Intensieve zorg
Inleiding
Verschillende spuitpompen + infuuspompen
- Via centraal infuus
- Opletten voor interacties (TPN, bloedproducten, ….)
- Werken met min 2-3 lumen katheters => zodat pt constant RR medicatie krijgt, sedatie
medicatie krijgt, vocht krijgt,….
• Stel via 1 lumen => 3cc/u => 203cc/u => 3cc/u => onstabiele pt
Belangrijke parameters die gemonitord worden
- RR, saturatie, ademhaling, (pols), bewustzijn, diurese (nierfunctie), leverfunctie
- Pt ligt op IZ voor verstoring of mogelijke verstoring van vitale parameters
Intubatie
- Ademhaling ondersteunen of overnemen
EPD staat aan bed van pt
- Onderzoeksresultaten + dossier
- Kar gaat niet mee van kamer naar kamer => teveel toegangswegen aanwezig in pt => hoog
risico infecties!!
• Sondevoeding via maagsonde, blaaskatheter, centrale katheter, intubatie,…
• Zoveel mogelijk enteraal voeden indien mogelijk
Alternerende matras => huidproblemen voorkomen => standaard aanwezig, heel high tech
Bewaking
1. Cardiale monitoring
1.1. Wat is cardiale monitoring
Wat zie je op een monitor
- Hartfrequentie => elektrische activiteit van het hart
- Pols => mechanische drukgolf voelbaar in perifere arteriën
• Komt altijd een klein beetje hartfrequentie
- Bloeddruk
- Mean arteriële bloeddruk => min 65 mmHg anders problemen met nieren
• Gemiddelde bloeddruk tijdens hartcyclus
• Belangrijk voor doorbloeding van organen te kunnen garanderen
- Saturatie => percentage van rode bloedcellen dat gebonden is
• Normaal zuurstof maar kan ook CO zijn => CO vergiftiging maar saturatie kan perfect
100 zijn
- Temperatuur => in hart of op blaassonde => in het lichaam
- Capno => hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht (normale bloedgassen tussen 35 en 45
mmHg) (38)
- Ateriële curve => druk gemeten in arteria pulmonales (33/14)
,Cardiale monitoring => hartritme van pt opvolgen
- Pols = mechanische drukgolf die voelbaar is in perifere arteriën
- Hartritme = elektrische activiteit hart
• Afstand tussen R toppen => beat per beat de hartfrequentie weer geven
- Monitor kan geen onderscheid maken tussen oorsprong elektrische activiteit (pacemaker)
1.2. Hoe gaan we cardiaal monitoren
Net zoals ECG gebaseerd op driehoek van Einthoven
- 5 elektroden
• 4 op de extremiteiten + 1 op V1 (4de intercostale ruimte)
- 7 afleidingen in beeld gebracht (I, II, III, AvL, AvR, AvF en V1)
• Dus geen 12 zoals bij ECG => dus door aanwezigheid van verbanden kunnen posities
variëren
• Cardiale monitoring helpt dus om ritmestoornissen op te sporen of tekenen van
ischemie te zien => steeds bevestigen met 12 afleidingen ECG
- Driehoek van Einthoven => positie van elektroden tegenover het hart
• Zolang de lijnen worden gerespecteerd, kunnen we de elektroden verplaatsen
(praktijk dus op torso geplaatst)
• Gele => links, subclaviculair
• Rode => rechts, subclaviclulair
• Groene => links, voorste axillaire lijn (laagste voelbare rib)
• Zwarte => rechts, voorste axillaire lijn (laagste te palperen rib)
• Witte => positie V1 (4de intercostale ruimte)
1.3. Aandachtspunten bij cardiale monitoring
- Elektroden => zo dicht mogelijk bij correcte positie voor correct beeld
- Na enkele dagen elektroden vervangen => geleidende gel op elektroden droogt uit
- Overmatig zweten kan ervoor zorgen dat elektroden loskomen
- Onrust pt => foutieve interpretatie als ritmestoornis (gehele plaatje bekijken!!)
