Inleiding: anatomie van de nier
- ligging: in retroperitoneale vet onder diafragma
− Rechter nier lager door lever
− Rechter arterie langer dan linker en linker vene langer dan rechter
- cortex en merg
- 800.000 nefronen: glomerulus + tubuli
− Corticaal, midcorticaal en juxtamedullaire ligging
- glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
− Capillairen omgeven door endotheel dat rust op BM
− BM gevormd door viscerale epitheelcellel
o Pedikels: vasthechting viscerale epitheel aan BM
o Slitmembraantjes: vasthechting epitheelcellen aan elkaar
- ultrafiltratie door hydrostatisch drukverschil lumen capillairen en Bowman ruimte
− Primair urine → urine → verzamelbuizen → nierpapil → nierbekken
- tubuli
− Kronkelend en rechte deel proximale tubulus
− Dalende en stijgende deel lis van Henle
− Rechte deel en kronkelend deel distale tubulus
− Afvoerbuisjes = tubuli colligentes
− Verzamelbuizen = ductuli colligentes
- tubuli omgeven door interstitieel weefsel
− Peritubulaire capillairen, lymfevaten, zenuwvezels, interstitiele cellen
- glomerulair filtraat
− Porien : moleculen tot 900 kD + negatief geladen glycoproteinen
− Slitmembraantjes: tot 150 kD
- mesangium
− Bij elkaar houden capillairen
− Geen BM tussen → grote moleculen kunnen in mesangium komen
, Diagnostiek bij de nefrologische patiënt
Laboratoriumdiagnostiek
-1ste screening van urine met teststrook
− Combur7 test: leukocyten + nitriet + eiwit + glucose + ketonen + hemoglobine
− Afwijkingen? → onderzoek in klinisch labo met urinemicroscopie
1. Erythrocyturie en/of hematurie
- hemoglobine betekent niet per se RBC
− Vb te hoge vrij Hgb in bloed
− RBC evalueren met microscopie van gecentrifugeerd urinesediment (flowcytometrie)
o > 20 RBC/µl → pathologisch
o Tellen: > 6 RBC → pathologisch
- glomerulaire afwijking: bloed afkomstig van glomerulus
− RBC-cilinders
− Dysmorfe RBC (door passage hyperosmolair milieu tubulair afvoersysteem)
- urologische pathologie: bloed afkomstig van urinair afvoersysteem
− Isomorfe (normale) RBC
2. Cilindrurie
- cilinders = afgietsels tubulaire lumen
− Tamm-Horsfall eiwitten (van tubuluscellen) die bij zure pH een geleiachtige substantie
vormen waarin cellen uit tubulaire lumen worden ingesloten
− Mogelijks hyalijne cilinders zonder cellen in normale urine
- RBC/Hgb-cilinders: glomerulaire hematurie bij actieve glomerulonefritis
- WBC-cilinders: pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders: zware proteinurie
- granulaire donkerbruine cilinders: acute tubulusnecrose
- afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma: zware proteinurie
- pyurie: > 10 WBC/mm3 urine → urinaire infectie
− Steriele pyurie : renale TBC of interstitiele nefritis
3. Proteinurie
3.1. Hoe opsporen
- gezond persoon: 100-150 mg eiwit/dag (hoger = proteinurie)
- > 3,5 g/dag → nefrotisch syndroom (associatie oedeem en hypoalbuminemie)
− Geen oedeem en hypoalbuminemie → nefrotische range proteinurie
,- Dipstick
− Concentratie < 150-250 mg/l → onbetrouwbaar
− Gevoeliger voor negatief geladen eiwitten: albumine
− Minder gevoelig (vals negatief) voor positief geladen eiwitten: Bence Jones eiwitten
− Vals positief: iodiumhoudende contraststoffen, alkalische urine, hematurie, antiseptica
