Samenvatting Inleiding Anesthesie, Heelkunde en Intensieve Geneeskunde | KU Leuven | NIEUW CURRICULUM

Inhoudsopgave




1

, INLEIDING TOT INTENSIEVE
GENEESKUNDE
= Erkend medisch specialisme dat zich bezighoudt met de opvang en behandeling van kritiek
zieke patiënten
- Kritieke ziekte = ≥1 vitale lichaamsfunctie is acuut bedreigd (nood aan vitale monitoring)
of faalt (nood aan supportieve therapie)
o Ademhaling
o Circulatie
o Centraal zenuwstelsel
o Nier, lever
-  opname in een gespecialiseerde afdeling: ICU
Medische en chirurgische patiënten
- Alle leeftijden
o vroeg- / pasgeborene (Neonatale ICU)
o pasgeborene en kinderen tot 16j (Pediatrische ICU)
o volwassenen (inclusief geriatrische patiënten) (ICU)
- Geplande en ongeplande (urgente) opnames
o Opname na electieve (majeure) heelkunde
o Urgente opnames: urgente heelkunde, trauma, medische aandoening
Intensivist
- Brede algemene medische kennis, specifieke kennis & technische skills
- Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke op ICU
o multidisciplinair overleg (verwijzers, orgaanspecialisten)
- Bijzondere beroepstitel (+ 2j) na behalen basisspecialisme:
o Anesthesiologie, inwendige geneeskunde, heelkunde, pediatrie,
urgentiegeneeskunde
Historiek:
- = jonge medische discipline
- Ontstaan na polio-epidemie in Scandinavië in 1952
o Veel pt’en met acuut respiratoir falen  nood aan mechanische beademing
 In beginjaren: ijzeren long met neg druk  hoge mortaliteit
 Pos druk ventilatie ahv tracheotomie en ballonetje  lucht in pt blazen
o Epidemie: veel pt’en tegelijk ziek  pt’en moesten continu beademd worden 
ontstaan van ICU
- Evolutie sinds 1952:
o Klinisch en translationeel wetenschappelijk onderzoek: meer inzicht in
pathofysiologie
o Medisch-technologische (r)evolutie  betere monitoring en
behandelingsmogelijkheden
- Nu: prominente plaats in acuut ziekenhuis
o ↑nood aan ICU-bedden
- Architecturale vereisten en richtlijnen voor bestaffing
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
- Hoge personeelskosten
o verpleegkundige/patiënt ratio: 1/2
 pt op ECMO  1/1
o medische permanentie: 24/7 in huis
- Dure uitrusting/apparatuur (monitoring, behandeling)
- Dure therapieën (medicatie, artificiële voeding)
- Bouwkundige en technische vereisten
-  Hoge kosten voor:
o ziekenhuisbudget
o budget gezondheidszorg (= maatschappelijk)
Ethische dimensies
- Mogelijkheden door medisch-technologische vooruitgang
- Doel = herstel naar kwaliteitsvol leven buiten het ziekenhuis
2

, o Wat is kwaliteitsvol leven voor patiënt?
o Wat is de kans om dit te bereiken?
 Als kans verwaarloosbaar klein is  therapeutische hardnekkigheid
 Lijden van pt verlengen, duur, pakt bed van andere pt af
o Verschillende leeftijden; quality-adjusted life years
- Economische aspecten
- Schaarste aan ICU bedden
- Ethische reflectie: inherent en prominent
Acuut vs. verlengd kritieke ziekte
- Meestal kunnen pt’en herstellen
- Vaak: beetje stabiliseren, maar niet voldoende
o Verlengd afhankelijk van beademing, dialyse
o  hoog risico op overlijden als verlengd afhankelijk
o Als overleven: vaak blijvende beperkingen ana over houden
Beslissingen omtrent eventuele therapiebeperking
- Reflectie over zin/nut van intensievezorgenbehandeling versus futiliteit (therapeutische
hardnekkigheid, disproportionaliteit)
- Elke beslissing heeft potentieel impact op leven en dood
o withdrawal bv stoppen van beademing
 = bepaalde levensondersteunende therapie stoppen
o withholding bv geen CPR bij hartstilstand
 = op dit moment therapie doorzetten, maar stel nieuwe complicatie  niet
meer behandelen
o Nooit comforttherapie stoppen
- In brede consensus met behandelend team (intensivisten, verpleegkundigen,
kinesitherapeuten, verwijzend specialist)
- In samenspraak met patiënt/familie
o Vaak wilsonbekwame patiënt (sedatie, delier, coma)

