DUPONT KLINIEK: HOEST
HOE BEHANDELEN WE (CHRONISCHE) HOEST?
CASUS 1: BART, 53 JAAR
- boekhouder, ischemische hartziekte, hypertensie, ex-roker (15 pack-years), gestopt 3 jaar geleden
- hoest sinds 2w: enkele weken geleden lopende neus en keelpijn, nu beter
- medicatie: β-blokker, aspirine (voor hypertensie) (geen ACE-inhibitor: kan kuchhoest geven door bradykinine niet meer
afgebroken wordt → verhogen bradykinine kan C vezels stimuleren tot hoesten)
- klachten:
o productieve hoest, semipurulent sputum
vanaf wanneer is een hoest productief? als je alle slijmen van heel de dag ophoest en bijhoudt → is dat meer dan
een soeplepel? JA = productief
o geen dyspneu of wheezing
o lichte neusverstopping, geen koorts
o RR 10/min, O₂-saturatie 95%, 36.8°C, inspiratoire & expiratoire ronchi
- diagnose = acute hoest door luchtweginfectie (bronchitis)
- behandeling acute hoest (<3 weken): let op: (acute hoest = klinische diagnose)
o levensbedreigende aandoeningen (pneumonie, longembolie, hartfalen, ernstige COPD)
o exacerbatie van bestaande aandoening, blootstelling, luchtweginfectie
o alarmsymptomen bij acute hoest: ernstige dyspneu, hemoptoë, hoge koorts, tachypneu, O₂ < 92%, afwijkende
auscultatie (unilaterale crepitaties = eerder pneumonie), oudere leeftijd, roker, comorbiditeiten, immunosuppressie
- behandeling van (sub)acute hoest door URTI (= (sub)acute bronchitis)
o farmacologisch?
antitussiva, mucolytica & expectorantia best vermijden
paracetamol of ibuprofen: best maar 1 keer of korte periode (geen weken aan een stuk)
geen inhalatiesteroïden en geen orale corticosteroïden
wat wel? thee met honing, vix (munt-inhalatie = antitussief)
o niet-farmacologisch: zakdoeken, borstzalf, honing & thee, menthol
CASUS 2: ANNA, 33 JAAR
- geen relevante voorgeschiedenis
- niet-roker, leerkracht
- URTI 4 weken geleden; niet-productieve hoest sinds 3–4 weken; vooral overdag;
uitgelokt door temperatuurverandering, parfum, spreken; hoestdrang retrosternaal
o = subacute hoest: 3-8 weken:
oorzaken: levensbedreigende aandoening minder waarschijnlijk, (post)infectieus, pneumonie, bronchitis,
pertussis, postinfectieuze hoest, overgevoeligheid, nieuw ontstaan of exacerbatie van een reeds bestaande
aandoening (astma/COPD ..), zelfde als chronische hoest
diagose: klinische criteria (labo testen, sputum analyse, CXR, spirometrie)
- geen dyspneu of wheezing, geen bronchiale hyperreactiviteit
- ademhaling 12/min, O₂-saturatie 96%, normale ademhaling, normale PEF
- diagnose: postinfectieuze hoest = hoestreflex hypersensitiviteit
o = abnormale hoestrespons (versterkt hoesten) bij activatie van hoestreceptoren op C-vezels door laagdrempelige
omgevingsstimuli
o versterkt hoesten bij activatie van hoestreceptoren door laagdrempelige omgevingsstimuli
verandering in luchttemperatuur: thermoactivatie
aerosolen, geuren en geurtjes: chemoactivatie
lachen, zingen, praten: mechanoactivatie
o ≠ bronchiale hyperreactiviteit!!
