BIOMEDISCHE EN VERPLEEGKUNDIGE WETENSCHAPPEN 1: UROLOGIE EN CARDIOLOGIE
NEFROLOGIE
Anatomie van nier en nefron
Enkele begrippen en feiten:
• Beide nieren samen = 300 gram
• Diameter : 12 cm
• Renal Blood Flow (RBF) = 1200 ml/minuut of 20 % van het hartdebiet
• 1200 ml bloed bevat ong. 660 ml plasma (= RPF of Renal Plasma Flow)
• Elke nier = 1.000.000 nierfiltereenheden of nefronen
• Alle nefronen samen filteren 120 ml plasma per minuut (dus ong. 20 % van het
aangeboden plasma) of 180 liter = GLOMERULAIRE FILTRATIESNELHEID = GLOMERULAR
FILTRATION RATE = GFR = NIERFUNCTIE
• 36 liter filtraat bereikt per dag de corticale verzamelbuisjes. 24 liter daarvan staat onder
controle van ADH. ADH (antidiuretisch hormoon) concentreert de urine. Zonder ADH
plassen we 24 liter urine/dag uit, daarentegen met maximale ADH-werking slechts 450
ml/dag.
• Tubuli = buisjes
Creatinine, GFR en klaring
Creatinine:
• Creatinine = Een definitief eindproduct van het spiermetabolisme. Het wordt (enkel) door
de nieren uitgescheiden in de urine.
• Productie = constant in de tijd
• Bij een stabiele (steady state) nierwerking wordt dagelijks evenveel creatinine
geproduceerd als er uitgescheiden wordt
• Nle concentratie in het bloed :
- Mannen (25-30 jaar) : 1 – 1,2 mg/dl
- Vrouwen (25-30 jaar) : 0,7 – 0,9 mg/dl
• Hoe hoger de creatinineconcentratie -> Hoe slechter de nierfunctie (individueel gezien)
• Dus de concentratie in het bloed kan als maatstaf gebruikt worden voor de nierfunctie!
• MAAR:
- Creatininebepaling in plasma zonder meer toch nog geen IDEALE maatstaf voor
de nierfunctie/GFR !
- -> Omdat die bepaling ALLEEN de BALANS weergeeft tussen productie (die
(vooral) correleert met spiermassa) en eliminatie en dus RELATIEF WEINIG kan
vertellen over de SNELHEID van eliminatie die correleert met de GFR. Je meet
een concentratie, geen hoeveelheid !
Creatinine en klaring:
• De klaring van een stof geeft aan hoeveel van die stof in de urine verschijnt per minuut (=
snelheid waarmee die stof uit het plasma verdwijnt in ml/min)
• Klaring van een ‘ideale marker’ geeft een goede benadering van de GFR = Hetgeen je
uiteindelijk wenst te weten want (totopheden) beste maatstaf voor nierfunctie, ook al
hebben de nieren nog vele andere taken afgezien van filtratie
, • Ideale marker: Stof die aan een constante snelheid in het plasma verschijnt, daar niet
gemetaboliseerd wordt, enkel via de glomerulaire filter (bij benadering) wordt
uitgescheiden en daarna niet meer gereabsorbeerd wordt.
• de klaring van zo’n stof is (min of meer) gelijk aan de globale glomerulaire
filtratiesnelheid (GFR), nl. 120 ml/minuut (nle nierwerking)
• Klaring van creatinine (voldoet aan die voorwaarden) = meetbaar, maar : 24-uurs (= 1440
minuten)- urineverzameling noodzakelijk.
Ux = Urinaire concentratie van stof x, V = Urinedebiet in ml/minuut, Px = Plasmaconcentratie van stof x
Van ‘meten’ naar ‘berekenen/schatten’:
• Berekening van creatinineklaring (Formule van Cockcroft en Gault) : -> (140 – leeftijd) x
gewicht/72 x creatinine (x 0,85 voor vrouwen)
• Berekening van e(stimated)GFR via CKD-EPI-formule (2021) -> Handig, want reeds
genormaliseerd naar gewicht: Enkel leeftijd, creatinine en geslacht in te geven.
