CLINICAL REASONING
Inhoud
1. UPPER LIMB ....................................................................................................................2
2. LOWER LIMB ................................................................................................................. 32
3. SPINE ............................................................................................................................ 48
4. NEUROGERIATRICS ....................................................................................................... 67
5. INTERNAL DISEASES...................................................................................................... 80
1
, 1. UPPER LIMB
Klinisch: indeling schouderklachten in 4 categorieën
SAPS
- SUBACROMIAAL P IJNSYNDROOM (VROEGER : ‘IMPINGEMENT ’)
- PIJN & DYSFUNCTIE TIJDENS ELEVATIETAKEN BOVEN SCHOUDERHOOGTE
- FUNCTIONELE DIAGNOSE
- VAAK RC- GERELATEERD
- ONDERLIGGENDE DYSFUNCTIES :
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
TENDINOPATHIE
RC-VERZWAKKING /-SCHEUR
INSTABILITEIT
BICEPSDYSFUNCTIE
SCAPULAIRE DYSFUNCTIE
Klinisch OZ:
- Pijn in deltoideus – bovenarmregio
- Painful arc (pijn in bewegingsbaan 60-120°) – abductie
- Eindstandige pijn en beperking bij actieve anteflexie en abductie
- Pijnlijke weerstandstesten – vnl abd & ER
Toegevoegd OZ:
- Positieve SAPS-testen: 5 testen, cut-off: ≥3/5 kan SAPS bevestigen
1) Jobe-test = empty-can test (supraspinatus)
2) Hawkins-Kennedy test (doorgaan tot eindgevoel – tenzij bij pijn)
3) Neer-test (arm passief in max anteflexie en endo)
4) Painful arc (positief indien pijn tussen 60°-120° abductie)
5) Exorotatie tegen weerstand (infraspinatustest)
- Jobe, Hawkins-Kennedy en Neer: tuberculum majus wordt onder acromion geroteerd =>
zorgt voor inklemmen bursa en supraspinatuspees => kan zorgen voor provocatie (=
provocatietesten)
- Aanvullende symptoomreducerende testen voor SAPS:
o AHD-test = AcromioHumeral Distance test
➔ Bij vermoeden subacromiaal conflict en indien abd tg weerstand (BFO) pos
was (kan ook voor andere bewegingen uit BFO bv exorotatie)
➔ Vergroten subacromiale ruimte door caudale glide humerus
o Apprehensie-relocatie-release
➔ Apprehensie: ruglig, tp brengt arm pt in max ER en horizontale abd en
ondersteunt de arm thv de elleboog
➔ Indien geen symptomen in deze houding: verdere ER
➔ Geef evt extra anterieure impuls op humeruskop
➔ Indien symptomen van apprehensie/afweerspanning = positieve apprehensie
= gevoel van subluxatie
➔ Relocatie: lichte posterieure druk op humeruskop -> positief indien
vermindering pijnsensatie en subluxatiegevoel
➔ Indien positieve relocatie → release: plots lossen vd posterieur gericht
drukkracht op de humerus; positief indien de typische symptomen opnieuw
toenemen
2
, Behandelstrategie SAPS:
- Behandeling onderliggende oorzaak
- SAPS-technieken: subacromiale ruimte (AHD) vergroten = symptomen controleren
Graad 2 translatiemobilisaties naar caudaal in pijnlijke houding (vaak 90° abd)
Isometrische contracties latissimus dorsi & pectoralis major (= depressoren
humeruskop) → verminderen SA-conflict.
