VERPLEEGKUNDIGE METHODIEK & VAARDIGHEDEN 6
H1: CIRCULATIE – RITMESTOORNISSEN
INLEIDING: ELEKTRISCHE ACTIVITEIT/ GELEIDINGSSYSTEEM VAN HET HART
LEERDOELEN
Het elektrofysiologisch proces van het hart kunnen uitleggen m.b.v. de correcte vakterminologie
De betekenis van een P-top, het QRS- complex en het ST-segment kunnen linken aan de mechanische werking van
het hart
De geleidingstijden van het hart kennen en kunnen linken aan ecg-afwijkingen
De morfologie van het ECG kunnen linken aan de elektrische werking van het hart
Afleidingen en groepen afleidingen in relatie kunnen brengen met specifieke delen van het hart
Een ECG kunnen beoordelen op een systematische manier
Afwijkende ritmes herkennen en systematisch kunnen benoemen
Elektrische lading is een belangrijke eigenschap van protonen en elektronen
➔ ° als het aantal elektronen verschillend is van het aantal protonen
Protonen = positief geladen
Elektronen = negatief geladen
Potentiaalverschil = spanningsverschil tussen ladingen (spanning)
Tussen een ladingsverschil (potentiaalverschil) bestaat de neiging om een elektrische stroom te laten ontstaan.
Elektrische stroom wordt verklaard door een elektronenstroom (feitelijk van de hoogst negatieve lading naar de
meest positieve lading). CONVENTIONEEL wordt de stroomrichting weergegeven van de meest positieve lading naar
de meest negatieve lading (relatief). De stroomrichting gaat dus van de positieve pool naar de negatieve pool (of
minder positieve pool). Elektrische lading en stoomsterkte kunnen gemeten worden met aangepaste toestellen.
Myocard(=hartspier) bestaat uit verschillende myofibrillen
Gepolariseerd = elektrisch geladen (-90mV) = rusttoestand
Depolarisatie = ontlading (positieve membraanspanning)
➔ Myofibrillen trekken samen (systole) onder Ca+ influx
- Als een golf over alle spiervezels
Repolarisatie = opnieuw negatief laden
➔ Myofibrillen ontspannen (diastole)
Depolarisatie + repolarisatie = actiepotentiaal van het hart
Potentiaal = potentiële energie van geladen lichaam
1
,Membraanpotentiaal = potentiaalverschil tss inwendige (IC) en uitwendige (EC) van een cel
➔ Kan wijzigen o.i.v. chemische of elektrische prikkel
Actiepotentiaal = zeer snelle veranderingen van membraanpotentiaal
➔ Elektrische signalen worden overgezet van ene naar andere cel
ELEKTROFYSIOLOGIE VAN DE HARTSPIERCEL
Hartspiercel in rust:
Intracellulair (IC): K+ en veel anionen (bv. Cl-)
Extracellulair (EC): Na+
➔ Verschil in ionen samenstelling
EC: positieve potentiaal
IC: negatieve potentiaal
Polarisatiefase = verschil in ionensamenstelling maakt dat de cel een positieve potentiaal heeft aan de buitenkant
t.o.v. een negatieve potentiaal aan de binnenkant → ° potentiaalverschil tijdens een bepaalde periode in de
hartcyclus
Bij de ontlading van een prikkel (bv. vanuit de sinusknoop = prikkel door gangmaker)
ontstaat er een verandering in de doorlaatbaarheid van de celwand waardoor er snel
Na+ instroomt in de cel. Positieve ionen gaan naar intracellulair en doen dus de
polariteit veranderen; Extracellulair wordt nu negatief t.o.v. een positieve lading
intracellulair. De buitenzijde van de cel ondergaat dus een potentiaalverandering die
we depolarisatie noemen.
Daarna ontstaat er instroom van calciumionen naar intracellulair en hierdoor kan de
spier samentrekken. Gezonde hartspiercellen contraheren als gevolg van
depolarisatie. Is er geen depolarisatie van de spier dan is er ook geen spiercontractie
mogelijk.
Onmiddellijk daarop verandert de permeabiliteit van de membraan → K naar buiten om te neutraliseren, maar de
natriumpompen stuwen het Na weer naar extracellulair en er gaat weer K naar binnen.
De polariteit verandert dus opnieuw waarbij de cel aan de buitenkant terug een positieve lading vertoont en aan de
binnenkant een negatieve lading. We komen dus terug bij de oorspronkelijke situatie. Dit stadium noemt men de
repolarisatie of herstelfase. In tegenstelling tot depolarisatie gaat de herstelfase niet samen met fysieke processen
in het hart (dus ook niet met relaxatie van de hartspiercellen). Repolarisatie is een puur elektrisch verschijnsel
waarbij de rustpotentiaal wordt hersteld.
