Psychologische interventies en mensbeelden
Les 1: inleiding
1.1 Waarom dit vak
Taken van klinisch psycholoog
a) Beoordeling (assessment)= diagnostiek in de brede zin van het woord
b) Begeleiding
c) Behandeling
d) Beleid
Centrale competenties en taken v/d klinische psycholoog!
1.2 Wie consulteert en hoe ga je daarmee om?
Link theorie-praktijk staat centraal in dit vak:
o Inleiding in basisconcepten en -competenties om een begeleiding/behandelaanbod te
doen
o Verdere uitdieping in therapievakken, practica en postgraduaatopleidingen
Doel is om op te leiden als scientist-practitioner
o Behandelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis maar hoe werkt dat precies?
1.2.1 Scientist practioner en evidence based medicine (EBM)
EBM is niet naïef toepassen van technieken of lijstjes van evidence-based therapievormen
American Psychological Association (2012): EBM “is the integration of the best available
research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture and
preferences”
o Unieke personen: 2 personen met depressie zijn niet gelijk aan elkaar
Veronderstelt stevige kennis en competenties
Vergelijk het met: Chirurg, Ingenieur, architect, Piloot
o Basiskennis is nodig vooraleer meer geavanceerde competenties kunnen verworven w
o Met welke chirurg, ingenieur, piloot wil jij in zee gaan?
o Hetzelfde geldt voor therapeuten!
1.3 Problemen met kwaliteit van psychotherapie
Er is geen titelbescherming van psychotherapie (wel van klinisch psycholoog, het beroep)
Enkel activiteiten van psychotherapie vallen onder de nieuwe wet op de uitoefening van de
gezondheidszorg
MAAR ook onder klinisch psychologen/psychotherapeuten heel wat problemen met
wetenschappelijkheid
o Chakra, bloesemtherapie, bio-energetica…
Iedereen mag zich psychotherapeut noemen; vaak nt wetenschappelijk
gefundeerd
o Worden meer en meer coach door de nieuwe wet
o Diagnostische onkunde, slechte indicatiestelling, niet kunnen installeren/behouden van
therapeutisch kader, aanbieden van simplistische of te korte therapieën
bij complexe problematiek…
1.4 Diversiteit in oriëntatie
Sterke diversiteit in theoretische oriëntatie van psychotherapie training
Elke richting trekt ongeveer gelijk aantal kandidaten aan
1.5 4 grote theoretische kaders
Elk gebaseerd op mensbeeld
Hebben elk aanleiding gegeven tot systematisch onderzoek = wetenschappelijke paradigma’s
Wetenschappelijk onderbouwd
o Als wetenschap (theorie v hoe we kijken naar de mens, mechanismen v
psychopathologie)
o Als behandelvorm (psychotherapievorm, is de psychotherapie werkzaam, w de klachten
minder?)
