FICHES CLINIQUES
Fiches Chirurgie
42 fiches · 5 thèmes
‣ Abdomino-digestive 8 fiches
‣ Thoracique & Vasc. 9 fiches
‣ Périop. & Vasculaire 7 fiches
‣ Traumato & Ortho 13 fiches
‣ Greffes & Nutrition 5 fiches
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Douleur en fosse iliaque droite ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Appendicite aiguë
📋 CAS CLINIQUE
« Jeune femme de 22 ans présente des douleurs abdominales centrées sur la FID depuis environ 2 jours. Elle a une fièvre à 38,5°C. Que faites-vous ? »
♀ 22 ans, douleur fosse iliaque droite d'aggravation progressive depuis 2 j, continue et fixe, avec nausées et anorexie . Examen : défense en FID , Mac Burney + ,
Rovsing + . T° 38,5 °C, FC 92 bpm, TA 115/70. Bio : GB 14 000 à PNN , CRP 45 mg/L, β-hCG négatif .
🧠 RAISONNEMENT
→ Douleur FID fixe + Mac Burney / Rovsing + → atteinte appendiculaire (✗ colique néphrétique, ✗ trouble fonctionnel).
→ Fièvre 38,5 °C + défense localisée + GB 14 000 + CRP ↑ = inflammation péritonéale de contact (Alvarado ≥ 7).
⚠ β-hCG d'abord chez toute ♀ fertile : ✗ rater une GEU avant de retenir l'appendicite.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Appendicite aiguë non compliquée Triade douleur FID + fièvre 38,5 °C + hyperleucocytose ; Mac Burney et Rovsing + ; β-hCG négatif élimine GEU → Alvarado ≥ 7.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Inflammation aiguë de l'appendice (cul-de-sac du cæcum). Cause chirurgicale d'abdomen aigu la plus fréquente (pic 10–30 ans, 1/15 adultes).
●
Mécanisme physiopathologique
Obstruction de la lumière (stercolithe, ou hyperplasie lymphoïde) → prolifération bactérienne → distension → ischémie → nécrose → perforation en 24–72 h.
●
Étiologies (douleurs de la FID)
Appendicite (1re cause) · GEU (♀) · torsion ovarienne · adénite mésentérique · colique néphrétique · iléite.
●
Facteurs de risque
Âge jeune (10–30 ans) · régime pauvre en fibres · ATCD familiaux · ♂ (légère prédominance).
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ β -hCG plasmatiques 1RE INTENTION
Pourquoi ? Pour éliminer une grossesse extra-utérine avant tout geste : c'est obligatoire chez toute ♀ fertile. Ici négatif → GEU écartée.
→ NFS + CRP 1RE INTENTION
Ce qu'elles montrent : Un syndrome inflammatoire (PNN > 10 000 + CRP ↑) qui plaide pour l'infection et entre dans le score d'Alvarado. Ici GB 14 000 + CRP 45.
→ Échographie abdomino-pelvienne 1RE INTENTION (♀ JEUNE)
Dans quel but ? Confirmer sans irradier chez la ♀ jeune : un appendice ≥ 6 mm non compressible + épanchement signe l'appendicite, tout en écartant une torsion
ovarienne ou un kyste rompu.
→ TDM abdomino-pelvien injecté ★ GOLD STANDARD
Ce qu'il montre : L'examen le plus performant (Se ~94 %) : appendice élargi + infiltration de la graisse péri-appendiculaire, et il localise les complications
(pneumopéritoine = perforation). Chez la ♀ jeune, on le réserve si l'écho est non concluante (irradiation).
❓ Quand demander un scanner plutôt qu'une écho ?
Si écho non concluante ou tableau atypique. TDM (Se ~94 %) confirme + recherche complication (abcès, perforation). Chez ♀ jeune, IRM = alternative non irradiante.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Grossesse extra-utérine LE + GRAVE
En faveur : ✓ ♀ fertile, rupture → choc hémorragique (1re cause de mortalité maternelle au 1er trimestre) · Pour l'exclure : ✗ β-hCG négatif l'élimine (positif dès ~J8–10
post-conception).
● Torsion ovarienne LE + FRÉQUENT (♀)
En faveur : ✓ douleur brutale + nausées intenses, urgence chirurgicale · Pour l'exclure : ✗ Doppler montrant un flux ovarien conservé.
● Adénite mésentérique LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ enfant/ado avec contexte viral récent, elle mime l'appendicite · Pour l'exclure : ✗ appendice normal à l'écho + évolution spontanément favorable.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Hospitalisation + bilan pré-op IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Préparer le bloc sans délai : VVP + à jeun + antalgiques IV et antibioprophylaxie anti-anaérobies (céfazoline 2 g + métronidazole IV, ou céfoxitine)
à l'induction. ✗ Jamais retenir le diagnostic sans β-hCG chez la ♀.
