartdecompensatie, inname
ACE-inhibitoren: (breekt angiotensine af maar ook bradykinine => hoest), TBC, mediastinale tumoren …
▪ Productief: expectoratie van sputum ?
• Aspect?
o Mucoïd, kan je zien bij asthma , chron ontsteking vn de luchtweg maar geen infectie
o Purulent (NIET altijd tgv bacteriële infectie !) kan ook viraal zijn
o Mucopurulent
• Hoeveelheid?
o Expectoratie van grote hoeveelheden sputum bij: bronchiëctasieën (zakjes op luchtwegen), longabces (acute
verwikkeling vn pneumonie), broncho -alveolair celcarcinoom (nu spreken we van longadenocarc , je ziet geen
bol, lijkt op pneumonisch filtraat)
• Geur
• Bloed? Hemoptoe : helderrood bloed ophoesten (al is het streepje bloed, moet je ernstig nemen)
o Hoesten, rood schuimerig, pH neutraal
o DD met hematemesis: nausea/braken, donker, gemengd met voedsel, pH zuur en NB neusbloeding?
o Lichte- matige hemoptoe, oorzaken: resp inf, COPD, bronchiëctasieën, bronchustumor, TBC, longembool,
stollingsstoornissen (mensen met hemofilie of mensen die antico nemen)
o Massieve hemoptoe, oorzaken: bronchuscarc, bronchiëctasieën, necrotiserende inf (TBC, longabces)
o Grote gevaar hemoptoe: verstikking/resp falen, hypoV bij massieve
▪ Uitlokkende factoren en tijdstip
• Houdingsgebonden hoest: kan door reflux of postnasale drip
• Nachtelijke hoest: tijdens nacht wakker w van hoesten, zeer suggestief voor asthma
• Bronchiale HyperReactiviteit (BHR)?: bij inspanning, door parfums, …
▪ Verwikkelingen
• Ribfractuur, spierruptuur, bronchoconstrictie, barotrauma: trauma door hogere druk door hoesten (pneumothorax/
klaplong: lucht tsn longvliezen - pneumomediastinum - subcutaan emfyseem), urine-incontinentie (bij vrouwen vral),
syncope (bij ernstige hoest, erg als je auto aan het rijden bent)
o Dyspneu
▪ Subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger
▪ Ontstaat door aantal mechanismen: stimulatie van receptoren thv longen, skeletspieren, chemoreceptoren
▪ Classificatie, MRC-schaal
• Graad I: normaal
• Graad II: de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, maar kan niet
meer volgen bij beklimmen van een helling, bestijgen van een trap
• Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakke weg. Hij moet achterblijven
en op zijn eigen tempo verdergaan. Meestal kan hij wel nog lange afstanden afleggen maar dan op zijn eigen tempo.
• Graad IV: de pt is niet meer in staat 100 m te wandelen zonder te moeten stilstaan wegens kortademigheid
• Graad V: de pt is niet meer in staat een beperkt aantal stappen te wandelen zonder kortademig te worden. Hij wordt
kortademig bij geringe inspanningen, bv wassen, aankleden.
▪ Oorzaken
• Pulmonale oorzaken
o Verhoogde luchtwegweerstand: larynxspasmen, vreemd lichaam, astma, COPD
o Verminderde longcompliantie:
▪ Longoedeem (cardiogeen (hartfalen) of niet-cardiogeen: ARDS/acuut resp distress syndroom),
▪ Pneumonie, atelectase (kwab/ganse long valt dicht dr obstructie dr tumor/vreemd vwp, act/pass)
▪ Interstitiële inflammatie/ fibrose (ILD: Interstitial Lung Diseases)
o Ontsteking van de pleura: inhibitiedyspnoe bij pleuritis
, • Cardiale oorzaken
o L hartfalen (hogere leeftijd) met vochtophoping in interstitium van de long of intra-alveolair oedeem
o Verhoogd hartdebiet (koorts, hyperthyreoidie …) kan ook dyspnoe gevoel geven, hart is intact mr debiet niet
• Thoraxwandafwijkingen
o Verminderde thoraxwandcompliantie: pleurale pathologie, kyfoscoliose (boggel van vral vrouwen), adipositas,
o Zwakte van de ademhalingsspieren: neuromusculaire aandoeningen
• Metabole stoornissen: anemie (ACI(DO): kijken nr gelaat pat, Anemie, Cyanose, Icterus?)
