KWALITEIT VAN ZORG
1- INTRODUCTIE VAN KWALITEIT VAN ZORG
VOORBEELDEN
CASUS 1 – dikke Schotse mannen
• 78% overgewicht of te zwaar
• Kans op gezondheidsproblemen stijgt
• Scoort slecht op levensverwachtingen
• Slechts 10-30% of van deelnemers in studies over gewichtsverlies is man
• Project: Eurofit
1. Goed idee om zo’n programma te gebruiken? Waarom wel/niet?
• Twijfelachtig: iedereen om van obesitas af te krijgen is een winst, maar je moet
dat afzetten tegen de investering? Wat is er allemaal aan gespendeerd en
geïnvesteerd, vergelijken met kosten van andere vormen voor
gezondheidsbevordering, is het genoeg winst voor alle geïnvesteerde middelen?
2. Gaat dit over kwaliteit van zorg? Waarom wel/niet
• Het gaat over effectiveness (dimensie): er was een positief effect, er is een
gezondheidseffect van deze studie aangetoond in Schotland, is herhaald in 4
landen in Europa en de resultaten zijn hetzelfde. Dus deze benadering werkt.
Daarom kan je zeggen het is waardevol om dit in de zorg te doen.
• Efficiency (dimensie) in de Europese studie, waarschijnlijk koste-efficiënte
interventie.
• Hoofdzakelijk accessibilty (dimensie): er was al een behoorlijk aanbod diëten en
gezondheidsbegeleiding, maar mannen komen daar niet naartoe, dus de drempel
verlagen en iets creëren waar zij sneller heen zullen komen (want er was een
barrière om er heen te gaan)
CASUS 2 – Wassen Zonder Water
• Hulp bij het wassen, mensen die zich niet kunnen wassen, wordt verholpen met
doekjes die verzorging bevatten en moeten zich niet afdrogen
• Vergelijken met traditioneel wassen
• Wassen zonder water – 2 studies die geen evidence voor huideffecten (kleine studie),
dus weten niets over de huideffecten!
• Wassen MET water: goed contact met de patiënt
• Wel kosten besparen
• à een studie naar gedaan qua schade, kosten, tevredenheid
o 200 euro zonder water bespaart (niet significant verschil)
o Kosteneffectief: als het net zoveel kost, maar WEL een voordeel oplevert!
1. Is ‘wassen zonder water’ een goed idee? Waarom wel/niet?
2. Gaat dit over kwaliteit van zorg? Waarom wel/niet?
• JA: belangrijk om te weten of zo een methode vergelijkbaar is of zo goed is als
wat we vroeg deden, kennis is belangrijk, interessant in kosten
o Licht verschil in kosten, licht beschermend in huidschade, maar we weten
meer!
• Safety (dimensie) heeft hier een relatie: er is een verschil à de achtergrond is: is
het wel veilig
o De producten zijn niet slechter, dus de producten zijn veilig, we kunnen
niet zeggen dat de producten slechter zijn (misschien zelfs ietsje beter)
• Efficiency (dimensie), het is veilig, kost niet meer, er is een klein positief effect,
het is een kosteneffectieve interventie.
1
,DEFINTIE
Het Amerikaanse Institute of Medicine (2001) definieert de kwaliteit van de
gezondheidszorg als
= “de mate waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de kans op
gewenste gezondheidsresultaten (gezondheidswinst) vergroten en consistent zijn met de
huidige professionele kennis.
1) Meer baat bij gezondheidszorg en dat kwaliteit hoger zou zijn (veel winst)
2) Op de beste kennis van het moment gebaseerd, in hoeverre komen ze overeen met
standaarden dat wij goede zorg vinden - standaarden, de best mogelijke kennis van
dat moment
WAAROM FOCUSSEN OP KWALITEIT
RAPPORT 1:
• Veel signalen van suboptimale gezondheidszorg
o Te veel voorbeelden van situaties waarin mensen niet de beste zorg hebben
gekregen
• Normen over hoe burgers zouden moeten kunnen vertrouwen op optimale en op
maat gemaakte gezondheidszorg
o Hoe kunnen we zorgen dat iedereen de best mogelijke zorg verdient en op
maat van de persoon
• Toch faalt het systeem te vaak, is er geen voordeel voor patiënten of - erger nog -
worden patiënten geschaad
RAPPORT 2: à PROBLEMEN blijven bestaan
• In lage- en middeninkomenslanden vinden jaarlijks 134 miljoen ongewenste
voorvallen plaats in ziekenhuizen, wat jaarlijks bijdraagt aan 2,5 miljoen
sterfgevallen.
