Pathologie risico partus en postpartum
Episiotomie
= heelkundige incisie van de vagina, het perineum en de onderliggende spieren
De klinische beslissing wordt pas gemaakt op het ogenblik van de partus:
foetale nood, verkorte uitdrijving bij maternale ziekte, schouderdystocie, intrumentele verlossing, a terme
stuitverlossing, antecedenten vulvovaginale heelkunde
MEDIANE EPISIOTOMIE MEDIOLATERALE EPISIOTOMIE
Richting richting anus 60° van middenlijn (5u of 7u)
Heelkundig herstel makkelijk moeilijk
Wondehiscentie zelden meer frequent
Postoperatieve pijn minimaal frequent
Anatomische resultaten excellent slecht indien slechte hechting
Bloedverlies minimaal +/- 200cc
Dyspareunie zelden frequent
Land van gebruik VS Europe
Geassocieerde sfincterruptuur 25% zeer zelden
Techniek: lokale infiltratie van anestheticum, met een rechte schaar een incisie (3-4cm, te klein = risico op
uitbreiding naar fossa ischiorectalis en verdere ongecontroleerde laceratie van perineale weefsels) maken
(richting ipsilaterale ischiale tuberositas) op het ogenblik dat de fœtale scalp voor 4cm kroont.
Een lege plaats zorgt voor ↓ kans op blaasleasie, ↓ tractiekracht en ↓ uitgebreidheid perineumlaesies
Materiaal episiotomie en hechting:
- perineale anesthesie: lokaal anestheticum, spuit en naalden
- hechting: kompressen, schaar, naaldvoerder, pincet, naald en draad
Hechtingstechniek:
Voorbereiding: inspectie geboortekanaal op zoek naar vaginale en cervicale rupturen, beoordelen aan- of
afwezigheid sfincterletsel, aseptisch hechten onder adequate anesthesie, goede positionering en verlichting.
Vaginale hechting:
1. plaats 2de en 3de vinger van vrije hand in vagina voor een goede visualisatie
2. plaats het verankeringspunt 1cm boven de top van de wonde
3. hecht vaginale mucosa en steunweefsel tussen de vagina en rectum, tot net aan het hymen
4. afzonderlijke punten of surjet met resorbeerbaar draad
Hechting van perineaal weefsel:
5. plaatsing van diagonale punten, met mediane zijde lager dan laterale zijde:
- lateraal weefsel bevindt zich hoger dan het overeenkomstig mediale weefsel
- vaak retractie van de mediale zijde van de fascia naar de middenlijn en naar beneden
- het mediale weefsel bevindt zich dichter bij de anterieure rectumwand
6. minimaliseer aantal hechtingspunten (verminderde pijn en maximale genezing)
7. afzonderlijke punten met resorbeerbaar draad
8. kroonpunt: hechting van de m. bulbocavernosus, bepaalt de vorm van de introïtus
9. huid: subcutaan herstel dmv resorbeerbaar draad, afzonderlijke punten met niet-resorbeerbaar draad
Controle: rectaal en vaginaal touché
Postpartum pijnstilling:
- lokale therapie: ijs op proper en droog perineum (naspoelen en haardroger)
- analgetica: ibuprofen 600mg 3/dag
Complicaties:
- postpartumpijn (eerste dagen gelijk aan pijn bij een D2 ruptuur)
- +/- 40% dyspareunie 1-2j postpartaal door bekkenbodemgevoeligheid
,Pathologie risico partus en postpartum
Vaginale laceraties
Posterieure laceraties: classificatie Sultan (D1, D2, D3, D4), middenlijn van vaginale wand en perineum
1ste graad: superficiële laceraties van de vaginale mucosa/huid
2de graad: vaginale mucosa, perineale huid, diep subcutaan weefsel, perineaal weefsel -> hechting: zoals episio
- vaginawand: resorbeerbaar draad, continue of discontinu, verankeringspunt 1cm boven de top
- m. bulbus cavernosus: discontinue horizontale punten met resorbeerbaar draad
- huid: intradermaal dmv fijne resorbeerbaar draad, donatie punten dmv niet resorbeerbaar draad
3de graad: vezels van de anale sfincter zijn betrokken
3A: ruptuur < 50% externe anale sfincter (rood)
3B: ruptuur > 50% externe anale sfincter (wit)
3C: ruptuur interne anale sfincter en externe anale sfincter
Gevolgen 3de graadsruptuur: incontinale flatus (39%) en faeces (14%), correct herstel sfincter doet incidentie
dalen. Persisterende letsels interne sfincter -> 10 keer meer kans op incontinentie.