• Psychoneurotische oorzaken: hyperventilatiesyndroom (acuut, komt op spoed): angst, stress, moeheid, hartkloppingen,
droge mond retrosternale beklemming, precordiale pijn tintelingen in de vingers en perioraal, tetanie, syncope acuut,
chronisch somatische oorzaken van hyperventilatie!
o Thoracale pijn
▪ Lokalisatie pijn ~ oorsprong
• Pariëtale pleura of thoraxwand -> pleurale pijn (scherp; AH gebonden; AH inhibitie; ook gerefereerde pijn schouder en
abdomen)
• Hart of andere mediastinale structuren (trachea, slokdarm…) (centraal gelocaliseerd ; dof; geen relatie met AH)
• Schouderpijn / abdominale pijn bij irritatie vn centrale deel vn diafragma!!!
▪ Thoracale pijn met pleuraal karakter (heel hevige scherpe pijn, AH-gebonden), oorz: pleuritis (inf, maligne), pneumonie,
longinfarct/longembool, pneumothorax, abdominaal proces (subfrenisch abves, pancreatitis – vral L zijdig dan)
▪ Thoraxwandpijn, oorz: ribpathologie, ontsteking van intercostale spier of zenuw, syndroom van Tietze (meer een
uitsluitingsdiagnose, kijken of er zkr niks intern is), costochondrale aandoeningen (gelocaliseerde , scherpe pijn, erger bij
beweging; uitlokbaar bij palpatie), zoster: intense unilaterale pijn; de pijn kan de rash (dermatoom) voorafgaan. Denk eraan,
als je vroegtijdig behandeld, kan je post- herpetische pijn vermijden
▪ Retrosternale pijn, ooz:
• CV (Myocardischemie (angor/ACS/AMI), pericarditis, aorta dissectie, longembolie (gaande vn asympt tot plotse dood),
pulmonale HT
• Tracheitis : meestal virale ontsteking vn luchtpijp
• Slokdarmpathologie: gastro-oesofageale reflux (GERD), slokdarmspasmen, Boerhaave syndroom (ruptuur van de
slokdarm door bv hevig braken ; ernstige pijn, erger bij slikken).
o Piepende ademhaling en stridor
▪ Diffuus verspreide piepende ademhaling - astma, COPD
▪ Unilaterale piepende ademhaling - centrale vernauwing van één van de grote bronchi (tumor; vreemd voorwerp; …)
▪ Stridor (inspiratoir!): stenose thv larynx, trachea, of hoofdbronchi - oedeem epiglottis
• Bij asthma en COPD is het de UITademhaling -> Niet alles wat piept, is asthma
o <: Snurken; (slaap)apneu
Klinisch onderzoek
- Algemene inspectie: systematisch, vast patroon dat thorax volledig onderzoekt (vn apex nr longbasis), LI en RE vgl, voor en achterkant
o Tachypnoe: altijd ernstig, IZ, > 20 AH/min
▪ Fysiopathologie: AH centra verwerken info uit perifere en centrale chemoreceptoren, pulmonale en extrapulmonale
receptoren en cerebrale cortex
▪ Oorzaken: longaandoeningen, cardiale, metabole, …
o Cyanose: als gereduceerd (deoxygenated ) Hb > 5 g/100 mL in bloedvaten van huid/ mucosae
▪ Fysiopathologie: gedaalde zuurstofspanning (↓ SaO2), vertraagde perifere bloedcirculatie (e.g. koude, arteriële of
veneuze obstructie), verminderd hartdebiet , functionele afwijkingen in Hb (metHb , sulfHb)
▪ Centrale cyanose: gereduceerd Hb in algemene arteriële circulatie, zichtbaar thv lippen, oorranden, nagelbed,
mondmucosa, bij ↓ SaO2: longaandoeningen, shunt
▪ Perifere cyanose: vertraagde circulatie thv ledematen → ↑ O2 extractie, vnl. merkbaar thv ledematen, bij arteriële of
veneuze obstructie; koude (bij iedereen)
▪ Varia: abnormaal Hb (metHb, sulfHb)
o Clubbing: normaal, beginnend, uitgesproken
▪ Oorzaken: bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, longfibrose, COPD, pleurale en mediastinale oorzaken, subacute
bacteriële endocarditis, cyanotisch congenitaal hartgebrek, levercirrose,
▪ Syndroom van Pierre Marie Bamberger/hypertrofische osteoarthropathie: abnormale groei periost lange
pijpbeenderen, pijnlijke zwelling polsen en enkels, bij meer dan 90% endothoracale maligniteit
