Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
Hoofdstuk 1: Vaardigheden en communicatie
1.1. Anamnese
• Jezelf voorstellen
• Ben je 1e station in groter geheel → verder kaarten voor de pt + meedelen dat je deze info
dan ok zal doorgeven (tenzij pt anders vraagt)
• Geheimhouding gesprek met pt doorbreken → altijd meedelen en toestemming vragen aan
pt (niet blindelings uitgaan van gedeeld geheimhouding
• Controleren op juiste pt en doel van gesprek meedelen
• Handhygiëne/ handalcohol → kwaliteit van zorg en professionaliteit via deze weg duidelijk
brengen aan pt
• Anamnese moet een soepel gesprek zijn, geen vraag-antwoord
o Delicaat evenwicht tussen vakjargon en AN
• Hoofdklachten
• Gesprek sturen met open & gesloten vragen
• Systeemanamnese: pt eerst spontaan zijn verhaal
laten doen, later het verdere/diepgaander het
orgaanstelsel bevragen
• Ook familiale anamnese bevragen
• Medicatie
• Concrete oorzaak, frequentie, intensiteit, vorm…
van bv. pijn bevragen
• Psychosociale dimensie: hoe gaat pt er mee om,
beleving → belangrijk voor benadering
• Ziekte-inzicht & self-empowerment: belangrijk voor
verdere therapie
• Psychosociale context
1.1.1. Belang van medisch dossier
• Uiterst belangrijk!!
o Opvolging pt door arts zelf: documentatie van gegevens, maar ook gedachtegang,
hypotheses, evolutie..
o Interdisciplinaire samenwerking
o Medico-legaal: documentatie wat/ waarom iets gebeurd is, of pt toestemming heeft
gegeven, welke info aan pt werd gegeven..
o Wetenschappelijk onderzoek
• Belangrijk dat VG volledig is → maar rationeel overzichtelijk
• Supplementen, automedicatie
1
,Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
1.1.2. (Mogelijke) structuur van medisch dossier
• Identificatie (naam, geboortedatum, leeftijd..)
• Verwijzer en reden van verwijzing
• Huidig probleem
o Anamnese (subjectief)
o Klinisch onderzoek (objectief)
o Beschikbare gegevens (labo, radiologie, verslagen)
o Probleemlijst
o Differentiële diagnose
o Actieplan
o Besluit
• VG
• Familiale en sociale anamnese
• Medicatie
• Allergie → welke klachten specifiek?
• Systeemanamnese: doorverwijzing via huisarts VS vrijwillige basis? Of is het al 3e opinie…?
1.1.3. Voorwaarden voor een goede anamnese
• Uiterst belangrijk voor uiteindelijke diagnose
• Exclusieve informatie
• Belang voor arts-pt relatie:
o Begrip/ respect voor pt
o Erkenning van pt
o Verminderen risico op klachten/ juridische stappen
Kennis Vaardigheden (theorie in Attitudes
praktijk kunnen brengen)
• Structuur en functie van • Juiste bijkomende • Positief en open zijn tov pt
anamnese vragen stellen • Bereid zijn te werken met ptn
• Pathologie • Probleemstelling van verschillende
• Theoretische kennis herkennen achtergronden
psychologie ivm arts-pt • Emotionele en • ‘zelfreflectie’
relatie psychosociale factoren
herkennen • Houdt het neutraal of eerder
optimistisch wanneer je niet
onmiddellijk een diagnose kan
stellen
2
,Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
Comprehensive assessment Focused assessment
• Geschikt voor nieuwe ptn • Geschikt voor gevestigde ptn, vooral
• Biedt fundamentele en tijdens routinematige of spoedeisende
gepersonaliseerde kennis over de pt zorgbezoeken
• Versterkt de arts-pt relatie • Richt zich op gerichte zorgen of
• Helpt bij het identificeren of uitsluiten symptomen
van fysieke oorzaken die verband • Beoordeelt symptomen die beperkt zijn
houden met de zorgen van de pt tot een specifiek lichaamssysteem
• Biedt basislijnen voor toekomstige • Past onderzoeksmethoden die relevant
beoordelingen zijn voor het beoordelen van de zorg of
• Creëert een platform voor het probleem zo nauwkeurig en
gezondheidsbevordering dmv onderwijs zorgvuldig mogelijk toe
en advies
• Ontwikkelt vaardigheid in de essentiële
vaardigheden van lichamelijk onderzoek
• → uitgebreid/ grondig • Gericht/ probleem-georiënteerd
1.1.4. Structuur (uitgebreide) anamnese
1) Initiële fase (oriëntatie-ICE) Eerst!