Complementair: vullen elkaar aan, geen 1 paradigma = 4 manieren om naar dezelfde
werkelijkheid te kijken
Steeds meer integratieve tendensen
o Maar tot nog toe geen uniforme theorie, de paradigma’s groeien naar elkaar toe
, o Verschillen blijven bestaan en zijn wellicht essentieel: dat is ook zo in andere takken
van de wetenschap en maakt dat wetenschap vooruitgang boekt
4 kaders
o Gedragstherapie: alles is aangeleerd
o Systeemtheorie: mens w fundamenteel bepaald door het systeem
o Psychodynamisch: mens fundamenteel bepaald door
ontwikkelings/hechtingsgeschiedenis
o Humanistisch
1.5.1 paradigma’s
Geheel van samenhangende assumpties die samen een bepaalde mensvisie of mensbeeld
vormen
Geven aanleiding tot generatieve onderzoeksprogramma’s (itt degeneratieve
onderzoeksprogramma’s)
o Respectabele onderzoeksprogramma’s
o Blijven aanleiding geven tot nieuwe vragen die kennis/ inzicht vergroten
Denkkaders van waaruit de werkelijkheid (in dit geval het eigene van menselijk psychisch
functioneren) gedefinieerd en dus bekeken en bestudeerd wordt
Typisch voor paradigma’s is dat de basisassumpties die er kern van vormen slechts deels en in
de regel slechts onrechtstreeks empirisch te toetsen zijn
o Deze basisassumpties worden dus in zekere mate afgeschermd van de mogelijkheid tot
directe falsificatie
o Zijn kernovertuigingen
o Maar er is een houdbaarheidsdatum, hoe meer onderzoeken het tegendeel bewijzen
hoe sterker het paradigma onder druk komt te staan, daarna worden ze opgegeven en
ingewisseld
o Ook betrekking op behandelingsvormen die voortkomen uit het paradigma
Deze wetenschappelijke paradigma’s vormen basis voor scientist-practitioner model
o Denken en handelen dat gebaseerd is op wetenschappelijke kennis
o Anders dreigt bricolage, samenraapsels en samenklutsen van allerlei techniekjes en
interventies zonder dat je weet waarom je iets (niet) doet (coherentie is belangrijk)
1.5.2 Praktisch
Elk psychotherapeut kijkt naar wereld & mens & menselijke problemen op bepaalde manier
(impliciet en/of expliciet)
o Zonder theorie zie je niets
o MAAR die theorie kan ook een blinde vlek zijn (belangrijk om hier bewust van te zijn)
Elk psychotherapeut heeft ook een affectieve affiniteit met een bepaalde manier van kijken,
past bij hun eigen leer en ontwikkelingsgeschiedenis
1.5.3 Werkdefinitie v psychotherapie
“Psychotherapy is a primarily interpersonal treatment (relationeel kader) that is based on
psychological principles and involves a trained therapist and a client who has a mental
disorder, problem, or complaint; it is intended by the therapist to be remedial (verandering
bewerkstelligen) for the client’s disorder, problem or complaint; and it is adapted or
individualized for the particular client (individualiseren) and his or her disorder, problem, or
complaint.”
1.6.6 Competenties
1. Generische competenties: competenties die vereist zijn voor ALLE psychologische interventies
• Bv: band kunnen opbouwen met mensen
2. Basiscompetenties bij een bepaald type van benadering
• Competenties die in de meeste vormen v/e bepaalde benadering worden gebruikt
• Bv: algemene principes van CBT of PDT: hoe doe je dat concreet?
• Is basis van persoonsgerichte benadering als complement van stoornisgerichte
benadering
3. Specifieke competenties bij een bepaald type van benadering
• Bv: exposure bij CGT
• Bv: werken met overdracht in PDT
4. Algemene meta-competenties: competenties die te maken hebben met het bewaken van het
proces van interventies in het algemeen (overheen benaderingen)
• Wat te doen als iets misloopt?
, 5. Probleem-specifieke competenties die verbonden zijn met welbepaalde interventies
• Bv: Clark model bij depressie in CGT
• Bv: EFT in humanistische interventies
• Bv: MBT in psychodynamische therapie
• Bv: Multisystemische therapie in relatietherapie
6. Specifieke meta-competenties die te maken hebben met het proces van verbonden zijn met
het type van interventie
• Zoals het kunnen kiezen uit de juiste methode of aanpak in relatietherapie
1.7 Wat weten we over psychotherapie
1.7.1 Psychotherapie werkt! (of kan werken)
• Centrale rol van meta-analyses
Notie effect size (effect grootte) is belangrijk
o Indicatie van de sterkte/grootte van het verband
o Bv: Cohen’s d
o Betekenis:
▪ 0.2 = klein
▪ 0.5 = medium
▪ 0.8 = groot effect
o Kan men nagaan tussen behandelingen en voor en na dezelfde behandeling
1.7.2 Belang vergelijkingscondities: effectief in vergelijking met...?
• Intent-To-Treat sample (ITT): al die
patiënten die de behandeling starten
• Completer sample: al die patiënten die de therapie (nagenoeg) volledig volgen
• Drop-outs: zij die onderweg afhaken (meestal patiënten waar het niet werkt)
o +/- 30% effect bekijken bij iedereen die gestart is met behandeling, ook drop-outs
anders overschatting
• Controlecondities:
o Wachtlijstconditie: (nog) geen behandeling wel opgevolgd om gewone veranderingen in
de tijd na te gaan (bv. spontane genezing)
o Placebo conditie: cliënt weet niet wat die gekregen heeft & behandelend arts ook niet.