o Syndroom van Claude Bernard Horner: unilaterale ptose bovenste ooglid, asymmetrische pupillen, enoftalmie en
vasomotorische stoornissen van 1 gelaatshelft – pancoast tumors
o Bilaterale chemosis: oedeem conjunctivae, zwelling van de conjunctivae rond de cornea
o Vena cava superior syndroom: urgentie! , volheids- en spanningsgevoel hoofd/gelaat, kortademigheid met soms orthopnoe ,
hoesten en zwelling van het gelaat en de armen, uitgezette venen thv ventrale thoraxwand op niveau onderste ribben; nadien
ook opzetting jugulaire venen, andere gelaatsvenen, en armvenen; oedeem gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten,
met cyanose
▪ Oorzaken: bronchuscarc (directe invasie), mediastinale metas/tumoren, trauma: iatrogeen/catheter of thoraxtrauma
- Inspectie en palpatie thorax
o Palpatie: zoeken naar drukpijnlijke punten, evalueren eerder opgemerkte abnormaliteiten, evalueren thoraxexcursies tijdens
het ademen (evt met lintmeter), OZ lymfeklierstations ( vral supraclaviculaire ) van oksel, hals, en fossa supraclavicularis
▪ Stemfremitus nagaan (33 zeggen) -> normaal - consolidatie/verhoogd - effusie/niet voelen (bij massief pleuravocht)
,- Percussie: normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn
o Mat: over orgaan dat geen lucht bevat: bv overgang long-lever, boven hart
o Matte toon elders = long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordt door vast weefsel van de
binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking)
o Hypersonoor: onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax; bilaterale hypersonoriteit is
meestal aan emfyseem te wijten)
- Auscultatie= het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel
naar de borstwand
o Luisteren naar ademgeruis: bronchovesicular anterior en post midden, elders vesicular geluid
o Detecteren van bijgeruisen: examen!!
▪ Continue geruisen (rhonchi, wheezes)
▪ Het pleurawrijfgeruis
▪ Discontinue geruisen (crepitaties, crackles):
• Pneumonie: exsudaat in longblaasjes
• L Hartfalen (longoedeem): transudaat in longblaasjes
• Longfibrose (Idiopathic Pulmonary Fibrosis [IPF]); geeft chron crepitaties
• Bronchiectasieën.: crepitaties in de kwab dat die aanwezig zijn
o Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naar de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt (bronchofonie)
Les 2: technische onderzoeken
Longfunctie
- Doel
o Diagnose van longaandoeningen
o Evaluatie van fct beperking (norm vs abnorm - risico vn diagn of therapeutische procedure - beroepsongeschiktheid, invaliditeit)
o Monitoring van verloop aandoening, antwoord op behandeling, preventieve maatregelen
o Bepalen prognose: FVC
o Epidemiologie
- Piekstroom (PEFR)
o Vnl nuttig bij astma: diagnose; vermoeden van beroepsastma; opvolging en monitoring; ernst
inschatting vn exacerbatie.
- Statisch: Longvolumes en –capaciteiten (VC, RV, TLC): restrictie bevestigen, zie later
o IRV: Inspiratoir Reserve Volume; VT: teugvolume (rustig ademen); ERV: Expiratoir Reserve
Volume; RV: Residueel Volume;IC: Inspiratoire Capaciteit (rustig inademen); FRC: Functionele
Residuele Capaciteit (rustig uitademen); VC: Vitale Capaciteit; TLC: Totale Long Capaciteit
- Dynamisch:
o Spirometrie (FEV 1 , FVC, FEV 1/FVC)
▪ FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 sec = ESW: 1sec waarde, FVC: Forced Vital Capacity,
FEV1/FVC: Tiffeneau index: een maat van luchtstroom beperking (luchtwegobstructie) bij
uitademing. <70%: altijd pathologisch
o Flow volume curves
▪ Moet min 4s zijn, liefst 6s. Normaal een driehoek.