• Zelfs wanneer mensen zorg kunnen ontvangen (VS, VK en andere westerse landen),
zijn kwaliteitsproblemen wijdverspreid. Zo houden zorgverleners zich bijvoorbeeld
slechts in 25 tot 50 procent van de gevallen aan evidence-based behandelingen voor
aandoeningen zoals astma, pijn op de borst, diarree en tuberculose.
• Hoge niveaus van overmatige en ongepaste zorg: In de VS is 30% van de
antibiotica onnodig, wat een risico vormt voor patiënten en bijdraagt aan het
wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie.
o Zorg die niet passend is of slecht voor mensen
ACHTERGROND
1. Snelle ontwikkeling van wetenschap en technologie (meer kennis, niemand kan
alles bijhouden)
2. Toenemende complexiteit van de gezondheidszorg
a. Er is steeds meer complexiteit over soorten zorgaanbieders,
zorgvoorzieningen, verschillende disciplines en specialisaties (rijk in aanbod,
dat het ingewikkeld wordt)
3. Toenemende maatschappelijke vraag naar gezondheidszorg
a. Toegenomen levensverwachting, steeds kritischer, meer wensen richting zorg
en behandeling, cosmetisch geïnteresseerd
4. Onvoldoende organisatie en samenwerking
a. Chaotisch
SAMENGEVAT: Meer te weten, meer te doen, meer te beheren, meer in de gaten te
houden, meer mensen betrokken
2
,6 DIMENSIES
1) SAFETY = Het voorkomen van schade aan patiënten door de zorg die
bedoeld is om hen te helpen
(om erbij gebaat te zijn)
• ! schade die te voorkomen is ! Die compleet onnodig
zouden zijn in een goed functionerend systeem
• Het gaat NIET over bijwerkingen die we al lang kennen
of incalculeren als een nadeel van een behandeling, niet
ten gevolge van ziekte bv chemotherapie – nadelen,
maar als je ervoor kiest in een kankerbehandeling, dan
is dat een gecalculeerde keuze (side effect, niet harm)
• Voorbeelden: amputeren van het verkeerde been OF
anorexiapatiënt overleden na fout met sonde
• Je kan goede dingen inbouwen om die kansen zo klein
mogelijk te maken
• 98000 onnodige sterfgevallen
Vergissen is menselijk – kernboodschappen
• Inzien dat mensen zich kunnen vergissen & fouten kunnen
maken
• Veiligheid heeft betrekking op systemen, niet focussen op
individuele zorgprofessionals, niet mensen straffen of
ontslaan, WEL als ze er heel duidelijk bewust een ramp van
hebben gemaakt
• Veiligheid vraagt om systeemverandering
• Veel heeft te maken met het systeem waarin ze werken
• Het beschuldigen en verantwoordelijk maken van personen
voor fouten is contraproductief
• à Het verhindert leren van fouten en adequate
verandering
The swiss-cheese-model = het gatenkaasmodel
• Wat je ook doet, wat je ook inbouwt in een systeem,
realiseer dat het allerlei veiligheidskleppen zijn, maar geen
enkel element/ kleppen/ stukjes kaas is perfect
• Bouw zoveel mogelijk verschillende elementen in die fouten
kunnen tegenhouden en realiseer je mensen zijn niet
perfect, systemen zijn niet perfect, dus zoveel mogelijk
elementen om de meest voorkomende fouten ergens door
een element worden tegengehouden
• Voorbeeld: medicatiefouten – je wil het voorkomen: artsen
goed opleiden dat ze weinig fouten zullen maken, MAAR
het idee van het model is dat het geen perfect systeem is, je
voorkomt zo niet alles, MAAR je zult zien dat artsen nog
steeds fouten maken. Door het blokje kaas in het model,
sluipt toch een fout: arts heeft slecht geslapen, vergist zich
à fout gemaakt, dan hoop je dat er een 2de klep of blokje
kaas is: elektronisch patiëntendossier dat de meest
voorkomende fouten zal kunnen tegenhouden, MAAR
natuurlijk zitten niet alle typen medicaties in het dossier, dus
we hopen dat er een derde element is: verpleegkundigen
die goed opgeleid zijn, checken altijd nog of het past bij
3
, deze patiënt (dus wel derde blokje kaas goed gekozen is)
en houdt de verpleegkundige de fout tegen! MAAR het
blokje heeft nog gaten, dus in theorie kan er nog een fout
bestaan, ook al zijn er 3 kleppen/blokjes kaas in het
systeem die de fouten moeten tegenhouden. Het laatste
blokje is dan: stelt de patiënt zelf een vraag, wordt
aangemoedigd om te vragen waarom hij dit krijgt, klopt dit
wel?