2) Eigenlijke anamnese van huidige klacht (speciële anamnese)
3) (medische) voorgeschiedenis
4) Gebruik GM en genotsmiddelen
5) Allergieën
6) Familiale anamnese
‘algemene anamnese’
7) Sociale anamnese
8) Buitenlandse reizen
9) Systeemanamnese
10) Afsluiten van anamnese
3
, Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
1) Oriëntatiefase/ initiële fase
• DOEL: agenda opmaken voor rest van contact → ICE
o Ideas: klachten/ vragen identificeren
o Concerns: wat betekenen de klachten/ vragen voor de pt?
o Expectations: wat zijn de verwachtingen?
• Verbale + non-verbale communicatietechnieken!
• Vorm:
o Begroeting (uzelf voorstellen als pt u niet kent)
o Openingsvraag: ‘wat kan ik voor u doen?’, ‘waarmee kan ik u helpen?’
o Verhaal beluisteren: pt gedurende enkele minuten laten vertellen
o Beginnen met open vragen
o Vervolgens bijsturen om relevante info bekomen binnen aanvaardbaar tijdsbestek
2) Eigenlijke (speciële) anamnese
• Huidige/ belangrijkste klacht verder bevragen
• Ideeën/ bezorgdheid/ verwachtingen van pt over klacht verder exploreren
• Ernst/ dringendheid
• Van welk orgaan is de klacht waarschijnlijk afkomstig?
• Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?
• Zijn er voorbeschikkende factoren?
• Zijn er ev. complicaties?
Pijn
Karakter • Drukkend, krampend, stekend
• ‘ als een messteek’
• Schietend, vaag, dof, vervelend, toesnoerend…
Ernst • Nood pijnstilling
• Impact op functioneren
Tijdselementen • Wanneer en hoe is het begonnen?
• Voortdurend of intermittent?
• Duur van pijnopstoten?
• Nachtelijke last?
• Situatie waarin last begon (omgevingsfactoren, activiteiten,
stress of psychische factoren)?
Evolutie • Hoe is de last geëvolueerd: wordt het erger, beter, worden
aanvallen frequenter?
4
Hoofdstuk 1: Vaardigheden en communicatie
1.1. Anamnese
• Jezelf voorstellen
• Ben je 1e station in groter geheel → verder kaarten voor de pt + meedelen dat je deze info
dan ok zal doorgeven (tenzij pt anders vraagt)
• Geheimhouding gesprek met pt doorbreken → altijd meedelen en toestemming vragen aan
pt (niet blindelings uitgaan van gedeeld geheimhouding
• Controleren op juiste pt en doel van gesprek meedelen
• Handhygiëne/ handalcohol → kwaliteit van zorg en professionaliteit via deze weg duidelijk
brengen aan pt
• Anamnese moet een soepel gesprek zijn, geen vraag-antwoord
o Delicaat evenwicht tussen vakjargon en AN
• Hoofdklachten
• Gesprek sturen met open & gesloten vragen
• Systeemanamnese: pt eerst spontaan zijn verhaal
laten doen, later het verdere/diepgaander het
orgaanstelsel bevragen
• Ook familiale anamnese bevragen
• Medicatie
• Concrete oorzaak, frequentie, intensiteit, vorm…
van bv. pijn bevragen
• Psychosociale dimensie: hoe gaat pt er mee om,
beleving → belangrijk voor benadering
• Ziekte-inzicht & self-empowerment: belangrijk voor
verdere therapie
• Psychosociale context
1.1.1. Belang van medisch dossier
• Uiterst belangrijk!!
o Opvolging pt door arts zelf: documentatie van gegevens, maar ook gedachtegang,
hypotheses, evolutie..
o Interdisciplinaire samenwerking
o Medico-legaal: documentatie wat/ waarom iets gebeurd is, of pt toestemming heeft
gegeven, welke info aan pt werd gegeven..
o Wetenschappelijk onderzoek
• Belangrijk dat VG volledig is → maar rationeel overzichtelijk
• Supplementen, automedicatie
1
,Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
1.1.2. (Mogelijke) structuur van medisch dossier
• Identificatie (naam, geboortedatum, leeftijd..)
• Verwijzer en reden van verwijzing
• Huidig probleem
o Anamnese (subjectief)
o Klinisch onderzoek (objectief)
o Beschikbare gegevens (labo, radiologie, verslagen)
o Probleemlijst
o Differentiële diagnose
o Actieplan
o Besluit
• VG
• Familiale en sociale anamnese
• Medicatie
• Allergie → welke klachten specifiek?
