Zintuigen, hersenen en beweging II week 3
September 2020
Inhoud
IC2 Pijn, zwakte of gevoelsstoornissen in één arm of been................................................................2
HC Amyotrofe lateraalsclerose. ALS...................................................................................................7
HC8 Artrose: het pathofysiologisch proces.........................................................................................8
HC9 Slechte botgenezing na fractuur en/of infectie.........................................................................13
HC10 Prothesiologie.........................................................................................................................17
HC12 Schouderklachten...................................................................................................................21
WG3 Artrose.....................................................................................................................................28
IC3 Pijnbehandeling artrose..............................................................................................................31
1
,IC2 Pijn, zwakte of gevoelsstoornissen in één arm of been
Mononeuropathie, radiculopathie en plexopathie
Overeenkomsten:
- Atrofie van een of meer spieren
- Zwakte
- Sensibiliteitstoornis
- Lage of afwezige reflex(en)
Verschillen
Radiculopathie
Meestal door druk:
- Hernia nuclei pulposi (HNP)
- Metastase
Belangrijk symptoom --> uitstralende pijn in traject van een wortel
Vaak ook:
- Zwakte van een of meer spieren
- Minder gevoel in (deel) dermatoom
- Meer of ander (naar) gevoel in (deel) dermatoom
- Lage peesreflex
Positieve provocatieproef (Lasègue)
Metastase vaak bij ouderen.
L4 van zwakte van quadriceps bij extensie. Kniepeesreflex is verlaagd.
Sensibel driehoek bij de knie.
L5 zwakte van de voetheffers. Bij L5 uitval zijn de reflexen none reliable.
Sensibiliteit laterale deel onderbeen
S1 plantairflexie van de voet. S1 vooral uitval van de kuitspier. APR verlaagd.
Sensibiliteit laterale voetrand en kuit.
Mononeuropathie = uitval van perifere zenuw door druk, trauma of ontsteking
Mononeuropathie van arm
Nervus medianus (pols): carpaal tunnel syndroom
Bij zwangerschap, hyperthyroidie, artrose of zomaar
Nervus ulnaris (elleboog).
Door lang leunen op de elleboog
Nervus radialis (bovenarm)
Bij ‘Saturday night palsy’ of ‘paralysie des amoureux’ genoemd
Mononeuropathie van been
Nervus cutaneus femoris lateralis (meralgia paraesthetica).
Ook wel 501 neuropathy genoemd
Nervus peroneus communis (fibulakopje)
Bij langdurige hurkzit of knielen
Strawberry pickers neuropathy
Plexus neuropathie = uitval van 2 of meer perifere zenuwen die worden verzorgd vanuit 2 of meer
zenuwwortels --> plexus brachialis of lumbosacralis.
2
,Casus 4-1. Je bent huisarts en mevrouw Carelse komt bij je op het spreekuur. Zij is een 41-jarige vrouw
die naast een part-time baan op het postkantoor ook de zorg heeft over twee kleine kinderen en haar
dementerende, alleenstaande moeder. Sinds enkele weken of maanden heeft zij last van een pijnlijk,
tintelend gevoel van de middelste drie vingers en de handpalm links. De klachten zijn ’s nachts en ’s
morgens het hevigst. Ze wordt er vaak waker van. Bij het ontwaken zijn de vingers stijf en voelen
gezwollen. De klachten verergeren ook als zij de handen veel gebruikt. Als de pijnlijk tintelingen hevig
zijn, straalt er een zeurende pijn door in de arm, soms tot boven de elleboog. Bij neurologisch
onderzoek vind je atrofie van de duimmuis met mogelijk een lichte parese van de m. opponens
pollicus. Er is een verminderde pijnzijn en tastzin aan de palmaire zijde van digiti I-III, vooral de
wijsvinger en middelvinger.
Pijn houdt zich niet altijd aan het innervatiegebied van een zenuw, dat verklaard de
uitstralende pijn
Het gaat op een mononeuropathie.
1. Bestudeer de literatuur in Hijdra en probeer argumenten voor en tegen te vinden voor
verschillende mogelijk oorzaken van pijn in een arm.
- Sportblessure, slijtage
- Hernia op cervicaal niveau, spinale zenuw C7 dus segment C6.
- Aandoeningen van de plexus brachialis. Verwacht je meer vlekkerig verloop.
- Compressie van perifere zenuw
2. Kan je afwijking meer precies lokaliseren door gebruik te maken van je kennis van de
innervatiepatronen?
- N. medianus is aangedaan
3. Wat is je diagnose?
- Carpaal tunnelsyndroom
- Bij de een is de carpale tunnel smaller dan de ander, dus kan ook deels aanleg zijn.
