Volledige samenvatting reumatologie - Problemen van het bewegingsstelsel (Prof. Dr. Elewaut en Van Den Bosch)

Inleidingles – Van Den Bosch – hier komen geen strikte vragen uit
Classificaties
- Gewrichtsaandoeningen
o KB (regenereert niet meer)/degeneratief: “artrose”
o Synoviale membraan/inflammatoir: “artritis”
- Spieraandoeningen
o Systemisch/inflammatoir: “myositis”
o Abarticulair: “tendinitis”, “bursitis”, “epicondylitis”, …
- Systeemaandoeningen (- Paraneoplasie)
- Botaandoeningen: osteoporose, …
En dus (in volgorde vn freq)
- Degeneratieve aandoeningen: “slijtage” vh KB -> artrose blijft het meest frequente!
o Leeftijdsgebonden
o Secundair: posttraumatisch, postartritis, (congenitale) (as)afwijkingen …
- Inflamm aand: ontsteking synoviale membraan (primair probl thv synovia; sec mgls veranderingen in KB en bot) -
> enorme evolutie
o Infectieus
o Niet-infectieus: auto-immuun, auto-inflammatoir, kristalartritis, …
 Chronische (auto-immuune) artritis: globale prevalentie >= 3% (fys, psych, socio-eco impact)
 Kristalartritis – jicht: monoarticulair 1/100
 Reumatoïde artritis (RA): polyarticulair 1/100
 Spondyloartritis (SpA): oligoarticulair, spondylitis 1/100
 Bindweefselziekte oa lupus: systemisch , 1/5000
- Tumorale aandoeningen: zeldzaam
(Pijn) Anamnese
- Pijn: “de reden voor consultatie bij de reumatoloog”
o Type pijn (Dit werkt voor 80j artrose en 20j artritis pt. 65j artritis pt: vaak beide. Wat is laatste 3m begonnen?)
 Mechanisch: geen pijn tijdens slaap/rust, doorheen de dag meer pijn (want beweging)
 Inflamm: snachts wkkr vd pijn (cytokines, IL, … circardiaans productieritme), slecht opstaan, uren
ochtendstijfheid, btr overdag
o Duur pijn: acuut-hevig vs. chronisch-progressief (“insidious onset” – sluipend, ‘vorige zomer, in het najaar’)
o Lokalisatie
 Aangegeven lokalisatie ☞ Aangetast gewricht
 Radiculaire pijn / gerefereerde pijn: Gewricht boven en onder het aangetaste
gewricht mee OZ!
 Patroon
 Z: Polyarticulair : > 5 gewrichten, symmetrie, -> Typ RA
 Y: Pauciarticulair: < 5 gewrichten, asymmetrie, -> Typ SpA
 Monosynovitis: 1 gewricht -> Jicht, septische artritis, hydrops bij artrose, maar ook
als 1e manifestatie van inflamm aandoeningen zoals RA, psoriasis arthritis en SpA
o Antecedenten: Traumatisch begin, infectieus begin, tumor, … of net Spontaan
o Effect van GM? Proeftherapie NSAID -> goeie reactie => iets inflamm. Kan nuttige info
zijn.
- Bewegingsbeperking (antalgisch, struct schade/deformaties); stijfheid <-> soms > mobiliteit (pijn, > in
genetische aandoeningen)
- Deformaties: aangeboren of verworven
- Spierzwakte: primair (bv. myositis) of secundair (bv. zenuwletsels)
Systeemanamnese - extreem belangrijk voor diagnostiek. Patroonherkenning! Zie ppt!
- Locomotorische manifestatie vn primair internistisch probl – extra-art manifestatie(s) vn primair reumatolog probl
– anti-reuma bijw
Familiale anamnese: vooral bij SpA! B27
Beroepsanamnese:
- Dokwerkers, landbouwers, …: poly-artrose
- Vrachtwagenchauffeurs: lumbartrose (“beroepsziekte”)
- Computerwerk: RSI (repetitive strain injury, repetitieve overbelastingsletsels) thv. ellebogen, polsen en vingers
- Stress: functionele pijnklachten
(volledig) klin OZ (zie practicum)
- Inspectie: houding, gangpatroon, gewrichten, huid, …
- Palpatie gewrichten: Zwelling, drukpijn. Mobiliteit (actief, passief).
