PSYCHODYNAMISCHE BENADERINGEN
1 PSYCHODYNAMISCHE BENADERINGEN: INCLUSIEF PATIËNT FACTOREN
Inleiding:
• Doel van deze colleges
o Inleiding in spectrum psychodynamische psychotherapie
o Focus op basiscompetenties vereist voor psychodynamische behandeling: theoretisch en
praktisch (op niveau v interventies)
1.1 PSYCHOANALYTISCHE OF PSYCHODYNAMISCHE BENADERINGEN: INLEIDING EN
OVERZICHT
Actueel: belangrijke / dominante stroming binnen psychologie en psychiatrie
• Onderzoek
• Klinische praktijk
• Sterke evolutie gekend → geen duidelijk onderscheid tussen klassieke psycho-analyse en
psychodynamische psychotherapie
Empirisch goed onderbouwde benadering
• Verschillende meta-analyses tonen effectiviteit aan verschillende vormen van psychodynamische
therapie
o Korterdurende psychodynamische therapie (tot 40 sessies, meestal 12-25 sessies)
▪ Over een aantal maanden, max 1 jaar
o Langer durende psychodynamische therapie (meer dan 40 sessies, meestal 40-70)
▪ Ontwikkelt voor complexe vormen van problematieken
• Effectiviteit
o RCTS en veelvoud van naturalistische studies
▪ KPT en LPT effectief bij breed spectrum
• Depressie, sociale fobie, GAD, paniekstoornis, PTSD, anorexia, bulimia nervosa,
somatoforme of functioneel somatische stoornissen, somatische stoornissen,
middelenmisbruik
• Complexere persoonlijkheids- en relationele problematiek (langer durende
therapieën)
o GRADE-review
▪ Kwaliteit van onderzoeken die gebeurd zijn
▪ Grading of recommendations, Assessment, Development and evaluations
▪ Sterke aanbeveling om psychodynamische therapieën in te zetten
Voorbeeld: korterdurende PT (KPT)
o Duurzame effecten tot 2 jaar en meer na de behandeling
▪ Mensen nemen iets mee naar de rest van hun leven, voor nieuwe uitdagingen
• Niet gelijk aan “immuun voor het leven”
o Effecten zijn gelijkaardig aan die van andere bonafide behandelvormen (bv. cognitieve
gedragstherapie of medicatie)
o Terugval vgl als bij andere kortdurende psychotherapeutische en medicamenteuze
behandelingen
• KPT en of medicatie
o KPT (kortdurende psychodynamische therapie) even effectief als medicatie in acute fase
o Combinatie van KPT en medicatie is wellicht effectiever, meer kosteneffectief en meer
aanvaardbaar dan medicatie alleen voor vele patiënten op lange termijn
▪ Medicatie → ingrijpen op niveau van neurotransmitters → werkt enkel tijdens nemen
medicatie
▪ Bij therapie → dingen aanleren die je de rest van je leven kan gebruiken in je leven
Voorbeeld: langerdurende PDT
• Vooral aangewezen bij complexere problematiek
1
, • Depressie / angst – persoonlijkheids/ relationale problematiek
o Behandelingen: mentalisation based treatment bij borderline problematiek
▪ Primaire uitkomst: klachten
▪ Zie grafiek ppt slide 15
• Grote tot zeer grote effect groottes
o Belangrijk want vroeger pessimisme rond persoonlijkheidsstoornissen (is voor het leven want
verankerd in persoonlijkheid)
▪ Vroeger geen goede resultaten bij therapie
▪ Vandaag de dag wel goede resultaten
• Duurzame effecten
• Kosten-effectief
o Op lange duur worden deze kosten terugbetaald in
▪ Minder mensen die op spoed belanden
▪ Meer mensen die werken
▪ …
• Verschillen in traject dat mensen doorlopen
o Snel afname in relationele klachten
o Maar bij stoppen van behandeling
▪ Terug in dagelijkse context → moeten ze klik maken → ik moet alles wat ik geleerd
heb toepassen in het leven wat ik leidt
▪
• Na behandeling → niet meer voldoen aan criteria van borderline
o Op vragenlijsten meer scoren zoals “normale mensen”
▪ Daling tov start van behandeling
o Periode vanaf eind behandeling tot 3 jaar na behandeling
▪ Nog steeds verbeteringen vertonen
▪ Indien mensen 3 jaar later nog eens bevragen → nog een daling van borderline
symptomen
o Zie slide 17
1.2 THEORETISCHE ACHTERGROND
Waarom komen mensen naar (psychodynamische) therapeut?