2) EFFECTIVENESS = Het verlenen van diensten op basis van wetenschappelijke
kennis aan iedereen die er baat bij kan hebben, en het afzien van
het verlenen van diensten aan degenen die er waarschijnlijk geen
baat bij hebben
• à Dat wil zeggen, het vermijden van zowel overmatig
gebruik van ongepaste zorg als ondergebruik van effectieve
zorg
• à Geef je ze wel de effectieve interventies, effectieve
zorg/behandelingen
• à Krijgen ze WEL hetgene dat een positief effect zou
moeten hebben!
• à NIET de zorg/behandeling moeten krijgen waarvan we al
weten dat het geen effect hebben
Voorbeeld: kanker overleving in West-Europa
à de effectiviteit speelt misschien wel een rol, MAAR er kunnen
ook andere zaken zijn zoals luchtvervuiling, roken die een rol
kunnen spelen
OF hoe vaak is er goed gehandeld in effectieve trauma zorg?
Kijken naar effectiveness in Cochrane: systematic reviews: wat
weten we over de nuttigheid van bepaalde zaken, zijn dingen nu
echt beter dan anderen dingen, wat is er over bekent? à cochrane
zet het op een rij
Er zijn richtlijnen wat bewezen effectief is, wat onnodig is, niet
waardevol is.
Crucial
Vanuit een kwaliteitsperspectief:
• De vraag is NIET of interventies effectief zijn: het
onderzoeken van effectiviteit van interventies
• De vraag is of effectieve interventies worden uitgevoerd
(interventies ook krijgen)
3) EFFICIENCY = Verspilling vermijden
• Inclusief verspilling van apparatuur, voorraden, ideeën en
energie, en inclusief verspilling als gevolg van slecht
management, fraude, corruptie en misbruik.
(Alles wat de zorg te bieden heeft)
• Bestaande middelen moeten zo goed mogelijk worden
benut om diensten te financieren (zoveel mogelijk nuttige
zorg mee organiseren)
4
1- INTRODUCTIE VAN KWALITEIT VAN ZORG
VOORBEELDEN
CASUS 1 – dikke Schotse mannen
• 78% overgewicht of te zwaar
• Kans op gezondheidsproblemen stijgt
• Scoort slecht op levensverwachtingen
• Slechts 10-30% of van deelnemers in studies over gewichtsverlies is man
• Project: Eurofit
1. Goed idee om zo’n programma te gebruiken? Waarom wel/niet?
• Twijfelachtig: iedereen om van obesitas af te krijgen is een winst, maar je moet
dat afzetten tegen de investering? Wat is er allemaal aan gespendeerd en
geïnvesteerd, vergelijken met kosten van andere vormen voor
gezondheidsbevordering, is het genoeg winst voor alle geïnvesteerde middelen?
2. Gaat dit over kwaliteit van zorg? Waarom wel/niet
• Het gaat over effectiveness (dimensie): er was een positief effect, er is een
gezondheidseffect van deze studie aangetoond in Schotland, is herhaald in 4
landen in Europa en de resultaten zijn hetzelfde. Dus deze benadering werkt.
Daarom kan je zeggen het is waardevol om dit in de zorg te doen.
• Efficiency (dimensie) in de Europese studie, waarschijnlijk koste-efficiënte
interventie.
• Hoofdzakelijk accessibilty (dimensie): er was al een behoorlijk aanbod diëten en
gezondheidsbegeleiding, maar mannen komen daar niet naartoe, dus de drempel
verlagen en iets creëren waar zij sneller heen zullen komen (want er was een
barrière om er heen te gaan)
CASUS 2 – Wassen Zonder Water
• Hulp bij het wassen, mensen die zich niet kunnen wassen, wordt verholpen met
doekjes die verzorging bevatten en moeten zich niet afdrogen
• Vergelijken met traditioneel wassen
• Wassen zonder water – 2 studies die geen evidence voor huideffecten (kleine studie),
dus weten niets over de huideffecten!
• Wassen MET water: goed contact met de patiënt
• Wel kosten besparen
• à een studie naar gedaan qua schade, kosten, tevredenheid
o 200 euro zonder water bespaart (niet significant verschil)
o Kosteneffectief: als het net zoveel kost, maar WEL een voordeel oplevert!
