Cursus algemene
heelkunde
1
,Inleiding
In de diergeneeskunde neemt de chirurgie een andere plaats in dan in de
humane geneeskunde. Waar bij mensen veel ingrepen uitsluitend door
gespecialiseerde chirurgen worden uitgevoerd, worden bij dieren heel wat
chirurgische ingrepen verricht door zowel eerstelijns- als
tweedelijnsdierenartsen. Dit maakt dat de dierenarts in de praktijk vaak
zelf moet inschatten of een chirurgische ingreep nodig is en of deze
haalbaar is in de eigen setting.
Bij het plannen van een chirurgische ingreep zijn verschillende factoren
van groot belang. Allereerst moet er een juiste diagnose worden gesteld:
is een operatie wel echt noodzakelijk, of kan het probleem ook op een
andere manier worden aangepakt? Vervolgens moet de dierenarts nagaan
of hij of zij de operatie zelf kan uitvoeren of dat de patiënt beter wordt
doorgestuurd naar een specialist. Daarbij spelen ook de beschikbare
faciliteiten een cruciale rol. Daarnaast is een duidelijke en open
communicatie met de eigenaar essentieel om verwachtingen, de risico’s
en de nazorg toe te lichten.
Een klassiek voorbeeld is een botfragment ter hoogte van de kogel bij
paarden. In veel gevallen veroorzaakt dit enkel een lichte zwelling, zonder
functionele problemen. De vraag stelt zich dan of een operatie wel zinvol
is, of dat men beter kan afwachten. Indien wel tot operatie wordt besloten,
geldt dat hoe sneller de ingreep kan plaatsvinden, hoe beter. Een korte
voorbereidingstijd betekent minder lange anesthesieduur en minder lang
blootliggende wonden, wat het risico op complicaties aanzienlijk
vermindert. Dit vereist echter een grondige en efficiënte voorbereiding,
waarbij ergonomisch werken tijdens de operatie de kans op fouten of
complicaties verkleint.
Ten slotte is een goede nazorg van groot belang. Complicaties zoals
inflammatie, bloedingen, infecties of hematomen moeten zoveel mogelijk
worden voorkomen en nauwlettend opgevolgd. De chirurgische
behandeling stopt dus niet bij het hechten van de wond, maar loopt door
in de zorg die het dier nadien krijgt.
Deel 1: asepsie, chirurgisch instrumentarium
en chirurgische technieken
1. Inleiding
In het verleden kende men de principes van antiseptiek nog niet,
waardoor ontstekingen en infecties na operaties zeer frequent
2
,voorkwamen. Joseph Lister was de eerste die zich actief met dit probleem
bezighield en de basis legde voor de moderne aseptische technieken.
Hygiëne vormt de basis en omvat alle maatregelen die nodig zijn om
gezond te blijven. Dit gaat veel verder dan enkel handhygiëne: ook een
verzorgde haartoestand, het dragen van propere en aangepaste kledij (bij
voorkeur met korte mouwen), het gebruik van propere schoenen, het
vermijden van juwelen en het hebben van korte nagels maken hier deel
van uit. Toch volstaat hygiëne alleen niet om infecties na operaties te
vermijden.
Daarom worden de principes van asepsie toegepast. Asepsie betekent het
nastreven van kiemvrijheid op het lichaam, met als doel infecties te
voorkomen. Dit is niet hetzelfde als steriliteit. Steriliteit houdt een
volledige afwezigheid van micro-organismen in en kan enkel worden
bereikt op inerte oppervlakten of materialen, door middel van thermische,
fysische of chemische sterilisatie. Bij levende weefsels is dit onmogelijk,
omdat de diepere huidlagen, zoals de zweetklieren en haarfollikels, niet
volledig kiemvrij gemaakt kunnen worden.
Een andere term is desinfectie, waarbij zoveel mogelijk micro-organismen
worden geëlimineerd met behulp van vloeibare chemicaliën. Voor gebruik
op levende weefsels zijn enkel stoffen toegestaan die kiemen doden
zonder al te toxisch te zijn; deze worden aseptica genoemd. Voor inerte
oppervlakken worden desinfecteria gebruikt. Sommige middelen, zoals
alcohol, hebben zowel aseptische als desinfecterende eigenschappen. Het
is echter belangrijk te beseffen dat met aseptica geen volledige steriliteit
bereikt kan worden: zij doden micro-organismen, maar niet hun sporen.
