RELATIE- EN GEZINSTHERAPIE
1: DE THERAPEUT
Weinig onderzoek over de therapeut:
• Bijna alles over de methode → effectiviteit vd methode ipv effectiviteit vd therapeut
o Impliciete veronderstelling → therapie al sset v methodes die op zich effectief is in het genezen
van psychisch lijden → is niet zo
• Tussen 1965 en 2017:
o 12.511 clinical trials waarin behandelmodel centraal stond
o 32 van deze clinical trials waarin ook het effect van de therapeut onderzocht werd
SCIENTIST-PRACTIONER
= leren om hun handelen in de praktijk te baseren op een wetenschappelijke basis
• Hypothese-toetsende wijze werken
• Interventies gebaseerd op wetenschappelijke evidentie
Problemen met scientist-practioner
• Academisch psychologen
o Vaak scientist maar zelden practioner
o Geen antwoorden op problemen uit de praktijk → kloof tss wetenschap en praktijk in stand
houden
• Model vat niet de complexiteit vd praktijk
o Vaak veel creativiteit nodig vd therapeut
o Meer een scientist-artis-practicioner model
Handbook of psychotherapy and behavior change
→ samenbrengen van al het onderzoek rond psychotherapie over de verschillende richtingen
Lambert 2003 Persoonskenmerken van effectieve therapeuten?
• Leeftijd, geslacht, opleiding, cultuur?
• Meer zeggen welke kenmerken niet zo belangrijk zijn
Ook interacties
• Oudere therapeuten niet beter dan jongere → maar wel interactie tss
kenmerken cliënt – therapeut
• Hogere effectiviteit wnr therapeut iets ouder is dan de cliënt
Lambert 2013 Er is nu voldoende onderzoek om te kunnen stellen: er zijn effectieve
therapeuten, en minder effectieve therapeuten
• Welke kenmerken? → ku we niet zeggen
• Gevolg: meer aandacht in. Onderzoek voor therapeut effecten
o ook voldoende grote groepen nodig → big data
Barkham, Lutz en Bevestiging van het belang van therapeut effect
Castonguay 2021 • verklaart 5 à 8 % vd outcome
• belang verhooft ifv ernst vd problematiek vd cliënt
• weten nu beter wat effectieve therapeuten van minder effectieve
therapeuten onderscheidt
1
,1.1 DE EFFECTIEVE THERAPEUT
1.1.1 PSYCHOTHERAPIE IN HET ALGEMEEN
Barkham, Lutz en Castonguay
• Handbook of psychotherapy and behavior change
o Gaat de effectiviteit v psychotherapie na in het algemeen
o Is een soort encyclopedie
Werkt psychotherapie?
Ja, ontegensprekelijk
• Effect size van .75 à .80 in vgl met wachtlijstconditie
o Bij treatment as usual is dit lager
o 75 à 80 % van de behandelde personen doen het 1 sd beter dan het gemiddelde vd niet-
behandelde personen
• Psychologen zijn geen loodgieters → daar weet je quasi zeker dat het probleem opgelost gaat worden
o We zijn niet goed in problemen oplossen → wilt niet zeggen dat therapie niet nuttig is → ku
omgaan want het lukt ons bijna nooit om 100 % dingen op te lossen
• Bij 5 à 10 % verergert de aanmeldingsklacht
Wat werkt in therapie
Discussie met 2 gepolariseerde posities
• Specifieke factoren verklaren het effect van therapie
o Nl thereotisch model met bijbehorende specifieke interventies
• Non-specifieke factoren verklaren het effect van therapie
o Nl factoren als de therapeutische alliantie, hoop, cliëntfactoren, …
Een (oud) integratief model (schatting)
Recentere schatting
• Onverklaarde variantie 35 % → geeft toe dat
we veel nog niet weten
Meta-analyse Wampold & Imel
• Meest geciteerde meta-analyse
• Resultaten
o Alliantie: verklaart 6.5 % vd outcome
o Therapeut: verklaart 6 % vd outcome
▪ Is wel significant
o Model: verklaart 1.8 % vd outcome
o Cliënt en context: verklaart 86 % vd outcome
▪ = extratherapeutische factoren → die buiten de therapie liggen
• Psychotherapie werkt niet even goed voor alle cliënten
o Maar betekent niet dat je het niet moet toepassen
o Minder goed
▪ Daklozen, minder gemotiveerde mensen, geen vertrouwen id wereld, comorbiditeit, PH-
stoornissen, complexe trauma’s
▪ Wilt zeggen dat we harder moeten werken en meer sessies
Het belang van therapeutische factoren (zonder rekening te houden met de cliëntfactor
2
,1.1.2 DE THERAPEUT
