1
KLINISCHE COLLEGE: DELACROIX
70J VROUW
1. PATIËNTPROFIEL & ANAMNESE
- 70-jarige vrouw, opname via spoed
- voorgeschiedenis:
o medisch: longtuberculose (1952), pancreatitis (1966), cervicale artrose, hypercholesterolemie, arteriële hypertensie
(AHT), obesitas => metabool syndroom
o heelkundig: Meniscectomie (1997), varicectomie, cholecystectomie
o familiaal: moeder met AHT
o levensstijl: niet-roker, ex-postbediende
- hoofdklachten:
o retrosternale pijn + interscapulaire pijn (↑ bij inspiratie)
o dyspnee (acuut + reeds langer inspanningsdyspnee)
o orthopnee
o intermittente palpitaties
- geen hoest of sputum
- belangrijke context:
o oppervlakkige flebitis rechter dij
o 7 weken geleden knieprothese (TKP) + 40 dagen LMWH profylaxe
o chronisch malleolair oedeem
- VRAAG: huidige medicatie
o A. Selozok 100mg 1x/d (β-blokker)
o B. Aldactone 25mg 1x/d (spironolacton)
o C. Lasix 40mg 3x/week. (furosemide)
o D. Betaserc 1x/d. = antwoord
- klinisch onderzoek
o koorts: 39.3°C
o Sat: 96%
o BD: 149/62mmHg
o HR 82/min
o gewicht: 97 kg lengte: 159 cm
=> bereken BMI = 39 = obesitas
o longen: gedaald VAG (↓ ademgeruis) en crepitaties rechts basaal
o hart: T1T2, regelmatig ritme
o abdomen: soepel, niet drukpijnlijk, normoperistalsis
o benen:
negatieve Homan
oppervlakkige spataders/varices
roodheid rechter dij
- differentieel diagnose?
o pneumonie: koorts, CRP, RX
o longembolie: leeftijd, knieoperatie 7 weken geleden, flebitis => ZEER verdacht
o angor pectoris: MAAR normale CK en troponine => minder waarschijnlijk
- klinische probabiliteit van longembool (PE) = intermediair
o empirisch beoordeeld
o ingedeeld als laag, intermediair of hoog risico
o of via nieuwe gevalideerde scores (Geneva en Wells)
laag risico: 0-4 → ~10% kans op longembolie (PE) (10% prevalentie LE)
intermediair risico: 5-8 → ~30% kans op PE (38% prevalentie LE) → in deze casus
hoog risico: > 9 → ~70% kans op PE (81% prevalentie LE)
o PIOPED-studie: zeer reproduceerbaar tussen verschillende centra
o gebruik van scores (Geneva/Wells) => intermediaire kans (~30%)
, 2
70J VROUW
- 7. aanvullend onderzoek: beeldvorming evolutie:
RX thorax: evolutie van infiltraat → pleuravocht → consolidaties
dag 1:
o normaal corvolume
o afstomping li costodiafragmatische sinus met onscherpe aflijning lateraal gedeelte li
diafragmakoepel: voorkeur voor klein infiltraatje
o postinfectieus restletsel in re middenveld
dag 5:
o lichte afstomping li costodiafragmatische sinus: vermoedelijk pleuravocht
o ontstaan van pleurale vochtuitstorting rebasaal met mogelijk onderliggende
parenchymateuze verdichtingszone
dag 10
o cardiomegalie
o verdichtingszone dorsobasaal in re longonderkwab en li lingulaire segment
o afstomping li CDS: pleuraal vocht, pleuritis of sequelen ervan
CT thorax:
longembolen in segmentaire/subsegmentaire takken
pleuravocht (meer rechts)
verdichting rechter onderkwab
atelectase middenkwab
duplex benen: trombose vena saphena magna rechts (geen signaal, echogeen materiaal, niet samendrukbaar)
echocardiografie:
geen RV-overbelasting, basaal verdikt septum, LA licht gedilateerd
lichte pulmonaire hypertensie met PAP syst tot 35mmHg+CVD, PAT 111msec
klepafwijkingen (mild): aortaklepsclerose, matige AI
o ECG: geen S1Q3T3 patroon, niet suggestief voor longembolie of hartinfarct
- labo: CRP = 114, beetje meer neutrofielen, ↑LDL, ↑glucose, ↑pH
o zijn de bloedgassen normaal? JA
pO₂ = (103 –leeftijd):3 => de pO₂ is normaal
- technische onderzoeken?
