VEROUDERING
HOOFDSTUK 1: dementie, depressie, delier bij de geriatrische patiënt
1. INLEIDING
Geriatrische syndromen = verzamelnaam voor vaak voorkomende aandoeningen bij oudere
patiënten
Vergrijzing van de bevolking
We hebben te maken met een verouderende bevolking
- Vooral de groep van de oudste ouderen (85+) is de bevolkingsgroep die de komende jaren
wereldwijd het snelst gaat toenemen
Succesfull aging <-> frailty
Niet iedereen wordt oud op dezelfde manier: verouderen heeft een groot spectrum qua gezondheid
-> succesfull aging vs kwetsbaar
Pijlers goede gezondheid
In het continuüm van gezondheid zijn er een aantal pijlers die rechtgehouden moeten worden om te
spreken van een goede gezondheid op oudere leeftijd
- Vermijden van medische comorbiditeiten (hartfalen, diabetes…)
- Functionaliteit bewaren
- Behouden van cognitieve-emotionele vermogen
- Sociale werkveld actief houden
Zijn allemaal van belang om op een goede manier ouder te worden
Kenmerken van veroudering
Klassieke fysieke verschijnselen: rimpels, grijze haren
Veranderingen in het lichaam
- Voor veel orgaanstelsels neemt de reservecapaciteit af (bv. longvolume neemt af, nierfunctie neemt
af…) -> gelukkig hebben we veel reserve, zodanig dat er nog een voldoende is ondanks de afname
- Fysieke veranderingen: bv. hersenen – optreden van neurodegeneratieve verschijnselen (amyloïde
plaques)
De geriatrische patiënt – complexiteit
De geriatrische patiënt benaderen vanuit verschillende perspectieven
Geriatrische evaluatie of comprehensive geriatric assessment
- “Een multidimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces voor het in kaart brengen van de
medische, psychologische en functionele mogelijkheden van kwetsbare (frêle) ouderen met als
doelstelling de ontwikkeling van een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor behandeling en
lange-termijn opvolging”
- “One of the cornerstones of modern geriatric care”
2. WEGWIJS IN DE GERIATRISCHE SYNDROMEN/AANDOENINGEN
DEMENTIE
- Één van de meest voorkomende aandoeningen bij oudere patiënten
1
,- De meest klassieke oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer (70%)
- Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van dementie:
• Boven 65 jaar heeft mer dan 10% dementie
• Boven 80 jaar heeft meer dan 20% dementie
• Boven 90 jaar heeft meer dan 40% dementie
Dementie = syndroom
Dementie is geen ziekte, maar een syndroom met verschillende oorzaken
Kan veroorzaakt worden door verschillende aandoeningen, maar heeft een aantal
gemeenschappelijke karakteristieken
1) Achteruitgang van cognitieve vermogens
• Geheugen, apraxie, afasie, agnosie, stoornis van de executieve functies
2) Achteruitgang op functioneel vlak
• Cognitieve symptomen moeten aanleiding geven tot functionele moeilijkheden
• ADL activiteiten (wassen, aankleden, voeden): bij beginnende dementie niet gestoord
• Instrumentale ADL (iADL) activiteiten (plannen, financiën, medicatiebeheer): bij beginnende
dementie gestoord
3) Neuropsychiatrische symptomen
• Moet niet obligaat aanwezig zijn, maar komt wel vaak voor (in meer dan 90% van de
gevallen tijdens het ziekteverloop)
• Gedragsproblemen
• Psychiatrische stoornissen
-> Traag progressief en bij normaal bewustzijn: belangrijk in de differentieel diagnose
Diagnose en differentieel diagnose
Work-up cognitieve stoornissen: vermoeden van dementie er wordt een proces in gang gezet om
de diagnose te stellen
- Anamnese met aandacht voor het tijdsverloop, ernst en impact op het algemeen functioneren en
welzijn van de patiënt, systeemanamnese, sociale en familieanamnese, heteroanamnese
• Anosognosie = persoon zich niet bewust van zijn of haar eigen ziekte of beperkingen
• We moeten testen, want afwezigheid van ziekte-inzicht: mensen hebben symptomen, maar
ze vergeten dat ze symptomen hebben
- Volledig internistisch en neurologisch klinisch onderzoek
• Internistisch: inwendige organen
• Neurologisch: zenuwstelsel
Cognitieve testen (geheugen): verschillende cognitieve domeinen
Bv. Auditory Verbal Learning Test: 15 woorden onthouden –
zoveel mogelijk onthouden, wordt 5x herhaald -> stijgende
curve
Stoornissen van de aandacht:
Sterke verstrooibaarheid/vragen moeten herhalen, tijdens onderzoek een
eenvoudige taak niet kunnen afwerken bv. een optelsom of aftreksom,
abstract denken – het denken over zaken die je niet kan zien
Bv. rechts moeilijker, want afwisselen tussen letters en cijfers: iemand met
aandachtstoornis gaat dit moeilijk vinden