(uitgedrukt in ml/min/1,73 m²) – eGFR-formules worden internationaal gebruikt voor het
stageren van chronische nierinsufficientie
• ---------------→ ENKELE WETMATIGHEDEN :
• Een creatininegehalte van 1 mg/dl staat niet noodzakelijk voor een normale nierfunctie
• Hoe kleiner en ouder je bent -> des te minder spiermassa je hebt en des te lager het
creatinine moet zijn om nog een nle nierfunctie te reflecteren !! (Twee gespierde mannen
van dezelfde leeftijd en beide met een “normale en dezelfde” nierfunctie maar de ene
weegt 50 kg en de andere 100 kg. Het creatinine van de man van 100 kg zal tweemaal
zoveel zijn als dat van de man van 50 kg)
• Pas op : Formules enkel bruikbaar bij CHRONISCHE achteruitgang van de nierfunctie,
niet bij acute nierinsufficiëntie (GEEN steady-state !!)
• Pas op : Formules zijn OOK (veel) minder betrouwbaar bij extreem magere of extreem
dikke mensen, bij vegetariërs, extreme ziekte, katabole toestanden, zeer slechte
nierfunctie (overschatting), zeer goede nierfunctie (onderschatting)
BEREKENDE creatinineklaring/eGFR bij acute nierinsufficientie (op IZ) geeft een onjuiste
waarde!!!:
• Serumcreat. dag 1: 1 mg/dl
• Serumcreat. dag 2: 2 mg/dl
• Berekende klaring C & G op dag 2 bij G van 70 kg en man van 70 jaar: 34 ml/minuut
• = NIET CORRECT !!!
GEMETEN creatinineklaring is veel betrouwbaarder op IZ:
• Patient blijkt de laatste 24 uur slechts 100 ml geplast te hebben ! Urinair creatinine werd
gemeten : 50 mg/dl
• Gemeten creatinineklaring op dag 2: = 1,7 ml/minuut !!!!! = QUASI GEEN
NIERFUNCTIE
• = CORRECT
,De niet doet aan auto-regulatie:
• Binnenin de nierfilter moet een bepaalde druk aanwezig zijn om te kunnen filteren. In
eerste instantie is dat de bloeddruk
• Indien dit werkelijk zo zou zijn :
- Elke bloeddrukschommeling zou lijden tot schommeling in de filtratiesnelheid
• In werkelijkheid kan de druk in de nierfilter constant gehouden worden tussen een
systolische bloeddruk van 80 en 180 mmHg
Fysiologische functies van de nier
• Heropname (Tubulaire reabsorptie) na filtering van water, bicarbonaat, natrium, chloor,
glucose en aminozuren, ...
• Excretie via filtering van ureum, creatinine en andere uremische toxines,
afbraakproducten van het metabolisme en van bepaalde hormonen, geneesmiddelen
• Excretie via secretie van niet gefilterde stoffen (Bijvoorbeeld van vele (,niet alle, maar
vooral wateroplosbare) geneesmiddelen en hun metabolieten, organische zuren enz.)
(Ook secretie van een (klein) deel van het creatinine)
- Nierinsufficiëntie (acuut of chronisch) leidt tot opstapeling van geneesmiddelen
in het bloed hetgeen potentieel gevaarlijk is. Bijvoorbeeld : Digoxine (Lanoxin®),
Lithium (Maniprex®) ,Metformin (Glucophage)
- Nierinsufficiëntie leidt OOK tot opstapeling van (endogene) uremische toxines en
daardoor achteruitgang van de algemene toestand (uremie)
• Homeostase van osmolaliteit (concentratie opgeloste stoffen in plasma) en totale
hoeveelheid lichaamswater
- Marathon -> Uitdroging -> verhoogde osmolaliteit van het extracellulair volume
(plasma) -> vrijzetting van anti-diuretisch hormoon (ADH) -> productie van weinig
zeer geconcentreerde urine omdat alle water door de nieren bijgehouden wordt -
> normalisatie van de osmolaliteit
- Drinken van 2 grote glazen water -> dilutie van het extracellulair volume -> daling
osmolaliteit -> verminderde vrijzetting van ADH -> productie van verdunde urine -
> normalisatie van de osmolaliteit
• Homeostase van het extracellulair volume en de zoutbalans
- Bijvoorbeeld : Gestegen zoutreabsorptie bij inkrimping van het plasmavolume en
verhoogde zoutexcretie in het geval van overvulling
- Pathologische omstandigheden :
o HERSTEL NA ACUTE TUBULUSNECROSE waarbij de tubuli nog niet
helemaal goed werken en veel zout (en water) verliezen (polyure fase) ->
Behandeling = Vocht en zout toedienen
o HARTFALEN waarbij de nier in tegenstelling tot wat nodig is probeert
zoveel mogelijk zout bij te houden. Behandeling = Diuretica gaan dit tegen
door in te werken op de niertubuli.
