Inleiding: anatomie van de nier
- ligging: in retroperitoneale vet onder diafragma
Rechter nier lager door lever
Rechter arterie langer dan linker en linker vene langer dan rechter
- cortex en merg
- 800.000 nefronen: glomerulus + tubuli
Corticaal, midcorticaal en juxtamedullaire ligging
- glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
Capillairen omgeven door endotheel dat rust op BM
BM gevormd door viscerale epitheelcellel
o Pedikels: vasthechting viscerale epitheel aan BM
o Slitmembraantjes: vasthechting epitheelcellen aan elkaar
- ultrafiltratie door hydrostatisch drukverschil lumen capillairen en Bowman
ruimte
Primair urine urine verzamelbuizen nierpapil nierbekken
- tubuli
Kronkelend en rechte deel proximale tubulus
Dalende en stijgende deel lis van Henle
Rechte deel en kronkelend deel distale tubulus
Afvoerbuisjes = tubuli colligentes
Verzamelbuizen = ductuli colligentes
- tubuli omgeven door interstitieel weefsel
Peritubulaire capillairen, lymfevaten, zenuwvezels, interstitiele cellen
- glomerulair filtraat
Porien : moleculen tot 900 kD + negatief geladen glycoproteinen
Slitmembraantjes: tot 150 kD
- mesangium
Bij elkaar houden capillairen
Geen BM tussen grote moleculen kunnen in mesangium komen
Diagnostiek bij de nefrologische patiënt
Laboratoriumdiagnostiek
-1ste screening van urine met teststrook
, Combur7 test: leukocyten + nitriet + eiwit + glucose + ketonen +
hemoglobine
Afwijkingen? onderzoek in klinisch labo met urinemicroscopie
1. Erythrocyturie en/of hematurie
- hemoglobine betekent niet per se RBC
Vb te hoge vrij Hgb in bloed
RBC evalueren met microscopie van gecentrifugeerd urinesediment
(flowcytometrie)
o > 20 RBC/µl pathologisch
o Tellen: > 6 RBC pathologisch
- glomerulaire afwijking: bloed afkomstig van glomerulus
RBC-cilinders
Dysmorfe RBC (door passage hyperosmolair milieu tubulair
afvoersysteem)
- urologische pathologie: bloed afkomstig van urinair afvoersysteem
Isomorfe (normale) RBC
2. Cilindrurie
- cilinders = afgietsels tubulaire lumen
Tamm-Horsfall eiwitten (van tubuluscellen) die bij zure pH een
geleiachtige substantie vormen waarin cellen uit tubulaire lumen worden
ingesloten
Mogelijks hyalijne cilinders zonder cellen in normale urine
- RBC/Hgb-cilinders: glomerulaire hematurie bij actieve glomerulonefritis
- WBC-cilinders: pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders: zware proteinurie
- granulaire donkerbruine cilinders: acute tubulusnecrose
- afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma: zware proteinurie
- pyurie: > 10 WBC/mm3 urine urinaire infectie
Steriele pyurie : renale TBC of interstitiele nefritis
3. Proteinurie
3.1.Hoe opsporen
- gezond persoon: 100-150 mg eiwit/dag (hoger = proteinurie)
- > 3,5 g/dag nefrotisch syndroom (associatie oedeem en hypoalbuminemie)
Geen oedeem en hypoalbuminemie nefrotische range proteinurie
- Dipstick
Concentratie < 150-250 mg/l onbetrouwbaar
Gevoeliger voor negatief geladen eiwitten: albumine
, Minder gevoelig (vals negatief) voor positief geladen eiwitten: Bence Jones
eiwitten
Vals positief: iodiumhoudende contraststoffen, alkalische urine, hematurie,
antiseptica
- 24-uurs urine collectie
Bepalen totale eiwit hoeveelheid
Radio-immuno-assay: bepalen hoeveelheid albumine
o Gezond: < 30 mg/dag
o Micro-albuminemie: 30-300 mg/dag
o Opsporen diabetische nefropathie
- urine-proteine/creatinine ratio = UPCR
Semi-kwantitatieve methode om 24u proteinurie in te schatten bij gekend
nierziekte
Goede correlatie met 24u proteinurie (behalve bij uitgesporen proteinurie)
Voordeel: 24u collectie overbodig
Nadeel: minder betrouwbaar bij zeer hoge/lage spiermassa
3.2.Hoe ontstaat proteinurie
- glomerulaire proteinurie
Verhoogde doorlaatbarheid glomerulaire filter
Beschadiging slitmembraan visceraal epitheel lek tot 500 kD
o Albumine en complementfactoren
o IgM blijft in capillair lumen
Negatieve anionische eiwitten moeilijker door filter (albumine)
Kleine en grote moleculaire proteinen in urine
Selectiviteitsindex
o Klaring groot-moleculaire proteinen / klaring klein-moleculaire
proteinen
o < 0,2 selectieve proteinurie (vooral klaring klein-moleculaire
proteinen)
Typisch voor minimal changes glomerulonefritis
- tubulaire proteinurie
Tubulaire aandoening met normale glomerulaire doorlaatbaarheid
Nooit meer dan 2 g/dag
Enkel klein-moleculaire proteinen
- overloop-proteinurie
Abnormaal hoge plasmaconcentraties van doorlaatbare eiwitten die in
normale concentraties volledig worden geabsorbeerd
Te hoge concentraties niet alles wordt geabsorbeerd
Myoglobinurie, hemoglobinurie, amylasurie, paraproteinurie
- post-renale proteinurie
Urinaire infecties, lithiasis, tumoren
Niet albumine!