• Dagelijkse realiteit van aanmeldingen: breekpunt/ crisis
o Mensen weten ‘het’ niet meer
o ‘ik kan niet meer’
o ‘dit moet stoppen’
o Zitten ‘in zak en as’
o Zijn in crisis: zien ‘het’ niet meer zitten
• Belangrijke vraag: waarom komt persoon NU in therapie?
o Er is ergens een gevoel van crisis/breekpunt dat patiënt komt
Voorbeeld 1: slide 20 aanmelding
Hoe wordt daarover gedacht in psychodynamische therapie?
• Deze mensen leiden niet aan allerlei ‘ziektes’ of ‘stoornissen’
o Belangrijk om juiste inschatting te maken MAAR er is meer
• Maar ze vertonen een terugkerend patroon van denken, voelen en handelen dat teruggaat op hun
levensgeschiedenis
• Dat patroon is soms relatief snel te ‘ontdekken’ en te veranderen
• Bij vele patiënten is dit echter niet zo eenvoudig omdat het ingebed is in hun functioneren en daarin
een duidelijke functie heeft en/of ontbreekt aan voldoende reflectieve / mentaliserende
mogelijkheden
o Moeilijk om patroon te ontdekken en zeker om verandering te brengen in deze patronen
o Patroon heeft geleid tot een bepaald evenwicht in uw leven (heeft een bepaalde functie)
▪ Is een stuk geworden wie je bent
o Eerst uit evenwicht voor nieuw evenwicht terugvinden
o Niet makkelijk om genoeg reflectie op uzelf hebben om patroon te zien
Terugkerende patronen? → een eerste omschrijving in lekentaal
• ‘ik doe altijd alles voor anderen, maar krijg daar weinig voor terug’
2
, • ‘ik moet alles alleen aankunnen, maar voel me steeds eenzamer en ongelukkiger’
• ‘ik heb constant angst dat anderen me niet graag hebben / niet graag zien, maar het is sterker dan
mezelf’
• ‘ik ben de zorger, maar wie zorgt er voor mij?’
Reflectiemoment
• Wat is mijn patroon?
• Hoe bewust ben ik me daarvan?
• Hoe is het ontstaan?
o Patroon heeft ook voordelen, anders was het er niet
• Hoe helpt het me, hoe hindert het me?
o Mensen komen vaak in therapie wnr patroon kosten begint te hebben
Gemeenschappelijke psychodynamische therapievormen
Theorie • Psychopathologie is een poging tot oplossing, hoe maladaptief ook
o Een patroon van denken en voelen
o Over zichzelf in relatie tot anderen
o Dat een functie heeft, namelijk best mogelijke evenwicht vinden en
bewaren, hoe maladaptief ook (bv. altijd zorgen voor anderen)
• Ontstaan door interactie tss omgevingsinvloeden en biologische factoren
• Je kan iemand maar begrijpen als je zijn of haar geschiedenis kent
(ontwikkelingspsychologische dimensie) → psychodynamische theorieën erg
gericht op ontwikkelingspsychopathologie
o Welke ontwikkelingstaken in een bepaalde levensfase → welke lopen mis?
