Samenvatting schildklierziekten – Decallone
A. Inleiding schildklierziekten
Opbouw & werking:
- Vlindervormig orgaan met twee lobben en een isthmus
Rijkelijk gevasculariseerd
Normaal: 10-20ml
- Ontstaat vanaf week 12 van de zwangerschap, functioneel vanaf week 20
- Histologisch bestaat uit
follikels met thyrocyten/follikelcel als epitheel die schildklierhormonen produceren
+ centraal colloïd als opslagplaats schildklierhormoon
o Schildklierhormonen (T3 en T4) worden gevormd uit
Jodium: opname via actieve pomp natrium-iodide symporter (NIS) aan basolaterale zijde aan
de bloedbaan
Thyroglobuline: gesynthetiseerd door thyrocyt zelf
via enzymen, oa thyroperoxidase (TPO)
TPO kan enkel werken als er waterstofperoxide is: DUOX systeem cruciaal
o T4 (thyroxine, bevat 4 joidiumatomen, 80% vd aanmaak):
Prohormoon met lage affiniteit voor de R
wordt in weefsels via dejodinases vnl in lever, nier, hersenen & schildklier omgezet naar het
actieve T3
halfwaarde tijd = 1w
o T3 (trijodothyronine, bevat 3 jodiumatomen20% vd aanmaak):
biologisch actieve schildklierhormoon
hoofdzakelijk afkomstig v perifere dejodering v T4
dagelijkse productie T3 = 24% vs T4
halfwaarde tijd = 1d
Structuur schildklierhormoon: tyrosine (AZ) afgeleid hormoon
Parafolliculaire cellen (C-cellen) tussen de follikels: produceren calcitonine
Wellicht misbare rol want w ook in andere lichaamsdelen aangemaakt
Regulatie schildklierhormoon
1) Extrathyroïdaal: hypothalamo-hypofysaire as
Productie wordt gestuurd door de hypothalamus (TRH) en hypofyse (TSH)
Hierdoor enge, gecontroleerde & individueel setpoint v schildklierhormoon
Negatieve feedback: daling van T4 leidt tot een sterke stijging van TRH en TSH
Serum TSH is de gevoeligste indicator van schildklierfunctie
voorwaarde: normale hypofysaire functie!
Logaritmisch verband tussen serum TSH & serum T4:
halvering T4, >100 voudige toename van TSH
, 2) Intrathyroïdaal: jodiumstatus beïnvloedt de schildklierfunctie (auto-regulatie)
Bij jodium deficiëntie: thyrocyt krijgt ⬆ TSH gevoeligheid en ⬆ NIS expressie
Bij jodium exces: thyrocyt krijgt inhibitie op TPO, ⬇ TSH gevoeligheid en ⬇ NIS expressie/jodiuminflux
(= Wolff-Chaikoff effect, bescherming tegen te hoge schildklierhormoonspiegels)
3) Lokale regulatie in doelwitcel: weefsel – en leeftijdsafhankelijk
Diverse types
Schildklierhormoon transporters
Dejodinasen (D1-3)
Schildklierhormoon receptoren (TRα en TRβ)
+ serum bindingseiwitten (TBG, TTR, albumine)
Functie van schildklierhormoon => heeft effect op vrijwel alle weefsels in het lichaam
- Essentieel voor metabolisme
a. Basaal: thermogenese, calorigenese
b. Intermediair: normale spierfunctie, gluconeogenese, glycogenolyse, lipolyse)
- Neurologische ontwikkeling (intra-uterien & neonataal)
- Lengtegroei
- Gonadale functie
- Aantal/affiniteit van β-adrenerge R
Zwangerschap en schildklier:
- Verhoogde HCG- en TBG (thyroïd binding globuline)-spiegels stimuleren de schildklier