Corticale functiestoornissen: stoornissen in de fasie, de praxie en de gnosie
Afasie = stoornissen in het spreken en het begrijpen van de taal:
woordvindingsmoeilijkheden, parafasieën, gestoorde benoeming -> in
neuropsychologisch onderzoek testen met bv. benoemtaak
2
, o Parafasieën = andere woorden gebruiken dan de woorden die bedoeld
zijn (bv. verwant van betekenis aan elkaar, bv. tram en trein of bv. in
een woord andere klachten gebruikt, bv tiets ipv fiets)
Apraxie = stoornissen in het uitvoeren van eenvoudige en complexere
bewegingen: aan- en uitkleden, zich wassen, eten
Agnosie = verlies van het vermogen om personen, voorwerpen, geluiden,
geur… te herkennen
Executieve functies = planmatig/georganiseerd denken/handelen, mentale
flexibiliteit
Neuropsychologisch onderzoek geeft een bepaalde score: scores vergelijken met
normatieve waarden voor bepaalde leeftijd en opleidingsniveau
- Schalen: MMSE, bADL en iADL, Geriatric Depression Scale (GDS)
• MMSE
Desoriëntatie in tijd en ruimte, inprentingsvermogen, aandacht en werkgeheugen,
geheugen, taal
5-10min, 30tal vragen
Het is een oriënterend screeningsinstrument, geen diagnostisch instrument!
(diagnose door anamnese, beeldvorming, bloedname…)
Cut-off score = 24 -> onder 24 = cognitief probleem, boven 24 = waarschijnlijk geen
cognitief probleem
- Biochemie: bloedname om een aantal bijdragende factoren uit te sluiten
- Beelvorming van de hersenen: eenmalig aangewezen
Vroege functionele verschijnselen van AD (= Alzheimer dementie)
- Een belangrijk teken van AD is verandering in de tijd in de mate van functioneren
- Al jaren voordat de klinische diagnose AD wordt gesteld, functioneren mensen op een lager niveau
- Naarmate AD voortschrijdt, neemt het vermogen om alledaagse handelingen te verrichten af –
geleidelijk traag proces
Vermogen om normale activiteiten te verrichten
neemt af in de predementiefase: telefoneren,
vervoer, medicatie, geldzaken
0 = tijdstip van diagnose -> daarvoor al veel jaren
problemen
Gedragsveranderingen
- Humeurschommelingen, decorumverlies (sociale besef van gepast gedrag verliezen), paranoïde of
psychotische kenmerken
- Heel vaak aanwezig, maar niet obligaat om de diagnose te stellen
In de literatuur: stoornissen van gedrag of BPSD
- = Behavioural Psychiatric Symptoms in Dementia
- Symptomen van verstoorde perceptie, verstoorde gedachteninhoud, verstoorde stemming en
verstoord gedrag frequent voorkomend bij dementie
- Prevalentie BPSD over ziekteverloop: 90%
• MCI (mild cognitive impairment) -> tot 40%
• Eerste stadia van dementie -> tot 60%
• Afhankelijk van type en duur van dementie
3
, - Gevolgen
• Voortijdige opname, directe en indirecte kosten, bijkomende disfunctie (ADL – IADL), QOL,
stress voor de mantelzorger en de hulpverlener -> enorme lijdensdruk bij persoon zelf en
omgeving
- Categoriseren volgens een aantal clusters
• Agressie: fysieke agressie, verbale agressie, agressie tegen zorgverlening
• Agitatie: psychomotorische agitatie (doelloos rondlopen), kleren uittdrukken, prullen aan
infusen
• Apathie: verlies van interessie, verlies van motivatie
• Depressieve verschijnselen: triest, hopeloos, schuldig, angstig, suicidaal
• Manische verschijnselen: euforie
• Psychotische verschijnselen: wanen, hallicunaties
- BPSD in de tijd
• In het begin van de dementie eerder apathie, terughoudendheid, depressieve klachten
• Naarmate de dementie vordert zijn er meer symptomen van agressie en agitatie
- Evaluatie van BPSD
• Verkrijg een duidelijke beschrijving van het probleemgedrag: wanneer het begonnen is, het
verloop, de omstandigheden, en wat het probleemgedrag (BPSD) uitlokt
• Beoordeel het vermogen om basisbehoeften te uiten, zoals honger, dorst, vermoeidheid, pijn
• Let op tekenen van een delier – een acuut/snel veranderend beeld (denk aan: uitdroging,
urineweginfectie, longontsteking, angina, obstipatie, pijn, ontregelde diabetes)
• Let op stemmingsstoornissen, zoals verdriet, prikkelbaarheid, terugtrekgedrag
• Controleer op medicatiewijzigingen – vermoed altijd de medicatie als mogelijke oorzaak
• Vraag naar omgevingsfactoren die het gedrag kunnen uitlokken: verandering in dagroutine,
kamergenoot, verzorger, over- of onderprikkeling, andere storende patiënten, ziekte in de
familie
• Behandelplan
Oorzaken van dementie
- Ziekte van Alzheimer: 60%
- Vasculaire dementie: mixed 10% - puur 5%
- Dementie met Lewy bodies: 15%
- Frontotemporale dementie: 5%
- Andere: 5%
-> Allemaal andere behandelingen!