o kan reversibel of persisterend zijn: verhoogde hoestsensitiviteit keert normaal terug naar baseline na 2 tot 6 weken na
virale bovenste luchtweginfectie
o behandeling postinfectieuze hoest: zakdoeken, borstzalf, honing & thee, menthol
, CASUS 3 VINCENT, 20 JAAR
- niet-roker, student
- voldragen geboorte, geen consanguïniteit; frequente respiratoire infecties (otitis, sinusitis, bronchitis) als peuter
- -2 jaar pneumonie, niet vatbaar voor andere infecties
- dagelijks hoesten waarschijnlijk sinds 4/8 maanden; productieve hoest met slijm
- frequente luchtweginfecties afgelopen jaar (= meer groen sputum, nachtelijk hoesten, enige
dyspneu, subfebriel), behandeld met meerdere antibioticakuren
- verder normale fysieke capaciteit, geen dyspneu noch wheezing
- chronische nasale obstructie met postnasale drip
- BMI 20,1, RR 12/min, O₂-saturatie 96%, expiratoire (piepende) rhonchi & grove crepitaties RUL;
normale PEF
- spirometrie: vitale capaciteit: 106; 1 secondewaarde: 103 → verhouding tussen die 2 = 0.81 = normaal
- RX-thorax: rechterbovenkwab verdichting aan longhili maar vrij subtiel (geen pneumonie)
- CT-thorax: CT is enige sensitief/specifiek genoeg om bronchiectasien uit te sluiten
o luchtweg veel breder dan begeleider bloedvat: zegelringteken, tramteken
- diagnose: chronische hoest door bronchiëctasie
- behandeling van chronische hoest: > 8 weken
o diagnostisch/therapeutisch traject chronische hoest: initiële klinische evaluatie, beoordeel
ernst van hoest, evalueer meest frequente oorzaken
o initiële klinische evaluatie
bevestig duur van hoest
medicatie: ACE-inhibitor of sacubitril (topiramaat & fenytoïne?, sitagliptine?)
blootstelling (roken, omgeving, beroep) of aspiratie?
significante sputumproductie?
astma, bronchiëctasie, COPD, …
BRONCHIËCTASIE = permanente dilatatie van bronchi
- 3 criteria
o 1. verhoogde broncho-arteriële ratio: BAR > 1 (>0,8 bij kinderen)
binnenste luchtwegdiameter > diameter van begeleidend vat → “signet ring”-teken
o 2. zichtbaar < 1 cm van pleura
o 3. gebrek aan bronchiale versmalling (over > 2 cm na vertakkingspunt)
o (indirecte tekenen)
verdikte luchtwegwand: >2× normale dikte
slijmimpactie
bronchiolitis
air trapping
- diagnostisch onderzoek bronchiëctasie
o 1. vermoeden Bx: recidiverende LWI, chronische productieve hoest, abnormale RX thorax, onderliggende ziekte
o 2. CT-scan thorax: sputumkweek, spirometrie, (labo testen)
o 3. prematuriteit, familiaal voorkomen, respiratoire symptomen of LWI als kind, vatbaar voor (recidiverende) infecties,
toxische inhalatie/expositie, infertiliteit, rhinosinusale symptomen, GI-symptomen, pancreatitis, artritis, RA?, clubbing
o 4A. geen klinische verdenking: sluit behandelbare pathologie uit: CF, PID, ABPA, NTM, (α1AT-deficiëntie)
o 4B. klinische verdenking → specifieke diagnostische testen
- diagnostisch onderzoek (detail)
o anamnese: doorgemaakte longinfecties, extrapulmonale infecties, ENT-symptomen, astma, allergie, andere longziekte,
toxische inhalatie/expositie, aspiratie, congenitale/familiale pathologie, infertiliteit, GI? gewrichten? huid?
o volumetrische CT
o spirometrie, plethysmografie, diffusiecapaciteit
o microbiologie respiratoire secreties
o bloedtesten: diff WBC, CRP, fibrinogeen, IgA, IgG, IgG1-4, IgM, antilichaamrespons op pneumokokkenvaccin, sIgE
Aspergillus, totaal IgE, aCCP, RF, complement, ANF, HIV-serologie, DNA-analyse CF, PCD, PID, α1-antitrypsine
o huidpriktesten, zweettest, nasale potentiaalmeting, nasale NO, nasale mucosabiopsie
- pathofysiologie: chronische infectie → epitheliale stoornis → mucus hypersecretie → ciliaire dysfunctie → bronchiectasie →
longschade
HOE BEHANDELEN WE (CHRONISCHE) HOEST?