2. Pulse oximetrie
2.1. Wat is pulse oximetrie
Doel = polsslag en zuurstofsaturatie in bloed meten
- Geeft beeld van respiratoire toestand van pt weer
• Percentage rode bloedcellen dat verzadigd is met zuurstof => zuurstofopname pt
• Meting polsslag => controle van saturatiemeting
▪ Indien pols niet overeenkomt met hartslag van cardiale monitoring =>
incorrecte meting
o Bij sommige aandoeningen komt hartslag niet overeen met polsslag
maar is saturatiemeting WEL correct (geen vb)
2.2. Hoe werkt pulse oximetrie
Elk eiwit breekt op specifieke en unieke manier licht
- Infrarood licht dat aan de andere kant van vinger wordt gecapteerd
• Verschil in breking => gebonden vs niet-gebonden hemoglobuline => saturatiemeting
,2.3. Aandachtspunten bij pulse oximetrie
- Bij koude handen is doorbloeding minder => geen correcte meting
- Nagellak houdt infrarood licht tegen => verhinderen van meting
- CO intoxicaties => saturatie is goed => geen onderscheid tussen hemoglobuline gebonden
aan zuurstof versus gebonden aan CO
• (Aan de hand van arterieel bloedgas kan je dit te weten komen :))
3. Niet invasieve bloeddrukmeting
3.1. Hoe wordt er niet invasief gemeten
Via manchet rond bovenarm
- Bv om de 10 minuten gemeten (manueel starten of interval instellen)
- Ultrasone microfoon die luisteren met stethoscoop vervangt
3.2. Aandachtspunten bij NIBD
- Manchet correct aanbrengen (ter hoogte van de arteria brachialis)
- Opblazen tot bepaalde druk => na tijd pijnlijk voor pt (frequent meten) => arteriële katheter
voor frequentere metingen
- Manchet verwisselen van arm om drukletsel en ongemak vermijden
4. Invasieve bloeddrukmeting
4.1. Principes
Wet van Pascal = druk plant zich gelijkmatig voort in vloeistof
- Druk op punt A zal hetzelfde zijn als punt B op dezelfde lijn ligt
- Druk te meten ter hoogte van linkerventrikel (eigenlijk aorta want klep in linkerventrikel) =>
correcte hoogte
- Met gesloten systeem werken=> anders blootstellen van bloedbaan van pt aan lucht = RISICO
4.2. De delen van het systeem
Katheter
- Kunststof katheter ingebracht in perifere arterie via Seldinger techniek
• Arterie aanprikken met naald => voerdraad in naald inbrengen => naald verwijderen
maar voerdraad blijft ter plaatse
▪ Katheter over voerdraad opgeschoven => voerdraad verwijderen
• Katheter wordt vastgehecht aan huid om accidenteel verwijderen te vermijden
- Voorkeursplaatsen => arteria radialis en arteria femoralis (soms ook a brachialis)
• Langere katheter bij arteria femoralis
Drukbestendige leiding
- Correcte voortzetting van druk door vloeistof => drukbestendige leiding
• Gewone leiding zou pulsatief uitzetten samen met drukgolf => gedempte curve
• Leiding is smaller en harder dan klassieke infuusleiding
Transducer
- Eigenlijke meetapparaat => mechanische drukgolf overzetten in elektrisch signaal
• Wordt op monitor weergegeven
, - Meetpunt => dus ter hoogte van linker ventrikel (flebostatisch punt)
• Nulpunt voor alle arteriële en centraal veneuze drukmetingen
• Midaxillair, ter hoogte van de vierde intercostale ruimte
- Fysica => elke druk die gemeten wordt is een meting van de druk boven de heersende druk
• Voor een correcte meting te verkrijgen => aan systeem laten weten wat heersende
luchtdruk is => kraantje openzetten aan lucht = NULLEN
- Flush systeem => leiding doorspoelen na staalname of bij bloed in leiding
• Sws continue flow van 3cc per uur om katheter niet te laten verstoppen
Druksysteem
- Systeem is gevuld met fysiologische oplossing die al dan niet gehepariniseerd wordt
- Infuusvloeistof wordt verbonden met transducer
• Om te kunnen flushen => noodzakelijk dat er een hogere druk heerst dan in de
arterie waar katheter is ingebracht
▪ Infuuszak wordt in drukzak geplaatst => opgeblazen tot 300 mmHg
Monitor
- Krijgt elektrisch signaal van transducer door => omgezet in curve en waarde
• Altijd correctheid van meting nagaan!!