→ Appendicectomie cœlioscopique SI STABLE
Traitement curatif : La voie de référence (hospit. 1–3 j). Si perforation étendue ou péritonite → conversion en voie ouverte + lavage péritonéal + ATB curateurs
(amoxicilline-clavulanate ± métronidazole 5–7 j).
→ Surveillance post-opératoire PUIS
Ensuite : Surveiller la reprise du transit (attendue à 24–48 h). Une reprise de fièvre après J5 évoque un abcès de paroi ou profond (intra-abdominal / Douglas) →
drainage.
🛑 ERREUR FATALE
✗ Oublier les β-hCG chez une ♀ fertile : GEU manquée → rupture → choc hémorragique mortel. β-hCG = systématique avant tout geste.
❓ Faut-il opérer toute appendicite ?
Forme simple → appendicectomie cœlioscopique de référence. ATB seuls parfois discutés (formes non compliquées sélectionnées), mais chirurgie = standard, urgente si compliquée.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une appendicite aiguë, car il y a une douleur de la fosse iliaque droite fixe, une fièvre à 38,5 °C, une défense localisée avec Mac
Burney et Rovsing positifs et une hyperleucocytose. Je dois éliminer en priorité une grossesse extra-utérine et une torsion ovarienne. Je demande des β-hCG, une NFS-CRP puis
une échographie abdomino-pelvienne en 1re intention chez cette femme jeune, complétée par un scanner abdomino-pelvien injecté si elle est non concluante, pour confirmer le
diagnostic et exclure une urgence. La prise en charge immédiate est la mise à jeun, l'antalgie et l'antibioprophylaxie, puis l'appendicectomie cœlioscopique en urgence. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♀ 22 ans · FID 2 j · fièvre 38,5 °C · Mac Burney + Appendicite aiguë GEU · torsion ovarienne · adénite mésentérique β-hCG + NFS/CRP → écho À jeun · antalgie · ✗ oublier les β-hCG → GEU
± TDM appendicectomie cœlio + ATB rompue → décès
(céfazoline + métronidazole)
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 2
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Abdomen aigu ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Péritonite généralisée avec choc septique
📋 CAS CLINIQUE
« Un homme de 50 ans, sans antécédents notables, est admis aux urgences pour douleurs abdominales aiguës depuis 12h, pyrexie à 39°C, hypotension, nausées et
vomissements. Que faites-vous ? »
♂ 50 ans, douleurs abdominales aiguës depuis 12 h, diffuses et intenses , avec nausées, vomissements et AEG. Examen : défense généralisée , contracture (ventre de bois) et
silence auscultatoire . T° 39 °C, FC 110, TA 90/60 ( état de choc ). Bio : GB 18 000, lactates ↑ , créatinine ↑.
🧠 RAISONNEMENT
→ Douleur diffuse + contracture = ventre de bois → irritation de tout le péritoine (✗ simple défense localisée).
→ T° 39 °C + GB 18 000 + lactates ↑ + TA 90/60 = choc septique abdominal (perforation/nécrose).
⚠ Choc → réanimation en même temps que le diagnostic ; si instable, ✗ attendre l'imagerie → bloc en urgence.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Péritonite généralisée + choc septique Contracture → péritonite généralisée ; choc + lactates ↑ + hyperleucocytose → sepsis abdominal. Cause (perforation d'ulcère, diverticulite, ischémie mésentérique) à préciser
par TDM si stable.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Douleur abdominale aiguë < 5 j → écarter en priorité une cause chirurgicale urgente (beaucoup restent médicales). Péritonite = inflammation/infection du péritoine.
●
Mécanisme physiopathologique
Perforation organe creux → contamination du péritoine → SIRS → choc septique. Occlusion → distension → ischémie. Ischémie mésentérique → nécrose digestive rapide.
●
Étiologies
Par perforation : ulcère, appendicite, diverticulite sigmoïdienne. Piège : ischémie mésentérique = douleur atroce + abdomen souple (« examen pauvre ») → mortalité > 50 %
si retard.
●
Facteurs de risque
Terrain vasculaire (FA, athérosclérose) · ATCD ulcéreux / AINS · âge · tabac (AAA) · immunodépression.
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté ★ GOLD STANDARD
Ce qu'il montre : Un pneumopéritoine (air libre = perforation), un épanchement et l'étiologie, ce qui déclenche la décision chirurgicale. Sensibilité ≥ 95 %.
→ Lactates + gaz du sang (GDS) 1RE INTENTION
Pourquoi ? Pour quantifier la souffrance tissulaire : des lactates > 2 mmol/L signent l'hypoperfusion (et l'ischémie). Ils guident la réa et donnent le pronostic.
→ Hémocultures ×2 · NFS · CRP · PCT 2E INTENTION
Dans quel but ? Documenter le sepsis avant l'antibiothérapie : une PCT ↑ confirme l'infection bactérienne sévère ; la bactériémie est présente dans 30–40 % des cas.