(= dubbelblind)
Moeilijk bij psychotherapie (therapeut kan niet blind blijven): gemakkelijker met
medicatie
• Vergelijken met actieve behandeling: bekijken of de nieuwe behandeling even of meer effectief
is dan de oude
1.7.3 Effectiviteit
• Effectiviteit psychotherapie overheen patiënten- en therapiegroepen
o Psychotherapie werkt!!
o Meeste patiënten meer vooruitgang dan zonder behandeling
o Effect groottes vaak groot tot zeer groot
• Ook voor specifieke stoornissen
• Psychotherapie vaak even effectief als medicatie of effectiever, zeker op lange termijn
• MAAR onmiddellijke nuances:
, o Afhankelijk van stoornis, uitkomstmaat en follow-up periode
o Problemen met meta-analyses
Inclusie van erg verschillende studies
Publicatie bias (negatieve studies w vaak niet gepubliceerd)
Inclusie van methodologisch sterkere en zwakkere studies: heterogeniteit van
meta-analyses kan conclusies verzwakken/vertekenen
Publicatiebias: studies die minder goed werken w
minder gepubliceerd effect w overschat als alleen
de positieve studies gepubliceerd w
Grafiek linksboven: x-as effect size y-as
standaardfout
normaalverdeling : correcties : statistisch
toevoegen effect size opnieuw berekenen
gecorrigeerd voor publicatiebias
1.7.4 Klinische significantie
• Gaat het om klinische relevante vooruitgang? = Klinische significantie
• In hoeverre gelijkaardig met normale controlegroep na behandeling?
• Is verschillend van statistische significantie
• Typische bevindingen:
o Vergelijkbare klinische verandering als na meeste medische interventies
o Hoewel heel aantal patiënten subklinische symptomen behouden (wel verbetering maar
toch nog symptomen)
• Klinische significante vooruitgang op de SCL-90 in twee types van psychodynamische therapie
(PDT)
o y-as: symptom check list
o 2 lijnen : 2 types langdurige psychodynamische therapie
o 2e streep bovengrens v 95% BI 95% v populatie bevindt zich
tss de 2 strepen
• Na 12 maanden komen ze in de scores van de ‘normale populatie’
terecht, dan geen onderscheid meer met de ‘normale populatie’
• Nt 1 patiënt: grafiek gaat over gemiddelde v veel patiënten er zitten
vss en afwijkingen op
1.7.5 Kosteneffectiviteit
• Kosteneffectiviteit: wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
• Is wetenschap op zich aan het worden
• Algemeen:
o Duidelijk voordeel van psychotherapie
o Gaat van 2 tot 43 euro voor elke geïnvesteerde euro
o Zelfs en vaak vooral bij “kostelijke behandeling” Bv: bij borderline problematiek
o Steeds meer uitgedrukt in termen van Quality Adjusted Life Years (QALY)
Als je depressief bent; daling levenskwaliteit kwalificeren in QALY
Zie cross-culturele: som van verloren jaren + jaren geleefd met disability
1.7.6 Behoud van verandering?
• Belangrijk inzicht
o Theoretisch model belangrijk: psychotherapie biedt duidelijk geen immunisering
o Hangt samen met
Stoornis
Type en duur van behandeling
Tijdperk: Bv: vroeger duidelijk optimistischer
• Terugval lijkt samen te hangen met dosis v therapie (hoe grondiger problemen aangepakt w hoe
minder kans op terugval)
1.7.7 Iatrogene effecten
Les 1: inleiding
1.1 Waarom dit vak
Taken van klinisch psycholoog
a) Beoordeling (assessment)= diagnostiek in de brede zin van het woord
b) Begeleiding
c) Behandeling
d) Beleid
Centrale competenties en taken v/d klinische psycholoog!