• Systeemanamnese: doorverwijzing via huisarts VS vrijwillige basis? Of is het al 3e opinie…?
1.1.3. Voorwaarden voor een goede anamnese
• Uiterst belangrijk voor uiteindelijke diagnose
• Exclusieve informatie
• Belang voor arts-pt relatie:
o Begrip/ respect voor pt
o Erkenning van pt
o Verminderen risico op klachten/ juridische stappen
Kennis Vaardigheden (theorie in Attitudes
praktijk kunnen brengen)
• Structuur en functie van • Juiste bijkomende • Positief en open zijn tov pt
anamnese vragen stellen • Bereid zijn te werken met ptn
• Pathologie • Probleemstelling van verschillende
• Theoretische kennis herkennen achtergronden
psychologie ivm arts-pt • Emotionele en • ‘zelfreflectie’
relatie psychosociale factoren
herkennen • Houdt het neutraal of eerder
optimistisch wanneer je niet
onmiddellijk een diagnose kan
stellen
2
,Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
Comprehensive assessment Focused assessment
• Geschikt voor nieuwe ptn • Geschikt voor gevestigde ptn, vooral
• Biedt fundamentele en tijdens routinematige of spoedeisende
gepersonaliseerde kennis over de pt zorgbezoeken
• Versterkt de arts-pt relatie • Richt zich op gerichte zorgen of
• Helpt bij het identificeren of uitsluiten symptomen
van fysieke oorzaken die verband • Beoordeelt symptomen die beperkt zijn
houden met de zorgen van de pt tot een specifiek lichaamssysteem
• Biedt basislijnen voor toekomstige • Past onderzoeksmethoden die relevant
beoordelingen zijn voor het beoordelen van de zorg of
• Creëert een platform voor het probleem zo nauwkeurig en
gezondheidsbevordering dmv onderwijs zorgvuldig mogelijk toe
en advies
• Ontwikkelt vaardigheid in de essentiële
vaardigheden van lichamelijk onderzoek
• → uitgebreid/ grondig • Gericht/ probleem-georiënteerd
1.1.4. Structuur (uitgebreide) anamnese
1) Initiële fase (oriëntatie-ICE) Eerst!
2) Eigenlijke anamnese van huidige klacht (speciële anamnese)
3) (medische) voorgeschiedenis
4) Gebruik GM en genotsmiddelen
5) Allergieën
6) Familiale anamnese
‘algemene anamnese’
7) Sociale anamnese
8) Buitenlandse reizen
9) Systeemanamnese
10) Afsluiten van anamnese
3
, Samenvatting geavanceerde klinische vaardigheden
1) Oriëntatiefase/ initiële fase
• DOEL: agenda opmaken voor rest van contact → ICE
o Ideas: klachten/ vragen identificeren
o Concerns: wat betekenen de klachten/ vragen voor de pt?
o Expectations: wat zijn de verwachtingen?
• Verbale + non-verbale communicatietechnieken!
• Vorm:
o Begroeting (uzelf voorstellen als pt u niet kent)
o Openingsvraag: ‘wat kan ik voor u doen?’, ‘waarmee kan ik u helpen?’
o Verhaal beluisteren: pt gedurende enkele minuten laten vertellen
o Beginnen met open vragen
o Vervolgens bijsturen om relevante info bekomen binnen aanvaardbaar tijdsbestek
2) Eigenlijke (speciële) anamnese
• Huidige/ belangrijkste klacht verder bevragen
• Ideeën/ bezorgdheid/ verwachtingen van pt over klacht verder exploreren
• Ernst/ dringendheid
• Van welk orgaan is de klacht waarschijnlijk afkomstig?
• Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?
• Zijn er voorbeschikkende factoren?
• Zijn er ev. complicaties?
Pijn
Karakter • Drukkend, krampend, stekend
• ‘ als een messteek’
• Schietend, vaag, dof, vervelend, toesnoerend…
Ernst • Nood pijnstilling
• Impact op functioneren
Tijdselementen • Wanneer en hoe is het begonnen?
• Voortdurend of intermittent?
• Duur van pijnopstoten?
• Nachtelijke last?
• Situatie waarin last begon (omgevingsfactoren, activiteiten,
stress of psychische factoren)?
Evolutie • Hoe is de last geëvolueerd: wordt het erger, beter, worden
aanvallen frequenter?
4