❓ Quand ne pas attendre le scanner et aller directement au bloc ?
Instabilité hémodynamique persistante malgré la réa → laparotomie exploratrice directe. ✗ Jamais retarder la chirurgie pour l'imagerie chez un patient instable.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Ischémie mésentérique LE + GRAVE
En faveur : ✓ douleur atroce + abdomen souple + terrain vasculaire (FA, athérosclérose) + lactates ↑ · Pour l'exclure : ✗ angio-TDM sans occlusion mésentérique.
● Rupture d'anévrisme de l'aorte (AAA) À NE PAS RATER
En faveur : ✓ masse abdominale pulsatile + choc hémorragique + ♂ âgé tabagique · Pour l'exclure : ✗ écho/TDM aorte normale (sinon chirurgie vasculaire urgente).
● IDM inférieur (infarctus) LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ douleur épigastrique + nausées + sueurs qui miment un abdomen aigu · Pour l'exclure : ✗ ECG sans sus-décalage en DII, DIII, aVF.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Réanimation simultanée IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Stabiliser en même temps que l'exploration : VVP ×2 G16 · remplissage cristalloïdes 30 mL/kg en bolus (~2 L) · O₂ haut débit · monitoring (TA, FC,
SpO₂, diurèse). Hémocultures puis ATB large spectre IV : pipéracilline-tazobactam.
→ TDM TAP puis chirurgie SI STABLE
Objectif : Identifier l'étiologie au scanner et traiter la cause au bloc. On appelle le bloc dès la suspicion ; le geste dépend de la cause (suture, résection, lavage péritonéal).
→ Surveillance en USI (lactates + PAM) PUIS
Ensuite : Maintenir une PAM ≥ 65 mmHg (noradrénaline si choc persistant malgré remplissage). Le contrôle des lactates à H2 et H6 vérifie que la réa marche (normalisation
attendue).
🛑 ERREUR FATALE
✗ Morphine avant l'examen clinique complet : masque défense et contracture. ✗ Se rassurer sur un abdomen souple dans l'ischémie mésentérique → toujours doser les lactates.
❓ Pourquoi ne pas donner la morphine avant l'examen clinique complet ?
Elle masque la défense et la contracture, qui orientent le diagnostic. D'abord l'examen pour localiser et caractériser, puis l'antalgie.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une péritonite généralisée avec choc septique, car il y a des douleurs abdominales diffuses, une contracture (ventre de bois), une
fièvre à 39 °C et un état de choc avec hyperleucocytose et lactates élevés. Je dois éliminer en priorité une ischémie mésentérique et une rupture d'anévrisme de l'aorte, sans
méconnaître un infarctus inférieur par un ECG systématique. Je demande des lactates, des hémocultures et un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté pour confirmer le diagnostic
et exclure une urgence vasculaire. La prise en charge immédiate est une réanimation simultanée avec antibiothérapie à large spectre, puis une chirurgie en urgence — d'emblée si le
patient reste instable malgré la réanimation. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♂ 50 ans · douleurs abdo 12 h · contracture · choc Péritonite généralisée + Ischémie mésentérique · rupture AAA · IDM TDM TAP injecté + lactates Réanimation simultanée · ATB ✗ abdomen souple ne rassure pas
· lactates ↑ choc septique inférieur + hémocultures large spectre · chirurgie urgente (ischémie) → lactates
systématiques
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 3
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Hernies abdominales — Hernie étranglée ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Hernie crurale étranglée avec occlusion
📋 CAS CLINIQUE
« Une femme de 60 ans est admise aux urgences pour des douleurs au niveau inguinal. Elle présente une masse non réductible à ce niveau et un arrêt du transit. Que
faites-vous ? »
♀ 60 ans, obèse , masse inguinale droite connue, habituellement réductible, devenue brutalement irréductible et douloureuse , avec peau sus-jacente érythémateuse.
Arrêt du transit depuis 12 h, nausées/vomissements. T° 37,8 °C, FC 95 bpm, TA 130/80. ASP : niveaux hydro-aériques (occlusion).
🧠 RAISONNEMENT
→ Masse connue devenue irréductible + douloureuse → étranglement au collet (✗ hernie réductible).
→ Arrêt transit + vomissements + NHA = occlusion mécanique sur l'anse herniée.
⚠ ♀ obèse + masse sous le ligament inguinal → crurale : risque d'étranglement max → bloc 2–4 h, ✗ jamais réduire de force.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Hernie crurale étranglée ♀ obèse + masse sous le ligament inguinal irréductible/douloureuse + occlusion (arrêt transit, NHA) → étranglement crural, urgence chirurgicale avant nécrose de l'anse.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Issue d'un viscère (svt anse intestinale) par un orifice pariétal faible. Étranglée = coincée, irréductible au collet.