o labo: D-dimeren (verhoogd): goede uitsluiter, slechte aantoner
D-dimeren: leeftijds-afhankelijke cut-off: leeftijd x 10 𝜇g/L bij patiënten > 50j
o BGW
o ECG
o RX thorax
o duplex OLM
o CT scan
o echocardio
o diagnostisch algoritme
- diagnose van longembolie (PE)
o diagnostische zekerheid bereiken
o patiënten identificeren die veilig onbehandeld kunnen blijven (gebruik van een algoritme)
o management-/uitkomststudies
follow-up gedurende 3 maanden
rationale: het recidiefpercentage van onbehandelde VTE bedraagt ongeveer 50%
het recidiefpercentage na een negatieve gouden standaard (angiografie) bedraagt 2%
o kosteneffectiviteitsanalyse
KLINISCHE COLLEGE: DELACROIX
70J VROUW
1. PATIËNTPROFIEL & ANAMNESE
- 70-jarige vrouw, opname via spoed
- voorgeschiedenis:
o medisch: longtuberculose (1952), pancreatitis (1966), cervicale artrose, hypercholesterolemie, arteriële hypertensie
(AHT), obesitas => metabool syndroom
o heelkundig: Meniscectomie (1997), varicectomie, cholecystectomie
o familiaal: moeder met AHT
o levensstijl: niet-roker, ex-postbediende
- hoofdklachten:
o retrosternale pijn + interscapulaire pijn (↑ bij inspiratie)
o dyspnee (acuut + reeds langer inspanningsdyspnee)
o orthopnee
o intermittente palpitaties
- geen hoest of sputum
- belangrijke context:
o oppervlakkige flebitis rechter dij
o 7 weken geleden knieprothese (TKP) + 40 dagen LMWH profylaxe
o chronisch malleolair oedeem
- VRAAG: huidige medicatie
o A. Selozok 100mg 1x/d (β-blokker)
o B. Aldactone 25mg 1x/d (spironolacton)
o C. Lasix 40mg 3x/week. (furosemide)
o D. Betaserc 1x/d. = antwoord
- klinisch onderzoek
o koorts: 39.3°C
o Sat: 96%
o BD: 149/62mmHg
o HR 82/min
o gewicht: 97 kg lengte: 159 cm
=> bereken BMI = 39 = obesitas
o longen: gedaald VAG (↓ ademgeruis) en crepitaties rechts basaal
o hart: T1T2, regelmatig ritme
o abdomen: soepel, niet drukpijnlijk, normoperistalsis
o benen:
negatieve Homan
oppervlakkige spataders/varices
roodheid rechter dij
- differentieel diagnose?
o pneumonie: koorts, CRP, RX
o longembolie: leeftijd, knieoperatie 7 weken geleden, flebitis => ZEER verdacht
o angor pectoris: MAAR normale CK en troponine => minder waarschijnlijk
- klinische probabiliteit van longembool (PE) = intermediair
o empirisch beoordeeld
o ingedeeld als laag, intermediair of hoog risico
o of via nieuwe gevalideerde scores (Geneva en Wells)
laag risico: 0-4 → ~10% kans op longembolie (PE) (10% prevalentie LE)
intermediair risico: 5-8 → ~30% kans op PE (38% prevalentie LE) → in deze casus
hoog risico: > 9 → ~70% kans op PE (81% prevalentie LE)
o PIOPED-studie: zeer reproduceerbaar tussen verschillende centra
o gebruik van scores (Geneva/Wells) => intermediaire kans (~30%)
, 2
70J VROUW
- 7. aanvullend onderzoek: beeldvorming evolutie:
RX thorax: evolutie van infiltraat → pleuravocht → consolidaties
dag 1:
o normaal corvolume
o afstomping li costodiafragmatische sinus met onscherpe aflijning lateraal gedeelte li
diafragmakoepel: voorkeur voor klein infiltraatje
o postinfectieus restletsel in re middenveld
dag 5:
o lichte afstomping li costodiafragmatische sinus: vermoedelijk pleuravocht
o ontstaan van pleurale vochtuitstorting rebasaal met mogelijk onderliggende
parenchymateuze verdichtingszone
dag 10
o cardiomegalie
o verdichtingszone dorsobasaal in re longonderkwab en li lingulaire segment
o afstomping li CDS: pleuraal vocht, pleuritis of sequelen ervan
CT thorax:
longembolen in segmentaire/subsegmentaire takken
pleuravocht (meer rechts)
verdichting rechter onderkwab
atelectase middenkwab
duplex benen: trombose vena saphena magna rechts (geen signaal, echogeen materiaal, niet samendrukbaar)
echocardiografie:
geen RV-overbelasting, basaal verdikt septum, LA licht gedilateerd
lichte pulmonaire hypertensie met PAP syst tot 35mmHg+CVD, PAT 111msec
klepafwijkingen (mild): aortaklepsclerose, matige AI
o ECG: geen S1Q3T3 patroon, niet suggestief voor longembolie of hartinfarct
- labo: CRP = 114, beetje meer neutrofielen, ↑LDL, ↑glucose, ↑pH
o zijn de bloedgassen normaal? JA
pO₂ = (103 –leeftijd):3 => de pO₂ is normaal
- technische onderzoeken?
o labo: D-dimeren (verhoogd): goede uitsluiter, slechte aantoner
D-dimeren: leeftijds-afhankelijke cut-off: leeftijd x 10 𝜇g/L bij patiënten > 50j
o BGW
o ECG
o RX thorax
o duplex OLM
o CT scan
o echocardio
o diagnostisch algoritme
- diagnose van longembolie (PE)
o diagnostische zekerheid bereiken
o patiënten identificeren die veilig onbehandeld kunnen blijven (gebruik van een algoritme)
o management-/uitkomststudies
follow-up gedurende 3 maanden
rationale: het recidiefpercentage van onbehandelde VTE bedraagt ongeveer 50%
het recidiefpercentage na een negatieve gouden standaard (angiografie) bedraagt 2%
o kosteneffectiviteitsanalyse