4.3. Calibreren van het systeem
Bij elke houdingsverandering van pt moet transducer opnieuw op de juiste hoogte worden geplaatst
- Nullen van transducer => minimaal om 8u, in praktijk dus 1x per shift
4.4. De arteriële curve
Typische vorm => nagaan of de meting klopt via de vorm
- A => samentrekken van ventrikel met snelle stijging van de druk. Bloed
wordt uitgepompt.
- B => systolische bloeddruk
- C => eindsystolische fase, begin diastole
- D => dicrotic nodge; aortaklep sluit zich en er ontstaat licht
drukverhoging door terugstroom van het bloed. Dit bloed beïnvloed de
coronairen.
- E => diastolische fase waarin druk verder daalt en bloed naar perifere arteriën stroomt
- F => diastolische bloeddruk
4.5. Wat is een correcte meting
Goede meting = indien er een goede curve is
- Aandacht voor de snelle stijging en de aanwezigheid van de dicrotic nodge
- Afgevlakte curve kan verschillende oorzaken hebben
• Lucht in leiding, trombus in de katheter, afgeknikte katheter, onvoldoende
opgeblazen drukzak
- Transducer => ter hoogte van flebostatisch punt
• Te laag => valse hoge waarde
• Te hoog => vals lage waarde
Inleiding
Verschillende spuitpompen + infuuspompen
- Via centraal infuus
- Opletten voor interacties (TPN, bloedproducten, ….)
- Werken met min 2-3 lumen katheters => zodat pt constant RR medicatie krijgt, sedatie
medicatie krijgt, vocht krijgt,….
• Stel via 1 lumen => 3cc/u => 203cc/u => 3cc/u => onstabiele pt
Belangrijke parameters die gemonitord worden
- RR, saturatie, ademhaling, (pols), bewustzijn, diurese (nierfunctie), leverfunctie
- Pt ligt op IZ voor verstoring of mogelijke verstoring van vitale parameters
Intubatie
- Ademhaling ondersteunen of overnemen
EPD staat aan bed van pt
- Onderzoeksresultaten + dossier
- Kar gaat niet mee van kamer naar kamer => teveel toegangswegen aanwezig in pt => hoog
risico infecties!!