4de graad: perineum, anale sfincter, anale mucosa
Herstel 4de graadsruptuur:
1. endo-anale hechting van de anorectale mucosa
2. interne anale sfincter
3. herstel externe anale sfincter
- AB profylaxie:
o eenmalig Cefacidal 2g IV + 500mg Flagyl
o Augmentin 4 keer 1g/24u
- laxativa: Movicol gedurende 6w
- NSAID
- bekkenbodemkine 6w postpartum
Anterieure laceraties: para-urethraal, labia minora
Indien geen bloed, geen nood voor hechting. Indien bloed, hechten met fijne resorbeerbare draad.
CAVE indien laceraties zich dicht bij urethra bevinden -> plaatsing van een blaassonde
Laterale laceraties: reiken tot de fossa ischiorectalis
Verschijnen van geel fibro-adipeus weefsel (hechten daarvan is onmogelijk -> hechten van bovenliggende
vaginawand). Inspectie van deze ruimte om bloedende bloedvat op te sporen en eventueel af te binden.
, Pathologie risico partus en postpartum
Schouderdystocie
= impactie van de anterieure schouder achter de pubis symfysis na de geboorte van het hoofd met als gevolg
onmogelijkheid tot spontane bevalling.
Risico’s:
Zorgverlener: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige
Maternaal:
- scheuren (vaginaal, cervicaal, perineaal, uterus)
- postpartumbloeding (11%)
- vooral na Mc Roberts: symfisiolyse, femoralis neuropathie (sensorische en motorische letsel: n.
cutaneus femoris lateralis)
- postpartum endometritis
Foetaal:
- intrapartum sterfte
- plexus brachialis letsels (66%): neerwaartse tractie -> overrekking -> beschadiging zenuwplexus in de hals
o 84% transiënt, voor de 6 maanden weg
o Erb-Duchenne parese (C5-C6-C7):
o Klumpke (klauwhand) (C8-T1)
- claviculafractuur (38%) en/of humerusfractuur (17%)
- peripartale asfyxie (14%): door navelstrengcompressie of afwezigheid ademhaling (thorax omsnoerd in
baringskanaal), pH daalt met 0.04 E/min. na geboorte van het hoofd, na 10 minuten: irreversibele
neurologische schade
Risicofactoren: deze condities leiden tot een grotere hoofd-schouder verhouding voor hetzelfde geboortegewicht
Incidente schouderdystocie stijgt rechtlijnig met het geboortegewicht, incidentie < 3500g is laag.
Antepartaal:
- foetaal: macrosomie, mannelijk, postterm
- maternaal: obesitas, gewichtstoename, diabetes, multipara, bekkenpathologie, Afrikaans
- antecedenten: schouderdystocie, macrosomie
Peripartaal:
- langdurige arbeid: langdurige 1ste fase, langdurige 2de fase, gebruik van oxytocine
- geassisteerde partus: forceps, vacuüm
- epidurale anesthesie
Predictie is onmogelijk aangezien hoog risico partus niet op te sporen valt en voorspelling van macrosomie
beperkt mogelijk is (foutmarge tussen geschat en effectief gewicht van 20% onafhankelijk van de methode).
Preventie: training op simulatiemodel en protocollaire aanpak verbetert de vaardigheid
- electieve sectio: geen bij macrosomie, behalve bij > 5000g zonder diabetes en > 4500gr met diabetes
- electieve inductie bij > P95 inductie tussen 37w en 38w 6/7, resulteert in minder schouderdystocie en
meer kans op spontane partus
Beleid: er bestaat geen “single best manoeuvre” om een schouderdystocie op te lossen!
Doel: bekkendiameter vergroten en/of schouderdiameter verkleinen (schuine schouderpositie ipv anteroposterior).
Urgentie: stop met persen en laat iemand de tijd bijhouden! Moet opgelost worden door die dat de partus
begeleidt. Extra hulp inroepen (2de verloskundige, pediater, anesthesist…).
Nooit doen: fundusdruk, trekken en patiënte doen mee persen zorgt voor meer impactie en zwaardere letsels.
Risicofactoren herkennen:
- headbobbing: hoofd wordt zichtbaar tijdens het persen, maar verdwijnt weer tussen de contracties in
- turtle sign: hoofd wordt langzaam geboren en teruggetrokken tegen het perineum aan
Beleid 2de fase van de arbeid indien risicofactoren aanwezig zijn: Lege blaas, maximale flexie in de heupen,
lithotomiepositie (billen op de rand), episiotomie is aanbevolen (extra ruimte voor manipulatie).
