Prof Henckaerts
NOSOCOMIALE INFECTIES - INFECTIOLOGIE
HOOFDSTUK 1 – PATHOFYSIOLOGIE VAN INFECTIEZIEKTEN
1.1 DEFINITIE
Volgende zaken moeten aanwezig zijn om te kunnen spreken over een infectieziekte:
➢ Contact met een ziekmakend micro-organisme (MO) (bv. bacteriën, virussen, parasieten, schimmels,…)
➢ Ontstekingsreactie (= inflammatie) (vanuit de gastheer op het micro-organisme)
➢ Klinisch waarneembare toestand van schade of verandering
Bijvoorbeeld; iemand wordt besmet met griep, daar zie je niks van maar 2 dagen later heeft de persoon koorts, rillingen,
hoesten, algemene malaise,… Het is dus pas de reactie op het micro-organisme dat gaat leiden tot een klinisch
waarneembare toestand. Dan spreken we over een infectie.
Niet elke besmetting leidt tot een infectie (hiervoor is virulentie nodig)
Na contact met een MO kan er ook gewoon kolonisatie optreden, zelfs in afwezigheid van een infectie kan dit belangrijk
zijn:
Voorbeeld 1 – MRSA
Mensen worden hier niet ziek van, maar als zij later een infectie ontwikkelen kan dat op MRSA zijn en dat bepaalt je
empirische keuze.
Voorbeeld 2 – Reizen
Zo ook als mensen op reis gaan naar bijvoorbeeld Azië, gaat dit gepaard met een verandering in koloniserende darmflora.
Als zij dan terugkomen van reis en een paar weken later ziek worden, kan dit te maken hebben met een verandering in de
gekoloniseerde darmflora en dient men daar rekening mee te houden.
Voorbeeld 3 – Ziekenhuisopname
Studie voor jonge gezonde mensen die in een ziekenhuisbed moesten gaan liggen, zonder dat er iets gebeurde (buiten
wassen en eten), resulteerde in verandering van bacteriën in darmflora. Als wij patiënten opnemen, steken we infusen,
trekken we bloed, plaatsen we blaassondes, krijgen antibiotica,… Dit gaat dus zeker een effect hebben op hun
koloniserende flora. Dat is belangrijk voor het moment dat ze wel infecties gaan ontwikkelen en voor de empirische keuze.
➔ Het verschil tussen een infectie en kolonisatie is dus dat er bij kolonisatie geen inflammatoire reactie volgt van de
gastheer op de besmetting.
1
,Prof Henckaerts
Bovenstaand schema toont hoe een infectie zich verspreid (vicieuze cirkel);
Je komt in contact met een veroorzakend MO -> dat gaat zich ergens opslaan -> gaat het lichaam verlaten op een
bepaalde manier -> dit gaat zich dan verspreiden -> daarna gaat het opnieuw bij een andere gastheer zijn weg vinden naar
het lichaam -> al dan niet een persoon met een risico en daardoor een infectie veroorzaakt
Waar het MO terechtkomt, gaat bepalen hoe het wordt overgedragen (vector is door tussenstap bv. teek en verticaal is van
moeder op kind)
Afhankelijk van het MO kan ofwel iedereen een risico lopen, ofwel alleen mensen die daar gevoelig voor zijn.
1.2 PATHOFYSIOLOGIE
De pathofysiologie van infecties is ALTIJD een interactie tussen
verschillende factoren:
▪ Gastheer
▪ Therapie
▪ Commensale MO (= MO waarmee we samenleven, die
ons niet ziek maken, bescherming)
▪ Pathogeen MO
Commensale MO → Pathogene MO
De gastheer staat altijd in evenwicht met de commensalen,
want we leven met een hele hoop MO in ons lichaam. Ze
bieden een zekere bescherming tegen infectie van pathogenen door het bieden van kolonisatie-resistentie. Commensale
flora kan uitgedund worden door AB gebruik. Iemand die behandeld wordt met AB voor een pneumonie en daarna diarree
heeft, kan diarree zijn van AB, maar men moet ook aandachtig zijn voor diarree op Clostridium door AB gebruik.