Dementie met Lewy Bodies
- Progressieve cognitieve achteruitgang: aandacht, frontale functies en visuoruimtelijke vaardigheden
(hoe iemand zijn omgeving waarneemt – getest via complexe figuur te laten natekenen, bv. cubus)
- Kernsymptomen: de eerste drie verschijnen typisch vroeg en persisteren
• Fluctuaties in cognitie, aandacht en alertheid
• Recidiverende visuele hallucinaties (bv. muizen, vogels…)
• REM slaapstoornissen, die de cogntieve achteruitgang kunnen voorafgaan (al jaren op
voorhand)
• Tekenen van parkinsonisme (niet veroorzaakt door medicatie); rigiditeit, tremor…
- Andere symptomen die diagnose versterken:
• Frequent vallen/syncope/tijdelijk verlies van bewustzijn/overgevoeligheid voor
neuroleptica/wanen/Autonome dysfunctie/ Hypersomnie /Hyposmie/niet-visuele hallucinaties
Vasculaire dementie
4
HOOFDSTUK 1: dementie, depressie, delier bij de geriatrische patiënt
1. INLEIDING
Geriatrische syndromen = verzamelnaam voor vaak voorkomende aandoeningen bij oudere
patiënten
Vergrijzing van de bevolking
We hebben te maken met een verouderende bevolking
- Vooral de groep van de oudste ouderen (85+) is de bevolkingsgroep die de komende jaren
wereldwijd het snelst gaat toenemen
Succesfull aging <-> frailty
Niet iedereen wordt oud op dezelfde manier: verouderen heeft een groot spectrum qua gezondheid
-> succesfull aging vs kwetsbaar
Pijlers goede gezondheid
In het continuüm van gezondheid zijn er een aantal pijlers die rechtgehouden moeten worden om te
spreken van een goede gezondheid op oudere leeftijd
- Vermijden van medische comorbiditeiten (hartfalen, diabetes…)
- Functionaliteit bewaren
- Behouden van cognitieve-emotionele vermogen
- Sociale werkveld actief houden
Zijn allemaal van belang om op een goede manier ouder te worden
Kenmerken van veroudering
Klassieke fysieke verschijnselen: rimpels, grijze haren
Veranderingen in het lichaam
- Voor veel orgaanstelsels neemt de reservecapaciteit af (bv. longvolume neemt af, nierfunctie neemt
af…) -> gelukkig hebben we veel reserve, zodanig dat er nog een voldoende is ondanks de afname
- Fysieke veranderingen: bv. hersenen – optreden van neurodegeneratieve verschijnselen (amyloïde
plaques)
De geriatrische patiënt – complexiteit
De geriatrische patiënt benaderen vanuit verschillende perspectieven
Geriatrische evaluatie of comprehensive geriatric assessment
- “Een multidimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces voor het in kaart brengen van de
medische, psychologische en functionele mogelijkheden van kwetsbare (frêle) ouderen met als
doelstelling de ontwikkeling van een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor behandeling en
lange-termijn opvolging”
- “One of the cornerstones of modern geriatric care”
2. WEGWIJS IN DE GERIATRISCHE SYNDROMEN/AANDOENINGEN
DEMENTIE
- Één van de meest voorkomende aandoeningen bij oudere patiënten
1
,- De meest klassieke oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer (70%)
- Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van dementie:
• Boven 65 jaar heeft mer dan 10% dementie
• Boven 80 jaar heeft meer dan 20% dementie
• Boven 90 jaar heeft meer dan 40% dementie
Dementie = syndroom
Dementie is geen ziekte, maar een syndroom met verschillende oorzaken