●
Mécanisme physiopathologique
Constriction au collet → stase veineuse (anse gonfle) → ischémie artérielle → nécrose ~6 h → perforation → péritonite.
●
Étiologies (types et risque)
Inguinale ~75 % (♂ ≫ ♀ ≈ 8:1), au-dessus du ligament. Crurale 2–5 %, en dessous, ♀ obèse → étranglement max 10–30 %, petite/méconnue.
●
Facteurs de risque
♀ · obésité · âge · multiparité · ↑ pression abdo (toux, constipation, charges) · ATCD hernie.
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ Examen clinique ★ RÉFÉRENCE
Pourquoi ? Parce que le diagnostic est clinique : une masse irréductible, douloureuse, non impulsive à la toux + des signes d'occlusion posent à eux seuls l'indication
opératoire, sans imagerie.
→ NFS · CRP · lactates 1RE INTENTION
Ce qu'ils montrent : Un syndrome inflammatoire et surtout le retentissement ischémique : des lactates > 2 mmol/L traduisent une ischémie avancée annonçant la
résection intestinale.
→ TDM abdomino-pelvien SI DOUTE
Dans quel but ? Uniquement si doute (obésité gênant la palpation) : il confirme l'occlusion, localise la hernie et évalue la souffrance d'anse. ✗ Il ne doit pas retarder le
bloc.
→ Bilan pré-op complet 2E INTENTION
Dans quel but ? Préparer l'anesthésie générale en urgence : iono · créat · coag · groupe + RAI · ECG.
❓ Faut-il une imagerie pour opérer une hernie étranglée ?
✗ Non : dg clinique, l'imagerie ne doit pas retarder le bloc. TDM seulement si doute.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Hernie inguinale étranglée LE + FRÉQUENT
En faveur : ✓ même urgence, masse au-dessus du ligament (♂ ++) · Pour l'exclure : ✗ si la masse est sous le ligament → c'est une crurale.
● Adénopathie inguinale LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ elle donne aussi une masse inguinale · Pour l'exclure : ✗ molle, mobile, non impulsive à la toux, contexte infectieux/néoplasique ; l'écho montre un
ganglion.
● Hydrocèle / kyste du cordon À ÉCARTER
En faveur : ✓ tuméfaction inguino-scrotale · Pour l'exclure : ✗ fluctuante, indolore, transilluminable ; l'écho montre une collection liquidienne.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Réanimation + bilan pré-op IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Préparer le bloc sans aggraver l'ischémie : VVP + remplissage, SNG si vomissements, jeûne absolu, antalgie. Objectif : bloc en 2–4 h. ✗ Jamais
réduire de force.
→ Bloc : libération + vérification de vitalité ENSUITE
Objectif : Lever l'étranglement et juger la vitalité de l'anse : ouverture du sac, section du collet, puis anse viable → réintégration ; anse nécrosée → résection +
anastomose (ou stomie si péritonite).
→ Réparation de la paroi PUIS
Ensuite : Renforcer l'orifice par une prothèse (filet) si le terrain est propre → récidive 1–5 %. ✗ Pas de prothèse si nécrose/péritonite → suture résorbable.
🛑 ERREUR FATALE
✗ Réduire de force → « réduction en masse » : contenu rentre mais collet reste serré → ischémie masquée → nécrose passée inaperçue.
❓ Peut-on tenter de réduire manuellement une hernie étranglée ?
✗ Non, CI absolue (risque de réduction en masse). On opère.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une hernie crurale étranglée avec occlusion, car il y a une masse inguinale irréductible et douloureuse chez une femme obèse,
un arrêt du transit et des niveaux hydro-aériques. Je dois éliminer en priorité une hernie inguinale étranglée et ne pas confondre avec une adénopathie ou une hydrocèle. Je
demande une NFS-CRP avec dosage des lactates et un bilan pré-opératoire pour confirmer le retentissement et préparer l'intervention, le diagnostic restant clinique. La prise en
charge immédiate est la mise à jeun avec sonde naso-gastrique, remplissage et antalgie, puis une chirurgie en urgence dans les 2 à 4 heures pour lever l'étranglement, vérifier la
vitalité de l'anse et réparer la paroi — sans jamais tenter de réduction manuelle. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♀ 60 ans obèse · masse inguinale irréductible · Hernie crurale étranglée Hernie inguinale · adénopathie · hydrocèle Examen clinique + lactates À jeun · SNG · bloc 2–4 h : ✗ réduction forcée → réduction en
arrêt transit · NHA + bilan pré-op libération collet + vitalité + masse → nécrose masquée
réparation
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 4
Fiches Chirurgie
42 fiches · 5 thèmes
‣ Abdomino-digestive 8 fiches
‣ Thoracique & Vasc. 9 fiches
‣ Périop. & Vasculaire 7 fiches
‣ Traumato & Ortho 13 fiches
‣ Greffes & Nutrition 5 fiches
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Douleur en fosse iliaque droite ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Appendicite aiguë
📋 CAS CLINIQUE
« Jeune femme de 22 ans présente des douleurs abdominales centrées sur la FID depuis environ 2 jours. Elle a une fièvre à 38,5°C. Que faites-vous ? »
♀ 22 ans, douleur fosse iliaque droite d'aggravation progressive depuis 2 j, continue et fixe, avec nausées et anorexie . Examen : défense en FID , Mac Burney + ,
Rovsing + . T° 38,5 °C, FC 92 bpm, TA 115/70. Bio : GB 14 000 à PNN , CRP 45 mg/L, β-hCG négatif .