De effectieve therapeut
Niet alle therapeuten zijn even effectief
Therapeuten op een Gaus-curve
• Meeste zitten in het midden qua effectiviteit
• Nauwelijks verschil in effectiviteit tussen modellen /
protocollen maar er is veel verschil tss therapeuten
Enkele opmerkingen
• Positie van een bepaald therapeut op continuüm is niet absoluut
o Afh van
▪ Klinische situatie (poliklinisch versus intramuraak)
▪ Patiënt (bv. diagnose)
▪ Gehanteerd outcome criterium (bv. effectiviteit, efficiëntie, uitvalpercentage, …)
• Effectiviteit v therapeut → lijkt toch een vrij stabiele eigenschap te zijn, hoewel ook kan afhangen van
kenmerken vd cliënt
• Variabiliteit tss therapeuten is duidelijker wnr de cliënt moeilijker te behandelen (initiële ernst vd cliënt)
o Hoe ernstiger het probleem van de cliënt aan het begin vd therapie, hoe meer het uitmaakt wie
de therapeut is
o Hoe langer de therpaie, hoe groter het verschil
• In naturalistische settings is het effect vd therapeut groter dan in RCTS
o Te wijten aan heel wat factoren (oa minder complexe problematieken, selectie v therapeuten etc)
o RCTS te weinig stat power om therapeuteffecten betrouwbaar in te schatten
o Maar ook in RCTs effect v therapeut stuk groter dan effect vh model
10 % meest effectieve therapeuten: 10 % minst effectieve therapeuten
• Succespercentage 44 % • Succespercentage 28 %
• Deterioratie percentage 5 % Deterioratie percentage 11 %
Enkele reflecties bij therapist effects
• Verwaarlozing van het therapeuteffect bij RCTs leidt tot een overschatting van de effectiviteit van het
bestudeerde model
• Om therapeuteffecten betrouwbaar te bestuderen, moet het aantal bestudeerde therapeuten hoog zijn
o Aanbeveling – afh vd complexiteit vd analyses → 100 therapeuten
o > 10 gevallen per therpaeut
o Wat meestal hoger is dan meestal wordt gebruikt in RCTs
Kenmerken van effectieve therapeuten
Vroeger:
• Vertrouwen op het intuïtieve aanvoelen van opleiders en supervisoren
Niet makkelijk om kenmerken te achterhalen
• Complexiteit vd psychotherapeutische praktijk
• Aard vh wetenschappelijk onderzoek
o Groot belang van RCTs → niet goed vr het onderzoeken v kenmerken want deze worden net
geprobeerd om zo neutraal mogelijk te houden
o + gebruik van manuals
▪ Zorgt ervoor dat aangeboden therapie voor alle cliënten hetzelfde is in de desbetreffende
conditie ongeacht wie met de cliënt behandelt
3
, Kenmerken
1 Facilitatieve interpersoonlijke vaardigheden
• Bv. empathie, verbaal vloeiend, vaardigheid om emoties te begrijpen en er constructief mee om te gaan,
…
o Bv. bijna alle therapeuten ku goed omgaan met verdriet, maar bv. niet met woede → proberen
deze emotie te stabiliseren ipv er te laten zijn
▪ Bv. woede: laat maar zien dat je kwaad bent, dat is oké
▪ Op een empathische, niet-onderdrukkende manier ermee omgaan
o Ook wnr cliënt kritiek heeft op jou → vaak eerste reactie: zichzelf verantwoorden
▪ Belangrijk om kritiek te ontvangen en niet meteen te verantwoorden
• Vriendelijke, positieve interpersoonlijke stijl
• Meten adhv reacties van therapeuten op lastige situaties in therapie
2 Op een geloofwaardige wijze een behandeling aanbieden die de hoop op verandering vd cliënt ondersteunt
• Menselijke uitleg over het psychische lijden
o Bv. depressie als betekenisvol zien id levensgeschiedenis van die persoon
o Soms ook uitstellen v hoop → bv. bij pat met een complex trauma (trauma binnen gezagsfiguren)
• Aanvaardbare uitleg over hoe therapie nuttig kan zijn
o Meer positieve outcome expectations (OE) → minder vroegtijdige beëindiging en hogere
effectiviteit vd psychotherapie
• Zekere bescheidenheid (modesty) of zelfs nederigheid (humility)
3 Professionele self-doubt
• Binnen een algemene houding van rustig zelfvertrouwen: “love yoursel as a person, doubt yourself as a
therapist”
• Zelfkritisch stuk v jezelf boven je basishouding v vertrouwen in je kunnen
• Genoeg zelfvertrouwen hebben om kritisch nr jezelf te durven kijken en of je goed bezig bent in je