Deze ctr’s gebeuren best in 60-90° elevatie met de arm gesteund op tafel; vanaf hier arm
neerwaarts in tafel duwen (add/retrofl) – 5”ctr 5”rust
Exorotatie-oefeningen in nul- of ruststand (vergroten AHD)
STIJVE SCHOUDER
- ARTICULAIRE BEWEGINGSBEPERKINGEN - OOK: RC ARTROPATHIE = GH ARTROSE EN SCHOUDER ,
HANDSYNDROOM = CRPS = S ÜDECK, FROZEN SHOULDER
- VAAK EXOROTATIEBEPERKING AANWEZIG IN BFO + SHRUG SIGN
- INDIEN GEEN BEPERKINGEN IN PASSIEF BFO → SWS GEEN STIJVE SCHODUER
INSTABIELE SCHOUDER (ZIE VERDER)
DE ‘NIET’- SCHOUDER
= ANDERE DAN DE GLENOHUMERALE AANDOENINGEN (AC, SC, NEUROGEEN, VASCULAIR , …)
Schouderlaxiteit = de fysieke aanwezigheid van extra speling of beweeglijkheid in het kapsel/ligamenten;
laxiteit is dus een eigenschap
Schouderinstabiliteit = probleem, klachten waarbij de schouderkop door die speling moeilijk in de kom
kan gehouden worden
SHOULDER INSTABILITY
GLENOHUMERALE INSTABILITEIT
= pijn of ongemak bij extreme/eindgradige bewegingen in het GH-gewricht
• Kan zowel door anatomische afwijkingen of functioneel (bv spierdysbalans)
• Kan leiden tot (sub)luxaties
• Klinisch: leidt tot impingement (vnl vd RCpezen)
• TUBS & AIOS
GLENOHUMERALE LAXITEIT
• Vaak aangeboren
• Kan leiden tot veralgemeende instabiliteit, meestal zonder structurele afwijkingen
• Normaal continuüm, er w pas van instabiliteit gesproken bij klachten
• Klinisch: pt kan eigen schouder (sub)luxeren
• AMBRI
3
,TUBS • Traumatic Unilateral Bankart Surgery
• (Anterieure) traumatische dislocatie agv een val / accident
• Vaak + Bankart / Hill-Sachs letsel en/of biceps/RC scheur
• Zeldzaam: n.axillarislijden → atrofie deltoideus
• Leeftijd 1e luxatie ~ recidieven
➔ Adolescent? → 100% recidief
➔ 18-30-jarigen → 67%
➔ >30j → <10%
• Mogelijke complicatie: zenuwletsels
→ n. musculocutaneus: biceps, coracobrachialis, brachialis motorisch
→ n. cutaneus antebrachii lateralis sensorisch
→ n. axillaris: motorisch: deltoideus en teres minor, sensorisch: laterale zijde
bovenarm
Klinisch OZ:
- Positieve anterieure apprehensietest met relocatie
- RX of echo: aantonen Hill-Sachs laesie (= posterieure indeukingsfractuur
humeruskop)
- Artro-CT/-MRI: aantonen Bankartletsel (= anterieur labrumletsel)
Therapie:
- Na traumatische luxatie: 2-3 weken immobilisatie
- Chirurgie indien grote kans op recidief → 12-24 weken (3-6mnd) revalidatie
Acute traumatische luxatie TUBS
Klinisch OZ:
• Pt bevindt zich in sling bij aanmelding
• Beperkte ROM /a/ en /p/
• Rotaties zijn gecontra-indiceerd eerste 6 weken
• Mogelijke afweerspanning in alle richtingen
• Weerstandstesten licht verzwakt door immobilisatie en angst
• Uitzonderlijk: uitval n. axillaris (deltoideus)
• Toegevoegd KOZ = gecontra-indiceerd
Behandelstrategie:
• Tijdslijn afh v historiek pt (multipele luxaties?) en aanwezige symptomen
• “let the tissue heal” → niks forceren
• Normale ROM en RTA: verwacht 12 weken post-trauma
• Progressieve stabiliteit = belangrijk doel
• Doelstellingen:
o Herstellen neuromusculaire controle
o Herstellen ROM
o Herstellen spierkracht
o Verhogen stabiliteit
o Herstellen functionaliteit/RTA
4
,Gefaseerde revalidatie na schouderluxatie:
Therapie Advies & contra-indicaties
Week 1 - Immobilisatie - Sling continu dragen
- Isometrische oefeningen alle - Geen bewegingen schouder,
richtingen om spierkracht te behalve voor persoonlijke
onderhouden hygiëne