Gastheer → Pathogene MO
Een gastheer heeft een bepaalde weerstand tegen pathogenen en pathogenen hebben een bepaalde virulentie tegen de
weerstand van de gastheer. De klinische infectie ontstaat als de virulentie van de pathogeen het haalt van de weerstand
van de gastheer.
Therapie → Gastheer
De gastheer krijgt behandelingen en de therapie gaat worden opgenomen en omgezet in het lichaam. Dit kan leiden tot
bepaalde nevenwerkingen en kan een interactie geven met de medicatie die de patiënt al neemt (= farmacodynamiek).
Langs de andere kant gaat de gastheer ook iets doen met de medicatie; metaboliseren – uitscheiden (=farmacokinetiek).
Het is belangrijk om rekening te houden met allergieën en de andere medicatie die de patiënt al neemt. Zo kan
levofloxacine zorgen voor QT verlenging, maar als de patiënt naast deze AB nog verlengde QT medicatie neemt, kan dit
gevaarlijk worden. Ook als de patiënt een medicament neemt dat zorgt dat een bepaalde stof minder of meer gaat werken,
moet hier rekening mee gehouden worden.
Therapie → Pathogene MO
De therapie gaat werken tegen het pathogeen, maar kan ook resistent zijn tegen de therapie. Soms is het natuurlijke
resistentie, soms is het geïndiceerde resistentie.
Therapie → Commensale MO
De therapie weet natuurlijk niet wat de commensale of de pathogene MO zijn, dus die gaat allebei behandelen en in het
slechtste geval de commensalen uitroeien. Ook commensalen kunnen resistent zijn of resistentie ontwikkelen tegen
therapie.
2
,Prof Henckaerts
In het menselijk lichaam zitten veel meer bacteriële cellen/ DNA, dan menselijk DNA. De linker
afbeelding is wellicht overdreven, het gaat meer over een 50/50 verhouding. We leven samen
met ongelooflijk veel commensalen en het is dus belangrijk om daar rekening mee te houden.
De ‘normale’ MO beschermen de gastheer doordat ze een oppervlak hebben om op te leven,
waar geen andere ‘slechte’ bacteriën leven, ze maken antimicrobiële substanties, ze
verbruiken nutriënten/voedingsstoffen en sommige creëren een onrustige omgeving (bv. pH
wijziging).
Als er dysbiose ontstaat (= een onevenwicht tussen commensalen en potentieel pathogenen), betekent dat:
▪ Een lagere diversiteit
▪ Minder goede commensalen
▪ Overgroei van pathogenen
Als men een patiënt op intensieve zorgen AB geeft, gaat de diversiteit van de bacteriën verloren (hetgeen dat heb
beschermd tegen pathogenen). Er kan invasie komen, door slechte bacteriën en daardoor kan het immuunsysteem
ontregelt geraken en dit leidt tot meer resistente bacteriën. Het heeft niet alleen effect op de darmflora, maar ook op de
longenbacteriën, die de patiënt dan ziek kunnen maken.
Het is een soort eco-systeem dat veel goede effecten heeft en waar we rekening mee moeten houden in kader van
verstoring bij behandeling met AB.