🧠 RAISONNEMENT
→ Douleur FID fixe + Mac Burney / Rovsing + → atteinte appendiculaire (✗ colique néphrétique, ✗ trouble fonctionnel).
→ Fièvre 38,5 °C + défense localisée + GB 14 000 + CRP ↑ = inflammation péritonéale de contact (Alvarado ≥ 7).
⚠ β-hCG d'abord chez toute ♀ fertile : ✗ rater une GEU avant de retenir l'appendicite.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Appendicite aiguë non compliquée Triade douleur FID + fièvre 38,5 °C + hyperleucocytose ; Mac Burney et Rovsing + ; β-hCG négatif élimine GEU → Alvarado ≥ 7.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Inflammation aiguë de l'appendice (cul-de-sac du cæcum). Cause chirurgicale d'abdomen aigu la plus fréquente (pic 10–30 ans, 1/15 adultes).
●
Mécanisme physiopathologique
Obstruction de la lumière (stercolithe, ou hyperplasie lymphoïde) → prolifération bactérienne → distension → ischémie → nécrose → perforation en 24–72 h.
●
Étiologies (douleurs de la FID)
Appendicite (1re cause) · GEU (♀) · torsion ovarienne · adénite mésentérique · colique néphrétique · iléite.
●
Facteurs de risque
Âge jeune (10–30 ans) · régime pauvre en fibres · ATCD familiaux · ♂ (légère prédominance).
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ β -hCG plasmatiques 1RE INTENTION
Pourquoi ? Pour éliminer une grossesse extra-utérine avant tout geste : c'est obligatoire chez toute ♀ fertile. Ici négatif → GEU écartée.
→ NFS + CRP 1RE INTENTION
Ce qu'elles montrent : Un syndrome inflammatoire (PNN > 10 000 + CRP ↑) qui plaide pour l'infection et entre dans le score d'Alvarado. Ici GB 14 000 + CRP 45.
→ Échographie abdomino-pelvienne 1RE INTENTION (♀ JEUNE)
Dans quel but ? Confirmer sans irradier chez la ♀ jeune : un appendice ≥ 6 mm non compressible + épanchement signe l'appendicite, tout en écartant une torsion
ovarienne ou un kyste rompu.
→ TDM abdomino-pelvien injecté ★ GOLD STANDARD
Ce qu'il montre : L'examen le plus performant (Se ~94 %) : appendice élargi + infiltration de la graisse péri-appendiculaire, et il localise les complications
(pneumopéritoine = perforation). Chez la ♀ jeune, on le réserve si l'écho est non concluante (irradiation).
❓ Quand demander un scanner plutôt qu'une écho ?
Si écho non concluante ou tableau atypique. TDM (Se ~94 %) confirme + recherche complication (abcès, perforation). Chez ♀ jeune, IRM = alternative non irradiante.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Grossesse extra-utérine LE + GRAVE
En faveur : ✓ ♀ fertile, rupture → choc hémorragique (1re cause de mortalité maternelle au 1er trimestre) · Pour l'exclure : ✗ β-hCG négatif l'élimine (positif dès ~J8–10
post-conception).
● Torsion ovarienne LE + FRÉQUENT (♀)
En faveur : ✓ douleur brutale + nausées intenses, urgence chirurgicale · Pour l'exclure : ✗ Doppler montrant un flux ovarien conservé.
● Adénite mésentérique LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ enfant/ado avec contexte viral récent, elle mime l'appendicite · Pour l'exclure : ✗ appendice normal à l'écho + évolution spontanément favorable.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Hospitalisation + bilan pré-op IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Préparer le bloc sans délai : VVP + à jeun + antalgiques IV et antibioprophylaxie anti-anaérobies (céfazoline 2 g + métronidazole IV, ou céfoxitine)
à l'induction. ✗ Jamais retenir le diagnostic sans β-hCG chez la ♀.
→ Appendicectomie cœlioscopique SI STABLE
Traitement curatif : La voie de référence (hospit. 1–3 j). Si perforation étendue ou péritonite → conversion en voie ouverte + lavage péritonéal + ATB curateurs
(amoxicilline-clavulanate ± métronidazole 5–7 j).
→ Surveillance post-opératoire PUIS
Ensuite : Surveiller la reprise du transit (attendue à 24–48 h). Une reprise de fièvre après J5 évoque un abcès de paroi ou profond (intra-abdominal / Douglas) →
drainage.