Episiotomie
= heelkundige incisie van de vagina, het perineum en de onderliggende spieren
De klinische beslissing wordt pas gemaakt op het ogenblik van de partus:
foetale nood, verkorte uitdrijving bij maternale ziekte, schouderdystocie, intrumentele verlossing, a terme
stuitverlossing, antecedenten vulvovaginale heelkunde
MEDIANE EPISIOTOMIE MEDIOLATERALE EPISIOTOMIE
Richting richting anus 60° van middenlijn (5u of 7u)
Heelkundig herstel makkelijk moeilijk
Wondehiscentie zelden meer frequent
Postoperatieve pijn minimaal frequent
Anatomische resultaten excellent slecht indien slechte hechting
Bloedverlies minimaal +/- 200cc
Dyspareunie zelden frequent
Land van gebruik VS Europe
Geassocieerde sfincterruptuur 25% zeer zelden
Techniek: lokale infiltratie van anestheticum, met een rechte schaar een incisie (3-4cm, te klein = risico op
uitbreiding naar fossa ischiorectalis en verdere ongecontroleerde laceratie van perineale weefsels) maken
(richting ipsilaterale ischiale tuberositas) op het ogenblik dat de fœtale scalp voor 4cm kroont.
Een lege plaats zorgt voor ↓ kans op blaasleasie, ↓ tractiekracht en ↓ uitgebreidheid perineumlaesies
Materiaal episiotomie en hechting:
- perineale anesthesie: lokaal anestheticum, spuit en naalden
- hechting: kompressen, schaar, naaldvoerder, pincet, naald en draad
Hechtingstechniek:
Voorbereiding: inspectie geboortekanaal op zoek naar vaginale en cervicale rupturen, beoordelen aan- of
afwezigheid sfincterletsel, aseptisch hechten onder adequate anesthesie, goede positionering en verlichting.
Vaginale hechting:
1. plaats 2de en 3de vinger van vrije hand in vagina voor een goede visualisatie
2. plaats het verankeringspunt 1cm boven de top van de wonde
3. hecht vaginale mucosa en steunweefsel tussen de vagina en rectum, tot net aan het hymen
4. afzonderlijke punten of surjet met resorbeerbaar draad
Hechting van perineaal weefsel:
5. plaatsing van diagonale punten, met mediane zijde lager dan laterale zijde:
- lateraal weefsel bevindt zich hoger dan het overeenkomstig mediale weefsel
- vaak retractie van de mediale zijde van de fascia naar de middenlijn en naar beneden
- het mediale weefsel bevindt zich dichter bij de anterieure rectumwand
6. minimaliseer aantal hechtingspunten (verminderde pijn en maximale genezing)
7. afzonderlijke punten met resorbeerbaar draad
8. kroonpunt: hechting van de m. bulbocavernosus, bepaalt de vorm van de introïtus
9. huid: subcutaan herstel dmv resorbeerbaar draad, afzonderlijke punten met niet-resorbeerbaar draad
Controle: rectaal en vaginaal touché
Postpartum pijnstilling:
- lokale therapie: ijs op proper en droog perineum (naspoelen en haardroger)
- analgetica: ibuprofen 600mg 3/dag
Complicaties:
- postpartumpijn (eerste dagen gelijk aan pijn bij een D2 ruptuur)
- +/- 40% dyspareunie 1-2j postpartaal door bekkenbodemgevoeligheid
,Pathologie risico partus en postpartum
Vaginale laceraties
Posterieure laceraties: classificatie Sultan (D1, D2, D3, D4), middenlijn van vaginale wand en perineum
1ste graad: superficiële laceraties van de vaginale mucosa/huid
2de graad: vaginale mucosa, perineale huid, diep subcutaan weefsel, perineaal weefsel -> hechting: zoals episio
- vaginawand: resorbeerbaar draad, continue of discontinu, verankeringspunt 1cm boven de top
- m. bulbus cavernosus: discontinue horizontale punten met resorbeerbaar draad
- huid: intradermaal dmv fijne resorbeerbaar draad, donatie punten dmv niet resorbeerbaar draad
3de graad: vezels van de anale sfincter zijn betrokken
3A: ruptuur < 50% externe anale sfincter (rood)
3B: ruptuur > 50% externe anale sfincter (wit)
3C: ruptuur interne anale sfincter en externe anale sfincter
Gevolgen 3de graadsruptuur: incontinale flatus (39%) en faeces (14%), correct herstel sfincter doet incidentie
dalen. Persisterende letsels interne sfincter -> 10 keer meer kans op incontinentie.