CASUS 1: BART, 53 JAAR
- boekhouder, ischemische hartziekte, hypertensie, ex-roker (15 pack-years), gestopt 3 jaar geleden
- hoest sinds 2w: enkele weken geleden lopende neus en keelpijn, nu beter
- medicatie: β-blokker, aspirine (voor hypertensie) (geen ACE-inhibitor: kan kuchhoest geven door bradykinine niet meer
afgebroken wordt → verhogen bradykinine kan C vezels stimuleren tot hoesten)
- klachten:
o productieve hoest, semipurulent sputum
vanaf wanneer is een hoest productief? als je alle slijmen van heel de dag ophoest en bijhoudt → is dat meer dan
een soeplepel? JA = productief
o geen dyspneu of wheezing
o lichte neusverstopping, geen koorts
o RR 10/min, O₂-saturatie 95%, 36.8°C, inspiratoire & expiratoire ronchi
- diagnose = acute hoest door luchtweginfectie (bronchitis)
- behandeling acute hoest (<3 weken): let op: (acute hoest = klinische diagnose)
o levensbedreigende aandoeningen (pneumonie, longembolie, hartfalen, ernstige COPD)
o exacerbatie van bestaande aandoening, blootstelling, luchtweginfectie
o alarmsymptomen bij acute hoest: ernstige dyspneu, hemoptoë, hoge koorts, tachypneu, O₂ < 92%, afwijkende
auscultatie (unilaterale crepitaties = eerder pneumonie), oudere leeftijd, roker, comorbiditeiten, immunosuppressie
- behandeling van (sub)acute hoest door URTI (= (sub)acute bronchitis)
o farmacologisch?
antitussiva, mucolytica & expectorantia best vermijden
paracetamol of ibuprofen: best maar 1 keer of korte periode (geen weken aan een stuk)
geen inhalatiesteroïden en geen orale corticosteroïden
wat wel? thee met honing, vix (munt-inhalatie = antitussief)
o niet-farmacologisch: zakdoeken, borstzalf, honing & thee, menthol
CASUS 2: ANNA, 33 JAAR
- geen relevante voorgeschiedenis
- niet-roker, leerkracht
- URTI 4 weken geleden; niet-productieve hoest sinds 3–4 weken; vooral overdag;
uitgelokt door temperatuurverandering, parfum, spreken; hoestdrang retrosternaal
o = subacute hoest: 3-8 weken:
oorzaken: levensbedreigende aandoening minder waarschijnlijk, (post)infectieus, pneumonie, bronchitis,
pertussis, postinfectieuze hoest, overgevoeligheid, nieuw ontstaan of exacerbatie van een reeds bestaande
aandoening (astma/COPD ..), zelfde als chronische hoest
diagose: klinische criteria (labo testen, sputum analyse, CXR, spirometrie)
- geen dyspneu of wheezing, geen bronchiale hyperreactiviteit
- ademhaling 12/min, O₂-saturatie 96%, normale ademhaling, normale PEF
- diagnose: postinfectieuze hoest = hoestreflex hypersensitiviteit
o = abnormale hoestrespons (versterkt hoesten) bij activatie van hoestreceptoren op C-vezels door laagdrempelige
omgevingsstimuli
o versterkt hoesten bij activatie van hoestreceptoren door laagdrempelige omgevingsstimuli
verandering in luchttemperatuur: thermoactivatie
aerosolen, geuren en geurtjes: chemoactivatie
lachen, zingen, praten: mechanoactivatie
o ≠ bronchiale hyperreactiviteit!!