Refractaire periode = periode direct na depolarisatie waarbij een nieuwe prikkel vanuit de gangmaker de cel niet
opnieuw kan doen depolariseren
• Spiercel eerst repolariseren alvorens nieuwe depolarisatie
➔ Hart(spier)contractie de uitstoot van bloed (ejectie slagvolume) en de vulling van de kamers kan
voltooien
• In de refractaire periode laten hartspiercellen zich niet ‘prikkelen’ tot activiteit -> tijd is nodig om
(chemische) evenwicht in cel te normaliseren
2
,Vulnerabele fase = nieuwe (sterke) prikkel tijdens repolarisatiefase -> mogelijke oorzaak van ritmestoornissen
In rust = binnenkant spiercel negatief geladen
Bij depolarisatie wordt lading positief -> ° stroompje
Eerst Na++ instroom
Ca++ gaat mee: contractie spier -> K+ naar buiten -> actiepotentiaal
ELEKTRISCH POTENTIAAL
• Elke spiercel die depolariseert geeft een zeer klein elektrisch stroompje af
• Vele spiercellen die gelijktijdig depolariseren geven meer potentiaal af
• Deze potentiaalveranderingen kunnen gemeten worden
Polariteit = richting
Elektrisch impulsen worden gekenmerkt door stoomrichting
KORTOM:
• Uitwisseling van ionen over het celmembraan zorgen voor elektrische potentiaalverschillen en spieractivatie
• Deze membraanpotentialen worden doorgegeven aan volgende cellen, zodat een elektrische stroom kan
gemeten worden
• Elektrische stroom kan gemeten worden, en de richting ervan bepaald
• Dit gegeven kan benut worden voor diagnostische meting (ECG)
• Toedienen van (externe) elektrische stroom zal spieractiviteit uitlokken
HET GELEIDINGSSYSTEEM VAN HET HART
Signaal vertrekt vanuit SA-knoop (in voorkamer bovenaan), heeft een
ritme van 60-100. Dat signaal wordt dan opgepikt door de AV-knoop (het
kruispunt tss voorkamers en kamers) en zou dat moeten doorgeven.
Prikkel komt toe in bundel van His → geleidt elektrische prikkels van de
AV-knoop (tussen de boezems en kamers) via de bundeltakken naar de
hartspier van de ventrikels
Daarna gaat het over het septum in 2 bundels: links en rechts, uitstralend
naar purkinjevezels aan zijkant hart.
3
, ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
= grafische voorstelling van prikkelvorming & prikkelgeleiding in hart = elektrische
activiteit
Beoordeling van:
• Normale gangmakercel (naam van de cel die prikkelgeleiding en gang
trekt en activeert = sinuusknoop) → op ecg zien dat normale gangmaker
cel actief is aan P top (als je ze mooi kan zien dan mag je vrij zeker zijn dat
het ritme uit sinusknoop vertrokken is)
• Normale frequentie: aantal slagen per minuut
• Juiste regelmaat? Hoe regelmatig komen de slagen na elkaar? Zijn de afstanden tussen de R-toppen gelijk.
• Juiste patroon in atria? Zie je weergave dat je verwacht?
• Functie AV-knoop? (tss p en Q wordt prikkel doorgegeven vanuit atria naar ventrikels)
• Prikkels volgens normaal traject over ventrikels = mooi pqrs-complex
P-top = geleiding loopt mooi over vanuit de sinusknoop/ nl gangmaker dus nl frequentie is aanwezig
Als AV-knoop signaal niet goed doorgeeft gaat de afstand tss P & Q langer zijn en loopt er dus iets mis
Electrocardiograaf meet de zwakke depolarisatie- en repolarisatiestroompjes via elektroden, hij versterkt signalen
AFLEIDINGEN & PLAATSING ELEKTRODEN
12-afleidingen ECG met 10 elektroden om te registreren
Een afleiding toont elektrische info, afkomstig van 1 of meerdere elektroden
Owv verschil in ladingsverdeling vanuit verschillende hoeken: meerdere
elektroden rondom hart
Standaard en voorkeur voor extremiteitselectrodes is enkele cm’s boven
enkels en polsen
Er zijn er 3 functioneel en 1 neutraal (zorgt voor afvoer van elektrische
stroom)
Indien polsen of enkels niet lukken → schouders en heupen of bovenbeen
Elektroden moeten gwn tov elkaar gepositioneerd worden
1 = parasternaal rechts in de 4de intercostale ruimte
2= idem maar parasternaal links
3= tussen 2 en 4
4= midaxillair links in de 5de intercostale ruimte
5= op één dalende lijn met 4 ter hoogte van de voorste axillaire lijn
6= idem maar op de midaxillaire lijn. De naam van de afleidingen varieert volgens bron en instelling: V, T of C …
4
H1: CIRCULATIE – RITMESTOORNISSEN
INLEIDING: ELEKTRISCHE ACTIVITEIT/ GELEIDINGSSYSTEEM VAN HET HART
LEERDOELEN
Het elektrofysiologisch proces van het hart kunnen uitleggen m.b.v. de correcte vakterminologie
De betekenis van een P-top, het QRS- complex en het ST-segment kunnen linken aan de mechanische werking van
het hart
De geleidingstijden van het hart kennen en kunnen linken aan ecg-afwijkingen
De morfologie van het ECG kunnen linken aan de elektrische werking van het hart
Afleidingen en groepen afleidingen in relatie kunnen brengen met specifieke delen van het hart
Een ECG kunnen beoordelen op een systematische manier
Afwijkende ritmes herkennen en systematisch kunnen benoemen
Elektrische lading is een belangrijke eigenschap van protonen en elektronen
➔ ° als het aantal elektronen verschillend is van het aantal protonen
Protonen = positief geladen
Elektronen = negatief geladen
Potentiaalverschil = spanningsverschil tussen ladingen (spanning)
Tussen een ladingsverschil (potentiaalverschil) bestaat de neiging om een elektrische stroom te laten ontstaan.