Een gevreesde complicatie bij chirurgie is de surgical site infection (SSI).
Deze kan zich uiten door het uittreden van troebel wondvocht aan de
buitenzijde van de wond, maar ook door een inwendige infectie in een
lichaams- of buikholte of door aantasting van diepere lagen zoals spier en
fascie. Dieren vertonen hierbij vaak systemische symptomen zoals koorts,
lethargie, apathie en een verminderde spijsvertering. Het tijdstip waarop
een infectie optreedt is diagnostisch belangrijk: wanneer dit binnen de 30
dagen na een operatie gebeurt, is het nog gerelateerd aan de chirurgische
ingreep.
2. Aseptica
Antiseptica zijn middelen die op levend weefsel kunnen worden toegepast
om het aantal micro-organismen sterk te verminderen en zo infecties te
voorkomen. Enkele veelgebruikte antiseptica zijn alcohol, chloorhexidine
en jodium.
3
, Alcohol (ethanol of isopropanol) werkt door denaturatie van eiwitten,
waardoor micro-organismen snel afsterven. Het is zowel een antisepticum
als een desinfectans en werkt tegen vegetatieve bacteriën,
enveloppevirussen, schimmels en gisten, maar niet tegen sporen of
virussen zonder enveloppe. Het effect treedt zeer snel op, maar alcohol
verdampt ook snel en heeft daardoor geen residuele werking. Daarom
wordt het vaak gecombineerd met andere antiseptica die wel een
langdurig effect hebben, zoals chloorhexidine. De optimale
werkingsconcentratie ligt tussen 60% en 90%. Het moet steeds verdund
worden omdat alcoholoplossingen anders te snel verdampen en instabiel
zijn. Ook is het ontvettend voor de huid (vooral wanneer aceton of
methanol is toegevoegd). Alcohol mag enkel op de huid gebruikt worden,
niet op open wonden. Van de bruikbare vormen heeft isopropanol een
sterkere bactericide werking dan ethanol.
Chloorhexidine is in zuivere vorm onoplosbaar in water, maar de zouten
(zoals chloorhexidine diacetaat of digluconaat) lossen wel op. Het
werkingsmechanisme is concentratieafhankelijk: bij lage concentraties
maakt het de celmembraan lek, terwijl bij hoge concentraties coagulatie
van de intracellulaire inhoud optreedt. Chloorhexidine is goed werkzaam
tegen bacteriën en enveloppevirussen, maar heeft een beperkte werking
tegen gram-negatieve bacteriën (zoals MRSA), schimmels en virussen
zonder enveloppe. Het heeft een duidelijke residuele werking doordat het
zich bindt aan huidproteïnen en zo langer actief blijft, ook tegen kiemen
die vanuit de omgeving of via zweet en haren het operatieveld bereiken.
De concentratie bepaalt echter ook de toxiciteit: pas bij een verdunning
tot 0,05% kan het veilig op wonden worden gebruikt. Voor
scruboplossingen wordt 2–4% toegepast, voor desinfectie 0,5–2%. Het
product wordt geïnactiveerd door organisch materiaal (zoals zand en
haren) en mag nooit in de ogen of oren gebruikt worden.
Jodium is een zeer krachtig antisepticum met een breed
werkingsspectrum: het is actief tegen bacteriën, sporen, gisten, schimmels
en virussen. Het werkt snel, vooral in lage concentraties, door door te
dringen in de celwand en daar eiwitten en nucleïnezuren te denatureren.
Jodium wordt meestal toegepast in de vorm van jodoforen, zoals povidone-
jodium (PVP-I₂, bekend als Betadine). In deze verbinding wordt jodium pas
vrijgezet bij verdunning, waardoor de werkzaamheid juist toeneemt bij
verdunnen. Voor gebruik op wonden moet de concentratie dalen tot 0,2%,
terwijl het in een concentratie van 0,5% niet toxisch is voor de cornea.
Jodium heeft geen residuele werking, maar doordat het zo snel en krachtig
werkt, treedt er nauwelijks resistentie op. Het moet minstens 2 minuten
huidcontact krijgen om effect te hebben. Een combinatie van jodium met
alcohol vormt een joodtinctuur, die zeer irriterend kan zijn, lokaal oedeem
en zwelling kan veroorzaken en bovendien sterk verkleurt; daarom mag
het niet op open wonden gebruikt worden. Net als chloorhexidine verliest
ook povidone-jodium aan activiteit in de aanwezigheid van organisch
materiaal.