• Sondevoeding via maagsonde, blaaskatheter, centrale katheter, intubatie,…
• Zoveel mogelijk enteraal voeden indien mogelijk
Alternerende matras => huidproblemen voorkomen => standaard aanwezig, heel high tech
Bewaking
1. Cardiale monitoring
1.1. Wat is cardiale monitoring
Wat zie je op een monitor
- Hartfrequentie => elektrische activiteit van het hart
- Pols => mechanische drukgolf voelbaar in perifere arteriën
• Komt altijd een klein beetje hartfrequentie
- Bloeddruk
- Mean arteriële bloeddruk => min 65 mmHg anders problemen met nieren
• Gemiddelde bloeddruk tijdens hartcyclus
• Belangrijk voor doorbloeding van organen te kunnen garanderen
- Saturatie => percentage van rode bloedcellen dat gebonden is
• Normaal zuurstof maar kan ook CO zijn => CO vergiftiging maar saturatie kan perfect
100 zijn
- Temperatuur => in hart of op blaassonde => in het lichaam
- Capno => hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht (normale bloedgassen tussen 35 en 45
mmHg) (38)
- Ateriële curve => druk gemeten in arteria pulmonales (33/14)
,Cardiale monitoring => hartritme van pt opvolgen
- Pols = mechanische drukgolf die voelbaar is in perifere arteriën
- Hartritme = elektrische activiteit hart
• Afstand tussen R toppen => beat per beat de hartfrequentie weer geven
- Monitor kan geen onderscheid maken tussen oorsprong elektrische activiteit (pacemaker)
1.2. Hoe gaan we cardiaal monitoren
Net zoals ECG gebaseerd op driehoek van Einthoven
- 5 elektroden
• 4 op de extremiteiten + 1 op V1 (4de intercostale ruimte)
- 7 afleidingen in beeld gebracht (I, II, III, AvL, AvR, AvF en V1)
• Dus geen 12 zoals bij ECG => dus door aanwezigheid van verbanden kunnen posities
variëren
• Cardiale monitoring helpt dus om ritmestoornissen op te sporen of tekenen van
ischemie te zien => steeds bevestigen met 12 afleidingen ECG
- Driehoek van Einthoven => positie van elektroden tegenover het hart
• Zolang de lijnen worden gerespecteerd, kunnen we de elektroden verplaatsen
(praktijk dus op torso geplaatst)
• Gele => links, subclaviculair
• Rode => rechts, subclaviclulair
• Groene => links, voorste axillaire lijn (laagste voelbare rib)
• Zwarte => rechts, voorste axillaire lijn (laagste te palperen rib)
• Witte => positie V1 (4de intercostale ruimte)
1.3. Aandachtspunten bij cardiale monitoring
- Elektroden => zo dicht mogelijk bij correcte positie voor correct beeld
- Na enkele dagen elektroden vervangen => geleidende gel op elektroden droogt uit
- Overmatig zweten kan ervoor zorgen dat elektroden loskomen
- Onrust pt => foutieve interpretatie als ritmestoornis (gehele plaatje bekijken!!)
2. Pulse oximetrie
2.1. Wat is pulse oximetrie
Doel = polsslag en zuurstofsaturatie in bloed meten
- Geeft beeld van respiratoire toestand van pt weer
• Percentage rode bloedcellen dat verzadigd is met zuurstof => zuurstofopname pt
• Meting polsslag => controle van saturatiemeting
▪ Indien pols niet overeenkomt met hartslag van cardiale monitoring =>
incorrecte meting
o Bij sommige aandoeningen komt hartslag niet overeen met polsslag
maar is saturatiemeting WEL correct (geen vb)
2.2. Hoe werkt pulse oximetrie
Elk eiwit breekt op specifieke en unieke manier licht
- Infrarood licht dat aan de andere kant van vinger wordt gecapteerd
• Verschil in breking => gebonden vs niet-gebonden hemoglobuline => saturatiemeting
,2.3. Aandachtspunten bij pulse oximetrie
- Bij koude handen is doorbloeding minder => geen correcte meting
- Nagellak houdt infrarood licht tegen => verhinderen van meting
- CO intoxicaties => saturatie is goed => geen onderscheid tussen hemoglobuline gebonden
aan zuurstof versus gebonden aan CO
• (Aan de hand van arterieel bloedgas kan je dit te weten komen :))
3. Niet invasieve bloeddrukmeting
3.1. Hoe wordt er niet invasief gemeten
Via manchet rond bovenarm
