IV - 30
CYTOPÉNIES MÉDICAMENTEUSES
A/ Thrombopénies induites par l’héparine
La thrombopénie induite par l'héparine induit un risque thrombo-embolique veineux, et non hémorragique.
Contexte évocateur TYPE I TYPE II
Immuno-allergique
Formation de complexes [PF4-héparine].
Anticorps contre ces complexes → entraine
Mécanisme de l'activation Non immunologique
activation et agrégation des plaquettes →
plaquettaire Bénigne
thrombose car les plaquettes anormalement
activées vont s’agréger et former des thrombus
blancs qui vont obstruer les vaisseaux.
3% HNF en milieu chirurgical.
Fréquentes en début de traitement,
Incidence 1% MNF en milieu médical.
10 à 30% avec les HNF
0,1% HBPM.
Retardée 5 au 21e jour.
Délai de survenue Précoce < 5 jours Délai plus court si héparinothérapie antérieure
récente.
Accidents thrombotiques veineux (50% des cas).
Asymptomatique.
Artériels typiques mais plus rares (aorte,
Pas de complications thrombotiques.
Signes cliniques coronaires, cérébrales ou mésentériques).
Score de probabilité d’une TIH → probabilité clinique d’une TIH (pré-test)
Modérée > 100 G/L < 100 G/L ou diminution d'au moins 40% du
Degré de la thrombopénie En cas de doutes, les tests biologiques chiffre des plaquettes.
doivent toujours être réalisés. CIVD dans 10 à 20% des cas.
URGENT : confirmer thrombopénie sur tube citraté et frottis sanguin.
Rechercher une CIVD ; sa présence n'élimine pas la TIH
Diagnostic biologique
Recherche Ac anti-PF4/plaquettes par ELISA (sensible à 95%)
Test d'activation plaquettaire en présence d'héparine (délicat)
Arguments :
- Chronologiques
- Sémiologiques : accidents thrombotiques
Diagnostic positif
- Biologiques : anticorps anti-PF4/plaquettes
- Eliminer les autres causes de thrombopénie
- Evolutif : normalisation des plaquettes à l'arrêt de l'héparine
Traitement : arrêt immédiat de l'héparine, substitution par Danaparoïde sodique ou Lépirudine, jusqu'à obtention d'un
taux de plaquettes > 100 G/L, et jusqu'à obtention d'un INR dans la zone thérapeutique (2 fois de suite).
Relai AVK : doit être réalisé dès les premiers jours (recommandé avant 5e jour).
Clinique – Biologie
Cf. cours sur les thrombopénies → origine périphérique ++ par mécanisme immunologique.
Traitement
- Arrêt du médicament en cause, et hospitalisation en fonction du taux.
- Suivi quotidien de la numération plaquettaire jusqu'à normalisation.
- Déclaration au centre de pharmacovigilance.
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CYTOPÉNIES MÉDICAMENTEUSES
A/ Thrombopénies induites par l’héparine
La thrombopénie induite par l'héparine induit un risque thrombo-embolique veineux, et non hémorragique.
Contexte évocateur TYPE I TYPE II
Immuno-allergique
Formation de complexes [PF4-héparine].
Anticorps contre ces complexes → entraine
Mécanisme de l'activation Non immunologique
activation et agrégation des plaquettes →
plaquettaire Bénigne
thrombose car les plaquettes anormalement
activées vont s’agréger et former des thrombus
blancs qui vont obstruer les vaisseaux.
3% HNF en milieu chirurgical.
Fréquentes en début de traitement,
Incidence 1% MNF en milieu médical.
10 à 30% avec les HNF
0,1% HBPM.
Retardée 5 au 21e jour.
Délai de survenue Précoce < 5 jours Délai plus court si héparinothérapie antérieure
récente.
Accidents thrombotiques veineux (50% des cas).
Asymptomatique.
Artériels typiques mais plus rares (aorte,
Pas de complications thrombotiques.
Signes cliniques coronaires, cérébrales ou mésentériques).
Score de probabilité d’une TIH → probabilité clinique d’une TIH (pré-test)
Modérée > 100 G/L < 100 G/L ou diminution d'au moins 40% du
Degré de la thrombopénie En cas de doutes, les tests biologiques chiffre des plaquettes.
doivent toujours être réalisés. CIVD dans 10 à 20% des cas.
URGENT : confirmer thrombopénie sur tube citraté et frottis sanguin.
Rechercher une CIVD ; sa présence n'élimine pas la TIH
Diagnostic biologique
Recherche Ac anti-PF4/plaquettes par ELISA (sensible à 95%)
Test d'activation plaquettaire en présence d'héparine (délicat)
Arguments :
- Chronologiques
- Sémiologiques : accidents thrombotiques
Diagnostic positif
- Biologiques : anticorps anti-PF4/plaquettes
- Eliminer les autres causes de thrombopénie
- Evolutif : normalisation des plaquettes à l'arrêt de l'héparine
Traitement : arrêt immédiat de l'héparine, substitution par Danaparoïde sodique ou Lépirudine, jusqu'à obtention d'un
taux de plaquettes > 100 G/L, et jusqu'à obtention d'un INR dans la zone thérapeutique (2 fois de suite).
Relai AVK : doit être réalisé dès les premiers jours (recommandé avant 5e jour).
Clinique – Biologie
Cf. cours sur les thrombopénies → origine périphérique ++ par mécanisme immunologique.
Traitement
- Arrêt du médicament en cause, et hospitalisation en fonction du taux.
- Suivi quotidien de la numération plaquettaire jusqu'à normalisation.
- Déclaration au centre de pharmacovigilance.
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