…
o Interacties! → breder dan enkel uw ouders
o Cliche “alles ligt aan opvoeding en ouders” → is niet waar → interactie met
uw temperament of biologie
o In volwassenheid kunnen we nature en nurture niet meer uit elkaar trekken
→ patroon is hoe ik ben omgegaan met de match in interactie tussen
nature en nurture
• Patronen worden overgedragen in de relatie tot anderen en dus ook de therapeut
(rol van de overdracht)
o Interacties! → breder dan enkel uw ouders
o Cliche “alles ligt aan opvoeding en ouders” → is niet waar → interactie met
uw temperament of biologie
o In volwassenheid kunnen we nature en nurture niet meer uit elkaar trekken
→ patroon is hoe ik ben omgegaan met de match in interactie tussen
o Overdracht = geheel van gedachten, gevoelens die C heeft over T →
gekleurd door relatie maar ook voor een stuk door patroon
o Zelfde gedrag van een therapeut kan een heel andere reactie te weeg
brengen bij Client A vs Client B → gebruiken als informatie over: hoe kijkt C
naar relaties (uit hoe kijkt de C naar therapeutische relatie)
• Afweer en weerstand bemoeilijken verandering omdat evenwicht wordt aangetast:
als verandering zo gemakkelijk zou zijn, zou het beroep van psycholoog /
psychotherapeut niet bestaan
o Weerstand tov verandering want brengt je uit evenwicht
o Bv: perfectionisme → misschien eens 80% ipv 100% → is moeilijk want dan ga
ik angsten voelen die ik daarrond heb → uit evenwicht
o Afweer: alle manieren die iemand heeft om moeilijke gevoelens niet te
voelen
o Veranderen is dus NIET makkelijk
• Fundamenteel persoonsgerichte benadering: diagnoses zijn relatief en verschuiving
van de hulpvraag is regel eerder dan uitzondering
o Verschuiving van de hulpvraag/ aanmeldvraag → bv: beginnen met
paniekaanvallen rond perfectionisme → 2 maand later bezig met hoe kan
ik authentieker in mijn relaties staan want ik merk dat ik perfectionistisch in
mijn relaties (ik speel een rol, zodat ik niet afgewezen wordt)
3
, Spectrum o Steungevende interventies
van o Inzichtgevende / expressieve interventies (elaboratie, clarificatie, confrontatie,
interventies interpretatie)
o Mentalisatiebevorderende interventies
o Directieve interventies
→ Laat toe interventies ‘op maat te maken’ in functie van patiëntkenmerken en verloop
behandeling
➔ Nadruk ligt een beetje anders → maar interventies kunnen in iedere therapie gebruikt
worden → gradueel
Dus ook breed spectrum van psychodynamische behandelingen (niet het cliche op een
bank liggen)
Onderscheid tussen verschillende vormen van psychodynamische therapie
→ gradueel
• Afhankelijk van dominantie van bepaalde technieken
• Individueel, koppels, familie / systeem
• Ambulant, (semi-) residentieel
Evoluties in psychoanalytische benaderingen
Net als in alle andere stromingen hebben er historische evoluties in theorievorming plaatsgevonden
• Deels overlappend, deels complementair
• Ontstaan
o Vanuit kritiek op eerdere opvattingen
o Vanuit confrontatie met nieuwe types van patiënten, problemen en toepassingen
FOUR PSYCHOLOGIES OF PSYCHOANALYSIS
4 grote perspectieven of ‘families’ van benaderingen:
1. Klassieke psychoanalyse of ‘driftpsychologie’
2. Ego-psychologie
3. Objectrelatie / gehechtheidstheorieën
4. Zelf-psychologie
→ actueel: sterk integratieve
Mens is een wezen van uitersten → we hebben nood aan empirisch onderbouwde theorieën die uitersten
helpen begrijpen
(begrijpen van psyche is niet eenvoudig)
Verschillende mensbeelden kunnen complementair aan elkaar zijn
Video: paradigma’s werken als een McGurk effect → afhankelijk van de lens zie je iets heel anders
Driftpsychologie • Historisch eerste richting
o Vanuit pat die moeilijkheden hadden met seksuele en agressieve driften
• Ziektebeelden die ontstaan uit overregulering van worstelingen in mensen hun
leven
• Klemtoon op
o Driftmatige in de mens: mensen hebben heel wat biologisch gegeven
impulsen (en verlangens)
▪ Problematieken waarbij impulsen niet kunnen bedwingen → bv:
verslaving
▪ Problematieken met overregulering: bv; tijdens victoriaans
tijdperk vrouwen die seksuele verlangens moesten in houden
▪ 2 polen van onder regulering en overregulering