pogingen de cliënt te helpen
4 Therapeut nodigt gezinsleden / patiënten expliciet uit feedback te geven over het verloop vd therapie en
praat er met hen over
• Vooral groot belang v proces-feedback
o Bv. na elke sessie vragenlijst laten invullen en hierop terugkoppelen in volgende sessie (bv. hoe
voelde je je in de vorige sessie)
o Helpt cliënt om meer zelfreflectief na te denken over zijn plek in het therapeutisch proces →
aangezien die zo’n grote impact heeft
• Outcome feedback veel minder belangrijk
• Optimaliseren vd aliantie → verbetering vd outcome
• Ook goed omdat therapeuten zichzelf niet zo goed kunnen inschatten
5 Demografische kenmerken van de therapeut
• Geslacht, leeftij en etnische achtergrond → slechte voorspellers
• Wel een rol in comptabiliteit met de cliënt → bv. mss werkt therapie beter wnr therapeut en cliënt
dezelfde leeftijd hebben
6 Interventies van de therapeut
Directiviteit • Voldoende hoge mate belangrijk → maar niet los zien vd cliëntfactoren
• Bv. heel defensieve cliënt → minder directief zijn
Inzicht verhogende • Lijken effectiever te zijn dan gedragsgerichte interventies
interventies • Modererende factor: cliëntkenmerken
o Introverte, introspectieve cliënten → beter
o Externaliserende, agressieve cliënten → gedragsgerichte interventies
beter
Intense emotionele • Pos effect → vnml wnr in het begin vd behandeling
reacties • Wnr therapie cliënt emotioneel niet raakt → minder effect
• Modererende effecten
o Kwaliteit therapeutische alliantie
▪ Goed: emotioneel intense interventies
▪ Minder: ondersteunende interventies
o Matige niveaus van psychisch lijden
▪ Hoog niveau: ondersteunend
• Belangrijk om emotionele arousal te blijven modereren
4
1: DE THERAPEUT
Weinig onderzoek over de therapeut:
• Bijna alles over de methode → effectiviteit vd methode ipv effectiviteit vd therapeut
o Impliciete veronderstelling → therapie al sset v methodes die op zich effectief is in het genezen
van psychisch lijden → is niet zo
• Tussen 1965 en 2017:
o 12.511 clinical trials waarin behandelmodel centraal stond
o 32 van deze clinical trials waarin ook het effect van de therapeut onderzocht werd
SCIENTIST-PRACTIONER
= leren om hun handelen in de praktijk te baseren op een wetenschappelijke basis
• Hypothese-toetsende wijze werken
• Interventies gebaseerd op wetenschappelijke evidentie
Problemen met scientist-practioner
• Academisch psychologen
o Vaak scientist maar zelden practioner
o Geen antwoorden op problemen uit de praktijk → kloof tss wetenschap en praktijk in stand
houden
• Model vat niet de complexiteit vd praktijk
o Vaak veel creativiteit nodig vd therapeut
o Meer een scientist-artis-practicioner model
Handbook of psychotherapy and behavior change
→ samenbrengen van al het onderzoek rond psychotherapie over de verschillende richtingen
Lambert 2003 Persoonskenmerken van effectieve therapeuten?
• Leeftijd, geslacht, opleiding, cultuur?
• Meer zeggen welke kenmerken niet zo belangrijk zijn
Ook interacties
• Oudere therapeuten niet beter dan jongere → maar wel interactie tss
kenmerken cliënt – therapeut
• Hogere effectiviteit wnr therapeut iets ouder is dan de cliënt
Lambert 2013 Er is nu voldoende onderzoek om te kunnen stellen: er zijn effectieve
therapeuten, en minder effectieve therapeuten
• Welke kenmerken? → ku we niet zeggen
• Gevolg: meer aandacht in. Onderzoek voor therapeut effecten
o ook voldoende grote groepen nodig → big data
Barkham, Lutz en Bevestiging van het belang van therapeut effect
Castonguay 2021 • verklaart 5 à 8 % vd outcome
• belang verhooft ifv ernst vd problematiek vd cliënt
• weten nu beter wat effectieve therapeuten van minder effectieve
therapeuten onderscheidt
1
,1.1 DE EFFECTIEVE THERAPEUT
1.1.1 PSYCHOTHERAPIE IN HET ALGEMEEN
Barkham, Lutz en Castonguay
• Handbook of psychotherapy and behavior change
o Gaat de effectiviteit v psychotherapie na in het algemeen
o Is een soort encyclopedie
Werkt psychotherapie?