- Evaluatie axiale mobiliteit (wervelzuil)
Vervolg
- Dus diagnose reumatolog aandoeningen: VoorGE, klin OZ! Gericht aanvragen bijkomende test en interpreteer de
gegevens ifv kliniek
- Vroegtijdige diagnose en beh! Zie ppt Wittoek met een overzicht van alle extra testen.
Septische artritis – Elewaut = infectie synoviaal gewricht
(hyper) Acute septische artritis
- Diagnose - Stuur het door! Ziekenhuisproblematiek
Indicators of septische artritis
o Clinical diagnosis: Monoarthritis & Acute
- purulent aspiraat/drainage
 General features: Fever -> spiking. Sick -> toxic. Septic shock - synoviaal WBC >50k
 Local features: Extreme painful. Antalgic. Heat. Redness. Warmth. Swelling. Functio laesa.
- PMN (neutrofielen) >90%
o Arthrocentesis: diagnostic and evacuating. Synovial fluid evacuation. - microbiële groei in synoviaal
 Macroscopical aspect vocht

,  Microscopical aspect synoviaal vocht: viscosity, cell counting and differentiation, kristallen, andere (bact,
KB-fibrillen).
o Blood and urine culture: als je vermoed dat je besmetting hebt. (> ESR, CRP, leukocytose, granulocytose
(aspec))
o (Radiologie: Periarticular osteoporosis. Tc scan: positief maar aspec)
o IV AB: Oxacillin 6 g IV/dd (NK). Never antibiotics before arthrocentesis !
- DD monoartritis (belangr) - Monoartritis is in principe septische artritis en kristalartitis. -> echo is
nuttig OZ
o Infectieus (altijd eerst uitsluiten, meest urgent): Septische artritis. Septische bursitis/calcium bursitis.
o Kristalartopathieën (zeer freq): Jicht (uraatkristallen). Chondrocalcinose (pyrofosfaat). Vaak ook acuut. Bij
ouderen.
o Inflamm (auto-immuun).
 Klassiek polyart maar kan mono starten: RA. Spondyloarthropathy -> denk er altijd aan bij jonge pt.
 Bindweefselziekten (SLE, vasculitis, sarcoïdose)
o Post-inf/reactief: Reactieve artritis (na GI/urogen inf). Virale artritis (HBV, HCV, HIV, …)
o Traumatische artritis
o Villonodulaire synovitis/tumoraal: <<<, nog andere…
- Etiologie
o Iatrogeen – gebeurt nog wel eens: IA injection. Arthroscopy
o Hematogeen (interne abces ofso)
o Traumatisch: Open wound. Surgery (total prosthesis)
o Osteomyelitis
- Predisposing factors: RA. SLE. DM. Renal insufficiency, renal Tx. Malignancy. Chronic liver disease.
Immunosuppressives. IV drug-addicts. AIDS. Foreign material -> Total prosthesis
- Treatment in ziekenhuis
o AB: Oral +-3m. Parenteral (IM/IV). Intra-art. Hoge dosis, hoge penetrantie in gewr, juist AB profiel.
o Pus removal/HK: Role of lysosomial enzymes, cytokines. Via: Arthrotomy (open HK). Arthroscopy. Cst
evacuation. Repetitive joint evacuation 1x/d
o Joint immob: Complete (plaster cast) of relative (traction/splint). Importance of early reeducation (Joint
stiffness. Muscle atrophy)
Tuberculous arthritis – ook ziekenhuisproblematiek
- Difficult diagnosis
o Monoarthritis
o Clinical symptoms: less pronounced
 Less important local inflamm sympt. Low-grade fever. Night-sweat. Progressive general deterioration
 Allml < hyperacuut, verraderlijk – je denkt beginnende RA die < reageert op beh mr na een tijd valt je
frank, denk er niet altijd aan
o Joint aspiration: Less pus. Lower prevalence of leucocytes in joint fluid. Specific culture
o Mantoux (relative value)
o Inflammatory parameters: Increase less important
o X-rays: periarticular osteoporosis. Technetium scan
- Treatment (schema NK): Identical as for other septic arthritis. Except: AB triade: 2 months. BI:7 months.