Leidt tot verhoogde T4-productie (+50%) en schildkliervolumetoename (10-15%)
(Bv op week 10: hoge HCG, compensatoir verlaagd TSH met verhoogde T4, T3 serumwaarden = normaal)
- Foetus is in de eerste helft van de zwangerschap afhankelijk van maternale schildklierhormonen
T3 = essentieel voor ontwikkeling & groei van foetaal/neonataal brein
- Vroeg id ZWS heeft moeder veel jodium nodig want:
Schildklierproductie gestegen door
thyrotroop effect v hCG door placenta
oestrogeen gemedieerde ⬆ TBG door de lever
Iodide transfer naar foetus
Jodium klaring door niet met 30-50% gestegen
Schildklierziekten:
probleem kan zich bevinden op 3 niveaus
1. Functie schildklierfunctiestoornis 5%, vnl hypothyroïdie
2. Volume 50% knobbel of goiter
3. Aard maligniteit bij knobbel, 5-10% (vrouwen 3x meer dan mannen)
- ⬆detectie van ‘subklinische’ ziektestadia van schildklierlijden met (over) detectie & (over)BH
- Bijwerking v immuun checkpoint inhibitoren: schildklierdysfunctie, maar ook hypofysitis, adrenale
insufficiëntie, pancreatitis etc
- Zeer zeldzaam: Inactiverende TRβ mutatie
veel hogere T4 spiegels nodig vooraleer hypothalamus/hypofyse zal gesensd w om ⬇ hormoon af te
geven
schildklierhormoonresistentie: normaal TSH en verhoogd T4
, 4) Exploratie van schildklierziekten: principes
1. Klinisch onderzoek van de schildklier
- Inspectie van de halsstreek (vraag pt eens te slikken, kijk van opzij)
- Palpatie (altijd achter pt gaan staan + laat de pt zitten)
Volume (normaal 10-20mL)
Diffuus (homogeen) of nodulair voorkomen
Consistentie (week/hard, pijnlijk/pijnloos)
Ligging (duikend achter sternum-clavicula)
Doorbloeding (thrill bij palpatie - continu geruis bij auscultatie suggereert hypervascularisatie)
Druk op omliggende halsstructuren zoals …
Bloedvaten (gaande tot vena cava superior-compressie of kapmanteloedeem)
N. recurrens (heesheid)
Trachea (stridor) bij grote compressie indicatie voor thyroïdectomie
Slokdarm (dysfagie voor vast>vloeibaar voedsel)
Vergroeiing met huid
Adenopathieën (hard/week, pijnlijk/pijnloos
2. Technisch onderzoek van de schildklier
Functionele onderzoek
Labo-bepalingen
1. TSH
Indicatie bepaling TSH: 1ste lijn screeningsparameter schildklierfunctie
- TSH assay: betrouwbare test want accuraat, weinig verschillen tussen assays/labo’s (immuno-assay)
- Hypofyse reageert zeer gevoelig op kleine veranderingen in schildklierhormonen via aanpassing van TSH-
secretie: bij minste schommeling in T4, exponentiele verandering in TSH
(hypothyroïdie → ⬆ TSH, hyperthyroïdie → ⬇TSH)
o Bij subklinische schildklierdisfunctie (zeer prevalent): TSH al afwijkend terwijl schildklierhormonen
nog normaal zijn (gecompenseerd)
o Bij hypothalamische/hypofysaire insufficiëntie (zz): zowel TSH als schildklierhormonen zijn laag of
inadequaat normaal
- Centrale hypothalamische/hypofysaire oorzaken zijn zeldzaam: daarom TSH de 1e keuze test voor screening
van schildklierdisfunctie!!!