- Je krijgt zwakte van spieren die door de n. medianus geïnnerveerd worden.
Spieren worden geïnnerveerd bij de origio, als de origo op
elleboog zit, zijn deze spieren niet aangedaan. Het probleem komt
pas later in de onderarm, bij de pols.
- Abductor pollicus brevis wel aangedaan. Oppones pollicus ook.
4. Stuur je de patiënt door naar de specialist, zo ja, welke?
Beleid bij milde klachten is eventueel afwachten. Bij hinderlijke
klachten of twijfel doorsturen naar de neuroloog.
- Meestal diagnose zonder aanvullend onderzoek.
- Doorverwijzen naar een neuroloog. Atrofie is een signaal om een patiënt door te verwijzen.
- Zwangere vrouwen kunnen ook last krijgen van carpaal tunnelsyndroom tijdens de
zwangerschap, omdat het bindweefsel meer vocht vasthoudt, waardoor de tunnel nauwer
wordt. Meestal hier geen atrofie en na de zwangerschap verdwijnen de problemen meestal
vanzelf.
5. Welk aanvullend onderzoek zou deze kunnen laten om de diagnose te bevestigen?
- Echografie beeld
- EMG om de geleiding over de zenuw te testen
6. Wat is de behandeling van deze aandoening?
- Lokale injecties met corticosteroïden en lidocaïne. Slow-release.
Het zorgt voor vermindering van zwelling en lidocaïne helpt tegen de zenuwpijn.
- Werkt dit niet, kan er operatief meer ruimte in de carpale tunnel gecreëerd worden.
Voor een operatie wordt wel altijd een echo of EMG gedaan.
3
, Casus 4-2. De 60-jarige heer Törsund, verwoed amateur wielrenner, komt niet vaak op je spreekuur.
Hij vertelt nu dat hij sinds een half jaar in toenemende mate last krijgt van pijn in beide benen, vooral
na enige tijd lopen. Hij kan nog maar 300 meter lopen. Als hij stil staat verdwijnt de pijn niet. Als hij
hukt of gaat zitten wordt de pijn minder. Vreemd genoeg heeft hij geen last bij het fietsen. Bij
lichamelijk onderzoek vindt je geen afwijkingen.
Polyradiculopathie door wervelkanaalstenose. Meerdere wortels doen mee omdat de cauda
equnia daar zit. Alle wortels onder de vernauwing, gaan pijn doen. Daardoor krijg je vaak een
symmetrische pijn in de benen.
Als de rug in flexie komt, lost dit een beetje de verdrukking op. Daarom helpt het hurken en
heeft meneer ook geen last bij het fietsen.
Bij staan en lopen is er een diepere lordose in lumbale wervelkolom. Bij fietsen is er iets
meer flexie in rug waardoor de verdrukking iets minder wordt.
1. Voor welke aandoening is de anamnese typisch?
- Neurogene claudicatio intermittens (Syndroom van Verbiest)
- Ontstaat door een lumbale wervelkanaalstenose
2. Hoe kan deze diagnose worden bevestigd?
- Anamnese en LO soms voldoende om de diagnose te stellen. Tegenwoordig toch vaak
beeldvormend onderzoek.
- MRI of CT van lumbale wervelkolom maken. Voordeel van CT is dat je meer naar botten kijkt.
Voor de chirurg is het belangrijk om te weten of er bij de stenose ook een bot een rol speelt,
zoals bij artrose.
- MRI: kanaalstenose tussen L4-L5. Vooral klachten van L5 en S1.
3. Hoe onderscheidt je deze aandoening op grond van de anamnese en de bevindingen bij LO
van een vasculaire claudicatio intermittens?
- Neurogeen: pijn bij lopen en staan, afname bij zitten/hurken. LO vaak geen afwijkingen,
eventueel na stukje lopen wel.
- Vasculair: pijn bij lopen, afname bij stilstaan. LO pulsaties voelbaar en enkel/armindex.
Wervelkanaalstenose komt in vergelijking met vroeger vaker voor.
Bij neurogene claudicatio intermittens is er geen sprake van uitval, tenzij iemand er heel lang
mee door blijft lopen. Dit gebeurt vanwege de pijn niet vaak. Zenuwen zijn zwakke structuren
en kunnen niet goed tegen de compressie.
Tot aan wervel Th12 bevatten de wervels ruggenmerg, daarna begint de cauda equina.
Hernia boven Th12: geen myelopathie: patiënt kan niet meer lopen
Meeste hernia’s zijn om L4-L5 en L5-S1 want hier komt de meeste kracht op te staan.
Mediale hernia kan zorgen voor wervelkanaalstenose
Als je een acute mediale hernia krijgt, kan je een cauda syndroom krijgen.