, Obstructief longlijden: astma, COPD (obstructie thv luchtwegen) Restrictief longlijden (inkrimping vn alle longV)
- Tiffeneau: FEV 1 /FVC ↓: < 70/75% (normaal: : 75 à 80 %) - FEV 1/FVC normaal (tenzij gemengd syndroom)
- Flow-V curve concaviteit nr buiten (bij COPD, kleine luchtwegobstructie) - FEV 1 ↓ en VC ↓
- Lange expiratietijd - Normale, scherpe, licht bolle debiet-volume curve
- FEV 1 ↓ - TLC ↓ is vereist in de definitie “restrictief syndroom”, ter
- VC normaal of verlaagd (hyperinflatie) bevestiging door meting van TLC via speciale technieken/stat
- TLC normaal of verhoogd (hyperinflatie) - Vraagt steeds verdere pneumologische uitwerking gezien de
definitie en de etiologie.
- Obstructief: het duurt te lang om uit te ademen dus RV neemt toe, - gemengd: roker die COPD ontwikkeld en dan longkkr
op den duur neemt VC af, totale longinhoud kan niet blijven stijgen
- Restrictief: alles is gedaald
- Luchtwegenweerstand
- Longcompliantie
- Longdiffusie (gas transfer)
- Inspanningstesten:
o 6 Minuten Wandel Test (6-MWT): meet de afstand die hij wandelde, belangr progn info, desatureert de pat?
o (Cyclo)Ergometrie: O2 tekort bij inspanning? Is de dysnpnoe cardiaal, pulmonaal of conditioneel?
- (Broncho) Provocatietesten: (hyperreactiviteit vn luchtwegen aantonen)
o Specifiek: allergeen
o Non-specifiek: histamine of methacholine
▪ Normale pers: al hoge dosissen moeten geven, klein beetje afname vn
FEV1 mr je bereikt al een plateau -> astma kan je uitsluiten
▪ Asthma met airway hyper responsivness/ bronchiale hyperreact
• Mild: al bij lagere dosis afname FEV1, PC20 (20% afname) al lager
• Ernstig: PC20 al zeer laag, geen plateau meer, blijft dalen, 60%
afname is levensbedreigend
• 20% afname bereikt -> direcht bronchodilatatie geven
- Bloedgassen (arterieel; capillair)
o Zeer belangr in acute settings. Capillair: geeft idee over PCO2. Arterieel is meest betrouwbaar.
o Normaal is het ZEER goed gereguleerd door long en nier: PaCO2 40,2 mmHg, PH 7,4.
o Acute resp acidose: CO2 stijgt, pH daalt, bv AH depressie door drugs (hypoventilatie), tvl CO2 blijft in bloed, hypercapnie -> dood
o Chron resp acidose: langdurige hypovent bv COPD, CO2 stijgt chronisch, pH zou normaal dalen maar de nieren compenseren dit
door meer HCO3 op te nemen dus pH(bijna) normaal
o Metabole acidose: oorzaak buiten de longen bv keto-acidose (diabetes, intox), verlies vn HCO3 of productie zuren -> pH daalt.
Lichaam compenseert door hyperventilatie om Ph te herstellen (meer CO2 uitblazen)
o Resp alkalose: hyperventilatie door psych/neurologisch -> tvl CO2 eruit -> pH stijgt. Acute toestand dus nier heeft geen tijd om
HCO3 aan te passen
o S vormige curve: dus saturatie daalt NIET lineair met PaO2. Saturatie zal nog lang goed blijven terwijl de PaO2
al sterk gedaald kan zijn tot 60%: dit is de rand, daarna stuikt het in elkaar, dan ga je O2 saturat zien dalen
maar dan is het al te laat
o O2 saturatie van 92% is eigelijk dus al slecht. PaO2 ligt wss rond 60mmHg. Hypoxemie.
o Dus: een normale saturatie kan misleidend zijn — bloedgasanalyse blijft noodzakelijk.
Les 1: symptomen en klinische tekenen
Symptomen/anamnese
- Algemene anamnese: alles negatief -> pluis-gevoel
o Koorts, (nacht)zweten
o Eetlust, gewicht
o Moe(heid)
- Algemene informatie
o Beroepsanamnese (huidig en vroeger) – beroepsastma meest freq beroepsgebonden longA (bakkers, kappers)
o Familiale anamnese
o Blootstelling: huisdieren, asbest, hobby’s, reizen, …
o Rookgewoonten: wat en hoeveel/pakjaren
- Respiratoire anamnese
o Hoest, Expectoratie van sputum, Hemoptoe
▪ Duur: acuut of chronisch ?