1.3 MICROBIËLE VIRULENTIE
Pathogene MO kunnen we opdelen in verschillende groepen (3):
▪ Primair/obligaat/professioneel pathogeen MO = EXOGENE infecties
→ Gaan in veel gevallen leiden tot een infectie in een min of meer groot deel van de populatie, vroeg of laat
Bv. Malaria, Tuberculose, HIV (na een maand test positief, maar op dat moment niet ziek, ziek zijn volgt indien
gaan behandeling)
→ Exogeen overgedragen op iemand, kan eventueel via tussenpersonen
→ Preventie door vaccinatie, mondmasker dragen, medicatieprofylaxe,…
▪ Potentieel pathogene MO = ENDOGENE infecties
Infectie bij voorbeschiktheid / toegang tot steriel component
→ Besmetting leidt tot kolonisatie en dragerschap en gaat in sommige gevallen over naar infectie
Bv. Steriel component -> Blaasontsteking ontstaat door besmetting met een darmbacterie die vanuit de darm dus
terechtkomt in de urinewegen (die steriel is) en dan klachten gaat geven. E. Coli is geen primair pathogeen en kan
dus geen kwaad in de darmen, maar vanaf dat het terechtkomt in een steriel compartiment, kan dit klachten
veroorzaken en leiden tot een infectie
Bv. Staphylococcus die op de huid leeft en bij het prikken van een katheter in de bloedbaan terecht komt
Bv. Voorbeschiktheid -> Candida kan leiden tot infecties bij mensen met een slecht gecontroleerde diabetes die
met en hyperglycemie een verhoogde voorbeschiktheid hebben tot infectie met Candida
→ Endogeen, dus de bacterie leeft in uw lichaam en zijn NIET overdraagbaar
→ Preventie door voorbeschiktheid te corrigeren, huid ontsmetten en katheters adequaat verzorgen, geen
katheters laten zitten als ze niet nodig zijn
! Nosocomiale infecties ! (ofwel ziekenhuisinfecties)
Het is potentieel pathogene MO worden op dezelfde manier overgedragen, maar de commensalen zijn anders. Ze
hebben al een resistentie profiel. Het zijn nieuwe commensalen waarmee de patiënt gekoloniseerd is en het zijn
DIE die iemand gaan infecteren
Bv. Iemand die met een pneumonie binnenkomt, daarvan weten we doorgaans voor welke AB die gevoelig is.
Maar als die patiënt met een CVA al 7 dagen in het ziekenhuis ligt en die doet dan een pneumonie, dan weten we
dat we in de therapie rekening moeten houden met de nieuwe commensalen die bij de patiënt zijn gekoloniseerd.
De empirische keuze is dan helemaal anders.
3
, Prof Henckaerts
▪ Opportunistische pathogene MO (sensu strictu)
→ Na besmetting leiden ze tot dragerschap en nadien kunnen ze leiden tot een infectie, maar enkel bij mensen
met een onderliggende gevoeligheid.
Bv. Aspergillus en PeP infectie is enkel te zien bij mensen met bepaalde cel defecten (bij bv. HIV of
chemotherapie)
→ Iemand met PeP naast een niet-immuungecomprimeerde patiënt legt, is dat geen probleem
→ Preventie door isolatie van mensen met een slecht immuunsysteem (omgekeerde isolatie), profylaxe,…
Ze verschillen van elkaar in risicopopulatie, overdraagbaarheid en preventie.
Er is een spectrum van virulentie.
1.4 PATHOGENESE
Een infectie ontstaat altijd in stappen:
Inflammatoire respons gastheer → kliniek → immunologisch antwoord
1.5 VIRULENTIE VAN MO
= ziekmakend vermogen:
▪ Productie van exotoxines
▪ Invasief als intact MO (positieve kweek)
▪ Op basis van celwandbestanddelen (endotoxines)
Exotoxines zijn bestanddelen die worden uitgescheiden door de cel, die intact blijft.
Endotoxines zijn de celwandbestanddelen die in het bloed vrijkomen die een trigger vormen
voor het immuunsysteem om te reageren en daardoor de patiënt ziek maken.
Bv Endotoxines. Een muis inspuiten met E.Coli -> het immuunsysteem herkent dat -> de muis wordt ziek (koorts, rillen,
hypotensie,..) -> bloedkweken nemen -> E.Coli wordt gevonden (contactMO).