• Regulatie van de systemische bloeddruk :
- Via de water- en zoutbalans (cfr. infra)
- Via productie van een aantal hormonen, waarvan de belangrijkste RENINE is
o Renine is onderdeel van het zogenaamde RAAS dat erop gericht is de
bloeddruk te verhogen en zout en water bij te houden
, o Dit systeem is het TARGET voor de ACE-inhibitoren, Angiotensine-
ReceptorBlockers (ARB of sartanen) en aldosterone-antagonisten.
• Regeling van de pH en het zuur-base-evenwicht (verhouding HCO3- (bicarbonaat)/CO2)
- Metabolisatie van zuren en buffering van zuurproductie
- Regeling van de reabsorptie van HCO3- (De longen regelen de eliminatie van CO2)
en de verwijdering van protonen
- Bij nierinsufficiëntie ontstaat metabole acidose door onvoldoende eliminatie van
protonen, onvoldoende reabsorptie van HCO3- -> de longen reageren door ook
meer CO2 te elimineren -> snellere en diepere ademhaling en subjectief gevoel
van dyspnee (Kussmaul-ademhaling)
- Bij chronisch obstructief longlijden (COPD) geraken de longen onvoldoende CO2
kwijt (respiratoire acidose) en dienen de nieren meer bicarbonaat bij te houden
en meer zuur te elimineren
• Regeling van de kaliumhomeostase. Bijv. minder kaliumexcretie bij gastro-intestinaal
kalium-verlies (diarree)
• Soms is die regeling verstoord:
- Hyperkaliëmie bij acute nierfunctie-achteruitgang owv onvoldoende eliminatie
- Hypokaliëmie bij gebruik van diuretica (Lasix®, Burinex®, Hygroton®, Fludex®)
- Hypokaliëmie bij braken. Metabole alkalose leidt tot urinair K-verlies.
• Homeostase van calcium- en fosforbalans en regulatie van botaanmaak (door activatie
van Vitamine D in de niertubuli)
- Chronische nierinsufficiëntie leidt opstapeling van fosfor en sterk gedaalde
activatie van Vitamine D.
- Laag actief Vit. D leidt tot chronische hypocalcemie
- Hypocalcemie en hyperfosfatemie activeren de bijschildklieren waardoor
toename vrijzetting van parathormoon (PTH)
- De hyperparathyroidie stimuleert snelle bot-afbraak in een poging het
calciumgehalte te herstellen
- Alle botziekten die het gevolg zijn van verminderde nierwerking brengt men
samen onder de noemer CKD-MBD (Chronic Kidney Disease, Mineral and Bone
Disorders)
• Aanmaak van erythropoietine (EPO) (in de peritubulaire fibroblasten)
• EPO stimuleert in het beenmerg de aanmaak van volwassen rode bloedcellen
• Renale anemie = Anemie door EPO-tekort bij nierinsufficiëntie
• EPO kan exogeen SC of IV toegediend worden (Eprex®, Aranesp®, MirCERA®)
De (anti-hypertensieve en antiproteinure) medicatie van de nefroloog:
• ACE-i: perindopril, enalapril, lisinopril, ramipril
• ARB: candesartan, losartan, olmesartan, valsartan,…
• Aldosterone-receptor-antagonisten (steroidaal): spironolactone, eplerenone
• Aldosterone-receptor-antagonisten (niet-steroidaal): finerenone
• SGLT2-i: empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin
Ureum:
• Ureum is het prototype van de ‘uremische’ toxines die zich in het lichaam opstapelen bij
verminderde nierwerking. Nle concentratie : 24-44 mg/dl
NEFROLOGIE
Anatomie van nier en nefron
Enkele begrippen en feiten:
• Beide nieren samen = 300 gram
• Diameter : 12 cm
• Renal Blood Flow (RBF) = 1200 ml/minuut of 20 % van het hartdebiet
• 1200 ml bloed bevat ong. 660 ml plasma (= RPF of Renal Plasma Flow)
• Elke nier = 1.000.000 nierfiltereenheden of nefronen
• Alle nefronen samen filteren 120 ml plasma per minuut (dus ong. 20 % van het
aangeboden plasma) of 180 liter = GLOMERULAIRE FILTRATIESNELHEID = GLOMERULAR
FILTRATION RATE = GFR = NIERFUNCTIE
• 36 liter filtraat bereikt per dag de corticale verzamelbuisjes. 24 liter daarvan staat onder
controle van ADH. ADH (antidiuretisch hormoon) concentreert de urine. Zonder ADH
plassen we 24 liter urine/dag uit, daarentegen met maximale ADH-werking slechts 450
ml/dag.