Evaluatie en herstel van vitale orgaanfuncties
- Snelle diagnose en adequate aanpak bij bedreigde of falende vitale functies is essentieel!
- Gestructureerde aanpak : ABCDE
o “Treat first what kills first”
o Vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie,…
o Dan probleem vanuit breder perspectief beoordelen
o Beleid = supportief + causaal
- Cave: symptoomcontrole zonder onderliggende oorzaak!
Vb piepende pt
Te snel zijn: bronchospasme  beta-mimetica geven
Pt bekijken: cardiale wheezing, pt = overvuld
- Behandeling verandert
o Diuretica, morfine, vochtbeperking
Airway
- Altijd eerst na te kijken!
- Zonder vrije luchtweg hebben andere interventies geen zin
- Verlies tonus mondbodemspieren met posterieure verplaatsing tong en obstructie luchtweg
o Pt ademt, maar is niet efficënt
Voelen, luisteren naar ademhaling:
- Is er “air entry”?
- Abnormale geluiden (stridor)?
Geen air entry
- Verwijder vreemd voorwerp
- Suctie braaksel/bloed/secreten
- Manueel openen van de luchtweg
o Head tilt – chin lift
 Tong naar voor bewegen  luchtweg terug vrij
 Kan niet veilig bij mensen met potentieel letsel van cervicale wervelzuil
o Jaw thrust
 Veiliger voor cervicale wervelzuil
3

,  Mandibulla naar voor/ boven trekken
 Als handen lossen  tong valt terug naar achter
- Oropharyngeale/nasopharyngeale luchtweg
o = Mayo canule
o Tong naar voor duwen door canule in de keel
Geen vrije luchweg:
- Laryngoscopie + intubatie
o Met balonnetje = cuff  opblazen als onder de stembanden is 
 pos druk genereren want lucht kan niet ontsnappen
 bescherming tegen aspiratie
- Moeilijke pt’en voor intubatie
o Pathologie in hoofd/hals, trauma…
o Als verwacht  voorzorgen nemen
- Wanneer intubatie
o Als brandwonden  beginnenn zwellen door inflammatoire reactie
 Acute fase  niet veel zwelling  makkelijk intuberen
  anticiperen!
Breathing
= check of efficiënte ademhaling
- Verifieer adequate air entry (in- en expiratie) Verifieer zuurstofsaturatie
- Bij lage saturatie: zuurstofsupplement
- Indien geen ademhaling of zuurstof ontoereikend: beademing
o (tijdelijk) maskerventilatie
 Masker met ambu
 Moet met goede techniek geplaatst worden:
 Kin goed naar voor brengen
 Vingers mogen niet te ver over mandibulla komen
 Niet op mondbodem duwen  tong naar boven duwen  luchtweg
obstrueren
o Niet-invasieve ventilatie
 = zonder tube beademen (met masker of helm)
 Geschikt als pt niet langdurig beademd moet worden
 Als langdurig  drukletsels
 Luchtweg = niet beschermd bij speekselaspiratie, braken
 Neusbril
 High-flow nasal canula
 O2 therapie via hoge flow (bevochtigd)
 Atelectase van longen tegenhouden  beademing voorkomen
o Invasieve mechanische beademing (via endotracheale tube)
 Geschikt als pt langdurig beademd moet worden
o Allerlaatste redmiddel = ECMO
 Extracorporele membraanoxygenatie
 Bloed via grote ader uit pt  naar oxygenator  terug naar pt
 = tijdelijk
Denk altijd aan de mogelijke oorzaak
- O2, maskerventilatie, kunstmatige beademing, ECMO,… = supportief
- Doet niets aan de oorzaak!
o Acuut longoedeem: diuretica
o Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
o (spannings)pneumothorax: thoraxdrain
o Bronchospasme: bronchodilatantia
- Oorzaak
o Voorgeschiedenis en klinisch onderzoek
o Beeldvorming (RX, CT, echo)
o Labo