Kan veroorzaakt worden door verschillende aandoeningen, maar heeft een aantal
gemeenschappelijke karakteristieken
1) Achteruitgang van cognitieve vermogens
• Geheugen, apraxie, afasie, agnosie, stoornis van de executieve functies
2) Achteruitgang op functioneel vlak
• Cognitieve symptomen moeten aanleiding geven tot functionele moeilijkheden
• ADL activiteiten (wassen, aankleden, voeden): bij beginnende dementie niet gestoord
• Instrumentale ADL (iADL) activiteiten (plannen, financiën, medicatiebeheer): bij beginnende
dementie gestoord
3) Neuropsychiatrische symptomen
• Moet niet obligaat aanwezig zijn, maar komt wel vaak voor (in meer dan 90% van de
gevallen tijdens het ziekteverloop)
• Gedragsproblemen
• Psychiatrische stoornissen
-> Traag progressief en bij normaal bewustzijn: belangrijk in de differentieel diagnose
Diagnose en differentieel diagnose
Work-up cognitieve stoornissen: vermoeden van dementie er wordt een proces in gang gezet om
de diagnose te stellen
- Anamnese met aandacht voor het tijdsverloop, ernst en impact op het algemeen functioneren en
welzijn van de patiënt, systeemanamnese, sociale en familieanamnese, heteroanamnese
• Anosognosie = persoon zich niet bewust van zijn of haar eigen ziekte of beperkingen
• We moeten testen, want afwezigheid van ziekte-inzicht: mensen hebben symptomen, maar
ze vergeten dat ze symptomen hebben
- Volledig internistisch en neurologisch klinisch onderzoek
• Internistisch: inwendige organen
• Neurologisch: zenuwstelsel
Cognitieve testen (geheugen): verschillende cognitieve domeinen
Bv. Auditory Verbal Learning Test: 15 woorden onthouden –
zoveel mogelijk onthouden, wordt 5x herhaald -> stijgende
curve
Stoornissen van de aandacht:
Sterke verstrooibaarheid/vragen moeten herhalen, tijdens onderzoek een
eenvoudige taak niet kunnen afwerken bv. een optelsom of aftreksom,
abstract denken – het denken over zaken die je niet kan zien
Bv. rechts moeilijker, want afwisselen tussen letters en cijfers: iemand met
aandachtstoornis gaat dit moeilijk vinden
Corticale functiestoornissen: stoornissen in de fasie, de praxie en de gnosie
Afasie = stoornissen in het spreken en het begrijpen van de taal:
woordvindingsmoeilijkheden, parafasieën, gestoorde benoeming -> in
neuropsychologisch onderzoek testen met bv. benoemtaak
2
, o Parafasieën = andere woorden gebruiken dan de woorden die bedoeld
zijn (bv. verwant van betekenis aan elkaar, bv. tram en trein of bv. in
een woord andere klachten gebruikt, bv tiets ipv fiets)
Apraxie = stoornissen in het uitvoeren van eenvoudige en complexere
bewegingen: aan- en uitkleden, zich wassen, eten
Agnosie = verlies van het vermogen om personen, voorwerpen, geluiden,
geur… te herkennen
Executieve functies = planmatig/georganiseerd denken/handelen, mentale
flexibiliteit
Neuropsychologisch onderzoek geeft een bepaalde score: scores vergelijken met
normatieve waarden voor bepaalde leeftijd en opleidingsniveau
- Schalen: MMSE, bADL en iADL, Geriatric Depression Scale (GDS)
• MMSE
Desoriëntatie in tijd en ruimte, inprentingsvermogen, aandacht en werkgeheugen,
geheugen, taal
5-10min, 30tal vragen
Het is een oriënterend screeningsinstrument, geen diagnostisch instrument!