Elektrische stroom wordt verklaard door een elektronenstroom (feitelijk van de hoogst negatieve lading naar de
meest positieve lading). CONVENTIONEEL wordt de stroomrichting weergegeven van de meest positieve lading naar
de meest negatieve lading (relatief). De stroomrichting gaat dus van de positieve pool naar de negatieve pool (of
minder positieve pool). Elektrische lading en stoomsterkte kunnen gemeten worden met aangepaste toestellen.
Myocard(=hartspier) bestaat uit verschillende myofibrillen
Gepolariseerd = elektrisch geladen (-90mV) = rusttoestand
Depolarisatie = ontlading (positieve membraanspanning)
➔ Myofibrillen trekken samen (systole) onder Ca+ influx
- Als een golf over alle spiervezels
Repolarisatie = opnieuw negatief laden
➔ Myofibrillen ontspannen (diastole)
Depolarisatie + repolarisatie = actiepotentiaal van het hart
Potentiaal = potentiële energie van geladen lichaam
1
,Membraanpotentiaal = potentiaalverschil tss inwendige (IC) en uitwendige (EC) van een cel
➔ Kan wijzigen o.i.v. chemische of elektrische prikkel
Actiepotentiaal = zeer snelle veranderingen van membraanpotentiaal
➔ Elektrische signalen worden overgezet van ene naar andere cel
ELEKTROFYSIOLOGIE VAN DE HARTSPIERCEL
Hartspiercel in rust:
Intracellulair (IC): K+ en veel anionen (bv. Cl-)
Extracellulair (EC): Na+
➔ Verschil in ionen samenstelling
EC: positieve potentiaal
IC: negatieve potentiaal
Polarisatiefase = verschil in ionensamenstelling maakt dat de cel een positieve potentiaal heeft aan de buitenkant
t.o.v. een negatieve potentiaal aan de binnenkant → ° potentiaalverschil tijdens een bepaalde periode in de
hartcyclus
Bij de ontlading van een prikkel (bv. vanuit de sinusknoop = prikkel door gangmaker)
ontstaat er een verandering in de doorlaatbaarheid van de celwand waardoor er snel
Na+ instroomt in de cel. Positieve ionen gaan naar intracellulair en doen dus de
polariteit veranderen; Extracellulair wordt nu negatief t.o.v. een positieve lading
intracellulair. De buitenzijde van de cel ondergaat dus een potentiaalverandering die
we depolarisatie noemen.
Daarna ontstaat er instroom van calciumionen naar intracellulair en hierdoor kan de
spier samentrekken. Gezonde hartspiercellen contraheren als gevolg van
depolarisatie. Is er geen depolarisatie van de spier dan is er ook geen spiercontractie
mogelijk.
Onmiddellijk daarop verandert de permeabiliteit van de membraan → K naar buiten om te neutraliseren, maar de
natriumpompen stuwen het Na weer naar extracellulair en er gaat weer K naar binnen.
De polariteit verandert dus opnieuw waarbij de cel aan de buitenkant terug een positieve lading vertoont en aan de
binnenkant een negatieve lading. We komen dus terug bij de oorspronkelijke situatie. Dit stadium noemt men de
repolarisatie of herstelfase. In tegenstelling tot depolarisatie gaat de herstelfase niet samen met fysieke processen
in het hart (dus ook niet met relaxatie van de hartspiercellen). Repolarisatie is een puur elektrisch verschijnsel
waarbij de rustpotentiaal wordt hersteld.