• Acuut, oorzaken: luchtwegeninfectie (meestal), kinkhoest, allerg rhinitis, exacerbatie van chronisch obstructief
bronchiaallijden, inhalatie van toxische gassen/dampen, aspiratie van vreemd voorwerp (kids)
• Chronisch, oorzaken: (min 6-8w)
o Geen alarmtekenen, normale RX thorax: roken, postnasale drip, astma, chronisch bronchiaal lijden (chronische
bronchitis; COPD), gastro-oesofageale reflux
o Wel ernstig, met radiografische afwijkingne: bronchiëctasieën, bronchustumoren, L hartdecompensatie, inname
ACE-inhibitoren: (breekt angiotensine af maar ook bradykinine => hoest), TBC, mediastinale tumoren …
▪ Productief: expectoratie van sputum ?
• Aspect?
o Mucoïd, kan je zien bij asthma , chron ontsteking vn de luchtweg maar geen infectie
o Purulent (NIET altijd tgv bacteriële infectie !) kan ook viraal zijn
o Mucopurulent
• Hoeveelheid?
o Expectoratie van grote hoeveelheden sputum bij: bronchiëctasieën (zakjes op luchtwegen), longabces (acute
verwikkeling vn pneumonie), broncho -alveolair celcarcinoom (nu spreken we van longadenocarc , je ziet geen
bol, lijkt op pneumonisch filtraat)
• Geur
• Bloed? Hemoptoe : helderrood bloed ophoesten (al is het streepje bloed, moet je ernstig nemen)
o Hoesten, rood schuimerig, pH neutraal
o DD met hematemesis: nausea/braken, donker, gemengd met voedsel, pH zuur en NB neusbloeding?
o Lichte- matige hemoptoe, oorzaken: resp inf, COPD, bronchiëctasieën, bronchustumor, TBC, longembool,
stollingsstoornissen (mensen met hemofilie of mensen die antico nemen)
o Massieve hemoptoe, oorzaken: bronchuscarc, bronchiëctasieën, necrotiserende inf (TBC, longabces)
o Grote gevaar hemoptoe: verstikking/resp falen, hypoV bij massieve
▪ Uitlokkende factoren en tijdstip
• Houdingsgebonden hoest: kan door reflux of postnasale drip
• Nachtelijke hoest: tijdens nacht wakker w van hoesten, zeer suggestief voor asthma
• Bronchiale HyperReactiviteit (BHR)?: bij inspanning, door parfums, …
▪ Verwikkelingen
• Ribfractuur, spierruptuur, bronchoconstrictie, barotrauma: trauma door hogere druk door hoesten (pneumothorax/
klaplong: lucht tsn longvliezen - pneumomediastinum - subcutaan emfyseem), urine-incontinentie (bij vrouwen vral),
syncope (bij ernstige hoest, erg als je auto aan het rijden bent)
o Dyspneu
▪ Subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling of luchthonger
▪ Ontstaat door aantal mechanismen: stimulatie van receptoren thv longen, skeletspieren, chemoreceptoren
▪ Classificatie, MRC-schaal
• Graad I: normaal
• Graad II: de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, maar kan niet
meer volgen bij beklimmen van een helling, bestijgen van een trap
• Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakke weg. Hij moet achterblijven
en op zijn eigen tempo verdergaan. Meestal kan hij wel nog lange afstanden afleggen maar dan op zijn eigen tempo.
• Graad IV: de pt is niet meer in staat 100 m te wandelen zonder te moeten stilstaan wegens kortademigheid
• Graad V: de pt is niet meer in staat een beperkt aantal stappen te wandelen zonder kortademig te worden. Hij wordt
kortademig bij geringe inspanningen, bv wassen, aankleden.
▪ Oorzaken
• Pulmonale oorzaken
o Verhoogde luchtwegweerstand: larynxspasmen, vreemd lichaam, astma, COPD
o Verminderde longcompliantie:
▪ Longoedeem (cardiogeen (hartfalen) of niet-cardiogeen: ARDS/acuut resp distress syndroom),
▪ Pneumonie, atelectase (kwab/ganse long valt dicht dr obstructie dr tumor/vreemd vwp, act/pass)
▪ Interstitiële inflammatie/ fibrose (ILD: Interstitial Lung Diseases)
o Ontsteking van de pleura: inhibitiedyspnoe bij pleuritis
, • Cardiale oorzaken
o L hartfalen (hogere leeftijd) met vochtophoping in interstitium van de long of intra-alveolair oedeem
o Verhoogd hartdebiet (koorts, hyperthyreoidie …) kan ook dyspnoe gevoel geven, hart is intact mr debiet niet
• Thoraxwandafwijkingen
o Verminderde thoraxwandcompliantie: pleurale pathologie, kyfoscoliose (boggel van vral vrouwen), adipositas,
o Zwakte van de ademhalingsspieren: neuromusculaire aandoeningen
• Metabole stoornissen: anemie (ACI(DO): kijken nr gelaat pat, Anemie, Cyanose, Icterus?)