o First 2 months: Pyrazinamide (Tebrazid)4x500 mg/dd
o Then 7 months: Rifampicine (Rifadine)2x300 mg/dd. Isoniazide (Nicotibine)1x300 mg/dd

Spondylodiscitis – Elewaut, = infectie discus intervertebralis
- Veel grotere diagnostische delay <-> bij een knie bv: je ziet zwelling, roodheid, je kan punctie uitvoeren. Hier
moeilijker.
Infectious spondylodiscitis = bacterial infection of discus intervertebralis
- Pathogenesis: haematogenic spread. Germ: staphylococcus aureus, streptococcus, escherichia coli…
- Localisation: lumbar > dorsal > cervical
- Diagnosis
o Clinical diagnosis
 Inflammatory axial pain: Pain at night. Pain in rest. Ischialgia.
 Local pressure pain: Sometimes antalgic position
 Mild general symptoms: Fever. General illness. Anorexia
o Technetium scan -> monospot -> monolocalisation
o Biology: Raised inflammatory serum parameters
o Radiology:
 Narrowing intervertebral space. Subcortical osteoporosis. Erosions and destruction of vertebral end-plate of
adjacent vertebrae (inf endplate of upper vertebrae, superior endplate of lower vertebrae)
 Repair/laattijdige fase: bone sclerosis and osteophytosis, never fusion of vertebrae
o Haemoculture: bron van infectie opsporen maar MRI is belangrijkste. Psoasabces.
- Confirmation of diagnosis: intervertebral puncture -> culture
o Lumbar: puncture. Cervical: puncture -> more difficult. Dorsal: surgery
- Concomittant diseases: RA. DM. Renal insufficiency. Malignancy. AIDS
- Treatment: hospitalisation: 3-6 months: AB (IV, high-dosage,depending on germ) + Immobilisation: absolute
bedrest, plaster cast
Tuberculous spondylodiscitis – nog meer verraderlijk, hou het in je DD!
- Identical bacterial spondylodiscitis but more subclinical: < pain, < acute, < fever. More: night-sweat, general
sympt

, - Diagnosis
o Identical, But frequently > 1 intervertebral space. Formation of “fuseau” -> paravertebral abcedation
o Radiology: > 1 intervertebral space narrowing. Osteoporosis. Erosions and destruction not only vertebral
endplate, also vertebral body. Paravertebral abces
o Repair: Vertebral fusion (heel spec)
- Treatment:
o Hospitalisation
 AB: > 1 year: schema exact zoals TBC artritis
 Immobilisation: absolute bedrest, plaster cast
o Sugery if neurological symptoms: draining of paravertebral abces

Kristalartritis – Elewaut
Jicht (Na+ uraat) (ziekte van de goede levers)
- Acute monoartritis Frequentste MTP I en dan gewrichten OL (knie, enkel, tarsus), de rest veel < freq.
o Plots begin. Alle symptomen “acute inflammatie”: roodheid, zwelling, warmte, pijn (laken niet verdragen)
o Spontane genezing binnen 14 dagen maar recidiverend en kan pauci-articulair worden (chron, vergevorderde
jicht)
- Prevalentie
o In BE: 2,8% vd M (>> inflamm artritis bij man) en 0,6% vd Vr. ratio 4-9M:1V <-> ter vgl: RA is 0.5-1%. Dus ga
je zkr tegenkomen.
o Voor 50 jaar: alleen bij mannen, en dan stijgt dat altijd.Vrouwen: alleen postmenopauzaal. Dus pre-MP denk
je daar niet aan
o Leeftijd 1ste aanval: Man: 20-60 jaar (40 jaar). <-> Vrouw: > 55 jaar, dus bij vrouwen post-MP
- Gewrichtspunctie. Acute artritis – als je kan punctereren, moet je dit doen! Soms moeilijk in teen.