4de graad: perineum, anale sfincter, anale mucosa
Herstel 4de graadsruptuur:
1. endo-anale hechting van de anorectale mucosa
2. interne anale sfincter
3. herstel externe anale sfincter
- AB profylaxie:
o eenmalig Cefacidal 2g IV + 500mg Flagyl
o Augmentin 4 keer 1g/24u
- laxativa: Movicol gedurende 6w
- NSAID
- bekkenbodemkine 6w postpartum
Anterieure laceraties: para-urethraal, labia minora
Indien geen bloed, geen nood voor hechting. Indien bloed, hechten met fijne resorbeerbare draad.
CAVE indien laceraties zich dicht bij urethra bevinden -> plaatsing van een blaassonde
Laterale laceraties: reiken tot de fossa ischiorectalis
Verschijnen van geel fibro-adipeus weefsel (hechten daarvan is onmogelijk -> hechten van bovenliggende
vaginawand). Inspectie van deze ruimte om bloedende bloedvat op te sporen en eventueel af te binden.
, Pathologie risico partus en postpartum
Schouderdystocie
= impactie van de anterieure schouder achter de pubis symfysis na de geboorte van het hoofd met als gevolg
onmogelijkheid tot spontane bevalling.
Risico’s:
Zorgverlener: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige
Maternaal:
- scheuren (vaginaal, cervicaal, perineaal, uterus)
- postpartumbloeding (11%)
- vooral na Mc Roberts: symfisiolyse, femoralis neuropathie (sensorische en motorische letsel: n.
cutaneus femoris lateralis)
- postpartum endometritis
Foetaal:
- intrapartum sterfte
- plexus brachialis letsels (66%): neerwaartse tractie -> overrekking -> beschadiging zenuwplexus in de hals
o 84% transiënt, voor de 6 maanden weg
o Erb-Duchenne parese (C5-C6-C7):
o Klumpke (klauwhand) (C8-T1)
- claviculafractuur (38%) en/of humerusfractuur (17%)
- peripartale asfyxie (14%): door navelstrengcompressie of afwezigheid ademhaling (thorax omsnoerd in
baringskanaal), pH daalt met 0.04 E/min. na geboorte van het hoofd, na 10 minuten: irreversibele
neurologische schade
Risicofactoren: deze condities leiden tot een grotere hoofd-schouder verhouding voor hetzelfde geboortegewicht
Incidente schouderdystocie stijgt rechtlijnig met het geboortegewicht, incidentie < 3500g is laag.
Antepartaal:
- foetaal: macrosomie, mannelijk, postterm
- maternaal: obesitas, gewichtstoename, diabetes, multipara, bekkenpathologie, Afrikaans
- antecedenten: schouderdystocie, macrosomie
Peripartaal:
- langdurige arbeid: langdurige 1ste fase, langdurige 2de fase, gebruik van oxytocine
- geassisteerde partus: forceps, vacuüm
- epidurale anesthesie
Predictie is onmogelijk aangezien hoog risico partus niet op te sporen valt en voorspelling van macrosomie
beperkt mogelijk is (foutmarge tussen geschat en effectief gewicht van 20% onafhankelijk van de methode).
Preventie: training op simulatiemodel en protocollaire aanpak verbetert de vaardigheid
- electieve sectio: geen bij macrosomie, behalve bij > 5000g zonder diabetes en > 4500gr met diabetes
- electieve inductie bij > P95 inductie tussen 37w en 38w 6/7, resulteert in minder schouderdystocie en
meer kans op spontane partus
Beleid: er bestaat geen “single best manoeuvre” om een schouderdystocie op te lossen!
Doel: bekkendiameter vergroten en/of schouderdiameter verkleinen (schuine schouderpositie ipv anteroposterior).
Urgentie: stop met persen en laat iemand de tijd bijhouden! Moet opgelost worden door die dat de partus
begeleidt. Extra hulp inroepen (2de verloskundige, pediater, anesthesist…).
Nooit doen: fundusdruk, trekken en patiënte doen mee persen zorgt voor meer impactie en zwaardere letsels.
Risicofactoren herkennen:
- headbobbing: hoofd wordt zichtbaar tijdens het persen, maar verdwijnt weer tussen de contracties in
- turtle sign: hoofd wordt langzaam geboren en teruggetrokken tegen het perineum aan
Beleid 2de fase van de arbeid indien risicofactoren aanwezig zijn: Lege blaas, maximale flexie in de heupen,
lithotomiepositie (billen op de rand), episiotomie is aanbevolen (extra ruimte voor manipulatie).