• Psychoneurotische oorzaken: hyperventilatiesyndroom (acuut, komt op spoed): angst, stress, moeheid, hartkloppingen,
droge mond retrosternale beklemming, precordiale pijn tintelingen in de vingers en perioraal, tetanie, syncope acuut,
chronisch somatische oorzaken van hyperventilatie!
o Thoracale pijn
▪ Lokalisatie pijn ~ oorsprong
• Pariëtale pleura of thoraxwand -> pleurale pijn (scherp; AH gebonden; AH inhibitie; ook gerefereerde pijn schouder en
abdomen)
• Hart of andere mediastinale structuren (trachea, slokdarm…) (centraal gelocaliseerd ; dof; geen relatie met AH)
• Schouderpijn / abdominale pijn bij irritatie vn centrale deel vn diafragma!!!
▪ Thoracale pijn met pleuraal karakter (heel hevige scherpe pijn, AH-gebonden), oorz: pleuritis (inf, maligne), pneumonie,
longinfarct/longembool, pneumothorax, abdominaal proces (subfrenisch abves, pancreatitis – vral L zijdig dan)
▪ Thoraxwandpijn, oorz: ribpathologie, ontsteking van intercostale spier of zenuw, syndroom van Tietze (meer een
uitsluitingsdiagnose, kijken of er zkr niks intern is), costochondrale aandoeningen (gelocaliseerde , scherpe pijn, erger bij
beweging; uitlokbaar bij palpatie), zoster: intense unilaterale pijn; de pijn kan de rash (dermatoom) voorafgaan. Denk eraan,
als je vroegtijdig behandeld, kan je post- herpetische pijn vermijden
▪ Retrosternale pijn, ooz:
• CV (Myocardischemie (angor/ACS/AMI), pericarditis, aorta dissectie, longembolie (gaande vn asympt tot plotse dood),
pulmonale HT
• Tracheitis : meestal virale ontsteking vn luchtpijp
• Slokdarmpathologie: gastro-oesofageale reflux (GERD), slokdarmspasmen, Boerhaave syndroom (ruptuur van de
slokdarm door bv hevig braken ; ernstige pijn, erger bij slikken).
o Piepende ademhaling en stridor
▪ Diffuus verspreide piepende ademhaling - astma, COPD
▪ Unilaterale piepende ademhaling - centrale vernauwing van één van de grote bronchi (tumor; vreemd voorwerp; …)
▪ Stridor (inspiratoir!): stenose thv larynx, trachea, of hoofdbronchi - oedeem epiglottis
• Bij asthma en COPD is het de UITademhaling -> Niet alles wat piept, is asthma
o <: Snurken; (slaap)apneu
Klinisch onderzoek
- Algemene inspectie: systematisch, vast patroon dat thorax volledig onderzoekt (vn apex nr longbasis), LI en RE vgl, voor en achterkant
o Tachypnoe: altijd ernstig, IZ, > 20 AH/min
▪ Fysiopathologie: AH centra verwerken info uit perifere en centrale chemoreceptoren, pulmonale en extrapulmonale
receptoren en cerebrale cortex
▪ Oorzaken: longaandoeningen, cardiale, metabole, …
o Cyanose: als gereduceerd (deoxygenated ) Hb > 5 g/100 mL in bloedvaten van huid/ mucosae
▪ Fysiopathologie: gedaalde zuurstofspanning (↓ SaO2), vertraagde perifere bloedcirculatie (e.g. koude, arteriële of
veneuze obstructie), verminderd hartdebiet , functionele afwijkingen in Hb (metHb , sulfHb)
▪ Centrale cyanose: gereduceerd Hb in algemene arteriële circulatie, zichtbaar thv lippen, oorranden, nagelbed,
mondmucosa, bij ↓ SaO2: longaandoeningen, shunt
▪ Perifere cyanose: vertraagde circulatie thv ledematen → ↑ O2 extractie, vnl. merkbaar thv ledematen, bij arteriële of
veneuze obstructie; koude (bij iedereen)
▪ Varia: abnormaal Hb (metHb, sulfHb)
o Clubbing: normaal, beginnend, uitgesproken
▪ Oorzaken: bronchuscarcinoom, bronchiectasieën, longfibrose, COPD, pleurale en mediastinale oorzaken, subacute
bacteriële endocarditis, cyanotisch congenitaal hartgebrek, levercirrose,
▪ Syndroom van Pierre Marie Bamberger/hypertrofische osteoarthropathie: abnormale groei periost lange
pijpbeenderen, pijnlijke zwelling polsen en enkels, bij meer dan 90% endothoracale maligniteit