(diagnose door anamnese, beeldvorming, bloedname…)
Cut-off score = 24 -> onder 24 = cognitief probleem, boven 24 = waarschijnlijk geen
cognitief probleem
- Biochemie: bloedname om een aantal bijdragende factoren uit te sluiten
- Beelvorming van de hersenen: eenmalig aangewezen
Vroege functionele verschijnselen van AD (= Alzheimer dementie)
- Een belangrijk teken van AD is verandering in de tijd in de mate van functioneren
- Al jaren voordat de klinische diagnose AD wordt gesteld, functioneren mensen op een lager niveau
- Naarmate AD voortschrijdt, neemt het vermogen om alledaagse handelingen te verrichten af –
geleidelijk traag proces
Vermogen om normale activiteiten te verrichten
neemt af in de predementiefase: telefoneren,
vervoer, medicatie, geldzaken
0 = tijdstip van diagnose -> daarvoor al veel jaren
problemen
Gedragsveranderingen
- Humeurschommelingen, decorumverlies (sociale besef van gepast gedrag verliezen), paranoïde of
psychotische kenmerken
- Heel vaak aanwezig, maar niet obligaat om de diagnose te stellen
In de literatuur: stoornissen van gedrag of BPSD
- = Behavioural Psychiatric Symptoms in Dementia
- Symptomen van verstoorde perceptie, verstoorde gedachteninhoud, verstoorde stemming en
verstoord gedrag frequent voorkomend bij dementie
- Prevalentie BPSD over ziekteverloop: 90%
• MCI (mild cognitive impairment) -> tot 40%
• Eerste stadia van dementie -> tot 60%
• Afhankelijk van type en duur van dementie
3
, - Gevolgen
• Voortijdige opname, directe en indirecte kosten, bijkomende disfunctie (ADL – IADL), QOL,
stress voor de mantelzorger en de hulpverlener -> enorme lijdensdruk bij persoon zelf en
omgeving
- Categoriseren volgens een aantal clusters
• Agressie: fysieke agressie, verbale agressie, agressie tegen zorgverlening
• Agitatie: psychomotorische agitatie (doelloos rondlopen), kleren uittdrukken, prullen aan
infusen
• Apathie: verlies van interessie, verlies van motivatie
• Depressieve verschijnselen: triest, hopeloos, schuldig, angstig, suicidaal
• Manische verschijnselen: euforie
• Psychotische verschijnselen: wanen, hallicunaties
- BPSD in de tijd
• In het begin van de dementie eerder apathie, terughoudendheid, depressieve klachten
• Naarmate de dementie vordert zijn er meer symptomen van agressie en agitatie
- Evaluatie van BPSD
• Verkrijg een duidelijke beschrijving van het probleemgedrag: wanneer het begonnen is, het
verloop, de omstandigheden, en wat het probleemgedrag (BPSD) uitlokt
• Beoordeel het vermogen om basisbehoeften te uiten, zoals honger, dorst, vermoeidheid, pijn
• Let op tekenen van een delier – een acuut/snel veranderend beeld (denk aan: uitdroging,
urineweginfectie, longontsteking, angina, obstipatie, pijn, ontregelde diabetes)
• Let op stemmingsstoornissen, zoals verdriet, prikkelbaarheid, terugtrekgedrag
• Controleer op medicatiewijzigingen – vermoed altijd de medicatie als mogelijke oorzaak
• Vraag naar omgevingsfactoren die het gedrag kunnen uitlokken: verandering in dagroutine,
kamergenoot, verzorger, over- of onderprikkeling, andere storende patiënten, ziekte in de
familie
• Behandelplan
Oorzaken van dementie
- Ziekte van Alzheimer: 60%
- Vasculaire dementie: mixed 10% - puur 5%
- Dementie met Lewy bodies: 15%
- Frontotemporale dementie: 5%
- Andere: 5%
-> Allemaal andere behandelingen!
Dementie met Lewy Bodies
- Progressieve cognitieve achteruitgang: aandacht, frontale functies en visuoruimtelijke vaardigheden
(hoe iemand zijn omgeving waarneemt – getest via complexe figuur te laten natekenen, bv. cubus)
- Kernsymptomen: de eerste drie verschijnen typisch vroeg en persisteren
• Fluctuaties in cognitie, aandacht en alertheid
• Recidiverende visuele hallucinaties (bv. muizen, vogels…)
• REM slaapstoornissen, die de cogntieve achteruitgang kunnen voorafgaan (al jaren op
voorhand)
• Tekenen van parkinsonisme (niet veroorzaakt door medicatie); rigiditeit, tremor…
- Andere symptomen die diagnose versterken:
• Frequent vallen/syncope/tijdelijk verlies van bewustzijn/overgevoeligheid voor
neuroleptica/wanen/Autonome dysfunctie/ Hypersomnie /Hyposmie/niet-visuele hallucinaties
Vasculaire dementie
4