- De normale TSH-waarde ligt tussen ±0.4 en 4.5 mU/L (vooral belangrijk om te kijken wat normaal is voor pt)
o vooral bovengrens nog discussie over: bv hoe ouder hoe hoger normaal is
o Bij screening schildklierfunctie: bovengrens 4,5 mU/L
o Bij behandeling hypothyroïdie: streven naar bovengrens 2,5 mU/L
Factoren die TSH beïnvloeden: elk individu meestal eigen setpoint rond de 0,4-2,5 mU/L
o Zwanger (ondergrens verschuift naar 0 mU/L)
o Hypofysaire ziekte & acute ziekte
o Diurne variatie (hoogst id vroege ochtend of late nacht)
o BMI (hoger BMI → hoger TSH)
o Leeftijd (ouder → hoger TSH)
o Bepaalde geneesmiddelen
↑ TSH: dopamine-antagonisten, metoclopramide, domperidone, haloperidol, cimetidine,
sulfapiridine, lithium, clomifeen,…
↓ TSH: dopamine-agonisten, metformin, glucocorticoïden, opiaten, salicylaten, clofibraat, …
A. Inleiding schildklierziekten
Opbouw & werking:
- Vlindervormig orgaan met twee lobben en een isthmus
Rijkelijk gevasculariseerd
Normaal: 10-20ml
- Ontstaat vanaf week 12 van de zwangerschap, functioneel vanaf week 20
- Histologisch bestaat uit
follikels met thyrocyten/follikelcel als epitheel die schildklierhormonen produceren
+ centraal colloïd als opslagplaats schildklierhormoon
o Schildklierhormonen (T3 en T4) worden gevormd uit
Jodium: opname via actieve pomp natrium-iodide symporter (NIS) aan basolaterale zijde aan
de bloedbaan
Thyroglobuline: gesynthetiseerd door thyrocyt zelf
via enzymen, oa thyroperoxidase (TPO)
TPO kan enkel werken als er waterstofperoxide is: DUOX systeem cruciaal
o T4 (thyroxine, bevat 4 joidiumatomen, 80% vd aanmaak):
Prohormoon met lage affiniteit voor de R
wordt in weefsels via dejodinases vnl in lever, nier, hersenen & schildklier omgezet naar het
actieve T3
halfwaarde tijd = 1w
o T3 (trijodothyronine, bevat 3 jodiumatomen20% vd aanmaak):
biologisch actieve schildklierhormoon
hoofdzakelijk afkomstig v perifere dejodering v T4
dagelijkse productie T3 = 24% vs T4
halfwaarde tijd = 1d
Structuur schildklierhormoon: tyrosine (AZ) afgeleid hormoon
Parafolliculaire cellen (C-cellen) tussen de follikels: produceren calcitonine
Wellicht misbare rol want w ook in andere lichaamsdelen aangemaakt
Regulatie schildklierhormoon
1) Extrathyroïdaal: hypothalamo-hypofysaire as
Productie wordt gestuurd door de hypothalamus (TRH) en hypofyse (TSH)
Hierdoor enge, gecontroleerde & individueel setpoint v schildklierhormoon
Negatieve feedback: daling van T4 leidt tot een sterke stijging van TRH en TSH
Serum TSH is de gevoeligste indicator van schildklierfunctie
voorwaarde: normale hypofysaire functie!
Logaritmisch verband tussen serum TSH & serum T4:
halvering T4, >100 voudige toename van TSH
, 2) Intrathyroïdaal: jodiumstatus beïnvloedt de schildklierfunctie (auto-regulatie)
Bij jodium deficiëntie: thyrocyt krijgt ⬆ TSH gevoeligheid en ⬆ NIS expressie
Bij jodium exces: thyrocyt krijgt inhibitie op TPO, ⬇ TSH gevoeligheid en ⬇ NIS expressie/jodiuminflux
(= Wolff-Chaikoff effect, bescherming tegen te hoge schildklierhormoonspiegels)
3) Lokale regulatie in doelwitcel: weefsel – en leeftijdsafhankelijk
Diverse types
Schildklierhormoon transporters
Dejodinasen (D1-3)
Schildklierhormoon receptoren (TRα en TRβ)
+ serum bindingseiwitten (TBG, TTR, albumine)
Functie van schildklierhormoon => heeft effect op vrijwel alle weefsels in het lichaam
- Essentieel voor metabolisme
a. Basaal: thermogenese, calorigenese
b. Intermediair: normale spierfunctie, gluconeogenese, glycogenolyse, lipolyse)
- Neurologische ontwikkeling (intra-uterien & neonataal)
- Lengtegroei
- Gonadale functie
- Aantal/affiniteit van β-adrenerge R
Zwangerschap en schildklier:
- Verhoogde HCG- en TBG (thyroïd binding globuline)-spiegels stimuleren de schildklier