▪ Driften in andere stromingen → temperament
o Conflict tussen driftmatige verlangens en (geïnternaliseerde) normen en
waarden
o Voortdurende opdracht
• Vooral gegroeid vanuit studie van ‘neurotische’ patiënten
• Sterke ontwikkelingspsychologische inslag, met focus op ontwikkeling van
seksualiteit, agressie en narcisme
4
1 PSYCHODYNAMISCHE BENADERINGEN: INCLUSIEF PATIËNT FACTOREN
Inleiding:
• Doel van deze colleges
o Inleiding in spectrum psychodynamische psychotherapie
o Focus op basiscompetenties vereist voor psychodynamische behandeling: theoretisch en
praktisch (op niveau v interventies)
1.1 PSYCHOANALYTISCHE OF PSYCHODYNAMISCHE BENADERINGEN: INLEIDING EN
OVERZICHT
Actueel: belangrijke / dominante stroming binnen psychologie en psychiatrie
• Onderzoek
• Klinische praktijk
• Sterke evolutie gekend → geen duidelijk onderscheid tussen klassieke psycho-analyse en
psychodynamische psychotherapie
Empirisch goed onderbouwde benadering
• Verschillende meta-analyses tonen effectiviteit aan verschillende vormen van psychodynamische
therapie
o Korterdurende psychodynamische therapie (tot 40 sessies, meestal 12-25 sessies)
▪ Over een aantal maanden, max 1 jaar
o Langer durende psychodynamische therapie (meer dan 40 sessies, meestal 40-70)
▪ Ontwikkelt voor complexe vormen van problematieken
• Effectiviteit
o RCTS en veelvoud van naturalistische studies
▪ KPT en LPT effectief bij breed spectrum
• Depressie, sociale fobie, GAD, paniekstoornis, PTSD, anorexia, bulimia nervosa,
somatoforme of functioneel somatische stoornissen, somatische stoornissen,
middelenmisbruik
• Complexere persoonlijkheids- en relationele problematiek (langer durende
therapieën)
o GRADE-review
▪ Kwaliteit van onderzoeken die gebeurd zijn
▪ Grading of recommendations, Assessment, Development and evaluations
▪ Sterke aanbeveling om psychodynamische therapieën in te zetten
Voorbeeld: korterdurende PT (KPT)
o Duurzame effecten tot 2 jaar en meer na de behandeling
▪ Mensen nemen iets mee naar de rest van hun leven, voor nieuwe uitdagingen
• Niet gelijk aan “immuun voor het leven”
o Effecten zijn gelijkaardig aan die van andere bonafide behandelvormen (bv. cognitieve
gedragstherapie of medicatie)
o Terugval vgl als bij andere kortdurende psychotherapeutische en medicamenteuze
behandelingen
• KPT en of medicatie
o KPT (kortdurende psychodynamische therapie) even effectief als medicatie in acute fase
o Combinatie van KPT en medicatie is wellicht effectiever, meer kosteneffectief en meer
aanvaardbaar dan medicatie alleen voor vele patiënten op lange termijn
▪ Medicatie → ingrijpen op niveau van neurotransmitters → werkt enkel tijdens nemen
medicatie
▪ Bij therapie → dingen aanleren die je de rest van je leven kan gebruiken in je leven
Voorbeeld: langerdurende PDT
• Vooral aangewezen bij complexere problematiek
1
, • Depressie / angst – persoonlijkheids/ relationale problematiek
o Behandelingen: mentalisation based treatment bij borderline problematiek
▪ Primaire uitkomst: klachten
▪ Zie grafiek ppt slide 15
• Grote tot zeer grote effect groottes
o Belangrijk want vroeger pessimisme rond persoonlijkheidsstoornissen (is voor het leven want
verankerd in persoonlijkheid)
▪ Vroeger geen goede resultaten bij therapie
▪ Vandaag de dag wel goede resultaten
• Duurzame effecten
• Kosten-effectief
o Op lange duur worden deze kosten terugbetaald in
▪ Minder mensen die op spoed belanden
▪ Meer mensen die werken
▪ …
• Verschillen in traject dat mensen doorlopen
o Snel afname in relationele klachten
o Maar bij stoppen van behandeling
▪ Terug in dagelijkse context → moeten ze klik maken → ik moet alles wat ik geleerd
heb toepassen in het leven wat ik leidt
▪
• Na behandeling → niet meer voldoen aan criteria van borderline
o Op vragenlijsten meer scoren zoals “normale mensen”
▪ Daling tov start van behandeling
o Periode vanaf eind behandeling tot 3 jaar na behandeling
▪ Nog steeds verbeteringen vertonen
▪ Indien mensen 3 jaar later nog eens bevragen → nog een daling van borderline
symptomen
o Zie slide 17
1.2 THEORETISCHE ACHTERGROND
Waarom komen mensen naar (psychodynamische) therapeut?