Ja, ontegensprekelijk
• Effect size van .75 à .80 in vgl met wachtlijstconditie
o Bij treatment as usual is dit lager
o 75 à 80 % van de behandelde personen doen het 1 sd beter dan het gemiddelde vd niet-
behandelde personen
• Psychologen zijn geen loodgieters → daar weet je quasi zeker dat het probleem opgelost gaat worden
o We zijn niet goed in problemen oplossen → wilt niet zeggen dat therapie niet nuttig is → ku
omgaan want het lukt ons bijna nooit om 100 % dingen op te lossen
• Bij 5 à 10 % verergert de aanmeldingsklacht
Wat werkt in therapie
Discussie met 2 gepolariseerde posities
• Specifieke factoren verklaren het effect van therapie
o Nl thereotisch model met bijbehorende specifieke interventies
• Non-specifieke factoren verklaren het effect van therapie
o Nl factoren als de therapeutische alliantie, hoop, cliëntfactoren, …
Een (oud) integratief model (schatting)
Recentere schatting
• Onverklaarde variantie 35 % → geeft toe dat
we veel nog niet weten
Meta-analyse Wampold & Imel
• Meest geciteerde meta-analyse
• Resultaten
o Alliantie: verklaart 6.5 % vd outcome
o Therapeut: verklaart 6 % vd outcome
▪ Is wel significant
o Model: verklaart 1.8 % vd outcome
o Cliënt en context: verklaart 86 % vd outcome
▪ = extratherapeutische factoren → die buiten de therapie liggen
• Psychotherapie werkt niet even goed voor alle cliënten
o Maar betekent niet dat je het niet moet toepassen
o Minder goed
▪ Daklozen, minder gemotiveerde mensen, geen vertrouwen id wereld, comorbiditeit, PH-
stoornissen, complexe trauma’s
▪ Wilt zeggen dat we harder moeten werken en meer sessies
Het belang van therapeutische factoren (zonder rekening te houden met de cliëntfactor
2
,1.1.2 DE THERAPEUT
De effectieve therapeut
Niet alle therapeuten zijn even effectief
Therapeuten op een Gaus-curve
• Meeste zitten in het midden qua effectiviteit
• Nauwelijks verschil in effectiviteit tussen modellen /
protocollen maar er is veel verschil tss therapeuten
Enkele opmerkingen
• Positie van een bepaald therapeut op continuüm is niet absoluut
o Afh van
▪ Klinische situatie (poliklinisch versus intramuraak)
▪ Patiënt (bv. diagnose)
▪ Gehanteerd outcome criterium (bv. effectiviteit, efficiëntie, uitvalpercentage, …)
• Effectiviteit v therapeut → lijkt toch een vrij stabiele eigenschap te zijn, hoewel ook kan afhangen van
kenmerken vd cliënt
• Variabiliteit tss therapeuten is duidelijker wnr de cliënt moeilijker te behandelen (initiële ernst vd cliënt)
o Hoe ernstiger het probleem van de cliënt aan het begin vd therapie, hoe meer het uitmaakt wie
de therapeut is
o Hoe langer de therpaie, hoe groter het verschil
• In naturalistische settings is het effect vd therapeut groter dan in RCTS
o Te wijten aan heel wat factoren (oa minder complexe problematieken, selectie v therapeuten etc)
o RCTS te weinig stat power om therapeuteffecten betrouwbaar in te schatten
o Maar ook in RCTs effect v therapeut stuk groter dan effect vh model
10 % meest effectieve therapeuten: 10 % minst effectieve therapeuten
• Succespercentage 44 % • Succespercentage 28 %
• Deterioratie percentage 5 % Deterioratie percentage 11 %
Enkele reflecties bij therapist effects
• Verwaarlozing van het therapeuteffect bij RCTs leidt tot een overschatting van de effectiviteit van het
bestudeerde model
• Om therapeuteffecten betrouwbaar te bestuderen, moet het aantal bestudeerde therapeuten hoog zijn
o Aanbeveling – afh vd complexiteit vd analyses → 100 therapeuten
o > 10 gevallen per therpaeut
o Wat meestal hoger is dan meestal wordt gebruikt in RCTs
Kenmerken van effectieve therapeuten
Vroeger:
• Vertrouwen op het intuïtieve aanvoelen van opleiders en supervisoren
Niet makkelijk om kenmerken te achterhalen