Circulation
- Klinische tekenen van shock (komt later nog)
Onmiddellijke acties:
4

, - Bepaal ritme en meet bloeddruk
o Elektrische cardioversie zo nodig
- Controleer of er IV toegang is
o IV toegang perifeer of centraal
o Intra-osseuze naald = botnaald
o Indien IV toegang onmogelijk is of tijdrovend
wordt
o Bloed voorradig  Check – meld -noteer
Disability
Bewustzijn ahv Glasgow coma schaal
- Max = 15
- Min = 3
- Beweging vier ledematen en reflexen
Catastrofen:
- Bep neurologische problemen willen we onmiddellijk
iets aan doen:
o Herniatie (cerebrale inklemming)
o Hypoglycemie
o Meningitis
o Status Epilepticus
Exposure
- Lichaamstemperatuur
- Uitwendige letsels
- Aspect wondes
- Tekenen van intoxicatie
Als ABCDE overlopen  aansluitend secondary survey: volledig klinisch onderzoek en
heteroanamnese
Basis monitorring van ICU-patiënt
- EKG
- Invasieve arteriële bloeddruk
o = betrouwbaar, continue BD-meting = beat-to-beat
o Arteriële bloedgaswaarden nemen wanneer we willen (moeten pt niet blijven
prikken)
o Punctieplaats: arteria radialis = voorkeur
- Pulse oxymeter: SaO2
o Hartslag en zuurstofsaturatie van bloed meten
- Diepe veneuze katheter = centraal veneuze katheter
o Centraal veneuze druk meting
 Indicatie vullingsdrukken rechts
o Toediening vaso-actieve medicatie
 Bv NA, A
 = zeer krachtig (wordt bijna nooit in bolus gegeven, moet continu)
o Toediening irriterende stoffen: medicatie, parenterale voeding
 Soms bloedvat te klein voor bepaalde medicatie  kan niet perifeer
toegediend worden
o Punctieplaats:
 vena jugularis interna
 vena subclavia
 vena femoralis
 Percutaan (+/- echo-geleid)
o Single-/multilumen
 Veel lumen, want soms medicatie = niet compatibel met elkaar
- Ademhalingsfrequentie
- Capnometrie (bij beademde patiënten)
- Temperatuur
o Centraal
o Perifeer
- Urinedebiet per uur
Bij bepaalde pt’en: meer monitorring
5

, - Swan-Ganz katheter = pulmonary artery catheter
o Bij cardiale HK pt’en vaak
o = verlengde centraal veneuze lijn met tip tot a pulmonalis
o  hartdebieten meten en centraal veneuze O2-saturatie
- TEE = trans-esofagale echografie
o Bij pt’en met hemodynamische instabiliteit
o  oorzaak vinden