- Oefeningen knijpkracht
- Actieve mobilisatie elleboog, vnl nr
extensie om immobilisatie-
contracturen te vermijden
- Co-contractie RC
Week 2 - Immobilisatie in ADL + hierboven - Sling in ADL en slapen
beschreven oefeningen - Schouder mag voorzichtig
- /a/ geassisteerde oefeningen GKK en onder pijn- of
<90°: GKK-pendeloefeningen, apprehensiegrens bewogen
benchslide w; <90°
Week 3 - /p/ angulaire mobilisaties onder grens - Geen sling in ADL
v pijn & afweerspanning (geen exo!!) - Geen exorotatie (noch
- /a/ geassisteerde bewegingen OKK passief, noch actief)
- GKK “low load in sagittaal vlak” met
toenemende ROM >90°
Week 4 - GKK “moderate load in sagittaal vlak” - Actieve exo OK in neutraal
of “low load in ander vlak” tot aan beperking, maar niet
- Start RC-training, mogelijks nog in in abductie 90°
beperkte ROM - Passieve exo niet toegestaan
- Start functionele oefeningen met
restricties in ROM & load
Week 5-6 - GKK “moderate load” in alle vlakken - Cave belasting tijdens
- Dynamische RC-training oefeningen, zowel in GKK
- Dynamische stabilisatietraining in (geen ‘high load’) als in OKK
OKK met toenemende functionaliteit (max 60% 1RM)
(bv. duwen, trekken, reiken, …) maar
beperkte belasting (max 60% 1RM)
Week 6-12 - Dynamische RC-training - Actieve exo in 90° is
- Dynamische stabilisatietraining in toegestaan, maar niet
OKK met toenemende functionaliteit geforceerd
(bv. duwen, trekken, reiken, …) en
toenemende belasting (>60% 1RM)
Week 12+ - (indien nodig) intensieve mobilisaties - Geen restricties
in beperkte richtingen. Aangeraden
om tijdens deze angulaire mobilisaties
een simultane dorsale translatie in te
voeren ter bescherming vh anterieure
kapsel
- Dynamische OKK in alle richtingen aan
80% 1RM
- GKK “high load” van sagittaal naar
frontaal vlak
- Plyometrische oefeningen
- Beroep- of sportspecifieke oefeningen
5
, Luxatie:
Max exorotatie + 90° abductie: humeruskop naar voor = meeste stress op kapsel & op inferieur
glenohumeraal ligament. Dit IGHL is vaak beschadigd door de luxatie, dus in de eerste weken vd
revalidatie proberen we de stress op het anterieure kapsel en ligamenten nog zoveel mogelijk te
vermijden. Vandaar dat in week 4 bv. wel al actieve exorotatie is toegestaan, maar enkel vanuit neutraal
en nog niet vanuit 90° abductie.
Chronische instabiliteit
Klinisch OZ:
• Pt meldt instabiliteitssymptomen
• Pt meldt SAPS-symptomen
• ROM is genormaliseerd = normaal passief BFO met uitzondering van pijn & afweerspanning
tijdens hand-nekbeweging en passieve ER
• Weerstandstesten: niet pijnlijk, mogelijk beperkte ER/IR kracht
• Toegevoegd KOZ:
o Positieve SAPS-testen
o Provocatietesten instabiliteit = apprehensie-relocatie-release: pijn +
instabiliteitssymptomen + apprehensieve spanning
o Laxiteitstesten weinig zinvol want geen sprake v verhoogde ligamentaire of kapsulaire
laxiteit
Behandelstrategie:
• Opzoeken symptoomuitlokkende houdingen en bewegingen => hier lokale spiercontrole
bevorderen (oa correctie scapulasetting & posterieure positie humeruskop)
• Dynamische oefeningen in functionele houdingen
• Krachtoefeningen rotator cuff (basiskracht 60%, maximale kracht 80% 1RM)
AMBRI • Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior
• Congenitale laxiteit → kapsel te los, kapseloverschot → recurrente dislocaties
• Inferieur + ant/post
• Eventuele onderliggende aandoening (EDS, ...)