o Syndroom van Claude Bernard Horner: unilaterale ptose bovenste ooglid, asymmetrische pupillen, enoftalmie en
vasomotorische stoornissen van 1 gelaatshelft – pancoast tumors
o Bilaterale chemosis: oedeem conjunctivae, zwelling van de conjunctivae rond de cornea
o Vena cava superior syndroom: urgentie! , volheids- en spanningsgevoel hoofd/gelaat, kortademigheid met soms orthopnoe ,
hoesten en zwelling van het gelaat en de armen, uitgezette venen thv ventrale thoraxwand op niveau onderste ribben; nadien
ook opzetting jugulaire venen, andere gelaatsvenen, en armvenen; oedeem gelaat, hals, schouders en bovenste extremiteiten,
met cyanose
▪ Oorzaken: bronchuscarc (directe invasie), mediastinale metas/tumoren, trauma: iatrogeen/catheter of thoraxtrauma
- Inspectie en palpatie thorax
o Palpatie: zoeken naar drukpijnlijke punten, evalueren eerder opgemerkte abnormaliteiten, evalueren thoraxexcursies tijdens
het ademen (evt met lintmeter), OZ lymfeklierstations ( vral supraclaviculaire ) van oksel, hals, en fossa supraclavicularis
▪ Stemfremitus nagaan (33 zeggen) -> normaal - consolidatie/verhoogd - effusie/niet voelen (bij massief pleuravocht)
,- Percussie: normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn
o Mat: over orgaan dat geen lucht bevat: bv overgang long-lever, boven hart
o Matte toon elders = long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordt door vast weefsel van de
binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking)
o Hypersonoor: onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax; bilaterale hypersonoriteit is
meestal aan emfyseem te wijten)
- Auscultatie= het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel
naar de borstwand
o Luisteren naar ademgeruis: bronchovesicular anterior en post midden, elders vesicular geluid
o Detecteren van bijgeruisen: examen!!
▪ Continue geruisen (rhonchi, wheezes)
▪ Het pleurawrijfgeruis
▪ Discontinue geruisen (crepitaties, crackles):
• Pneumonie: exsudaat in longblaasjes
• L Hartfalen (longoedeem): transudaat in longblaasjes
• Longfibrose (Idiopathic Pulmonary Fibrosis [IPF]); geeft chron crepitaties
• Bronchiectasieën.: crepitaties in de kwab dat die aanwezig zijn
o Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naar de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt (bronchofonie)
Les 2: technische onderzoeken
Longfunctie
- Doel
o Diagnose van longaandoeningen
o Evaluatie van fct beperking (norm vs abnorm - risico vn diagn of therapeutische procedure - beroepsongeschiktheid, invaliditeit)
o Monitoring van verloop aandoening, antwoord op behandeling, preventieve maatregelen
o Bepalen prognose: FVC
o Epidemiologie
- Piekstroom (PEFR)
o Vnl nuttig bij astma: diagnose; vermoeden van beroepsastma; opvolging en monitoring; ernst
inschatting vn exacerbatie.
- Statisch: Longvolumes en –capaciteiten (VC, RV, TLC): restrictie bevestigen, zie later
o IRV: Inspiratoir Reserve Volume; VT: teugvolume (rustig ademen); ERV: Expiratoir Reserve
Volume; RV: Residueel Volume;IC: Inspiratoire Capaciteit (rustig inademen); FRC: Functionele
Residuele Capaciteit (rustig uitademen); VC: Vitale Capaciteit; TLC: Totale Long Capaciteit
- Dynamisch:
o Spirometrie (FEV 1 , FVC, FEV 1/FVC)
▪ FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 sec = ESW: 1sec waarde, FVC: Forced Vital Capacity,
FEV1/FVC: Tiffeneau index: een maat van luchtstroom beperking (luchtwegobstructie) bij
uitademing. <70%: altijd pathologisch
o Flow volume curves
▪ Moet min 4s zijn, liefst 6s. Normaal een driehoek.