Postoperatieve verwikkelingen
Verwikkeling rechtstreeks gevolg van de technische heelkundige procedure
- bv sutuurlek na darmoperatie  peritonitis  septische shock
Verwikkelingen in kader van comorbiditeit
- bv coronair lijden  postoperatief acuut myocardinfarct  cardiogene shock
Belang van preventie
- LMWH, vroegtijdige mobilisatie & DVT / longembool
- AH-kine/mobilisatie/analgesie & atelectase /pneumonie
- Bètablokkade, aspirine & myocardischemie
- Handhygiëne, wondzorg, AB-profylaxie & infecties
Lokaal probleem kan snel evolueren naar levensbedreigende situatie
- indien niet tijdig behandeld (bv bv wondinfectie  septische shock; ARDS)
-  alertheid, snelle interventie
o Dagelijks aandachtspunt tijdens zaalronde
o Ken frequente complicaties
o EWS = early warning scores
o Indien (potentieel) levensbedreigend: opname op ICU voor monitoring en
behandeling
Acute nierinsufficiëntie
AKI = acute kidney injury
- Komt zeer veel voor op ICU
- Criteria:
o Stijging creatinine +0,3mg/dl tov baseline binnen de 48u
o Stijging creatinine +50% tov baseline over 1 week
- Verschillende gradaties:
o Mild (AKI-1)
o Matig (AKI-2)
o Ernstig (AKI-3)
Oorzaken
- Prerenaal: falen door onvoldoende bloedtoevoer
o Hypovolemie, hypotensie,…
- Renaal
o Toxisch: nefrotoxische medicatie, contrast, inflammatoire mediatoren,…
o Ischemisch
- Post-renaal: gestoorde afloop urine
o Obstructie blaassonde,…
- Vaak combinatie (bv septische shock)
- Chronische nierinsufficiëntie: verhoogd risico
Gevolgen
- Potentieel levensbedreigend, tgv:
o Metabole stoornissen: hyperkaliëmie ( ritmestoornissen), metabole acidose
o Acuut longoedeem: overvulling door oligo-anurie
Preventie
- Behoud van adequate hemodynamiek: mijden van hypo- en hypervolemie
- Vermijden van nefrotoxische medicatie
Aanpak
- Behandelen van de oorzaak
o Echografie + doppler om pre/postrenale factor uit te sluiten
 indien klinisch verdacht of bij patiënt at risk
o Behandelen sepsis
- Vermijden van bijkomende schade  preventieve maatregelen
6

, - Nauwgezet monitoren van mogelijke complicaties; supportieve behandeling van de
gevolgen van AKI
- Supportief beleid: opvangen van gevolgen
o Medicamenteus:
 Overvulling: lisdiuretica
 Metabole acidose: bicarbonaatsubstitutie
 Hyperkaliëmie: lisdiuretica, bicarbonaat, (glucose &) insuline
o Nierfunctievervangende therapie
 =. Niet dialyse, want dialyse = vorm, dus dekt niet alles strikt gezien
 Indicaties:
 A: acidose (metabole acidose)
 E: elektrolytenstoornssen (hyperkaliëmie)
 I: intoxicatie
 O: overvulling
 U: ernstige uremie
  3 grote redenen = A, E & O
 Vormen:
 Continu
o Bij instabiele pt
o Op ICU starten
 Intermittent (in sessies)
o Zodra voldoende gestabiliseerd
o Als chronisch nierfalen
 Hemofiltratie, dialyse of hemodiafiltratie
Herstel van AKI
- Meestal gedeeltelijke of volledige recuperatie van de nierfunctie, zeker bij milde vormen
van AKI
- Soms blijvende dialysenood
o Risico groter bij voorafbestaand nierlijden of bij multipele “hits”
Neurologische complicaties
Gestoord bewustzijn = urgentie
-  Etiologie zo snel mogelijk opsporen en behandelen  eventuele schade beperken
- Risico op onveilige luchtweg (ABC!)
Diagnose niet duidelijk 
- Beeldvorming: CT hersenen
- Labo: glycemie,…
Minder frequente, maar levensbedreigende oorzaken van verminderd bewustzijn
Dreigende inklemming
- Ruimte-innemend proces
o Bloeding
o Oedeem
o Tumor
o Hydrocefalie
-  druk in hersenen verhoogd
o  herniatie, inklemming doorheen foramen magnum
o  cerebrale perfusie daalt, door compressie van bloedvoorziening
- Alarmtekenen: anisocorie, lichtstijve mydriase, tekenen van decerebratie (abnormale
extensie)
Meningitis
- = Infectie van de meningen van hersenen
- Symptomen
o Infectieus beeld: koorts, eventueel kliniek van sepsis/septische shock
o Hoofdpijn, nekstijfheid, foto/ sonofobie, eventueel focale uitval (encefalitis)
- Behandeling
o Urgent antibiotica + antivirale middelen
 na lumbaalpunctie zo mogelijk  oorzaak bevestigen
 als al laat  snel therapie starten
Status epilepticus
- Veroorzaakt door abnormale synchrone elektrische activiteit in (deel van de) hersenen
7