o Uitzicht: troebel, geel, groen
o Viscositeit: zeer vloeibaar (normaal heel visceus (gn punctie mgl) mr dr IS-clln, w proteoglycanen in
gewrichtsvocht afgebroken)
o Telling: 20.000 – 100.000 WBC/mm³, > 50% PMN
o Urinezuurkristallen: intra –en extracellulair
o Kweek: negatief
- Uitlokkende factoren: plots evenwicht van urinezuur verandert OF kristallen worden gemobiliseerd
o Nutritioneel excess: overeten/alcohol/purinerijk voedsel => >urinezuur
o Medische stress: infectie, ziekte, GM, metabole ontregeling -> >celturnover
o Fysisch trauma: stoot aan gewricht -> kristallen komen los in synovium
o Psychisch trauma: stress -> hormonale/metabole veranderingen
o HK: stress, vochtveranderingen, metabole shifts
- Pathofysio: Hyperurikemie → uraatkristallen in gewricht → opname dr macrofagen → act NLRP3-inflammasoom
→ IL-1β productie → neutrofielen recrutering → acute inflamm “vicious cycle” (jichtaanval)-> R/ inflamm onder
controle maar vnl dit metabool herstellen
- Tofi = onderhuidse opzetting urinezuur depots: 56% oorschelp, 9% ellebogen, 4% handen, 1,5% tenen, 1,5%
knieën, 2% achillespees
- Classificatiecriteria
o Zekerheidsdiagnose: Aantonen urinezuurkristallen in synoviaal vocht of in tophus
o Anders: ≥2 vn: 1 typ aanval grote teen, 2 typ aanvallen ander gewricht, klinisch aantonen van tophus,
genezing acute aanval binnen 48h na Colchicine, Piroxicam of Phenylbutazone
o Urecemie: urinezuur kan je ook meten in het bloed. Er is daar associatie mee. Dosis-respons relatie
 Hoe hoger het urinezuur → hoe groter de kans op jicht
 < 6 → bijna niemand heeft jicht (1,1%). Belangrijke minimum target is 6 (behandeldoel)
 7 → kans stijgt duidelijk (19%). 8 → nog hoger (36%). 9 → heel hoge kans (83%)
 Hyperuricemie noodzakelijk voor het optreden van jicht maar omgekeerd heeft slechts 10% vd mensen met
hyperurikemie jicht
 In 50% van de gevallen is de urinezuurspiegel normaal tijdens een aanval. Niet meten dan!
 => beste moment om de urinezuurspiegel te meten is 2 tot 3 w NA een aanval (interkritische fase)!!!
- Radiologie
o Acute aanval => inflammatie. Als chronisch/recidiverend => destructie: Vernauwing gewrichtsspleet. Peri-
articulaire osteoporose. Erosies. Cysten met depots erin. WEKE DELEN: tophus
o Remissie/interkritische fase (tsn aanvallen, lichaam past zich aan) => botreparatie: Sclerose. Osteofyten.
- Nieuwe evoluties: Beter begrip mech. Nieuwe GM en MBV: echo (vral kleine gewr, nt altijd punctie mgl). 2e tool:
dual energy CT
- 90% primair jicht <-> 10% secundair jicht
- RF
o Niet-beïnvloedbaar: Leeftijd. Mannelijk. Ras (afro-amerikaan). Genetische factoren. Chron nierziekte.
o Beïnvloedbaar
 Hyperuricemie: > synthese of < excretie, of beide
 Purinerijk dieet: meestal gn success maar wel te vermelden: veel vlees eten, schaaldieren => > risico.
 Alcohol. Obesitas
 Bep GM: Aspirine (lage dosis). Diuretica (thiazide). Furosemide. Ciclosporine en andere cytotox/cytostat
GM (altijd + urinezuurverlagende middelen!!, kan pre-MP bv hierdoor) Ethambutol/pyrazinamide.
Levodopa. Nicotinezuur
- Comorbiditeit is frequent bij jichtptn:
o Metabool syndr: art HT, overgewicht/obesitas, hoge serumtriglyceriden, lage HDL-chol, DM