• Tubuli = buisjes
Creatinine, GFR en klaring
Creatinine:
• Creatinine = Een definitief eindproduct van het spiermetabolisme. Het wordt (enkel) door
de nieren uitgescheiden in de urine.
• Productie = constant in de tijd
• Bij een stabiele (steady state) nierwerking wordt dagelijks evenveel creatinine
geproduceerd als er uitgescheiden wordt
• Nle concentratie in het bloed :
- Mannen (25-30 jaar) : 1 – 1,2 mg/dl
- Vrouwen (25-30 jaar) : 0,7 – 0,9 mg/dl
• Hoe hoger de creatinineconcentratie -> Hoe slechter de nierfunctie (individueel gezien)
• Dus de concentratie in het bloed kan als maatstaf gebruikt worden voor de nierfunctie!
• MAAR:
- Creatininebepaling in plasma zonder meer toch nog geen IDEALE maatstaf voor
de nierfunctie/GFR !
- -> Omdat die bepaling ALLEEN de BALANS weergeeft tussen productie (die
(vooral) correleert met spiermassa) en eliminatie en dus RELATIEF WEINIG kan
vertellen over de SNELHEID van eliminatie die correleert met de GFR. Je meet
een concentratie, geen hoeveelheid !
Creatinine en klaring:
• De klaring van een stof geeft aan hoeveel van die stof in de urine verschijnt per minuut (=
snelheid waarmee die stof uit het plasma verdwijnt in ml/min)
• Klaring van een ‘ideale marker’ geeft een goede benadering van de GFR = Hetgeen je
uiteindelijk wenst te weten want (totopheden) beste maatstaf voor nierfunctie, ook al
hebben de nieren nog vele andere taken afgezien van filtratie
, • Ideale marker: Stof die aan een constante snelheid in het plasma verschijnt, daar niet
gemetaboliseerd wordt, enkel via de glomerulaire filter (bij benadering) wordt
uitgescheiden en daarna niet meer gereabsorbeerd wordt.
• de klaring van zo’n stof is (min of meer) gelijk aan de globale glomerulaire
filtratiesnelheid (GFR), nl. 120 ml/minuut (nle nierwerking)
• Klaring van creatinine (voldoet aan die voorwaarden) = meetbaar, maar : 24-uurs (= 1440
minuten)- urineverzameling noodzakelijk.
Ux = Urinaire concentratie van stof x, V = Urinedebiet in ml/minuut, Px = Plasmaconcentratie van stof x
Van ‘meten’ naar ‘berekenen/schatten’:
• Berekening van creatinineklaring (Formule van Cockcroft en Gault) : -> (140 – leeftijd) x
gewicht/72 x creatinine (x 0,85 voor vrouwen)
• Berekening van e(stimated)GFR via CKD-EPI-formule (2021) -> Handig, want reeds
genormaliseerd naar gewicht: Enkel leeftijd, creatinine en geslacht in te geven.