, - Convulsief (= stuipen) of niet-convulsief (bv absences)
- Focaal (bewustzijn intact) of primair gegeneraliseerd: bij focale aanval ook secundaire
generalisatie mogelijk
- Status epilepticus = aanval >5 minuten, of niet bewust tussen 2 aanvallen
o Medische urgentie  risico op secundaire hersenschade
- Diagnose: klinisch aanval zien = voldoende om behandeling te starten
- Behandeling:
o Couperen aanval: benzodiazepines
o Start anti-epileptica in overleg met neuroloog
o Trigger epilepsie aanpakken
 Intracraniële pathologie  CT hersenen
 Metabole stoornis  labo: glycemie, natrium, calcium, magnesium, ureum
 Onttrekking aan drugs/medicatie (opiaten, alcohol, benzo’s)
 Onderbreken anti-epileptica of gebruik medicatie die epilepsiedrempel
verlaagt bij pt met gekende epilepsie
Hypoglycemie
- Tal van neurologische symptomen
o Verminderd bewustzijn tot coma
o Focale uitval
o Epilepsie
- Bij nieuw neurologisch probleem: steeds glycemie meten
- Behandeling: IV glucose
Hypoxie – hypotensie
Delier
- Verwardheid:
o Gestoorde aandacht
o Gedesorganiseerd denken, evt hallucinaties
o Soms motorische onrust
o Karakteristiek: fluctuerend
- Vormen:
o Dervingsdelier, bv alcohol, benzo’s
  benzodiazepines, vitamine B1 bij alcoholabusus
o Niet-dervingsdelier:
 onderliggend medisch probleem uitsluiten (sepsis, hypotensie, hypoxie, pijn,
verstopte blaassonde,…)
  behandeling onderliggend medisch probleem + evt antipsychotica
Metabole-endocriene stoornissen
Intoxicaties

Acuut respiratoir falen = ARF
- = Frequente oorzaak van opname/verwijzing ICU
- Primair (pulmonaal) en/of secundair (extrapulmonaal) probleem
Risicofactoren:
- Leeftijd
- Comorbiditeit (longaandoeningen, sarcopenie, neuromusculaire aandoeningen,…)
- Type heelkunde (thoraco-abdominale ingrepen!)
Wisselende ernst: banaal  levensbedreigend
- support: O2  NIV  kunstmatige ventilatie  ECMO
- Vroege detectie en behandeling
Evolutie: wisselend
- gunstig: snelle resolutie
- weinig of geen verbetering op korte termijn
o Verlengd ventilator-dependent/ moeizame respiratoire weaning
o Mortaliteit/ functionele beperkingen op lange termijn
Presentatie
Type 1 respiratoire insufficiëntie: Hypoxemie
- hypoxisch respiratoir falen
- lage PaO2 (<50-60mmHg @21% O2)
Type 2 respiratoire insufficiëntie: + Hypercapnie

8

, - hypercapnisch respiratoir falen – ventilatoir falen
- + verhoogde PaCO2
Onderscheid want mechanismen die aanleiding geven = deels verschillend
Oorzaken van hypoxisch respiratoir falen
V/Q mismatch
- Normale ventilatie en perfussie is goed op elkaar afgesteld  V/Q ratio = 1
- Over hele long klopt niet helemaal door zwaartekracht
o Vanonder betere perfussie
o Vanonder betere ventilatie
o  = kleine verschillen in normale long
- Belangrijke longpathologie  V/Q-mismatch
o  effect op bloedgaswaarden
o V/Q > 1
  Gasconcentraties in efferent bloed ≈ veneus bloed
 Indien V/Q = ∞: doderuimteventilatie
o V/Q < 1
 Kan bv bij atelectase  bloed wordt niet geöxigeneerd
  Gasconcentraties in efferent bloed ≈ alveolaire gas
 Indien V/Q = 0: intrapulmonale rechts-linksshunt
- Pathologie met toegenomen V/Q mismatch
o Sputumimpactie
o Pneumonie
o Longembool
 Bloed gaat door resterend vaatbed  aanleiding tot lage V/Q-ratio in andere
gebieden van long  je kan combinatie hebben
o Pleuravocht of pneumothorax met compressie-atelectase
o Longcontusie
o Longoedeem
o  Toegenomen zones van lage V/Q  Hypoxemie
- Finale bloedgaswaarden bepalen wat long in totaliteit doet: combinatie van longzones met
dode ruimte /shunt/ nl V/Q bepaalt PaO2 en PaCO2