4
heelkunde
1
,Inleiding
In de diergeneeskunde neemt de chirurgie een andere plaats in dan in de
humane geneeskunde. Waar bij mensen veel ingrepen uitsluitend door
gespecialiseerde chirurgen worden uitgevoerd, worden bij dieren heel wat
chirurgische ingrepen verricht door zowel eerstelijns- als
tweedelijnsdierenartsen. Dit maakt dat de dierenarts in de praktijk vaak
zelf moet inschatten of een chirurgische ingreep nodig is en of deze
haalbaar is in de eigen setting.
Bij het plannen van een chirurgische ingreep zijn verschillende factoren
van groot belang. Allereerst moet er een juiste diagnose worden gesteld:
is een operatie wel echt noodzakelijk, of kan het probleem ook op een
andere manier worden aangepakt? Vervolgens moet de dierenarts nagaan
of hij of zij de operatie zelf kan uitvoeren of dat de patiënt beter wordt
doorgestuurd naar een specialist. Daarbij spelen ook de beschikbare
faciliteiten een cruciale rol. Daarnaast is een duidelijke en open
communicatie met de eigenaar essentieel om verwachtingen, de risico’s
en de nazorg toe te lichten.
Een klassiek voorbeeld is een botfragment ter hoogte van de kogel bij
paarden. In veel gevallen veroorzaakt dit enkel een lichte zwelling, zonder
functionele problemen. De vraag stelt zich dan of een operatie wel zinvol
is, of dat men beter kan afwachten. Indien wel tot operatie wordt besloten,
geldt dat hoe sneller de ingreep kan plaatsvinden, hoe beter. Een korte
voorbereidingstijd betekent minder lange anesthesieduur en minder lang
blootliggende wonden, wat het risico op complicaties aanzienlijk
vermindert. Dit vereist echter een grondige en efficiënte voorbereiding,
waarbij ergonomisch werken tijdens de operatie de kans op fouten of
complicaties verkleint.
Ten slotte is een goede nazorg van groot belang. Complicaties zoals
inflammatie, bloedingen, infecties of hematomen moeten zoveel mogelijk
worden voorkomen en nauwlettend opgevolgd. De chirurgische
behandeling stopt dus niet bij het hechten van de wond, maar loopt door
in de zorg die het dier nadien krijgt.
Deel 1: asepsie, chirurgisch instrumentarium
en chirurgische technieken
1. Inleiding
In het verleden kende men de principes van antiseptiek nog niet,
waardoor ontstekingen en infecties na operaties zeer frequent
2
,voorkwamen. Joseph Lister was de eerste die zich actief met dit probleem
bezighield en de basis legde voor de moderne aseptische technieken.
Hygiëne vormt de basis en omvat alle maatregelen die nodig zijn om
gezond te blijven. Dit gaat veel verder dan enkel handhygiëne: ook een
verzorgde haartoestand, het dragen van propere en aangepaste kledij (bij
voorkeur met korte mouwen), het gebruik van propere schoenen, het
vermijden van juwelen en het hebben van korte nagels maken hier deel
van uit. Toch volstaat hygiëne alleen niet om infecties na operaties te
vermijden.
Daarom worden de principes van asepsie toegepast. Asepsie betekent het
nastreven van kiemvrijheid op het lichaam, met als doel infecties te
voorkomen. Dit is niet hetzelfde als steriliteit. Steriliteit houdt een
volledige afwezigheid van micro-organismen in en kan enkel worden
bereikt op inerte oppervlakten of materialen, door middel van thermische,
fysische of chemische sterilisatie. Bij levende weefsels is dit onmogelijk,
omdat de diepere huidlagen, zoals de zweetklieren en haarfollikels, niet
volledig kiemvrij gemaakt kunnen worden.
Een andere term is desinfectie, waarbij zoveel mogelijk micro-organismen
worden geëlimineerd met behulp van vloeibare chemicaliën. Voor gebruik
op levende weefsels zijn enkel stoffen toegestaan die kiemen doden
zonder al te toxisch te zijn; deze worden aseptica genoemd. Voor inerte
oppervlakken worden desinfecteria gebruikt. Sommige middelen, zoals
alcohol, hebben zowel aseptische als desinfecterende eigenschappen. Het
is echter belangrijk te beseffen dat met aseptica geen volledige steriliteit
bereikt kan worden: zij doden micro-organismen, maar niet hun sporen.
Een gevreesde complicatie bij chirurgie is de surgical site infection (SSI).