Refractaire periode = periode direct na depolarisatie waarbij een nieuwe prikkel vanuit de gangmaker de cel niet
opnieuw kan doen depolariseren
• Spiercel eerst repolariseren alvorens nieuwe depolarisatie
➔ Hart(spier)contractie de uitstoot van bloed (ejectie slagvolume) en de vulling van de kamers kan
voltooien
• In de refractaire periode laten hartspiercellen zich niet ‘prikkelen’ tot activiteit -> tijd is nodig om
(chemische) evenwicht in cel te normaliseren
2
,Vulnerabele fase = nieuwe (sterke) prikkel tijdens repolarisatiefase -> mogelijke oorzaak van ritmestoornissen
In rust = binnenkant spiercel negatief geladen
Bij depolarisatie wordt lading positief -> ° stroompje
Eerst Na++ instroom
Ca++ gaat mee: contractie spier -> K+ naar buiten -> actiepotentiaal
ELEKTRISCH POTENTIAAL
• Elke spiercel die depolariseert geeft een zeer klein elektrisch stroompje af
• Vele spiercellen die gelijktijdig depolariseren geven meer potentiaal af
• Deze potentiaalveranderingen kunnen gemeten worden
Polariteit = richting
Elektrisch impulsen worden gekenmerkt door stoomrichting
KORTOM:
• Uitwisseling van ionen over het celmembraan zorgen voor elektrische potentiaalverschillen en spieractivatie
• Deze membraanpotentialen worden doorgegeven aan volgende cellen, zodat een elektrische stroom kan
gemeten worden
• Elektrische stroom kan gemeten worden, en de richting ervan bepaald
• Dit gegeven kan benut worden voor diagnostische meting (ECG)
• Toedienen van (externe) elektrische stroom zal spieractiviteit uitlokken
HET GELEIDINGSSYSTEEM VAN HET HART
Signaal vertrekt vanuit SA-knoop (in voorkamer bovenaan), heeft een
ritme van 60-100. Dat signaal wordt dan opgepikt door de AV-knoop (het
kruispunt tss voorkamers en kamers) en zou dat moeten doorgeven.
Prikkel komt toe in bundel van His → geleidt elektrische prikkels van de
AV-knoop (tussen de boezems en kamers) via de bundeltakken naar de
hartspier van de ventrikels
Daarna gaat het over het septum in 2 bundels: links en rechts, uitstralend
naar purkinjevezels aan zijkant hart.
3
, ELECTROCARDIOGRAM (ECG)
= grafische voorstelling van prikkelvorming & prikkelgeleiding in hart = elektrische
activiteit
Beoordeling van:
• Normale gangmakercel (naam van de cel die prikkelgeleiding en gang
trekt en activeert = sinuusknoop) → op ecg zien dat normale gangmaker
cel actief is aan P top (als je ze mooi kan zien dan mag je vrij zeker zijn dat
het ritme uit sinusknoop vertrokken is)
• Normale frequentie: aantal slagen per minuut
• Juiste regelmaat? Hoe regelmatig komen de slagen na elkaar? Zijn de afstanden tussen de R-toppen gelijk.
• Juiste patroon in atria? Zie je weergave dat je verwacht?
• Functie AV-knoop? (tss p en Q wordt prikkel doorgegeven vanuit atria naar ventrikels)
• Prikkels volgens normaal traject over ventrikels = mooi pqrs-complex
P-top = geleiding loopt mooi over vanuit de sinusknoop/ nl gangmaker dus nl frequentie is aanwezig
Als AV-knoop signaal niet goed doorgeeft gaat de afstand tss P & Q langer zijn en loopt er dus iets mis
Electrocardiograaf meet de zwakke depolarisatie- en repolarisatiestroompjes via elektroden, hij versterkt signalen
AFLEIDINGEN & PLAATSING ELEKTRODEN
12-afleidingen ECG met 10 elektroden om te registreren
Een afleiding toont elektrische info, afkomstig van 1 of meerdere elektroden
Owv verschil in ladingsverdeling vanuit verschillende hoeken: meerdere
elektroden rondom hart
Standaard en voorkeur voor extremiteitselectrodes is enkele cm’s boven
enkels en polsen
Er zijn er 3 functioneel en 1 neutraal (zorgt voor afvoer van elektrische
stroom)
Indien polsen of enkels niet lukken → schouders en heupen of bovenbeen
Elektroden moeten gwn tov elkaar gepositioneerd worden
1 = parasternaal rechts in de 4de intercostale ruimte
2= idem maar parasternaal links
3= tussen 2 en 4
4= midaxillair links in de 5de intercostale ruimte
5= op één dalende lijn met 4 ter hoogte van de voorste axillaire lijn
6= idem maar op de midaxillaire lijn. De naam van de afleidingen varieert volgens bron en instelling: V, T of C …
4