Behandeling is een operatie. Laminectomie
4
September 2020
Inhoud
IC2 Pijn, zwakte of gevoelsstoornissen in één arm of been................................................................2
HC Amyotrofe lateraalsclerose. ALS...................................................................................................7
HC8 Artrose: het pathofysiologisch proces.........................................................................................8
HC9 Slechte botgenezing na fractuur en/of infectie.........................................................................13
HC10 Prothesiologie.........................................................................................................................17
HC12 Schouderklachten...................................................................................................................21
WG3 Artrose.....................................................................................................................................28
IC3 Pijnbehandeling artrose..............................................................................................................31
1
,IC2 Pijn, zwakte of gevoelsstoornissen in één arm of been
Mononeuropathie, radiculopathie en plexopathie
Overeenkomsten:
- Atrofie van een of meer spieren
- Zwakte
- Sensibiliteitstoornis
- Lage of afwezige reflex(en)
Verschillen
Radiculopathie
Meestal door druk:
- Hernia nuclei pulposi (HNP)
- Metastase
Belangrijk symptoom --> uitstralende pijn in traject van een wortel
Vaak ook:
- Zwakte van een of meer spieren
- Minder gevoel in (deel) dermatoom
- Meer of ander (naar) gevoel in (deel) dermatoom
- Lage peesreflex
Positieve provocatieproef (Lasègue)
Metastase vaak bij ouderen.
L4 van zwakte van quadriceps bij extensie. Kniepeesreflex is verlaagd.
Sensibel driehoek bij de knie.
L5 zwakte van de voetheffers. Bij L5 uitval zijn de reflexen none reliable.
Sensibiliteit laterale deel onderbeen
S1 plantairflexie van de voet. S1 vooral uitval van de kuitspier. APR verlaagd.
Sensibiliteit laterale voetrand en kuit.
Mononeuropathie = uitval van perifere zenuw door druk, trauma of ontsteking
Mononeuropathie van arm
Nervus medianus (pols): carpaal tunnel syndroom
Bij zwangerschap, hyperthyroidie, artrose of zomaar
Nervus ulnaris (elleboog).
Door lang leunen op de elleboog
Nervus radialis (bovenarm)
Bij ‘Saturday night palsy’ of ‘paralysie des amoureux’ genoemd
Mononeuropathie van been
Nervus cutaneus femoris lateralis (meralgia paraesthetica).
Ook wel 501 neuropathy genoemd
Nervus peroneus communis (fibulakopje)
Bij langdurige hurkzit of knielen
Strawberry pickers neuropathy
Plexus neuropathie = uitval van 2 of meer perifere zenuwen die worden verzorgd vanuit 2 of meer
zenuwwortels --> plexus brachialis of lumbosacralis.
2
,Casus 4-1. Je bent huisarts en mevrouw Carelse komt bij je op het spreekuur. Zij is een 41-jarige vrouw
die naast een part-time baan op het postkantoor ook de zorg heeft over twee kleine kinderen en haar
dementerende, alleenstaande moeder. Sinds enkele weken of maanden heeft zij last van een pijnlijk,
tintelend gevoel van de middelste drie vingers en de handpalm links. De klachten zijn ’s nachts en ’s
morgens het hevigst. Ze wordt er vaak waker van. Bij het ontwaken zijn de vingers stijf en voelen
gezwollen. De klachten verergeren ook als zij de handen veel gebruikt. Als de pijnlijk tintelingen hevig
zijn, straalt er een zeurende pijn door in de arm, soms tot boven de elleboog. Bij neurologisch
onderzoek vind je atrofie van de duimmuis met mogelijk een lichte parese van de m. opponens
pollicus. Er is een verminderde pijnzijn en tastzin aan de palmaire zijde van digiti I-III, vooral de
wijsvinger en middelvinger.
Pijn houdt zich niet altijd aan het innervatiegebied van een zenuw, dat verklaard de
uitstralende pijn
Het gaat op een mononeuropathie.
1. Bestudeer de literatuur in Hijdra en probeer argumenten voor en tegen te vinden voor
verschillende mogelijk oorzaken van pijn in een arm.
- Sportblessure, slijtage
- Hernia op cervicaal niveau, spinale zenuw C7 dus segment C6.
- Aandoeningen van de plexus brachialis. Verwacht je meer vlekkerig verloop.
- Compressie van perifere zenuw
2. Kan je afwijking meer precies lokaliseren door gebruik te maken van je kennis van de
innervatiepatronen?
- N. medianus is aangedaan
3. Wat is je diagnose?
- Carpaal tunnelsyndroom
- Bij de een is de carpale tunnel smaller dan de ander, dus kan ook deels aanleg zijn.
- Je krijgt zwakte van spieren die door de n. medianus geïnnerveerd worden.