Deze kan zich uiten door het uittreden van troebel wondvocht aan de
buitenzijde van de wond, maar ook door een inwendige infectie in een
lichaams- of buikholte of door aantasting van diepere lagen zoals spier en
fascie. Dieren vertonen hierbij vaak systemische symptomen zoals koorts,
lethargie, apathie en een verminderde spijsvertering. Het tijdstip waarop
een infectie optreedt is diagnostisch belangrijk: wanneer dit binnen de 30
dagen na een operatie gebeurt, is het nog gerelateerd aan de chirurgische
ingreep.
2. Aseptica
Antiseptica zijn middelen die op levend weefsel kunnen worden toegepast
om het aantal micro-organismen sterk te verminderen en zo infecties te
voorkomen. Enkele veelgebruikte antiseptica zijn alcohol, chloorhexidine
en jodium.
3
, Alcohol (ethanol of isopropanol) werkt door denaturatie van eiwitten,
waardoor micro-organismen snel afsterven. Het is zowel een antisepticum
als een desinfectans en werkt tegen vegetatieve bacteriën,
enveloppevirussen, schimmels en gisten, maar niet tegen sporen of
virussen zonder enveloppe. Het effect treedt zeer snel op, maar alcohol
verdampt ook snel en heeft daardoor geen residuele werking. Daarom
wordt het vaak gecombineerd met andere antiseptica die wel een
langdurig effect hebben, zoals chloorhexidine. De optimale
werkingsconcentratie ligt tussen 60% en 90%. Het moet steeds verdund
worden omdat alcoholoplossingen anders te snel verdampen en instabiel
zijn. Ook is het ontvettend voor de huid (vooral wanneer aceton of
methanol is toegevoegd). Alcohol mag enkel op de huid gebruikt worden,
niet op open wonden. Van de bruikbare vormen heeft isopropanol een
sterkere bactericide werking dan ethanol.
Chloorhexidine is in zuivere vorm onoplosbaar in water, maar de zouten
(zoals chloorhexidine diacetaat of digluconaat) lossen wel op. Het
werkingsmechanisme is concentratieafhankelijk: bij lage concentraties
maakt het de celmembraan lek, terwijl bij hoge concentraties coagulatie
van de intracellulaire inhoud optreedt. Chloorhexidine is goed werkzaam
tegen bacteriën en enveloppevirussen, maar heeft een beperkte werking
tegen gram-negatieve bacteriën (zoals MRSA), schimmels en virussen
zonder enveloppe. Het heeft een duidelijke residuele werking doordat het
zich bindt aan huidproteïnen en zo langer actief blijft, ook tegen kiemen
die vanuit de omgeving of via zweet en haren het operatieveld bereiken.
De concentratie bepaalt echter ook de toxiciteit: pas bij een verdunning
tot 0,05% kan het veilig op wonden worden gebruikt. Voor
scruboplossingen wordt 2–4% toegepast, voor desinfectie 0,5–2%. Het
product wordt geïnactiveerd door organisch materiaal (zoals zand en
haren) en mag nooit in de ogen of oren gebruikt worden.
Jodium is een zeer krachtig antisepticum met een breed
werkingsspectrum: het is actief tegen bacteriën, sporen, gisten, schimmels
en virussen. Het werkt snel, vooral in lage concentraties, door door te
dringen in de celwand en daar eiwitten en nucleïnezuren te denatureren.
Jodium wordt meestal toegepast in de vorm van jodoforen, zoals povidone-
jodium (PVP-I₂, bekend als Betadine). In deze verbinding wordt jodium pas
vrijgezet bij verdunning, waardoor de werkzaamheid juist toeneemt bij
verdunnen. Voor gebruik op wonden moet de concentratie dalen tot 0,2%,
terwijl het in een concentratie van 0,5% niet toxisch is voor de cornea.
Jodium heeft geen residuele werking, maar doordat het zo snel en krachtig
werkt, treedt er nauwelijks resistentie op. Het moet minstens 2 minuten
huidcontact krijgen om effect te hebben. Een combinatie van jodium met
alcohol vormt een joodtinctuur, die zeer irriterend kan zijn, lokaal oedeem
en zwelling kan veroorzaken en bovendien sterk verkleurt; daarom mag
het niet op open wonden gebruikt worden. Net als chloorhexidine verliest
ook povidone-jodium aan activiteit in de aanwezigheid van organisch
materiaal.
4