1.2 Wie consulteert en hoe ga je daarmee om?
Link theorie-praktijk staat centraal in dit vak:
o Inleiding in basisconcepten en -competenties om een begeleiding/behandelaanbod te
doen
o Verdere uitdieping in therapievakken, practica en postgraduaatopleidingen
Doel is om op te leiden als scientist-practitioner
o Behandelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis maar hoe werkt dat precies?
1.2.1 Scientist practioner en evidence based medicine (EBM)
EBM is niet naïef toepassen van technieken of lijstjes van evidence-based therapievormen
American Psychological Association (2012): EBM “is the integration of the best available
research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture and
preferences”
o Unieke personen: 2 personen met depressie zijn niet gelijk aan elkaar
Veronderstelt stevige kennis en competenties
Vergelijk het met: Chirurg, Ingenieur, architect, Piloot
o Basiskennis is nodig vooraleer meer geavanceerde competenties kunnen verworven w
o Met welke chirurg, ingenieur, piloot wil jij in zee gaan?
o Hetzelfde geldt voor therapeuten!
1.3 Problemen met kwaliteit van psychotherapie
Er is geen titelbescherming van psychotherapie (wel van klinisch psycholoog, het beroep)
Enkel activiteiten van psychotherapie vallen onder de nieuwe wet op de uitoefening van de
gezondheidszorg
MAAR ook onder klinisch psychologen/psychotherapeuten heel wat problemen met
wetenschappelijkheid
o Chakra, bloesemtherapie, bio-energetica…
Iedereen mag zich psychotherapeut noemen; vaak nt wetenschappelijk
gefundeerd
o Worden meer en meer coach door de nieuwe wet
o Diagnostische onkunde, slechte indicatiestelling, niet kunnen installeren/behouden van
therapeutisch kader, aanbieden van simplistische of te korte therapieën
bij complexe problematiek…
1.4 Diversiteit in oriëntatie
Sterke diversiteit in theoretische oriëntatie van psychotherapie training
Elke richting trekt ongeveer gelijk aantal kandidaten aan
1.5 4 grote theoretische kaders
Elk gebaseerd op mensbeeld
Hebben elk aanleiding gegeven tot systematisch onderzoek = wetenschappelijke paradigma’s
Wetenschappelijk onderbouwd
o Als wetenschap (theorie v hoe we kijken naar de mens, mechanismen v
psychopathologie)
o Als behandelvorm (psychotherapievorm, is de psychotherapie werkzaam, w de klachten
minder?)