- 24-uurs urine collectie
− Bepalen totale eiwit hoeveelheid
− Radio-immuno-assay: bepalen hoeveelheid albumine
o Gezond: < 30 mg/dag
o Micro-albuminemie: 30-300 mg/dag
o Opsporen diabetische nefropathie
- urine-proteine/creatinine ratio = UPCR
− Semi-kwantitatieve methode om 24u proteinurie in te schatten bij gekend nierziekte
− Goede correlatie met 24u proteinurie (behalve bij uitgesporen proteinurie)
− Voordeel: 24u collectie overbodig
− Nadeel: minder betrouwbaar bij zeer hoge/lage spiermassa
3.2. Hoe ontstaat proteinurie
- glomerulaire proteinurie
− Verhoogde doorlaatbarheid glomerulaire filter
− Beschadiging slitmembraan visceraal epitheel → lek tot 500 kD
o Albumine en complementfactoren
o IgM blijft in capillair lumen
− Negatieve anionische eiwitten moeilijker door filter (albumine)
− Kleine en grote moleculaire proteinen in urine
− Selectiviteitsindex
o Klaring groot-moleculaire proteinen / klaring klein-moleculaire proteinen
o < 0,2 → selectieve proteinurie (vooral klaring klein-moleculaire proteinen)
▪ Typisch voor minimal changes glomerulonefritis
- tubulaire proteinurie
− Tubulaire aandoening met normale glomerulaire doorlaatbaarheid
− Nooit meer dan 2 g/dag
− Enkel klein-moleculaire proteinen
- overloop-proteinurie
− Abnormaal hoge plasmaconcentraties van doorlaatbare eiwitten die in normale
concentraties volledig worden geabsorbeerd
− Te hoge concentraties → niet alles wordt geabsorbeerd
− Myoglobinurie, hemoglobinurie, amylasurie, paraproteinurie
- post-renale proteinurie
− Urinaire infecties, lithiasis, tumoren
− Niet albumine!
, 3.3. Diagnostische benadering
- geringe incidentele proteinurie
− Hoge koorts, na zware fysieke inspanning, bij hartdecompensatie, epileptisch insult
− Proteinurie moet dalen na verdwijnen uitlokkende factor
o Niet zo? → kwantitatieve bepaling op 24u urine
- Jonge snel groeiende adolescenten: orthostatische proteinurie
− Negatieve nachturine (liggen)
− Positieve dagurine (staan)
- permanent aantoonbare proteinurie
− Nakijken urinesedimentafwijkingen en erythrocyturie
o Afwezig? → Uitsluiten tubulaire proteinurie en overloop proteinurie
▪ Afwezig? → normale nierfunctie en bloeddruk met proteinurie < 1g
→ afwachtende houding
o Proteinurie > 1g en/of andere urinesediment afwijkingen → biopsie
4. Nierfunctie
4.1. Glomerulaire functie – GFR
- geen vermoeden onderliggend nierlijden → serum creatinine als merker nierfunctie
− Opletten: bepaald door spiermassa en vlees in dieet
o Magere vegitarier: normaal creatinine met gedaalde nierfunctie
o Bodybuilder met veel eiwitinname: hoger creatinine met normale nierfunctie
- vermoeden renale pathologie → inulineklaring / creatinineklaring
− Klaring = hoeveelheid plasma per t volledig van stof gezuiverd (ml/min)
o Virtueel volume (nier kan stof niet volledig klaren)
− niet eiwitgebonden, klein, geen tubulaire absorbatie/secretie, constante concentratie
o exogeen: inuline → MAAR omslachtig
o endogeen: creatinine
▪ beperkte tubulaire secretie: kleine overschatting GFR
- collectiefouten → berekende klaring van Cockcroft en Gault
− overschatting bij obese patienten → MDRD formule zonder lichaamsgewicht
- wash-out techniek: bolusinjectie van isotopen
− GFR berekenen uit verdwijning isotoop uit serum (vermijden urinecollectie)