🛑 ERREUR FATALE
✗ Oublier les β-hCG chez une ♀ fertile : GEU manquée → rupture → choc hémorragique mortel. β-hCG = systématique avant tout geste.
❓ Faut-il opérer toute appendicite ?
Forme simple → appendicectomie cœlioscopique de référence. ATB seuls parfois discutés (formes non compliquées sélectionnées), mais chirurgie = standard, urgente si compliquée.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une appendicite aiguë, car il y a une douleur de la fosse iliaque droite fixe, une fièvre à 38,5 °C, une défense localisée avec Mac
Burney et Rovsing positifs et une hyperleucocytose. Je dois éliminer en priorité une grossesse extra-utérine et une torsion ovarienne. Je demande des β-hCG, une NFS-CRP puis
une échographie abdomino-pelvienne en 1re intention chez cette femme jeune, complétée par un scanner abdomino-pelvien injecté si elle est non concluante, pour confirmer le
diagnostic et exclure une urgence. La prise en charge immédiate est la mise à jeun, l'antalgie et l'antibioprophylaxie, puis l'appendicectomie cœlioscopique en urgence. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♀ 22 ans · FID 2 j · fièvre 38,5 °C · Mac Burney + Appendicite aiguë GEU · torsion ovarienne · adénite mésentérique β-hCG + NFS/CRP → écho À jeun · antalgie · ✗ oublier les β-hCG → GEU
± TDM appendicectomie cœlio + ATB rompue → décès
(céfazoline + métronidazole)
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 2
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Abdomen aigu ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Péritonite généralisée avec choc septique
📋 CAS CLINIQUE
« Un homme de 50 ans, sans antécédents notables, est admis aux urgences pour douleurs abdominales aiguës depuis 12h, pyrexie à 39°C, hypotension, nausées et
vomissements. Que faites-vous ? »
♂ 50 ans, douleurs abdominales aiguës depuis 12 h, diffuses et intenses , avec nausées, vomissements et AEG. Examen : défense généralisée , contracture (ventre de bois) et
silence auscultatoire . T° 39 °C, FC 110, TA 90/60 ( état de choc ). Bio : GB 18 000, lactates ↑ , créatinine ↑.
🧠 RAISONNEMENT
→ Douleur diffuse + contracture = ventre de bois → irritation de tout le péritoine (✗ simple défense localisée).
→ T° 39 °C + GB 18 000 + lactates ↑ + TA 90/60 = choc septique abdominal (perforation/nécrose).
⚠ Choc → réanimation en même temps que le diagnostic ; si instable, ✗ attendre l'imagerie → bloc en urgence.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Péritonite généralisée + choc septique Contracture → péritonite généralisée ; choc + lactates ↑ + hyperleucocytose → sepsis abdominal. Cause (perforation d'ulcère, diverticulite, ischémie mésentérique) à préciser
par TDM si stable.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Douleur abdominale aiguë < 5 j → écarter en priorité une cause chirurgicale urgente (beaucoup restent médicales). Péritonite = inflammation/infection du péritoine.
●
Mécanisme physiopathologique
Perforation organe creux → contamination du péritoine → SIRS → choc septique. Occlusion → distension → ischémie. Ischémie mésentérique → nécrose digestive rapide.
●
Étiologies
Par perforation : ulcère, appendicite, diverticulite sigmoïdienne. Piège : ischémie mésentérique = douleur atroce + abdomen souple (« examen pauvre ») → mortalité > 50 %
si retard.
●
Facteurs de risque
Terrain vasculaire (FA, athérosclérose) · ATCD ulcéreux / AINS · âge · tabac (AAA) · immunodépression.
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté ★ GOLD STANDARD
Ce qu'il montre : Un pneumopéritoine (air libre = perforation), un épanchement et l'étiologie, ce qui déclenche la décision chirurgicale. Sensibilité ≥ 95 %.
→ Lactates + gaz du sang (GDS) 1RE INTENTION
Pourquoi ? Pour quantifier la souffrance tissulaire : des lactates > 2 mmol/L signent l'hypoperfusion (et l'ischémie). Ils guident la réa et donnent le pronostic.
→ Hémocultures ×2 · NFS · CRP · PCT 2E INTENTION
Dans quel but ? Documenter le sepsis avant l'antibiothérapie : une PCT ↑ confirme l'infection bactérienne sévère ; la bactériémie est présente dans 30–40 % des cas.
❓ Quand ne pas attendre le scanner et aller directement au bloc ?
Instabilité hémodynamique persistante malgré la réa → laparotomie exploratrice directe. ✗ Jamais retarder la chirurgie pour l'imagerie chez un patient instable.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Ischémie mésentérique LE + GRAVE
En faveur : ✓ douleur atroce + abdomen souple + terrain vasculaire (FA, athérosclérose) + lactates ↑ · Pour l'exclure : ✗ angio-TDM sans occlusion mésentérique.