• Dagelijkse realiteit van aanmeldingen: breekpunt/ crisis
o Mensen weten ‘het’ niet meer
o ‘ik kan niet meer’
o ‘dit moet stoppen’
o Zitten ‘in zak en as’
o Zijn in crisis: zien ‘het’ niet meer zitten
• Belangrijke vraag: waarom komt persoon NU in therapie?
o Er is ergens een gevoel van crisis/breekpunt dat patiënt komt
Voorbeeld 1: slide 20 aanmelding
Hoe wordt daarover gedacht in psychodynamische therapie?
• Deze mensen leiden niet aan allerlei ‘ziektes’ of ‘stoornissen’
o Belangrijk om juiste inschatting te maken MAAR er is meer
• Maar ze vertonen een terugkerend patroon van denken, voelen en handelen dat teruggaat op hun
levensgeschiedenis
• Dat patroon is soms relatief snel te ‘ontdekken’ en te veranderen
• Bij vele patiënten is dit echter niet zo eenvoudig omdat het ingebed is in hun functioneren en daarin
een duidelijke functie heeft en/of ontbreekt aan voldoende reflectieve / mentaliserende
mogelijkheden
o Moeilijk om patroon te ontdekken en zeker om verandering te brengen in deze patronen
o Patroon heeft geleid tot een bepaald evenwicht in uw leven (heeft een bepaalde functie)
▪ Is een stuk geworden wie je bent
o Eerst uit evenwicht voor nieuw evenwicht terugvinden
o Niet makkelijk om genoeg reflectie op uzelf hebben om patroon te zien
Terugkerende patronen? → een eerste omschrijving in lekentaal
• ‘ik doe altijd alles voor anderen, maar krijg daar weinig voor terug’
2
, • ‘ik moet alles alleen aankunnen, maar voel me steeds eenzamer en ongelukkiger’
• ‘ik heb constant angst dat anderen me niet graag hebben / niet graag zien, maar het is sterker dan
mezelf’
• ‘ik ben de zorger, maar wie zorgt er voor mij?’
Reflectiemoment
• Wat is mijn patroon?
• Hoe bewust ben ik me daarvan?
• Hoe is het ontstaan?
o Patroon heeft ook voordelen, anders was het er niet
• Hoe helpt het me, hoe hindert het me?
o Mensen komen vaak in therapie wnr patroon kosten begint te hebben
Gemeenschappelijke psychodynamische therapievormen
Theorie • Psychopathologie is een poging tot oplossing, hoe maladaptief ook
o Een patroon van denken en voelen
o Over zichzelf in relatie tot anderen
o Dat een functie heeft, namelijk best mogelijke evenwicht vinden en
bewaren, hoe maladaptief ook (bv. altijd zorgen voor anderen)
• Ontstaan door interactie tss omgevingsinvloeden en biologische factoren
• Je kan iemand maar begrijpen als je zijn of haar geschiedenis kent
(ontwikkelingspsychologische dimensie) → psychodynamische theorieën erg
gericht op ontwikkelingspsychopathologie
o Welke ontwikkelingstaken in een bepaalde levensfase → welke lopen mis?