3.3.Diagnostische benadering
, - geringe incidentele proteinurie
Hoge koorts, na zware fysieke inspanning, bij hartdecompensatie,
epileptisch insult
Proteinurie moet dalen na verdwijnen uitlokkende factor
o Niet zo? kwantitatieve bepaling op 24u urine
- Jonge snel groeiende adolescenten: orthostatische proteinurie
Negatieve nachturine (liggen)
Positieve dagurine (staan)
- permanent aantoonbare proteinurie
Nakijken urinesedimentafwijkingen en erythrocyturie
o Afwezig? Uitsluiten tubulaire proteinurie en overloop proteinurie
Afwezig? normale nierfunctie en bloeddruk met proteinurie
< 1g
afwachtende houding
o Proteinurie > 1g en/of andere urinesediment afwijkingen biopsie
4. Nierfunctie
4.1.Glomerulaire functie – GFR
- geen vermoeden onderliggend nierlijden serum creatinine als merker
nierfunctie
Opletten: bepaald door spiermassa en vlees in dieet
o Magere vegitarier: normaal creatinine met gedaalde nierfunctie
o Bodybuilder met veel eiwitinname: hoger creatinine met normale
nierfunctie
- vermoeden renale pathologie inulineklaring / creatinineklaring
Klaring = hoeveelheid plasma per t volledig van stof gezuiverd (ml/min)
o Virtueel volume (nier kan stof niet volledig klaren)
niet eiwitgebonden, klein, geen tubulaire absorbatie/secretie, constante
concentratie
o exogeen: inuline MAAR omslachtig
o endogeen: creatinine
beperkte tubulaire secretie: kleine overschatting GFR
- collectiefouten berekende klaring van Cockcroft en Gault
overschatting bij obese patienten MDRD formule zonder
lichaamsgewicht
- ligging: in retroperitoneale vet onder diafragma
Rechter nier lager door lever
Rechter arterie langer dan linker en linker vene langer dan rechter
- cortex en merg
- 800.000 nefronen: glomerulus + tubuli
Corticaal, midcorticaal en juxtamedullaire ligging
- glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
Capillairen omgeven door endotheel dat rust op BM
BM gevormd door viscerale epitheelcellel
o Pedikels: vasthechting viscerale epitheel aan BM
o Slitmembraantjes: vasthechting epitheelcellen aan elkaar
- ultrafiltratie door hydrostatisch drukverschil lumen capillairen en Bowman
ruimte
Primair urine urine verzamelbuizen nierpapil nierbekken
- tubuli
Kronkelend en rechte deel proximale tubulus
Dalende en stijgende deel lis van Henle
Rechte deel en kronkelend deel distale tubulus
Afvoerbuisjes = tubuli colligentes
Verzamelbuizen = ductuli colligentes
- tubuli omgeven door interstitieel weefsel
Peritubulaire capillairen, lymfevaten, zenuwvezels, interstitiele cellen
- glomerulair filtraat
Porien : moleculen tot 900 kD + negatief geladen glycoproteinen
Slitmembraantjes: tot 150 kD
- mesangium
Bij elkaar houden capillairen
Geen BM tussen grote moleculen kunnen in mesangium komen
Diagnostiek bij de nefrologische patiënt
Laboratoriumdiagnostiek
-1ste screening van urine met teststrook
, Combur7 test: leukocyten + nitriet + eiwit + glucose + ketonen +
hemoglobine
Afwijkingen? onderzoek in klinisch labo met urinemicroscopie
1. Erythrocyturie en/of hematurie
- hemoglobine betekent niet per se RBC
Vb te hoge vrij Hgb in bloed
RBC evalueren met microscopie van gecentrifugeerd urinesediment
(flowcytometrie)
o > 20 RBC/µl pathologisch
o Tellen: > 6 RBC pathologisch
- glomerulaire afwijking: bloed afkomstig van glomerulus
RBC-cilinders
Dysmorfe RBC (door passage hyperosmolair milieu tubulair
afvoersysteem)
- urologische pathologie: bloed afkomstig van urinair afvoersysteem
Isomorfe (normale) RBC
2. Cilindrurie
- cilinders = afgietsels tubulaire lumen
Tamm-Horsfall eiwitten (van tubuluscellen) die bij zure pH een
geleiachtige substantie vormen waarin cellen uit tubulaire lumen worden
ingesloten
Mogelijks hyalijne cilinders zonder cellen in normale urine
- RBC/Hgb-cilinders: glomerulaire hematurie bij actieve glomerulonefritis
- WBC-cilinders: pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders: zware proteinurie