- Hoe hypoxie door V/Q mismatch corrigeren?
o Verhogen inspiratoire PO2
o Fractie longunits met lage V/Q ratio verkleinen
 Atelectase tegengaan door recruitment manoeuvers, PEEP of CPAP
 PEEP: positieve eind expiratoire druk bij beademde pt
 CPAP: atelectase tegengaan en bestaande atelectase opheffen
 Drainage pleuravocht/pneumothorax
 Sputumimpactie opheffen
 Buiklig
 Effect van zwaartekracht gebruiken
 Grootste deel van longen ligt aan dorsale kant  worden minder goed
geventilleerd
 Op buik  meer longunits ventileren
- Verhogen ademhalingsfrequentie bij lage V/Q?
o Doet niet zeer veel als lage V/Q-ratio het probleem is


9

, o Zones met normale of hoge V/Q ratio hebben al quasi maximaal gesatureerd
hemoglobine
 Arteriële zuurstofcontent (CaO2) = (1.34 x [Hb] x SaO2) + (PaO2 x 0.003)
  overgrote merendeel van O2 in bloed is gebonden aan Hb
 Fractie vrij opgelost O2 = zeer klein
o Verhogen AH-frequentie
 Weinig-geen effect op arteriële 02-content
 Vermijden hypercapnie
  pCO2 verlaagt
o  beschermt tegen hypercapnie maar weinig impact op hypoxie
R-L shunt
- Intrapulmonale shunt:
o extreme V/Q mismatch: longunits met V/Q = 0
o pulmonaire AV malformaties
 = bloed rechtstreeks van vene naar arterie zonder oxigenatie
- Extrapulmonale shunt
o PFO = patent formaen ovale
 = veneus bloed gaat naar andere kant van hart zonder de longen te passeren
- Hoe hypoxie door shunt corrigeren?
o Verkleinen shunt
 Opheffen atelectase door PEEP/CPAP, drainage pleuravocht,…
 Anatomische shunt sluiten
o O2 toedienen heeft in principe geen effect op hypoxie door anatomische shunt
o Maar doorgaans geen geïsoleerd probleem van (anatomische) shunt!
Hypoventilatie
- Ademminuutvolume te laag tov CO2 productie
- Gevolg:
o Steeds verhoogd PaCO2
o PaO2 hoeft niet verlaagd te zijn (afhankelijk van O2-verbruik)
- Oorzaken
o Centrale ademhalingsdepressie
 pCO2 = belangrijke prikkel om te gaan ademen
 als ademhalingscentrum = minder gevoelig  minder gaan ademen
 Geneesmiddelen: sedativa, opiaten
 CZS-pathologie
o Verminderde kracht ademhalingsspieren:
 Neuro/neuromusculaire pathologie
 (Rest)curarisatie
 Hypofosfatemie
o Te hoge mechanische belasting:
 Verhoogde luchtwegweerstand: stenose of obstructie van de bovenste
luchtweg, asthma, COPD
 Doderuimteventilatie (veel longunits met hoge V/Q)
 Te hoge mechanische belasting voor thoraxwandexcursie: obesitas,
abdominale compressie, ARDS
 Elke uitputting: elke ernstige hypoxische respiratoire insufficiëntie kan na
verloop van tijd leiden tot uitputting
- Hoe hypoventilatie behandelen?
o Supportief: mechanische beademing
 = meestal nodig, gezien oorzaak meestal niet snel reversibel
o Causaal:
 Medicamenteuze oorzaak wegnemen (sedatie, opiaten, restcurarisatie)
 Luchtwegobstructie opheffen
Lage gemengd veneuze saturatie
- Zelden primaire oorzaak van hypoxie
o ↓ Hartdebiet → ↑ O2-extractie → ↓ SVO2
- Lage gemengd veneuze saturatie verergert wel hypoxie door andere oorzaak
- Hoe lage SVO2 verhogen?
o Verhogen van het O2-aanbod:

10