(uitgedrukt in ml/min/1,73 m²) – eGFR-formules worden internationaal gebruikt voor het
stageren van chronische nierinsufficientie
• ---------------→ ENKELE WETMATIGHEDEN :
• Een creatininegehalte van 1 mg/dl staat niet noodzakelijk voor een normale nierfunctie
• Hoe kleiner en ouder je bent -> des te minder spiermassa je hebt en des te lager het
creatinine moet zijn om nog een nle nierfunctie te reflecteren !! (Twee gespierde mannen
van dezelfde leeftijd en beide met een “normale en dezelfde” nierfunctie maar de ene
weegt 50 kg en de andere 100 kg. Het creatinine van de man van 100 kg zal tweemaal
zoveel zijn als dat van de man van 50 kg)
• Pas op : Formules enkel bruikbaar bij CHRONISCHE achteruitgang van de nierfunctie,
niet bij acute nierinsufficiëntie (GEEN steady-state !!)
• Pas op : Formules zijn OOK (veel) minder betrouwbaar bij extreem magere of extreem
dikke mensen, bij vegetariërs, extreme ziekte, katabole toestanden, zeer slechte
nierfunctie (overschatting), zeer goede nierfunctie (onderschatting)
BEREKENDE creatinineklaring/eGFR bij acute nierinsufficientie (op IZ) geeft een onjuiste
waarde!!!:
• Serumcreat. dag 1: 1 mg/dl
• Serumcreat. dag 2: 2 mg/dl
• Berekende klaring C & G op dag 2 bij G van 70 kg en man van 70 jaar: 34 ml/minuut
• = NIET CORRECT !!!
GEMETEN creatinineklaring is veel betrouwbaarder op IZ:
• Patient blijkt de laatste 24 uur slechts 100 ml geplast te hebben ! Urinair creatinine werd
gemeten : 50 mg/dl
• Gemeten creatinineklaring op dag 2: = 1,7 ml/minuut !!!!! = QUASI GEEN
NIERFUNCTIE
• = CORRECT
,De niet doet aan auto-regulatie:
• Binnenin de nierfilter moet een bepaalde druk aanwezig zijn om te kunnen filteren. In
eerste instantie is dat de bloeddruk
• Indien dit werkelijk zo zou zijn :
- Elke bloeddrukschommeling zou lijden tot schommeling in de filtratiesnelheid
• In werkelijkheid kan de druk in de nierfilter constant gehouden worden tussen een
systolische bloeddruk van 80 en 180 mmHg
Fysiologische functies van de nier
• Heropname (Tubulaire reabsorptie) na filtering van water, bicarbonaat, natrium, chloor,
glucose en aminozuren, ...
• Excretie via filtering van ureum, creatinine en andere uremische toxines,
afbraakproducten van het metabolisme en van bepaalde hormonen, geneesmiddelen
• Excretie via secretie van niet gefilterde stoffen (Bijvoorbeeld van vele (,niet alle, maar
vooral wateroplosbare) geneesmiddelen en hun metabolieten, organische zuren enz.)
(Ook secretie van een (klein) deel van het creatinine)
- Nierinsufficiëntie (acuut of chronisch) leidt tot opstapeling van geneesmiddelen
in het bloed hetgeen potentieel gevaarlijk is. Bijvoorbeeld : Digoxine (Lanoxin®),
Lithium (Maniprex®) ,Metformin (Glucophage)
- Nierinsufficiëntie leidt OOK tot opstapeling van (endogene) uremische toxines en
daardoor achteruitgang van de algemene toestand (uremie)
• Homeostase van osmolaliteit (concentratie opgeloste stoffen in plasma) en totale
hoeveelheid lichaamswater
- Marathon -> Uitdroging -> verhoogde osmolaliteit van het extracellulair volume
(plasma) -> vrijzetting van anti-diuretisch hormoon (ADH) -> productie van weinig
zeer geconcentreerde urine omdat alle water door de nieren bijgehouden wordt -
> normalisatie van de osmolaliteit
- Drinken van 2 grote glazen water -> dilutie van het extracellulair volume -> daling
osmolaliteit -> verminderde vrijzetting van ADH -> productie van verdunde urine -
> normalisatie van de osmolaliteit
• Homeostase van het extracellulair volume en de zoutbalans
- Bijvoorbeeld : Gestegen zoutreabsorptie bij inkrimping van het plasmavolume en
verhoogde zoutexcretie in het geval van overvulling
- Pathologische omstandigheden :
o HERSTEL NA ACUTE TUBULUSNECROSE waarbij de tubuli nog niet
helemaal goed werken en veel zout (en water) verliezen (polyure fase) ->
Behandeling = Vocht en zout toedienen
o HARTFALEN waarbij de nier in tegenstelling tot wat nodig is probeert
zoveel mogelijk zout bij te houden. Behandeling = Diuretica gaan dit tegen
door in te werken op de niertubuli.