1. Is ‘wassen zonder water’ een goed idee? Waarom wel/niet?
2. Gaat dit over kwaliteit van zorg? Waarom wel/niet?
• JA: belangrijk om te weten of zo een methode vergelijkbaar is of zo goed is als
wat we vroeg deden, kennis is belangrijk, interessant in kosten
o Licht verschil in kosten, licht beschermend in huidschade, maar we weten
meer!
• Safety (dimensie) heeft hier een relatie: er is een verschil à de achtergrond is: is
het wel veilig
o De producten zijn niet slechter, dus de producten zijn veilig, we kunnen
niet zeggen dat de producten slechter zijn (misschien zelfs ietsje beter)
• Efficiency (dimensie), het is veilig, kost niet meer, er is een klein positief effect,
het is een kosteneffectieve interventie.
1
,DEFINTIE
Het Amerikaanse Institute of Medicine (2001) definieert de kwaliteit van de
gezondheidszorg als
= “de mate waarin gezondheidszorgdiensten voor individuen en populaties de kans op
gewenste gezondheidsresultaten (gezondheidswinst) vergroten en consistent zijn met de
huidige professionele kennis.
1) Meer baat bij gezondheidszorg en dat kwaliteit hoger zou zijn (veel winst)
2) Op de beste kennis van het moment gebaseerd, in hoeverre komen ze overeen met
standaarden dat wij goede zorg vinden - standaarden, de best mogelijke kennis van
dat moment
WAAROM FOCUSSEN OP KWALITEIT
RAPPORT 1:
• Veel signalen van suboptimale gezondheidszorg
o Te veel voorbeelden van situaties waarin mensen niet de beste zorg hebben
gekregen
• Normen over hoe burgers zouden moeten kunnen vertrouwen op optimale en op
maat gemaakte gezondheidszorg
o Hoe kunnen we zorgen dat iedereen de best mogelijke zorg verdient en op
maat van de persoon
• Toch faalt het systeem te vaak, is er geen voordeel voor patiënten of - erger nog -
worden patiënten geschaad
RAPPORT 2: à PROBLEMEN blijven bestaan
• In lage- en middeninkomenslanden vinden jaarlijks 134 miljoen ongewenste
voorvallen plaats in ziekenhuizen, wat jaarlijks bijdraagt aan 2,5 miljoen
sterfgevallen.
• Zelfs wanneer mensen zorg kunnen ontvangen (VS, VK en andere westerse landen),
zijn kwaliteitsproblemen wijdverspreid. Zo houden zorgverleners zich bijvoorbeeld
slechts in 25 tot 50 procent van de gevallen aan evidence-based behandelingen voor
aandoeningen zoals astma, pijn op de borst, diarree en tuberculose.
• Hoge niveaus van overmatige en ongepaste zorg: In de VS is 30% van de
antibiotica onnodig, wat een risico vormt voor patiënten en bijdraagt aan het
wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie.
o Zorg die niet passend is of slecht voor mensen
ACHTERGROND
1. Snelle ontwikkeling van wetenschap en technologie (meer kennis, niemand kan
alles bijhouden)
2. Toenemende complexiteit van de gezondheidszorg
a. Er is steeds meer complexiteit over soorten zorgaanbieders,
zorgvoorzieningen, verschillende disciplines en specialisaties (rijk in aanbod,
dat het ingewikkeld wordt)
3. Toenemende maatschappelijke vraag naar gezondheidszorg
a. Toegenomen levensverwachting, steeds kritischer, meer wensen richting zorg
en behandeling, cosmetisch geïnteresseerd
4. Onvoldoende organisatie en samenwerking
a. Chaotisch
SAMENGEVAT: Meer te weten, meer te doen, meer te beheren, meer in de gaten te
houden, meer mensen betrokken
2
,6 DIMENSIES
1) SAFETY = Het voorkomen van schade aan patiënten door de zorg die
bedoeld is om hen te helpen
(om erbij gebaat te zijn)
• ! schade die te voorkomen is ! Die compleet onnodig
zouden zijn in een goed functionerend systeem
• Het gaat NIET over bijwerkingen die we al lang kennen
of incalculeren als een nadeel van een behandeling, niet
ten gevolge van ziekte bv chemotherapie – nadelen,
maar als je ervoor kiest in een kankerbehandeling, dan
is dat een gecalculeerde keuze (side effect, niet harm)
• Voorbeelden: amputeren van het verkeerde been OF
anorexiapatiënt overleden na fout met sonde
• Je kan goede dingen inbouwen om die kansen zo klein