4
NOSOCOMIALE INFECTIES - INFECTIOLOGIE
HOOFDSTUK 1 – PATHOFYSIOLOGIE VAN INFECTIEZIEKTEN
1.1 DEFINITIE
Volgende zaken moeten aanwezig zijn om te kunnen spreken over een infectieziekte:
➢ Contact met een ziekmakend micro-organisme (MO) (bv. bacteriën, virussen, parasieten, schimmels,…)
➢ Ontstekingsreactie (= inflammatie) (vanuit de gastheer op het micro-organisme)
➢ Klinisch waarneembare toestand van schade of verandering
Bijvoorbeeld; iemand wordt besmet met griep, daar zie je niks van maar 2 dagen later heeft de persoon koorts, rillingen,
hoesten, algemene malaise,… Het is dus pas de reactie op het micro-organisme dat gaat leiden tot een klinisch
waarneembare toestand. Dan spreken we over een infectie.
Niet elke besmetting leidt tot een infectie (hiervoor is virulentie nodig)
Na contact met een MO kan er ook gewoon kolonisatie optreden, zelfs in afwezigheid van een infectie kan dit belangrijk
zijn:
Voorbeeld 1 – MRSA
Mensen worden hier niet ziek van, maar als zij later een infectie ontwikkelen kan dat op MRSA zijn en dat bepaalt je
empirische keuze.
Voorbeeld 2 – Reizen
Zo ook als mensen op reis gaan naar bijvoorbeeld Azië, gaat dit gepaard met een verandering in koloniserende darmflora.
Als zij dan terugkomen van reis en een paar weken later ziek worden, kan dit te maken hebben met een verandering in de
gekoloniseerde darmflora en dient men daar rekening mee te houden.
Voorbeeld 3 – Ziekenhuisopname
Studie voor jonge gezonde mensen die in een ziekenhuisbed moesten gaan liggen, zonder dat er iets gebeurde (buiten
wassen en eten), resulteerde in verandering van bacteriën in darmflora. Als wij patiënten opnemen, steken we infusen,
trekken we bloed, plaatsen we blaassondes, krijgen antibiotica,… Dit gaat dus zeker een effect hebben op hun
koloniserende flora. Dat is belangrijk voor het moment dat ze wel infecties gaan ontwikkelen en voor de empirische keuze.
➔ Het verschil tussen een infectie en kolonisatie is dus dat er bij kolonisatie geen inflammatoire reactie volgt van de
gastheer op de besmetting.
1
,Prof Henckaerts
Bovenstaand schema toont hoe een infectie zich verspreid (vicieuze cirkel);
Je komt in contact met een veroorzakend MO -> dat gaat zich ergens opslaan -> gaat het lichaam verlaten op een
bepaalde manier -> dit gaat zich dan verspreiden -> daarna gaat het opnieuw bij een andere gastheer zijn weg vinden naar
het lichaam -> al dan niet een persoon met een risico en daardoor een infectie veroorzaakt
Waar het MO terechtkomt, gaat bepalen hoe het wordt overgedragen (vector is door tussenstap bv. teek en verticaal is van
moeder op kind)
Afhankelijk van het MO kan ofwel iedereen een risico lopen, ofwel alleen mensen die daar gevoelig voor zijn.
1.2 PATHOFYSIOLOGIE
De pathofysiologie van infecties is ALTIJD een interactie tussen
verschillende factoren:
▪ Gastheer
▪ Therapie
▪ Commensale MO (= MO waarmee we samenleven, die
ons niet ziek maken, bescherming)
▪ Pathogeen MO
Commensale MO → Pathogene MO
De gastheer staat altijd in evenwicht met de commensalen,
want we leven met een hele hoop MO in ons lichaam. Ze
bieden een zekere bescherming tegen infectie van pathogenen door het bieden van kolonisatie-resistentie. Commensale
flora kan uitgedund worden door AB gebruik. Iemand die behandeld wordt met AB voor een pneumonie en daarna diarree
heeft, kan diarree zijn van AB, maar men moet ook aandachtig zijn voor diarree op Clostridium door AB gebruik.