, Obstructief longlijden: astma, COPD (obstructie thv luchtwegen) Restrictief longlijden (inkrimping vn alle longV)
- Tiffeneau: FEV 1 /FVC ↓: < 70/75% (normaal: : 75 à 80 %) - FEV 1/FVC normaal (tenzij gemengd syndroom)
- Flow-V curve concaviteit nr buiten (bij COPD, kleine luchtwegobstructie) - FEV 1 ↓ en VC ↓
- Lange expiratietijd - Normale, scherpe, licht bolle debiet-volume curve
- FEV 1 ↓ - TLC ↓ is vereist in de definitie “restrictief syndroom”, ter
- VC normaal of verlaagd (hyperinflatie) bevestiging door meting van TLC via speciale technieken/stat
- TLC normaal of verhoogd (hyperinflatie) - Vraagt steeds verdere pneumologische uitwerking gezien de
definitie en de etiologie.
- Obstructief: het duurt te lang om uit te ademen dus RV neemt toe, - gemengd: roker die COPD ontwikkeld en dan longkkr
op den duur neemt VC af, totale longinhoud kan niet blijven stijgen
- Restrictief: alles is gedaald
- Luchtwegenweerstand
- Longcompliantie
- Longdiffusie (gas transfer)
- Inspanningstesten:
o 6 Minuten Wandel Test (6-MWT): meet de afstand die hij wandelde, belangr progn info, desatureert de pat?
o (Cyclo)Ergometrie: O2 tekort bij inspanning? Is de dysnpnoe cardiaal, pulmonaal of conditioneel?
- (Broncho) Provocatietesten: (hyperreactiviteit vn luchtwegen aantonen)
o Specifiek: allergeen
o Non-specifiek: histamine of methacholine
▪ Normale pers: al hoge dosissen moeten geven, klein beetje afname vn
FEV1 mr je bereikt al een plateau -> astma kan je uitsluiten
▪ Asthma met airway hyper responsivness/ bronchiale hyperreact
• Mild: al bij lagere dosis afname FEV1, PC20 (20% afname) al lager
• Ernstig: PC20 al zeer laag, geen plateau meer, blijft dalen, 60%
afname is levensbedreigend
• 20% afname bereikt -> direcht bronchodilatatie geven
- Bloedgassen (arterieel; capillair)
o Zeer belangr in acute settings. Capillair: geeft idee over PCO2. Arterieel is meest betrouwbaar.
o Normaal is het ZEER goed gereguleerd door long en nier: PaCO2 40,2 mmHg, PH 7,4.
o Acute resp acidose: CO2 stijgt, pH daalt, bv AH depressie door drugs (hypoventilatie), tvl CO2 blijft in bloed, hypercapnie -> dood
o Chron resp acidose: langdurige hypovent bv COPD, CO2 stijgt chronisch, pH zou normaal dalen maar de nieren compenseren dit
door meer HCO3 op te nemen dus pH(bijna) normaal
o Metabole acidose: oorzaak buiten de longen bv keto-acidose (diabetes, intox), verlies vn HCO3 of productie zuren -> pH daalt.
Lichaam compenseert door hyperventilatie om Ph te herstellen (meer CO2 uitblazen)
o Resp alkalose: hyperventilatie door psych/neurologisch -> tvl CO2 eruit -> pH stijgt. Acute toestand dus nier heeft geen tijd om
HCO3 aan te passen
o S vormige curve: dus saturatie daalt NIET lineair met PaO2. Saturatie zal nog lang goed blijven terwijl de PaO2
al sterk gedaald kan zijn tot 60%: dit is de rand, daarna stuikt het in elkaar, dan ga je O2 saturat zien dalen
maar dan is het al te laat
o O2 saturatie van 92% is eigelijk dus al slecht. PaO2 ligt wss rond 60mmHg. Hypoxemie.
o Dus: een normale saturatie kan misleidend zijn — bloedgasanalyse blijft noodzakelijk.