● Rupture d'anévrisme de l'aorte (AAA) À NE PAS RATER
En faveur : ✓ masse abdominale pulsatile + choc hémorragique + ♂ âgé tabagique · Pour l'exclure : ✗ écho/TDM aorte normale (sinon chirurgie vasculaire urgente).
● IDM inférieur (infarctus) LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ douleur épigastrique + nausées + sueurs qui miment un abdomen aigu · Pour l'exclure : ✗ ECG sans sus-décalage en DII, DIII, aVF.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Réanimation simultanée IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Stabiliser en même temps que l'exploration : VVP ×2 G16 · remplissage cristalloïdes 30 mL/kg en bolus (~2 L) · O₂ haut débit · monitoring (TA, FC,
SpO₂, diurèse). Hémocultures puis ATB large spectre IV : pipéracilline-tazobactam.
→ TDM TAP puis chirurgie SI STABLE
Objectif : Identifier l'étiologie au scanner et traiter la cause au bloc. On appelle le bloc dès la suspicion ; le geste dépend de la cause (suture, résection, lavage péritonéal).
→ Surveillance en USI (lactates + PAM) PUIS
Ensuite : Maintenir une PAM ≥ 65 mmHg (noradrénaline si choc persistant malgré remplissage). Le contrôle des lactates à H2 et H6 vérifie que la réa marche (normalisation
attendue).
🛑 ERREUR FATALE
✗ Morphine avant l'examen clinique complet : masque défense et contracture. ✗ Se rassurer sur un abdomen souple dans l'ischémie mésentérique → toujours doser les lactates.
❓ Pourquoi ne pas donner la morphine avant l'examen clinique complet ?
Elle masque la défense et la contracture, qui orientent le diagnostic. D'abord l'examen pour localiser et caractériser, puis l'antalgie.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une péritonite généralisée avec choc septique, car il y a des douleurs abdominales diffuses, une contracture (ventre de bois), une
fièvre à 39 °C et un état de choc avec hyperleucocytose et lactates élevés. Je dois éliminer en priorité une ischémie mésentérique et une rupture d'anévrisme de l'aorte, sans
méconnaître un infarctus inférieur par un ECG systématique. Je demande des lactates, des hémocultures et un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté pour confirmer le diagnostic
et exclure une urgence vasculaire. La prise en charge immédiate est une réanimation simultanée avec antibiothérapie à large spectre, puis une chirurgie en urgence — d'emblée si le
patient reste instable malgré la réanimation. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♂ 50 ans · douleurs abdo 12 h · contracture · choc Péritonite généralisée + Ischémie mésentérique · rupture AAA · IDM TDM TAP injecté + lactates Réanimation simultanée · ATB ✗ abdomen souple ne rassure pas
· lactates ↑ choc septique inférieur + hémocultures large spectre · chirurgie urgente (ischémie) → lactates
systématiques
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 3
, MÉMO FLASH
⚠ URGENT
Hernies abdominales — Hernie étranglée ABDOMINO-DIGESTIVE
Diagnostic probable : Hernie crurale étranglée avec occlusion
📋 CAS CLINIQUE
« Une femme de 60 ans est admise aux urgences pour des douleurs au niveau inguinal. Elle présente une masse non réductible à ce niveau et un arrêt du transit. Que
faites-vous ? »
♀ 60 ans, obèse , masse inguinale droite connue, habituellement réductible, devenue brutalement irréductible et douloureuse , avec peau sus-jacente érythémateuse.
Arrêt du transit depuis 12 h, nausées/vomissements. T° 37,8 °C, FC 95 bpm, TA 130/80. ASP : niveaux hydro-aériques (occlusion).
🧠 RAISONNEMENT
→ Masse connue devenue irréductible + douloureuse → étranglement au collet (✗ hernie réductible).
→ Arrêt transit + vomissements + NHA = occlusion mécanique sur l'anse herniée.
⚠ ♀ obèse + masse sous le ligament inguinal → crurale : risque d'étranglement max → bloc 2–4 h, ✗ jamais réduire de force.
⚡ DIAGNOSTIC FLASH
Hernie crurale étranglée ♀ obèse + masse sous le ligament inguinal irréductible/douloureuse + occlusion (arrêt transit, NHA) → étranglement crural, urgence chirurgicale avant nécrose de l'anse.
📚 GÉNÉRALITÉS
●
C'est quoi ?
Issue d'un viscère (svt anse intestinale) par un orifice pariétal faible. Étranglée = coincée, irréductible au collet.
●
Mécanisme physiopathologique
Constriction au collet → stase veineuse (anse gonfle) → ischémie artérielle → nécrose ~6 h → perforation → péritonite.