- ligging: in retroperitoneale vet onder diafragma
− Rechter nier lager door lever
− Rechter arterie langer dan linker en linker vene langer dan rechter
- cortex en merg
- 800.000 nefronen: glomerulus + tubuli
− Corticaal, midcorticaal en juxtamedullaire ligging
- glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
− Capillairen omgeven door endotheel dat rust op BM
− BM gevormd door viscerale epitheelcellel
o Pedikels: vasthechting viscerale epitheel aan BM
o Slitmembraantjes: vasthechting epitheelcellen aan elkaar
- ultrafiltratie door hydrostatisch drukverschil lumen capillairen en Bowman ruimte
− Primair urine → urine → verzamelbuizen → nierpapil → nierbekken
- tubuli
− Kronkelend en rechte deel proximale tubulus
− Dalende en stijgende deel lis van Henle
− Rechte deel en kronkelend deel distale tubulus
− Afvoerbuisjes = tubuli colligentes
− Verzamelbuizen = ductuli colligentes
- tubuli omgeven door interstitieel weefsel
− Peritubulaire capillairen, lymfevaten, zenuwvezels, interstitiele cellen
- glomerulair filtraat
− Porien : moleculen tot 900 kD + negatief geladen glycoproteinen
− Slitmembraantjes: tot 150 kD
- mesangium
− Bij elkaar houden capillairen
− Geen BM tussen → grote moleculen kunnen in mesangium komen
, Diagnostiek bij de nefrologische patiënt
Laboratoriumdiagnostiek
-1ste screening van urine met teststrook
− Combur7 test: leukocyten + nitriet + eiwit + glucose + ketonen + hemoglobine
− Afwijkingen? → onderzoek in klinisch labo met urinemicroscopie
1. Erythrocyturie en/of hematurie
- hemoglobine betekent niet per se RBC
− Vb te hoge vrij Hgb in bloed
− RBC evalueren met microscopie van gecentrifugeerd urinesediment (flowcytometrie)
o > 20 RBC/µl → pathologisch
o Tellen: > 6 RBC → pathologisch
- glomerulaire afwijking: bloed afkomstig van glomerulus
− RBC-cilinders
− Dysmorfe RBC (door passage hyperosmolair milieu tubulair afvoersysteem)
- urologische pathologie: bloed afkomstig van urinair afvoersysteem
− Isomorfe (normale) RBC
2. Cilindrurie
- cilinders = afgietsels tubulaire lumen
− Tamm-Horsfall eiwitten (van tubuluscellen) die bij zure pH een geleiachtige substantie
vormen waarin cellen uit tubulaire lumen worden ingesloten
− Mogelijks hyalijne cilinders zonder cellen in normale urine
- RBC/Hgb-cilinders: glomerulaire hematurie bij actieve glomerulonefritis
- WBC-cilinders: pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders: zware proteinurie
- granulaire donkerbruine cilinders: acute tubulusnecrose
- afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma: zware proteinurie
- pyurie: > 10 WBC/mm3 urine → urinaire infectie
− Steriele pyurie : renale TBC of interstitiele nefritis
3. Proteinurie
3.1. Hoe opsporen
- gezond persoon: 100-150 mg eiwit/dag (hoger = proteinurie)
- > 3,5 g/dag → nefrotisch syndroom (associatie oedeem en hypoalbuminemie)
− Geen oedeem en hypoalbuminemie → nefrotische range proteinurie
,- Dipstick
− Concentratie < 150-250 mg/l → onbetrouwbaar
− Gevoeliger voor negatief geladen eiwitten: albumine
− Minder gevoelig (vals negatief) voor positief geladen eiwitten: Bence Jones eiwitten
− Vals positief: iodiumhoudende contraststoffen, alkalische urine, hematurie, antiseptica
- 24-uurs urine collectie