- Bv om de 10 minuten gemeten (manueel starten of interval instellen)
- Ultrasone microfoon die luisteren met stethoscoop vervangt
3.2. Aandachtspunten bij NIBD
- Manchet correct aanbrengen (ter hoogte van de arteria brachialis)
- Opblazen tot bepaalde druk => na tijd pijnlijk voor pt (frequent meten) => arteriële katheter
voor frequentere metingen
- Manchet verwisselen van arm om drukletsel en ongemak vermijden
4. Invasieve bloeddrukmeting
4.1. Principes
Wet van Pascal = druk plant zich gelijkmatig voort in vloeistof
- Druk op punt A zal hetzelfde zijn als punt B op dezelfde lijn ligt
- Druk te meten ter hoogte van linkerventrikel (eigenlijk aorta want klep in linkerventrikel) =>
correcte hoogte
- Met gesloten systeem werken=> anders blootstellen van bloedbaan van pt aan lucht = RISICO
4.2. De delen van het systeem
Katheter
- Kunststof katheter ingebracht in perifere arterie via Seldinger techniek
• Arterie aanprikken met naald => voerdraad in naald inbrengen => naald verwijderen
maar voerdraad blijft ter plaatse
▪ Katheter over voerdraad opgeschoven => voerdraad verwijderen
• Katheter wordt vastgehecht aan huid om accidenteel verwijderen te vermijden
- Voorkeursplaatsen => arteria radialis en arteria femoralis (soms ook a brachialis)
• Langere katheter bij arteria femoralis
Drukbestendige leiding
- Correcte voortzetting van druk door vloeistof => drukbestendige leiding
• Gewone leiding zou pulsatief uitzetten samen met drukgolf => gedempte curve
• Leiding is smaller en harder dan klassieke infuusleiding
Transducer
- Eigenlijke meetapparaat => mechanische drukgolf overzetten in elektrisch signaal
• Wordt op monitor weergegeven
, - Meetpunt => dus ter hoogte van linker ventrikel (flebostatisch punt)
• Nulpunt voor alle arteriële en centraal veneuze drukmetingen
• Midaxillair, ter hoogte van de vierde intercostale ruimte
- Fysica => elke druk die gemeten wordt is een meting van de druk boven de heersende druk
• Voor een correcte meting te verkrijgen => aan systeem laten weten wat heersende
luchtdruk is => kraantje openzetten aan lucht = NULLEN
- Flush systeem => leiding doorspoelen na staalname of bij bloed in leiding
• Sws continue flow van 3cc per uur om katheter niet te laten verstoppen
Druksysteem
- Systeem is gevuld met fysiologische oplossing die al dan niet gehepariniseerd wordt
- Infuusvloeistof wordt verbonden met transducer
• Om te kunnen flushen => noodzakelijk dat er een hogere druk heerst dan in de
arterie waar katheter is ingebracht
▪ Infuuszak wordt in drukzak geplaatst => opgeblazen tot 300 mmHg
Monitor
- Krijgt elektrisch signaal van transducer door => omgezet in curve en waarde
• Altijd correctheid van meting nagaan!!
4.3. Calibreren van het systeem
Bij elke houdingsverandering van pt moet transducer opnieuw op de juiste hoogte worden geplaatst
- Nullen van transducer => minimaal om 8u, in praktijk dus 1x per shift
4.4. De arteriële curve
Typische vorm => nagaan of de meting klopt via de vorm
- A => samentrekken van ventrikel met snelle stijging van de druk. Bloed
wordt uitgepompt.
- B => systolische bloeddruk
- C => eindsystolische fase, begin diastole
- D => dicrotic nodge; aortaklep sluit zich en er ontstaat licht
drukverhoging door terugstroom van het bloed. Dit bloed beïnvloed de
coronairen.
- E => diastolische fase waarin druk verder daalt en bloed naar perifere arteriën stroomt
- F => diastolische bloeddruk
4.5. Wat is een correcte meting
Goede meting = indien er een goede curve is
- Aandacht voor de snelle stijging en de aanwezigheid van de dicrotic nodge
- Afgevlakte curve kan verschillende oorzaken hebben
• Lucht in leiding, trombus in de katheter, afgeknikte katheter, onvoldoende
opgeblazen drukzak
- Transducer => ter hoogte van flebostatisch punt
• Te laag => valse hoge waarde
• Te hoog => vals lage waarde