Complementair: vullen elkaar aan, geen 1 paradigma = 4 manieren om naar dezelfde
werkelijkheid te kijken
Steeds meer integratieve tendensen
o Maar tot nog toe geen uniforme theorie, de paradigma’s groeien naar elkaar toe
, o Verschillen blijven bestaan en zijn wellicht essentieel: dat is ook zo in andere takken
van de wetenschap en maakt dat wetenschap vooruitgang boekt
4 kaders
o Gedragstherapie: alles is aangeleerd
o Systeemtheorie: mens w fundamenteel bepaald door het systeem
o Psychodynamisch: mens fundamenteel bepaald door
ontwikkelings/hechtingsgeschiedenis
o Humanistisch
1.5.1 paradigma’s
Geheel van samenhangende assumpties die samen een bepaalde mensvisie of mensbeeld
vormen
Geven aanleiding tot generatieve onderzoeksprogramma’s (itt degeneratieve
onderzoeksprogramma’s)
o Respectabele onderzoeksprogramma’s
o Blijven aanleiding geven tot nieuwe vragen die kennis/ inzicht vergroten
Denkkaders van waaruit de werkelijkheid (in dit geval het eigene van menselijk psychisch
functioneren) gedefinieerd en dus bekeken en bestudeerd wordt
Typisch voor paradigma’s is dat de basisassumpties die er kern van vormen slechts deels en in
de regel slechts onrechtstreeks empirisch te toetsen zijn
o Deze basisassumpties worden dus in zekere mate afgeschermd van de mogelijkheid tot
directe falsificatie
o Zijn kernovertuigingen
o Maar er is een houdbaarheidsdatum, hoe meer onderzoeken het tegendeel bewijzen
hoe sterker het paradigma onder druk komt te staan, daarna worden ze opgegeven en
ingewisseld
o Ook betrekking op behandelingsvormen die voortkomen uit het paradigma
Deze wetenschappelijke paradigma’s vormen basis voor scientist-practitioner model
o Denken en handelen dat gebaseerd is op wetenschappelijke kennis
o Anders dreigt bricolage, samenraapsels en samenklutsen van allerlei techniekjes en
interventies zonder dat je weet waarom je iets (niet) doet (coherentie is belangrijk)
1.5.2 Praktisch
Elk psychotherapeut kijkt naar wereld & mens & menselijke problemen op bepaalde manier
(impliciet en/of expliciet)
o Zonder theorie zie je niets
o MAAR die theorie kan ook een blinde vlek zijn (belangrijk om hier bewust van te zijn)
Elk psychotherapeut heeft ook een affectieve affiniteit met een bepaalde manier van kijken,
past bij hun eigen leer en ontwikkelingsgeschiedenis
1.5.3 Werkdefinitie v psychotherapie
“Psychotherapy is a primarily interpersonal treatment (relationeel kader) that is based on
psychological principles and involves a trained therapist and a client who has a mental
disorder, problem, or complaint; it is intended by the therapist to be remedial (verandering
bewerkstelligen) for the client’s disorder, problem or complaint; and it is adapted or
individualized for the particular client (individualiseren) and his or her disorder, problem, or
complaint.”
1.6.6 Competenties
1. Generische competenties: competenties die vereist zijn voor ALLE psychologische interventies
• Bv: band kunnen opbouwen met mensen
2. Basiscompetenties bij een bepaald type van benadering
• Competenties die in de meeste vormen v/e bepaalde benadering worden gebruikt
• Bv: algemene principes van CBT of PDT: hoe doe je dat concreet?
• Is basis van persoonsgerichte benadering als complement van stoornisgerichte
benadering
3. Specifieke competenties bij een bepaald type van benadering
• Bv: exposure bij CGT
• Bv: werken met overdracht in PDT
4. Algemene meta-competenties: competenties die te maken hebben met het bewaken van het
proces van interventies in het algemeen (overheen benaderingen)
• Wat te doen als iets misloopt?
, 5. Probleem-specifieke competenties die verbonden zijn met welbepaalde interventies
• Bv: Clark model bij depressie in CGT
• Bv: EFT in humanistische interventies
• Bv: MBT in psychodynamische therapie
• Bv: Multisystemische therapie in relatietherapie
6. Specifieke meta-competenties die te maken hebben met het proces van verbonden zijn met
het type van interventie
• Zoals het kunnen kiezen uit de juiste methode of aanpak in relatietherapie
1.7 Wat weten we over psychotherapie
1.7.1 Psychotherapie werkt! (of kan werken)
• Centrale rol van meta-analyses
Notie effect size (effect grootte) is belangrijk
o Indicatie van de sterkte/grootte van het verband
o Bv: Cohen’s d
o Betekenis:
▪ 0.2 = klein
▪ 0.5 = medium
▪ 0.8 = groot effect
o Kan men nagaan tussen behandelingen en voor en na dezelfde behandeling
1.7.2 Belang vergelijkingscondities: effectief in vergelijking met...?
• Intent-To-Treat sample (ITT): al die
patiënten die de behandeling starten
• Completer sample: al die patiënten die de therapie (nagenoeg) volledig volgen
• Drop-outs: zij die onderweg afhaken (meestal patiënten waar het niet werkt)
o +/- 30% effect bekijken bij iedereen die gestart is met behandeling, ook drop-outs
anders overschatting
• Controlecondities:
o Wachtlijstconditie: (nog) geen behandeling wel opgevolgd om gewone veranderingen in
de tijd na te gaan (bv. spontane genezing)
o Placebo conditie: cliënt weet niet wat die gekregen heeft & behandelend arts ook niet.