mogelijk te maken
• 98000 onnodige sterfgevallen
Vergissen is menselijk – kernboodschappen
• Inzien dat mensen zich kunnen vergissen & fouten kunnen
maken
• Veiligheid heeft betrekking op systemen, niet focussen op
individuele zorgprofessionals, niet mensen straffen of
ontslaan, WEL als ze er heel duidelijk bewust een ramp van
hebben gemaakt
• Veiligheid vraagt om systeemverandering
• Veel heeft te maken met het systeem waarin ze werken
• Het beschuldigen en verantwoordelijk maken van personen
voor fouten is contraproductief
• à Het verhindert leren van fouten en adequate
verandering
The swiss-cheese-model = het gatenkaasmodel
• Wat je ook doet, wat je ook inbouwt in een systeem,
realiseer dat het allerlei veiligheidskleppen zijn, maar geen
enkel element/ kleppen/ stukjes kaas is perfect
• Bouw zoveel mogelijk verschillende elementen in die fouten
kunnen tegenhouden en realiseer je mensen zijn niet
perfect, systemen zijn niet perfect, dus zoveel mogelijk
elementen om de meest voorkomende fouten ergens door
een element worden tegengehouden
• Voorbeeld: medicatiefouten – je wil het voorkomen: artsen
goed opleiden dat ze weinig fouten zullen maken, MAAR
het idee van het model is dat het geen perfect systeem is, je
voorkomt zo niet alles, MAAR je zult zien dat artsen nog
steeds fouten maken. Door het blokje kaas in het model,
sluipt toch een fout: arts heeft slecht geslapen, vergist zich
à fout gemaakt, dan hoop je dat er een 2de klep of blokje
kaas is: elektronisch patiëntendossier dat de meest
voorkomende fouten zal kunnen tegenhouden, MAAR
natuurlijk zitten niet alle typen medicaties in het dossier, dus
we hopen dat er een derde element is: verpleegkundigen
die goed opgeleid zijn, checken altijd nog of het past bij
3
, deze patiënt (dus wel derde blokje kaas goed gekozen is)
en houdt de verpleegkundige de fout tegen! MAAR het
blokje heeft nog gaten, dus in theorie kan er nog een fout
bestaan, ook al zijn er 3 kleppen/blokjes kaas in het
systeem die de fouten moeten tegenhouden. Het laatste
blokje is dan: stelt de patiënt zelf een vraag, wordt
aangemoedigd om te vragen waarom hij dit krijgt, klopt dit
wel?
2) EFFECTIVENESS = Het verlenen van diensten op basis van wetenschappelijke
kennis aan iedereen die er baat bij kan hebben, en het afzien van
het verlenen van diensten aan degenen die er waarschijnlijk geen
baat bij hebben
• à Dat wil zeggen, het vermijden van zowel overmatig
gebruik van ongepaste zorg als ondergebruik van effectieve
zorg
• à Geef je ze wel de effectieve interventies, effectieve
zorg/behandelingen
• à Krijgen ze WEL hetgene dat een positief effect zou
moeten hebben!
• à NIET de zorg/behandeling moeten krijgen waarvan we al
weten dat het geen effect hebben
Voorbeeld: kanker overleving in West-Europa
à de effectiviteit speelt misschien wel een rol, MAAR er kunnen
ook andere zaken zijn zoals luchtvervuiling, roken die een rol
kunnen spelen
OF hoe vaak is er goed gehandeld in effectieve trauma zorg?
Kijken naar effectiveness in Cochrane: systematic reviews: wat
weten we over de nuttigheid van bepaalde zaken, zijn dingen nu
echt beter dan anderen dingen, wat is er over bekent? à cochrane
zet het op een rij
Er zijn richtlijnen wat bewezen effectief is, wat onnodig is, niet
waardevol is.
Crucial
Vanuit een kwaliteitsperspectief:
• De vraag is NIET of interventies effectief zijn: het
onderzoeken van effectiviteit van interventies
• De vraag is of effectieve interventies worden uitgevoerd
(interventies ook krijgen)
3) EFFICIENCY = Verspilling vermijden
• Inclusief verspilling van apparatuur, voorraden, ideeën en
energie, en inclusief verspilling als gevolg van slecht
management, fraude, corruptie en misbruik.
(Alles wat de zorg te bieden heeft)
• Bestaande middelen moeten zo goed mogelijk worden
benut om diensten te financieren (zoveel mogelijk nuttige
zorg mee organiseren)
4