●
Étiologies (types et risque)
Inguinale ~75 % (♂ ≫ ♀ ≈ 8:1), au-dessus du ligament. Crurale 2–5 %, en dessous, ♀ obèse → étranglement max 10–30 %, petite/méconnue.
●
Facteurs de risque
♀ · obésité · âge · multiparité · ↑ pression abdo (toux, constipation, charges) · ATCD hernie.
🧪 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
→ Examen clinique ★ RÉFÉRENCE
Pourquoi ? Parce que le diagnostic est clinique : une masse irréductible, douloureuse, non impulsive à la toux + des signes d'occlusion posent à eux seuls l'indication
opératoire, sans imagerie.
→ NFS · CRP · lactates 1RE INTENTION
Ce qu'ils montrent : Un syndrome inflammatoire et surtout le retentissement ischémique : des lactates > 2 mmol/L traduisent une ischémie avancée annonçant la
résection intestinale.
→ TDM abdomino-pelvien SI DOUTE
Dans quel but ? Uniquement si doute (obésité gênant la palpation) : il confirme l'occlusion, localise la hernie et évalue la souffrance d'anse. ✗ Il ne doit pas retarder le
bloc.
→ Bilan pré-op complet 2E INTENTION
Dans quel but ? Préparer l'anesthésie générale en urgence : iono · créat · coag · groupe + RAI · ECG.
❓ Faut-il une imagerie pour opérer une hernie étranglée ?
✗ Non : dg clinique, l'imagerie ne doit pas retarder le bloc. TDM seulement si doute.
🔀 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
● Hernie inguinale étranglée LE + FRÉQUENT
En faveur : ✓ même urgence, masse au-dessus du ligament (♂ ++) · Pour l'exclure : ✗ si la masse est sous le ligament → c'est une crurale.
● Adénopathie inguinale LE PIÈGE
Pourquoi il trompe : ✓ elle donne aussi une masse inguinale · Pour l'exclure : ✗ molle, mobile, non impulsive à la toux, contexte infectieux/néoplasique ; l'écho montre un
ganglion.
● Hydrocèle / kyste du cordon À ÉCARTER
En faveur : ✓ tuméfaction inguino-scrotale · Pour l'exclure : ✗ fluctuante, indolore, transilluminable ; l'écho montre une collection liquidienne.
💊 PRISE EN CHARGE
→ Réanimation + bilan pré-op IMMÉDIAT
Pourquoi en urgence ? Préparer le bloc sans aggraver l'ischémie : VVP + remplissage, SNG si vomissements, jeûne absolu, antalgie. Objectif : bloc en 2–4 h. ✗ Jamais
réduire de force.
→ Bloc : libération + vérification de vitalité ENSUITE
Objectif : Lever l'étranglement et juger la vitalité de l'anse : ouverture du sac, section du collet, puis anse viable → réintégration ; anse nécrosée → résection +
anastomose (ou stomie si péritonite).
→ Réparation de la paroi PUIS
Ensuite : Renforcer l'orifice par une prothèse (filet) si le terrain est propre → récidive 1–5 %. ✗ Pas de prothèse si nécrose/péritonite → suture résorbable.
🛑 ERREUR FATALE
✗ Réduire de force → « réduction en masse » : contenu rentre mais collet reste serré → ischémie masquée → nécrose passée inaperçue.
❓ Peut-on tenter de réduire manuellement une hernie étranglée ?
✗ Non, CI absolue (risque de réduction en masse). On opère.
🎤 PHRASE JURY
« Devant ce tableau, mon hypothèse principale est une hernie crurale étranglée avec occlusion, car il y a une masse inguinale irréductible et douloureuse chez une femme obèse,
un arrêt du transit et des niveaux hydro-aériques. Je dois éliminer en priorité une hernie inguinale étranglée et ne pas confondre avec une adénopathie ou une hydrocèle. Je
demande une NFS-CRP avec dosage des lactates et un bilan pré-opératoire pour confirmer le retentissement et préparer l'intervention, le diagnostic restant clinique. La prise en
charge immédiate est la mise à jeun avec sonde naso-gastrique, remplissage et antalgie, puis une chirurgie en urgence dans les 2 à 4 heures pour lever l'étranglement, vérifier la
vitalité de l'anse et réparer la paroi — sans jamais tenter de réduction manuelle. »
📌 RAPPEL — SY NTHÈSE
VIGNETTE DIAGNOSTIC 3 DD PRINCIPAUX EXAMEN CLÉ PEC PIÈGE FATAL
♀ 60 ans obèse · masse inguinale irréductible · Hernie crurale étranglée Hernie inguinale · adénopathie · hydrocèle Examen clinique + lactates À jeun · SNG · bloc 2–4 h : ✗ réduction forcée → réduction en
arrêt transit · NHA + bilan pré-op libération collet + vitalité + masse → nécrose masquée
réparation
© Louise d'Otreppe · 6ᵉ année de médecine · 2026 · Tous droits réservés 4