(= dubbelblind)
Moeilijk bij psychotherapie (therapeut kan niet blind blijven): gemakkelijker met
medicatie
• Vergelijken met actieve behandeling: bekijken of de nieuwe behandeling even of meer effectief
is dan de oude
1.7.3 Effectiviteit
• Effectiviteit psychotherapie overheen patiënten- en therapiegroepen
o Psychotherapie werkt!!
o Meeste patiënten meer vooruitgang dan zonder behandeling
o Effect groottes vaak groot tot zeer groot
• Ook voor specifieke stoornissen
• Psychotherapie vaak even effectief als medicatie of effectiever, zeker op lange termijn
• MAAR onmiddellijke nuances:
, o Afhankelijk van stoornis, uitkomstmaat en follow-up periode
o Problemen met meta-analyses
Inclusie van erg verschillende studies
Publicatie bias (negatieve studies w vaak niet gepubliceerd)
Inclusie van methodologisch sterkere en zwakkere studies: heterogeniteit van
meta-analyses kan conclusies verzwakken/vertekenen
Publicatiebias: studies die minder goed werken w
minder gepubliceerd effect w overschat als alleen
de positieve studies gepubliceerd w
Grafiek linksboven: x-as effect size y-as
standaardfout
normaalverdeling : correcties : statistisch
toevoegen effect size opnieuw berekenen
gecorrigeerd voor publicatiebias
1.7.4 Klinische significantie
• Gaat het om klinische relevante vooruitgang? = Klinische significantie
• In hoeverre gelijkaardig met normale controlegroep na behandeling?
• Is verschillend van statistische significantie
• Typische bevindingen:
o Vergelijkbare klinische verandering als na meeste medische interventies
o Hoewel heel aantal patiënten subklinische symptomen behouden (wel verbetering maar
toch nog symptomen)
• Klinische significante vooruitgang op de SCL-90 in twee types van psychodynamische therapie
(PDT)
o y-as: symptom check list
o 2 lijnen : 2 types langdurige psychodynamische therapie
o 2e streep bovengrens v 95% BI 95% v populatie bevindt zich
tss de 2 strepen
• Na 12 maanden komen ze in de scores van de ‘normale populatie’
terecht, dan geen onderscheid meer met de ‘normale populatie’
• Nt 1 patiënt: grafiek gaat over gemiddelde v veel patiënten er zitten
vss en afwijkingen op
1.7.5 Kosteneffectiviteit
• Kosteneffectiviteit: wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
• Is wetenschap op zich aan het worden
• Algemeen:
o Duidelijk voordeel van psychotherapie
o Gaat van 2 tot 43 euro voor elke geïnvesteerde euro
o Zelfs en vaak vooral bij “kostelijke behandeling” Bv: bij borderline problematiek
o Steeds meer uitgedrukt in termen van Quality Adjusted Life Years (QALY)
Als je depressief bent; daling levenskwaliteit kwalificeren in QALY
Zie cross-culturele: som van verloren jaren + jaren geleefd met disability
1.7.6 Behoud van verandering?
• Belangrijk inzicht
o Theoretisch model belangrijk: psychotherapie biedt duidelijk geen immunisering
o Hangt samen met
Stoornis
Type en duur van behandeling
Tijdperk: Bv: vroeger duidelijk optimistischer
• Terugval lijkt samen te hangen met dosis v therapie (hoe grondiger problemen aangepakt w hoe
minder kans op terugval)
1.7.7 Iatrogene effecten