• Psychosociale en emotionele context bevragen
• Vaak jonge vrouwen in pubertijd met problemen in familiale of sociale context
Klinisch OZ:
- Mogelijks klikken en subluxaties tijdens actief bewegen
- Verhoogde ROM, vnl naar ER
- Negatief weerstandsOZ, mogelijks veralgemeende verzwakking zonder pijn
Toegevoegd KOZ:
- Laxiteitstesten positief:
o Sulcus sign
o Load & shift test
o Posterieure subluxatietest
- Provocatietesten instabiliteit (apprehensie, relocatie)
- Positieve Beighton score (> 4/9)
6
Inhoud
1. UPPER LIMB ....................................................................................................................2
2. LOWER LIMB ................................................................................................................. 32
3. SPINE ............................................................................................................................ 48
4. NEUROGERIATRICS ....................................................................................................... 67
5. INTERNAL DISEASES...................................................................................................... 80
1
, 1. UPPER LIMB
Klinisch: indeling schouderklachten in 4 categorieën
SAPS
- SUBACROMIAAL P IJNSYNDROOM (VROEGER : ‘IMPINGEMENT ’)
- PIJN & DYSFUNCTIE TIJDENS ELEVATIETAKEN BOVEN SCHOUDERHOOGTE
- FUNCTIONELE DIAGNOSE
- VAAK RC- GERELATEERD
- ONDERLIGGENDE DYSFUNCTIES :
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
TENDINOPATHIE
RC-VERZWAKKING /-SCHEUR
INSTABILITEIT
BICEPSDYSFUNCTIE
SCAPULAIRE DYSFUNCTIE
Klinisch OZ:
- Pijn in deltoideus – bovenarmregio
- Painful arc (pijn in bewegingsbaan 60-120°) – abductie
- Eindstandige pijn en beperking bij actieve anteflexie en abductie
- Pijnlijke weerstandstesten – vnl abd & ER
Toegevoegd OZ:
- Positieve SAPS-testen: 5 testen, cut-off: ≥3/5 kan SAPS bevestigen
1) Jobe-test = empty-can test (supraspinatus)
2) Hawkins-Kennedy test (doorgaan tot eindgevoel – tenzij bij pijn)
3) Neer-test (arm passief in max anteflexie en endo)
4) Painful arc (positief indien pijn tussen 60°-120° abductie)
5) Exorotatie tegen weerstand (infraspinatustest)
- Jobe, Hawkins-Kennedy en Neer: tuberculum majus wordt onder acromion geroteerd =>
zorgt voor inklemmen bursa en supraspinatuspees => kan zorgen voor provocatie (=
provocatietesten)
- Aanvullende symptoomreducerende testen voor SAPS:
o AHD-test = AcromioHumeral Distance test
➔ Bij vermoeden subacromiaal conflict en indien abd tg weerstand (BFO) pos
was (kan ook voor andere bewegingen uit BFO bv exorotatie)
➔ Vergroten subacromiale ruimte door caudale glide humerus
o Apprehensie-relocatie-release
➔ Apprehensie: ruglig, tp brengt arm pt in max ER en horizontale abd en
ondersteunt de arm thv de elleboog
➔ Indien geen symptomen in deze houding: verdere ER
➔ Geef evt extra anterieure impuls op humeruskop
➔ Indien symptomen van apprehensie/afweerspanning = positieve apprehensie
= gevoel van subluxatie
➔ Relocatie: lichte posterieure druk op humeruskop -> positief indien
vermindering pijnsensatie en subluxatiegevoel
➔ Indien positieve relocatie → release: plots lossen vd posterieur gericht
drukkracht op de humerus; positief indien de typische symptomen opnieuw
toenemen
2
, Behandelstrategie SAPS:
- Behandeling onderliggende oorzaak
- SAPS-technieken: subacromiale ruimte (AHD) vergroten = symptomen controleren
Graad 2 translatiemobilisaties naar caudaal in pijnlijke houding (vaak 90° abd)
Isometrische contracties latissimus dorsi & pectoralis major (= depressoren
humeruskop) → verminderen SA-conflict.