Spieren worden geïnnerveerd bij de origio, als de origo op
elleboog zit, zijn deze spieren niet aangedaan. Het probleem komt
pas later in de onderarm, bij de pols.
- Abductor pollicus brevis wel aangedaan. Oppones pollicus ook.
4. Stuur je de patiënt door naar de specialist, zo ja, welke?
Beleid bij milde klachten is eventueel afwachten. Bij hinderlijke
klachten of twijfel doorsturen naar de neuroloog.
- Meestal diagnose zonder aanvullend onderzoek.
- Doorverwijzen naar een neuroloog. Atrofie is een signaal om een patiënt door te verwijzen.
- Zwangere vrouwen kunnen ook last krijgen van carpaal tunnelsyndroom tijdens de
zwangerschap, omdat het bindweefsel meer vocht vasthoudt, waardoor de tunnel nauwer
wordt. Meestal hier geen atrofie en na de zwangerschap verdwijnen de problemen meestal
vanzelf.
5. Welk aanvullend onderzoek zou deze kunnen laten om de diagnose te bevestigen?
- Echografie beeld
- EMG om de geleiding over de zenuw te testen
6. Wat is de behandeling van deze aandoening?
- Lokale injecties met corticosteroïden en lidocaïne. Slow-release.
Het zorgt voor vermindering van zwelling en lidocaïne helpt tegen de zenuwpijn.
- Werkt dit niet, kan er operatief meer ruimte in de carpale tunnel gecreëerd worden.
Voor een operatie wordt wel altijd een echo of EMG gedaan.
3
, Casus 4-2. De 60-jarige heer Törsund, verwoed amateur wielrenner, komt niet vaak op je spreekuur.
Hij vertelt nu dat hij sinds een half jaar in toenemende mate last krijgt van pijn in beide benen, vooral
na enige tijd lopen. Hij kan nog maar 300 meter lopen. Als hij stil staat verdwijnt de pijn niet. Als hij
hukt of gaat zitten wordt de pijn minder. Vreemd genoeg heeft hij geen last bij het fietsen. Bij
lichamelijk onderzoek vindt je geen afwijkingen.
Polyradiculopathie door wervelkanaalstenose. Meerdere wortels doen mee omdat de cauda
equnia daar zit. Alle wortels onder de vernauwing, gaan pijn doen. Daardoor krijg je vaak een
symmetrische pijn in de benen.
Als de rug in flexie komt, lost dit een beetje de verdrukking op. Daarom helpt het hurken en
heeft meneer ook geen last bij het fietsen.
Bij staan en lopen is er een diepere lordose in lumbale wervelkolom. Bij fietsen is er iets
meer flexie in rug waardoor de verdrukking iets minder wordt.
1. Voor welke aandoening is de anamnese typisch?
- Neurogene claudicatio intermittens (Syndroom van Verbiest)
- Ontstaat door een lumbale wervelkanaalstenose
2. Hoe kan deze diagnose worden bevestigd?
- Anamnese en LO soms voldoende om de diagnose te stellen. Tegenwoordig toch vaak
beeldvormend onderzoek.
- MRI of CT van lumbale wervelkolom maken. Voordeel van CT is dat je meer naar botten kijkt.
Voor de chirurg is het belangrijk om te weten of er bij de stenose ook een bot een rol speelt,
zoals bij artrose.
- MRI: kanaalstenose tussen L4-L5. Vooral klachten van L5 en S1.
3. Hoe onderscheidt je deze aandoening op grond van de anamnese en de bevindingen bij LO
van een vasculaire claudicatio intermittens?
- Neurogeen: pijn bij lopen en staan, afname bij zitten/hurken. LO vaak geen afwijkingen,
eventueel na stukje lopen wel.
- Vasculair: pijn bij lopen, afname bij stilstaan. LO pulsaties voelbaar en enkel/armindex.
Wervelkanaalstenose komt in vergelijking met vroeger vaker voor.
Bij neurogene claudicatio intermittens is er geen sprake van uitval, tenzij iemand er heel lang
mee door blijft lopen. Dit gebeurt vanwege de pijn niet vaak. Zenuwen zijn zwakke structuren
en kunnen niet goed tegen de compressie.
Tot aan wervel Th12 bevatten de wervels ruggenmerg, daarna begint de cauda equina.
Hernia boven Th12: geen myelopathie: patiënt kan niet meer lopen
Meeste hernia’s zijn om L4-L5 en L5-S1 want hier komt de meeste kracht op te staan.
Mediale hernia kan zorgen voor wervelkanaalstenose
Als je een acute mediale hernia krijgt, kan je een cauda syndroom krijgen.
Behandeling is een operatie. Laminectomie
4