• Complexiteit vd psychotherapeutische praktijk
• Aard vh wetenschappelijk onderzoek
o Groot belang van RCTs → niet goed vr het onderzoeken v kenmerken want deze worden net
geprobeerd om zo neutraal mogelijk te houden
o + gebruik van manuals
▪ Zorgt ervoor dat aangeboden therapie voor alle cliënten hetzelfde is in de desbetreffende
conditie ongeacht wie met de cliënt behandelt
3
, Kenmerken
1 Facilitatieve interpersoonlijke vaardigheden
• Bv. empathie, verbaal vloeiend, vaardigheid om emoties te begrijpen en er constructief mee om te gaan,
…
o Bv. bijna alle therapeuten ku goed omgaan met verdriet, maar bv. niet met woede → proberen
deze emotie te stabiliseren ipv er te laten zijn
▪ Bv. woede: laat maar zien dat je kwaad bent, dat is oké
▪ Op een empathische, niet-onderdrukkende manier ermee omgaan
o Ook wnr cliënt kritiek heeft op jou → vaak eerste reactie: zichzelf verantwoorden
▪ Belangrijk om kritiek te ontvangen en niet meteen te verantwoorden
• Vriendelijke, positieve interpersoonlijke stijl
• Meten adhv reacties van therapeuten op lastige situaties in therapie
2 Op een geloofwaardige wijze een behandeling aanbieden die de hoop op verandering vd cliënt ondersteunt
• Menselijke uitleg over het psychische lijden
o Bv. depressie als betekenisvol zien id levensgeschiedenis van die persoon
o Soms ook uitstellen v hoop → bv. bij pat met een complex trauma (trauma binnen gezagsfiguren)
• Aanvaardbare uitleg over hoe therapie nuttig kan zijn
o Meer positieve outcome expectations (OE) → minder vroegtijdige beëindiging en hogere
effectiviteit vd psychotherapie
• Zekere bescheidenheid (modesty) of zelfs nederigheid (humility)
3 Professionele self-doubt
• Binnen een algemene houding van rustig zelfvertrouwen: “love yoursel as a person, doubt yourself as a
therapist”
• Zelfkritisch stuk v jezelf boven je basishouding v vertrouwen in je kunnen
• Genoeg zelfvertrouwen hebben om kritisch nr jezelf te durven kijken en of je goed bezig bent in je
pogingen de cliënt te helpen
4 Therapeut nodigt gezinsleden / patiënten expliciet uit feedback te geven over het verloop vd therapie en
praat er met hen over
• Vooral groot belang v proces-feedback
o Bv. na elke sessie vragenlijst laten invullen en hierop terugkoppelen in volgende sessie (bv. hoe
voelde je je in de vorige sessie)
o Helpt cliënt om meer zelfreflectief na te denken over zijn plek in het therapeutisch proces →
aangezien die zo’n grote impact heeft
• Outcome feedback veel minder belangrijk
• Optimaliseren vd aliantie → verbetering vd outcome
• Ook goed omdat therapeuten zichzelf niet zo goed kunnen inschatten
5 Demografische kenmerken van de therapeut
• Geslacht, leeftij en etnische achtergrond → slechte voorspellers
• Wel een rol in comptabiliteit met de cliënt → bv. mss werkt therapie beter wnr therapeut en cliënt
dezelfde leeftijd hebben
6 Interventies van de therapeut
Directiviteit • Voldoende hoge mate belangrijk → maar niet los zien vd cliëntfactoren
• Bv. heel defensieve cliënt → minder directief zijn
Inzicht verhogende • Lijken effectiever te zijn dan gedragsgerichte interventies
interventies • Modererende factor: cliëntkenmerken
o Introverte, introspectieve cliënten → beter
o Externaliserende, agressieve cliënten → gedragsgerichte interventies
beter
Intense emotionele • Pos effect → vnml wnr in het begin vd behandeling
reacties • Wnr therapie cliënt emotioneel niet raakt → minder effect
• Modererende effecten
o Kwaliteit therapeutische alliantie
▪ Goed: emotioneel intense interventies
▪ Minder: ondersteunende interventies
o Matige niveaus van psychisch lijden
▪ Hoog niveau: ondersteunend
• Belangrijk om emotionele arousal te blijven modereren
4