Leidt tot verhoogde T4-productie (+50%) en schildkliervolumetoename (10-15%)
(Bv op week 10: hoge HCG, compensatoir verlaagd TSH met verhoogde T4, T3 serumwaarden = normaal)
- Foetus is in de eerste helft van de zwangerschap afhankelijk van maternale schildklierhormonen
T3 = essentieel voor ontwikkeling & groei van foetaal/neonataal brein
- Vroeg id ZWS heeft moeder veel jodium nodig want:
Schildklierproductie gestegen door
thyrotroop effect v hCG door placenta
oestrogeen gemedieerde ⬆ TBG door de lever
Iodide transfer naar foetus
Jodium klaring door niet met 30-50% gestegen
Schildklierziekten:
probleem kan zich bevinden op 3 niveaus
1. Functie schildklierfunctiestoornis 5%, vnl hypothyroïdie
2. Volume 50% knobbel of goiter
3. Aard maligniteit bij knobbel, 5-10% (vrouwen 3x meer dan mannen)
- ⬆detectie van ‘subklinische’ ziektestadia van schildklierlijden met (over) detectie & (over)BH
- Bijwerking v immuun checkpoint inhibitoren: schildklierdysfunctie, maar ook hypofysitis, adrenale
insufficiëntie, pancreatitis etc
- Zeer zeldzaam: Inactiverende TRβ mutatie
veel hogere T4 spiegels nodig vooraleer hypothalamus/hypofyse zal gesensd w om ⬇ hormoon af te
geven
schildklierhormoonresistentie: normaal TSH en verhoogd T4
, 4) Exploratie van schildklierziekten: principes
1. Klinisch onderzoek van de schildklier
- Inspectie van de halsstreek (vraag pt eens te slikken, kijk van opzij)
- Palpatie (altijd achter pt gaan staan + laat de pt zitten)
Volume (normaal 10-20mL)
Diffuus (homogeen) of nodulair voorkomen
Consistentie (week/hard, pijnlijk/pijnloos)
Ligging (duikend achter sternum-clavicula)
Doorbloeding (thrill bij palpatie - continu geruis bij auscultatie suggereert hypervascularisatie)
Druk op omliggende halsstructuren zoals …
Bloedvaten (gaande tot vena cava superior-compressie of kapmanteloedeem)
N. recurrens (heesheid)
Trachea (stridor) bij grote compressie indicatie voor thyroïdectomie
Slokdarm (dysfagie voor vast>vloeibaar voedsel)
Vergroeiing met huid
Adenopathieën (hard/week, pijnlijk/pijnloos
2. Technisch onderzoek van de schildklier
Functionele onderzoek
Labo-bepalingen
1. TSH
Indicatie bepaling TSH: 1ste lijn screeningsparameter schildklierfunctie
- TSH assay: betrouwbare test want accuraat, weinig verschillen tussen assays/labo’s (immuno-assay)
- Hypofyse reageert zeer gevoelig op kleine veranderingen in schildklierhormonen via aanpassing van TSH-
secretie: bij minste schommeling in T4, exponentiele verandering in TSH
(hypothyroïdie → ⬆ TSH, hyperthyroïdie → ⬇TSH)
o Bij subklinische schildklierdisfunctie (zeer prevalent): TSH al afwijkend terwijl schildklierhormonen
nog normaal zijn (gecompenseerd)
o Bij hypothalamische/hypofysaire insufficiëntie (zz): zowel TSH als schildklierhormonen zijn laag of
inadequaat normaal
- Centrale hypothalamische/hypofysaire oorzaken zijn zeldzaam: daarom TSH de 1e keuze test voor screening
van schildklierdisfunctie!!!
- De normale TSH-waarde ligt tussen ±0.4 en 4.5 mU/L (vooral belangrijk om te kijken wat normaal is voor pt)
o vooral bovengrens nog discussie over: bv hoe ouder hoe hoger normaal is
o Bij screening schildklierfunctie: bovengrens 4,5 mU/L
o Bij behandeling hypothyroïdie: streven naar bovengrens 2,5 mU/L
Factoren die TSH beïnvloeden: elk individu meestal eigen setpoint rond de 0,4-2,5 mU/L
o Zwanger (ondergrens verschuift naar 0 mU/L)
o Hypofysaire ziekte & acute ziekte
o Diurne variatie (hoogst id vroege ochtend of late nacht)
o BMI (hoger BMI → hoger TSH)
o Leeftijd (ouder → hoger TSH)
o Bepaalde geneesmiddelen
↑ TSH: dopamine-antagonisten, metoclopramide, domperidone, haloperidol, cimetidine,
sulfapiridine, lithium, clomifeen,…
↓ TSH: dopamine-agonisten, metformin, glucocorticoïden, opiaten, salicylaten, clofibraat, …