Deze ctr’s gebeuren best in 60-90° elevatie met de arm gesteund op tafel; vanaf hier arm
neerwaarts in tafel duwen (add/retrofl) – 5”ctr 5”rust
Exorotatie-oefeningen in nul- of ruststand (vergroten AHD)
STIJVE SCHOUDER
- ARTICULAIRE BEWEGINGSBEPERKINGEN - OOK: RC ARTROPATHIE = GH ARTROSE EN SCHOUDER ,
HANDSYNDROOM = CRPS = S ÜDECK, FROZEN SHOULDER
- VAAK EXOROTATIEBEPERKING AANWEZIG IN BFO + SHRUG SIGN
- INDIEN GEEN BEPERKINGEN IN PASSIEF BFO → SWS GEEN STIJVE SCHODUER
INSTABIELE SCHOUDER (ZIE VERDER)
DE ‘NIET’- SCHOUDER
= ANDERE DAN DE GLENOHUMERALE AANDOENINGEN (AC, SC, NEUROGEEN, VASCULAIR , …)
Schouderlaxiteit = de fysieke aanwezigheid van extra speling of beweeglijkheid in het kapsel/ligamenten;
laxiteit is dus een eigenschap
Schouderinstabiliteit = probleem, klachten waarbij de schouderkop door die speling moeilijk in de kom
kan gehouden worden
SHOULDER INSTABILITY
GLENOHUMERALE INSTABILITEIT
= pijn of ongemak bij extreme/eindgradige bewegingen in het GH-gewricht
• Kan zowel door anatomische afwijkingen of functioneel (bv spierdysbalans)
• Kan leiden tot (sub)luxaties
• Klinisch: leidt tot impingement (vnl vd RCpezen)
• TUBS & AIOS
GLENOHUMERALE LAXITEIT
• Vaak aangeboren
• Kan leiden tot veralgemeende instabiliteit, meestal zonder structurele afwijkingen
• Normaal continuüm, er w pas van instabiliteit gesproken bij klachten
• Klinisch: pt kan eigen schouder (sub)luxeren
• AMBRI
3
,TUBS • Traumatic Unilateral Bankart Surgery
• (Anterieure) traumatische dislocatie agv een val / accident
• Vaak + Bankart / Hill-Sachs letsel en/of biceps/RC scheur
• Zeldzaam: n.axillarislijden → atrofie deltoideus
• Leeftijd 1e luxatie ~ recidieven
➔ Adolescent? → 100% recidief
➔ 18-30-jarigen → 67%
➔ >30j → <10%
• Mogelijke complicatie: zenuwletsels
→ n. musculocutaneus: biceps, coracobrachialis, brachialis motorisch
→ n. cutaneus antebrachii lateralis sensorisch
→ n. axillaris: motorisch: deltoideus en teres minor, sensorisch: laterale zijde
bovenarm
Klinisch OZ:
- Positieve anterieure apprehensietest met relocatie
- RX of echo: aantonen Hill-Sachs laesie (= posterieure indeukingsfractuur
humeruskop)
- Artro-CT/-MRI: aantonen Bankartletsel (= anterieur labrumletsel)
Therapie:
- Na traumatische luxatie: 2-3 weken immobilisatie
- Chirurgie indien grote kans op recidief → 12-24 weken (3-6mnd) revalidatie
Acute traumatische luxatie TUBS
Klinisch OZ:
• Pt bevindt zich in sling bij aanmelding
• Beperkte ROM /a/ en /p/
• Rotaties zijn gecontra-indiceerd eerste 6 weken
• Mogelijke afweerspanning in alle richtingen
• Weerstandstesten licht verzwakt door immobilisatie en angst
• Uitzonderlijk: uitval n. axillaris (deltoideus)
• Toegevoegd KOZ = gecontra-indiceerd
Behandelstrategie:
• Tijdslijn afh v historiek pt (multipele luxaties?) en aanwezige symptomen
• “let the tissue heal” → niks forceren
• Normale ROM en RTA: verwacht 12 weken post-trauma
• Progressieve stabiliteit = belangrijk doel
• Doelstellingen:
o Herstellen neuromusculaire controle
o Herstellen ROM
o Herstellen spierkracht
o Verhogen stabiliteit
o Herstellen functionaliteit/RTA
4
,Gefaseerde revalidatie na schouderluxatie:
Therapie Advies & contra-indicaties
Week 1 - Immobilisatie - Sling continu dragen
- Isometrische oefeningen alle - Geen bewegingen schouder,
richtingen om spierkracht te behalve voor persoonlijke
onderhouden hygiëne
- Oefeningen knijpkracht
- Actieve mobilisatie elleboog, vnl nr
extensie om immobilisatie-
contracturen te vermijden
- Co-contractie RC
Week 2 - Immobilisatie in ADL + hierboven - Sling in ADL en slapen
beschreven oefeningen - Schouder mag voorzichtig