• Regulatie van de systemische bloeddruk :
- Via de water- en zoutbalans (cfr. infra)
- Via productie van een aantal hormonen, waarvan de belangrijkste RENINE is
o Renine is onderdeel van het zogenaamde RAAS dat erop gericht is de
bloeddruk te verhogen en zout en water bij te houden
, o Dit systeem is het TARGET voor de ACE-inhibitoren, Angiotensine-
ReceptorBlockers (ARB of sartanen) en aldosterone-antagonisten.
• Regeling van de pH en het zuur-base-evenwicht (verhouding HCO3- (bicarbonaat)/CO2)
- Metabolisatie van zuren en buffering van zuurproductie
- Regeling van de reabsorptie van HCO3- (De longen regelen de eliminatie van CO2)
en de verwijdering van protonen
- Bij nierinsufficiëntie ontstaat metabole acidose door onvoldoende eliminatie van
protonen, onvoldoende reabsorptie van HCO3- -> de longen reageren door ook
meer CO2 te elimineren -> snellere en diepere ademhaling en subjectief gevoel
van dyspnee (Kussmaul-ademhaling)
- Bij chronisch obstructief longlijden (COPD) geraken de longen onvoldoende CO2
kwijt (respiratoire acidose) en dienen de nieren meer bicarbonaat bij te houden
en meer zuur te elimineren
• Regeling van de kaliumhomeostase. Bijv. minder kaliumexcretie bij gastro-intestinaal
kalium-verlies (diarree)
• Soms is die regeling verstoord:
- Hyperkaliëmie bij acute nierfunctie-achteruitgang owv onvoldoende eliminatie
- Hypokaliëmie bij gebruik van diuretica (Lasix®, Burinex®, Hygroton®, Fludex®)
- Hypokaliëmie bij braken. Metabole alkalose leidt tot urinair K-verlies.
• Homeostase van calcium- en fosforbalans en regulatie van botaanmaak (door activatie
van Vitamine D in de niertubuli)
- Chronische nierinsufficiëntie leidt opstapeling van fosfor en sterk gedaalde
activatie van Vitamine D.
- Laag actief Vit. D leidt tot chronische hypocalcemie
- Hypocalcemie en hyperfosfatemie activeren de bijschildklieren waardoor
toename vrijzetting van parathormoon (PTH)
- De hyperparathyroidie stimuleert snelle bot-afbraak in een poging het
calciumgehalte te herstellen
- Alle botziekten die het gevolg zijn van verminderde nierwerking brengt men
samen onder de noemer CKD-MBD (Chronic Kidney Disease, Mineral and Bone
Disorders)
• Aanmaak van erythropoietine (EPO) (in de peritubulaire fibroblasten)
• EPO stimuleert in het beenmerg de aanmaak van volwassen rode bloedcellen
• Renale anemie = Anemie door EPO-tekort bij nierinsufficiëntie
• EPO kan exogeen SC of IV toegediend worden (Eprex®, Aranesp®, MirCERA®)
De (anti-hypertensieve en antiproteinure) medicatie van de nefroloog:
• ACE-i: perindopril, enalapril, lisinopril, ramipril
• ARB: candesartan, losartan, olmesartan, valsartan,…
• Aldosterone-receptor-antagonisten (steroidaal): spironolactone, eplerenone
• Aldosterone-receptor-antagonisten (niet-steroidaal): finerenone
• SGLT2-i: empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin
Ureum:
• Ureum is het prototype van de ‘uremische’ toxines die zich in het lichaam opstapelen bij
verminderde nierwerking. Nle concentratie : 24-44 mg/dl