Gastheer → Pathogene MO
Een gastheer heeft een bepaalde weerstand tegen pathogenen en pathogenen hebben een bepaalde virulentie tegen de
weerstand van de gastheer. De klinische infectie ontstaat als de virulentie van de pathogeen het haalt van de weerstand
van de gastheer.
Therapie → Gastheer
De gastheer krijgt behandelingen en de therapie gaat worden opgenomen en omgezet in het lichaam. Dit kan leiden tot
bepaalde nevenwerkingen en kan een interactie geven met de medicatie die de patiënt al neemt (= farmacodynamiek).
Langs de andere kant gaat de gastheer ook iets doen met de medicatie; metaboliseren – uitscheiden (=farmacokinetiek).
Het is belangrijk om rekening te houden met allergieën en de andere medicatie die de patiënt al neemt. Zo kan
levofloxacine zorgen voor QT verlenging, maar als de patiënt naast deze AB nog verlengde QT medicatie neemt, kan dit
gevaarlijk worden. Ook als de patiënt een medicament neemt dat zorgt dat een bepaalde stof minder of meer gaat werken,
moet hier rekening mee gehouden worden.
Therapie → Pathogene MO
De therapie gaat werken tegen het pathogeen, maar kan ook resistent zijn tegen de therapie. Soms is het natuurlijke
resistentie, soms is het geïndiceerde resistentie.
Therapie → Commensale MO
De therapie weet natuurlijk niet wat de commensale of de pathogene MO zijn, dus die gaat allebei behandelen en in het
slechtste geval de commensalen uitroeien. Ook commensalen kunnen resistent zijn of resistentie ontwikkelen tegen
therapie.
2
,Prof Henckaerts
In het menselijk lichaam zitten veel meer bacteriële cellen/ DNA, dan menselijk DNA. De linker
afbeelding is wellicht overdreven, het gaat meer over een 50/50 verhouding. We leven samen
met ongelooflijk veel commensalen en het is dus belangrijk om daar rekening mee te houden.
De ‘normale’ MO beschermen de gastheer doordat ze een oppervlak hebben om op te leven,
waar geen andere ‘slechte’ bacteriën leven, ze maken antimicrobiële substanties, ze
verbruiken nutriënten/voedingsstoffen en sommige creëren een onrustige omgeving (bv. pH
wijziging).
Als er dysbiose ontstaat (= een onevenwicht tussen commensalen en potentieel pathogenen), betekent dat:
▪ Een lagere diversiteit
▪ Minder goede commensalen
▪ Overgroei van pathogenen
Als men een patiënt op intensieve zorgen AB geeft, gaat de diversiteit van de bacteriën verloren (hetgeen dat heb
beschermd tegen pathogenen). Er kan invasie komen, door slechte bacteriën en daardoor kan het immuunsysteem
ontregelt geraken en dit leidt tot meer resistente bacteriën. Het heeft niet alleen effect op de darmflora, maar ook op de
longenbacteriën, die de patiënt dan ziek kunnen maken.
Het is een soort eco-systeem dat veel goede effecten heeft en waar we rekening mee moeten houden in kader van
verstoring bij behandeling met AB.