- granulaire donkerbruine cilinders: acute tubulusnecrose
- afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma: zware proteinurie
- pyurie: > 10 WBC/mm3 urine urinaire infectie
Steriele pyurie : renale TBC of interstitiele nefritis
3. Proteinurie
3.1.Hoe opsporen
- gezond persoon: 100-150 mg eiwit/dag (hoger = proteinurie)
- > 3,5 g/dag nefrotisch syndroom (associatie oedeem en hypoalbuminemie)
Geen oedeem en hypoalbuminemie nefrotische range proteinurie
- Dipstick
Concentratie < 150-250 mg/l onbetrouwbaar
Gevoeliger voor negatief geladen eiwitten: albumine
, Minder gevoelig (vals negatief) voor positief geladen eiwitten: Bence Jones
eiwitten
Vals positief: iodiumhoudende contraststoffen, alkalische urine, hematurie,
antiseptica
- 24-uurs urine collectie
Bepalen totale eiwit hoeveelheid
Radio-immuno-assay: bepalen hoeveelheid albumine
o Gezond: < 30 mg/dag
o Micro-albuminemie: 30-300 mg/dag
o Opsporen diabetische nefropathie
- urine-proteine/creatinine ratio = UPCR
Semi-kwantitatieve methode om 24u proteinurie in te schatten bij gekend
nierziekte
Goede correlatie met 24u proteinurie (behalve bij uitgesporen proteinurie)
Voordeel: 24u collectie overbodig
Nadeel: minder betrouwbaar bij zeer hoge/lage spiermassa
3.2.Hoe ontstaat proteinurie
- glomerulaire proteinurie
Verhoogde doorlaatbarheid glomerulaire filter
Beschadiging slitmembraan visceraal epitheel lek tot 500 kD
o Albumine en complementfactoren
o IgM blijft in capillair lumen
Negatieve anionische eiwitten moeilijker door filter (albumine)
Kleine en grote moleculaire proteinen in urine
Selectiviteitsindex
o Klaring groot-moleculaire proteinen / klaring klein-moleculaire
proteinen
o < 0,2 selectieve proteinurie (vooral klaring klein-moleculaire
proteinen)
Typisch voor minimal changes glomerulonefritis
- tubulaire proteinurie
Tubulaire aandoening met normale glomerulaire doorlaatbaarheid
Nooit meer dan 2 g/dag
Enkel klein-moleculaire proteinen
- overloop-proteinurie
Abnormaal hoge plasmaconcentraties van doorlaatbare eiwitten die in
normale concentraties volledig worden geabsorbeerd
Te hoge concentraties niet alles wordt geabsorbeerd
Myoglobinurie, hemoglobinurie, amylasurie, paraproteinurie
- post-renale proteinurie
Urinaire infecties, lithiasis, tumoren
Niet albumine!
3.3.Diagnostische benadering
, - geringe incidentele proteinurie
Hoge koorts, na zware fysieke inspanning, bij hartdecompensatie,
epileptisch insult
Proteinurie moet dalen na verdwijnen uitlokkende factor
o Niet zo? kwantitatieve bepaling op 24u urine
- Jonge snel groeiende adolescenten: orthostatische proteinurie
Negatieve nachturine (liggen)
Positieve dagurine (staan)
- permanent aantoonbare proteinurie
Nakijken urinesedimentafwijkingen en erythrocyturie
o Afwezig? Uitsluiten tubulaire proteinurie en overloop proteinurie
Afwezig? normale nierfunctie en bloeddruk met proteinurie
< 1g
afwachtende houding
o Proteinurie > 1g en/of andere urinesediment afwijkingen biopsie
4. Nierfunctie
4.1.Glomerulaire functie – GFR
- geen vermoeden onderliggend nierlijden serum creatinine als merker
nierfunctie
Opletten: bepaald door spiermassa en vlees in dieet
o Magere vegitarier: normaal creatinine met gedaalde nierfunctie
o Bodybuilder met veel eiwitinname: hoger creatinine met normale
nierfunctie
- vermoeden renale pathologie inulineklaring / creatinineklaring
Klaring = hoeveelheid plasma per t volledig van stof gezuiverd (ml/min)
o Virtueel volume (nier kan stof niet volledig klaren)
niet eiwitgebonden, klein, geen tubulaire absorbatie/secretie, constante
concentratie
o exogeen: inuline MAAR omslachtig
o endogeen: creatinine
beperkte tubulaire secretie: kleine overschatting GFR
- collectiefouten berekende klaring van Cockcroft en Gault
overschatting bij obese patienten MDRD formule zonder
lichaamsgewicht