− Bepalen totale eiwit hoeveelheid
− Radio-immuno-assay: bepalen hoeveelheid albumine
o Gezond: < 30 mg/dag
o Micro-albuminemie: 30-300 mg/dag
o Opsporen diabetische nefropathie
- urine-proteine/creatinine ratio = UPCR
− Semi-kwantitatieve methode om 24u proteinurie in te schatten bij gekend nierziekte
− Goede correlatie met 24u proteinurie (behalve bij uitgesporen proteinurie)
− Voordeel: 24u collectie overbodig
− Nadeel: minder betrouwbaar bij zeer hoge/lage spiermassa
3.2. Hoe ontstaat proteinurie
- glomerulaire proteinurie
− Verhoogde doorlaatbarheid glomerulaire filter
− Beschadiging slitmembraan visceraal epitheel → lek tot 500 kD
o Albumine en complementfactoren
o IgM blijft in capillair lumen
− Negatieve anionische eiwitten moeilijker door filter (albumine)
− Kleine en grote moleculaire proteinen in urine
− Selectiviteitsindex
o Klaring groot-moleculaire proteinen / klaring klein-moleculaire proteinen
o < 0,2 → selectieve proteinurie (vooral klaring klein-moleculaire proteinen)
▪ Typisch voor minimal changes glomerulonefritis
- tubulaire proteinurie
− Tubulaire aandoening met normale glomerulaire doorlaatbaarheid
− Nooit meer dan 2 g/dag
− Enkel klein-moleculaire proteinen
- overloop-proteinurie
− Abnormaal hoge plasmaconcentraties van doorlaatbare eiwitten die in normale
concentraties volledig worden geabsorbeerd
− Te hoge concentraties → niet alles wordt geabsorbeerd
− Myoglobinurie, hemoglobinurie, amylasurie, paraproteinurie
- post-renale proteinurie
− Urinaire infecties, lithiasis, tumoren
− Niet albumine!
, 3.3. Diagnostische benadering
- geringe incidentele proteinurie
− Hoge koorts, na zware fysieke inspanning, bij hartdecompensatie, epileptisch insult
− Proteinurie moet dalen na verdwijnen uitlokkende factor
o Niet zo? → kwantitatieve bepaling op 24u urine
- Jonge snel groeiende adolescenten: orthostatische proteinurie
− Negatieve nachturine (liggen)
− Positieve dagurine (staan)
- permanent aantoonbare proteinurie
− Nakijken urinesedimentafwijkingen en erythrocyturie
o Afwezig? → Uitsluiten tubulaire proteinurie en overloop proteinurie
▪ Afwezig? → normale nierfunctie en bloeddruk met proteinurie < 1g
→ afwachtende houding
o Proteinurie > 1g en/of andere urinesediment afwijkingen → biopsie
4. Nierfunctie
4.1. Glomerulaire functie – GFR
- geen vermoeden onderliggend nierlijden → serum creatinine als merker nierfunctie
− Opletten: bepaald door spiermassa en vlees in dieet
o Magere vegitarier: normaal creatinine met gedaalde nierfunctie
o Bodybuilder met veel eiwitinname: hoger creatinine met normale nierfunctie
- vermoeden renale pathologie → inulineklaring / creatinineklaring
− Klaring = hoeveelheid plasma per t volledig van stof gezuiverd (ml/min)
o Virtueel volume (nier kan stof niet volledig klaren)
− niet eiwitgebonden, klein, geen tubulaire absorbatie/secretie, constante concentratie
o exogeen: inuline → MAAR omslachtig
o endogeen: creatinine
▪ beperkte tubulaire secretie: kleine overschatting GFR
- collectiefouten → berekende klaring van Cockcroft en Gault
− overschatting bij obese patienten → MDRD formule zonder lichaamsgewicht
- wash-out techniek: bolusinjectie van isotopen
− GFR berekenen uit verdwijning isotoop uit serum (vermijden urinecollectie)