1.3 MICROBIËLE VIRULENTIE
Pathogene MO kunnen we opdelen in verschillende groepen (3):
▪ Primair/obligaat/professioneel pathogeen MO = EXOGENE infecties
→ Gaan in veel gevallen leiden tot een infectie in een min of meer groot deel van de populatie, vroeg of laat
Bv. Malaria, Tuberculose, HIV (na een maand test positief, maar op dat moment niet ziek, ziek zijn volgt indien
gaan behandeling)
→ Exogeen overgedragen op iemand, kan eventueel via tussenpersonen
→ Preventie door vaccinatie, mondmasker dragen, medicatieprofylaxe,…
▪ Potentieel pathogene MO = ENDOGENE infecties
Infectie bij voorbeschiktheid / toegang tot steriel component
→ Besmetting leidt tot kolonisatie en dragerschap en gaat in sommige gevallen over naar infectie
Bv. Steriel component -> Blaasontsteking ontstaat door besmetting met een darmbacterie die vanuit de darm dus
terechtkomt in de urinewegen (die steriel is) en dan klachten gaat geven. E. Coli is geen primair pathogeen en kan
dus geen kwaad in de darmen, maar vanaf dat het terechtkomt in een steriel compartiment, kan dit klachten
veroorzaken en leiden tot een infectie
Bv. Staphylococcus die op de huid leeft en bij het prikken van een katheter in de bloedbaan terecht komt
Bv. Voorbeschiktheid -> Candida kan leiden tot infecties bij mensen met een slecht gecontroleerde diabetes die
met en hyperglycemie een verhoogde voorbeschiktheid hebben tot infectie met Candida
→ Endogeen, dus de bacterie leeft in uw lichaam en zijn NIET overdraagbaar
→ Preventie door voorbeschiktheid te corrigeren, huid ontsmetten en katheters adequaat verzorgen, geen
katheters laten zitten als ze niet nodig zijn
! Nosocomiale infecties ! (ofwel ziekenhuisinfecties)
Het is potentieel pathogene MO worden op dezelfde manier overgedragen, maar de commensalen zijn anders. Ze
hebben al een resistentie profiel. Het zijn nieuwe commensalen waarmee de patiënt gekoloniseerd is en het zijn
DIE die iemand gaan infecteren
Bv. Iemand die met een pneumonie binnenkomt, daarvan weten we doorgaans voor welke AB die gevoelig is.
Maar als die patiënt met een CVA al 7 dagen in het ziekenhuis ligt en die doet dan een pneumonie, dan weten we
dat we in de therapie rekening moeten houden met de nieuwe commensalen die bij de patiënt zijn gekoloniseerd.
De empirische keuze is dan helemaal anders.
3
, Prof Henckaerts
▪ Opportunistische pathogene MO (sensu strictu)
→ Na besmetting leiden ze tot dragerschap en nadien kunnen ze leiden tot een infectie, maar enkel bij mensen
met een onderliggende gevoeligheid.
Bv. Aspergillus en PeP infectie is enkel te zien bij mensen met bepaalde cel defecten (bij bv. HIV of
chemotherapie)
→ Iemand met PeP naast een niet-immuungecomprimeerde patiënt legt, is dat geen probleem
→ Preventie door isolatie van mensen met een slecht immuunsysteem (omgekeerde isolatie), profylaxe,…
Ze verschillen van elkaar in risicopopulatie, overdraagbaarheid en preventie.
Er is een spectrum van virulentie.
1.4 PATHOGENESE
Een infectie ontstaat altijd in stappen:
Inflammatoire respons gastheer → kliniek → immunologisch antwoord
1.5 VIRULENTIE VAN MO
= ziekmakend vermogen:
▪ Productie van exotoxines
▪ Invasief als intact MO (positieve kweek)
▪ Op basis van celwandbestanddelen (endotoxines)
Exotoxines zijn bestanddelen die worden uitgescheiden door de cel, die intact blijft.
Endotoxines zijn de celwandbestanddelen die in het bloed vrijkomen die een trigger vormen
voor het immuunsysteem om te reageren en daardoor de patiënt ziek maken.
Bv Endotoxines. Een muis inspuiten met E.Coli -> het immuunsysteem herkent dat -> de muis wordt ziek (koorts, rillen,
hypotensie,..) -> bloedkweken nemen -> E.Coli wordt gevonden (contactMO).
4