o kan reversibel of persisterend zijn: verhoogde hoestsensitiviteit keert normaal terug naar baseline na 2 tot 6 weken na
virale bovenste luchtweginfectie
o behandeling postinfectieuze hoest: zakdoeken, borstzalf, honing & thee, menthol
, CASUS 3 VINCENT, 20 JAAR
- niet-roker, student
- voldragen geboorte, geen consanguïniteit; frequente respiratoire infecties (otitis, sinusitis, bronchitis) als peuter
- -2 jaar pneumonie, niet vatbaar voor andere infecties
- dagelijks hoesten waarschijnlijk sinds 4/8 maanden; productieve hoest met slijm
- frequente luchtweginfecties afgelopen jaar (= meer groen sputum, nachtelijk hoesten, enige
dyspneu, subfebriel), behandeld met meerdere antibioticakuren
- verder normale fysieke capaciteit, geen dyspneu noch wheezing
- chronische nasale obstructie met postnasale drip
- BMI 20,1, RR 12/min, O₂-saturatie 96%, expiratoire (piepende) rhonchi & grove crepitaties RUL;
normale PEF
- spirometrie: vitale capaciteit: 106; 1 secondewaarde: 103 → verhouding tussen die 2 = 0.81 = normaal
- RX-thorax: rechterbovenkwab verdichting aan longhili maar vrij subtiel (geen pneumonie)
- CT-thorax: CT is enige sensitief/specifiek genoeg om bronchiectasien uit te sluiten
o luchtweg veel breder dan begeleider bloedvat: zegelringteken, tramteken
- diagnose: chronische hoest door bronchiëctasie
- behandeling van chronische hoest: > 8 weken
o diagnostisch/therapeutisch traject chronische hoest: initiële klinische evaluatie, beoordeel
ernst van hoest, evalueer meest frequente oorzaken
o initiële klinische evaluatie
bevestig duur van hoest
medicatie: ACE-inhibitor of sacubitril (topiramaat & fenytoïne?, sitagliptine?)
blootstelling (roken, omgeving, beroep) of aspiratie?
significante sputumproductie?
astma, bronchiëctasie, COPD, …
BRONCHIËCTASIE = permanente dilatatie van bronchi
- 3 criteria
o 1. verhoogde broncho-arteriële ratio: BAR > 1 (>0,8 bij kinderen)
binnenste luchtwegdiameter > diameter van begeleidend vat → “signet ring”-teken
o 2. zichtbaar < 1 cm van pleura
o 3. gebrek aan bronchiale versmalling (over > 2 cm na vertakkingspunt)
o (indirecte tekenen)
verdikte luchtwegwand: >2× normale dikte
slijmimpactie
bronchiolitis
air trapping
- diagnostisch onderzoek bronchiëctasie
o 1. vermoeden Bx: recidiverende LWI, chronische productieve hoest, abnormale RX thorax, onderliggende ziekte
o 2. CT-scan thorax: sputumkweek, spirometrie, (labo testen)
o 3. prematuriteit, familiaal voorkomen, respiratoire symptomen of LWI als kind, vatbaar voor (recidiverende) infecties,
toxische inhalatie/expositie, infertiliteit, rhinosinusale symptomen, GI-symptomen, pancreatitis, artritis, RA?, clubbing
o 4A. geen klinische verdenking: sluit behandelbare pathologie uit: CF, PID, ABPA, NTM, (α1AT-deficiëntie)
o 4B. klinische verdenking → specifieke diagnostische testen
- diagnostisch onderzoek (detail)
o anamnese: doorgemaakte longinfecties, extrapulmonale infecties, ENT-symptomen, astma, allergie, andere longziekte,
toxische inhalatie/expositie, aspiratie, congenitale/familiale pathologie, infertiliteit, GI? gewrichten? huid?
o volumetrische CT
o spirometrie, plethysmografie, diffusiecapaciteit
o microbiologie respiratoire secreties
o bloedtesten: diff WBC, CRP, fibrinogeen, IgA, IgG, IgG1-4, IgM, antilichaamrespons op pneumokokkenvaccin, sIgE
Aspergillus, totaal IgE, aCCP, RF, complement, ANF, HIV-serologie, DNA-analyse CF, PCD, PID, α1-antitrypsine
o huidpriktesten, zweettest, nasale potentiaalmeting, nasale NO, nasale mucosabiopsie
- pathofysiologie: chronische infectie → epitheliale stoornis → mucus hypersecretie → ciliaire dysfunctie → bronchiectasie →
longschade