…
o Interacties! → breder dan enkel uw ouders
o Cliche “alles ligt aan opvoeding en ouders” → is niet waar → interactie met
uw temperament of biologie
o In volwassenheid kunnen we nature en nurture niet meer uit elkaar trekken
→ patroon is hoe ik ben omgegaan met de match in interactie tussen
nature en nurture
• Patronen worden overgedragen in de relatie tot anderen en dus ook de therapeut
(rol van de overdracht)
o Interacties! → breder dan enkel uw ouders
o Cliche “alles ligt aan opvoeding en ouders” → is niet waar → interactie met
uw temperament of biologie
o In volwassenheid kunnen we nature en nurture niet meer uit elkaar trekken
→ patroon is hoe ik ben omgegaan met de match in interactie tussen
o Overdracht = geheel van gedachten, gevoelens die C heeft over T →
gekleurd door relatie maar ook voor een stuk door patroon
o Zelfde gedrag van een therapeut kan een heel andere reactie te weeg
brengen bij Client A vs Client B → gebruiken als informatie over: hoe kijkt C
naar relaties (uit hoe kijkt de C naar therapeutische relatie)
• Afweer en weerstand bemoeilijken verandering omdat evenwicht wordt aangetast:
als verandering zo gemakkelijk zou zijn, zou het beroep van psycholoog /
psychotherapeut niet bestaan
o Weerstand tov verandering want brengt je uit evenwicht
o Bv: perfectionisme → misschien eens 80% ipv 100% → is moeilijk want dan ga
ik angsten voelen die ik daarrond heb → uit evenwicht
o Afweer: alle manieren die iemand heeft om moeilijke gevoelens niet te
voelen
o Veranderen is dus NIET makkelijk
• Fundamenteel persoonsgerichte benadering: diagnoses zijn relatief en verschuiving
van de hulpvraag is regel eerder dan uitzondering
o Verschuiving van de hulpvraag/ aanmeldvraag → bv: beginnen met
paniekaanvallen rond perfectionisme → 2 maand later bezig met hoe kan
ik authentieker in mijn relaties staan want ik merk dat ik perfectionistisch in
mijn relaties (ik speel een rol, zodat ik niet afgewezen wordt)
3
, Spectrum o Steungevende interventies
van o Inzichtgevende / expressieve interventies (elaboratie, clarificatie, confrontatie,
interventies interpretatie)
o Mentalisatiebevorderende interventies
o Directieve interventies
→ Laat toe interventies ‘op maat te maken’ in functie van patiëntkenmerken en verloop
behandeling
➔ Nadruk ligt een beetje anders → maar interventies kunnen in iedere therapie gebruikt
worden → gradueel
Dus ook breed spectrum van psychodynamische behandelingen (niet het cliche op een
bank liggen)
Onderscheid tussen verschillende vormen van psychodynamische therapie
→ gradueel
• Afhankelijk van dominantie van bepaalde technieken
• Individueel, koppels, familie / systeem
• Ambulant, (semi-) residentieel
Evoluties in psychoanalytische benaderingen
Net als in alle andere stromingen hebben er historische evoluties in theorievorming plaatsgevonden
• Deels overlappend, deels complementair
• Ontstaan
o Vanuit kritiek op eerdere opvattingen
o Vanuit confrontatie met nieuwe types van patiënten, problemen en toepassingen
FOUR PSYCHOLOGIES OF PSYCHOANALYSIS
4 grote perspectieven of ‘families’ van benaderingen:
1. Klassieke psychoanalyse of ‘driftpsychologie’
2. Ego-psychologie
3. Objectrelatie / gehechtheidstheorieën
4. Zelf-psychologie
→ actueel: sterk integratieve
Mens is een wezen van uitersten → we hebben nood aan empirisch onderbouwde theorieën die uitersten
helpen begrijpen
(begrijpen van psyche is niet eenvoudig)
Verschillende mensbeelden kunnen complementair aan elkaar zijn
Video: paradigma’s werken als een McGurk effect → afhankelijk van de lens zie je iets heel anders
Driftpsychologie • Historisch eerste richting
o Vanuit pat die moeilijkheden hadden met seksuele en agressieve driften
• Ziektebeelden die ontstaan uit overregulering van worstelingen in mensen hun
leven
• Klemtoon op
o Driftmatige in de mens: mensen hebben heel wat biologisch gegeven
impulsen (en verlangens)
▪ Problematieken waarbij impulsen niet kunnen bedwingen → bv:
verslaving
▪ Problematieken met overregulering: bv; tijdens victoriaans
tijdperk vrouwen die seksuele verlangens moesten in houden
▪ 2 polen van onder regulering en overregulering
▪ Driften in andere stromingen → temperament
o Conflict tussen driftmatige verlangens en (geïnternaliseerde) normen en
waarden
o Voortdurende opdracht
• Vooral gegroeid vanuit studie van ‘neurotische’ patiënten
• Sterke ontwikkelingspsychologische inslag, met focus op ontwikkeling van
seksualiteit, agressie en narcisme
4