- /a/ geassisteerde oefeningen GKK en onder pijn- of
<90°: GKK-pendeloefeningen, apprehensiegrens bewogen
benchslide w; <90°
Week 3 - /p/ angulaire mobilisaties onder grens - Geen sling in ADL
v pijn & afweerspanning (geen exo!!) - Geen exorotatie (noch
- /a/ geassisteerde bewegingen OKK passief, noch actief)
- GKK “low load in sagittaal vlak” met
toenemende ROM >90°
Week 4 - GKK “moderate load in sagittaal vlak” - Actieve exo OK in neutraal
of “low load in ander vlak” tot aan beperking, maar niet
- Start RC-training, mogelijks nog in in abductie 90°
beperkte ROM - Passieve exo niet toegestaan
- Start functionele oefeningen met
restricties in ROM & load
Week 5-6 - GKK “moderate load” in alle vlakken - Cave belasting tijdens
- Dynamische RC-training oefeningen, zowel in GKK
- Dynamische stabilisatietraining in (geen ‘high load’) als in OKK
OKK met toenemende functionaliteit (max 60% 1RM)
(bv. duwen, trekken, reiken, …) maar
beperkte belasting (max 60% 1RM)
Week 6-12 - Dynamische RC-training - Actieve exo in 90° is
- Dynamische stabilisatietraining in toegestaan, maar niet
OKK met toenemende functionaliteit geforceerd
(bv. duwen, trekken, reiken, …) en
toenemende belasting (>60% 1RM)
Week 12+ - (indien nodig) intensieve mobilisaties - Geen restricties
in beperkte richtingen. Aangeraden
om tijdens deze angulaire mobilisaties
een simultane dorsale translatie in te
voeren ter bescherming vh anterieure
kapsel
- Dynamische OKK in alle richtingen aan
80% 1RM
- GKK “high load” van sagittaal naar
frontaal vlak
- Plyometrische oefeningen
- Beroep- of sportspecifieke oefeningen
5
, Luxatie:
Max exorotatie + 90° abductie: humeruskop naar voor = meeste stress op kapsel & op inferieur
glenohumeraal ligament. Dit IGHL is vaak beschadigd door de luxatie, dus in de eerste weken vd
revalidatie proberen we de stress op het anterieure kapsel en ligamenten nog zoveel mogelijk te
vermijden. Vandaar dat in week 4 bv. wel al actieve exorotatie is toegestaan, maar enkel vanuit neutraal
en nog niet vanuit 90° abductie.
Chronische instabiliteit
Klinisch OZ:
• Pt meldt instabiliteitssymptomen
• Pt meldt SAPS-symptomen
• ROM is genormaliseerd = normaal passief BFO met uitzondering van pijn & afweerspanning
tijdens hand-nekbeweging en passieve ER
• Weerstandstesten: niet pijnlijk, mogelijk beperkte ER/IR kracht
• Toegevoegd KOZ:
o Positieve SAPS-testen
o Provocatietesten instabiliteit = apprehensie-relocatie-release: pijn +
instabiliteitssymptomen + apprehensieve spanning
o Laxiteitstesten weinig zinvol want geen sprake v verhoogde ligamentaire of kapsulaire
laxiteit
Behandelstrategie:
• Opzoeken symptoomuitlokkende houdingen en bewegingen => hier lokale spiercontrole
bevorderen (oa correctie scapulasetting & posterieure positie humeruskop)
• Dynamische oefeningen in functionele houdingen
• Krachtoefeningen rotator cuff (basiskracht 60%, maximale kracht 80% 1RM)
AMBRI • Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior
• Congenitale laxiteit → kapsel te los, kapseloverschot → recurrente dislocaties
• Inferieur + ant/post
• Eventuele onderliggende aandoening (EDS, ...)
• Psychosociale en emotionele context bevragen
• Vaak jonge vrouwen in pubertijd met problemen in familiale of sociale context
Klinisch OZ:
- Mogelijks klikken en subluxaties tijdens actief bewegen
- Verhoogde ROM, vnl naar ER
- Negatief weerstandsOZ, mogelijks veralgemeende verzwakking zonder pijn
Toegevoegd KOZ:
- Laxiteitstesten positief:
o Sulcus sign
o Load & shift test
o Posterieure subluxatietest
- Provocatietesten instabiliteit (apprehensie, relocatie)
- Positieve Beighton score (> 4/9)
6
