1. Klinisch redeneren
• Beslismomenten
o 1. Is deze P bij ons op juiste plaats
o 2. Hypothesestelling toegepast op P
o 3. Bepaling v kinesitherapeutische diagnostiek
o 4. Is kinesitherapie werkzaam & veilig bij deze P
o 5. Behandelplan → is kine de beste behandelinterventie bij deze P
o 6. Is deze P klaar om veilig act’en te hervatten
1.1 Klinisch redeneren
• Het evalueren v/d waarheid of de waarschijnlijkheid v verklaringen
o Hoe zeker ben je ervan?
o Waarom denk je er aan?
o Hoe zeker ben je daar van?
o Wat moet je nog meer weten?
1.1.1 Achtergrond klinisch redeneren
• Type 1: intuïtief, automatisch
o Ofwel herken je patroon → Ix = testing/investigations → testing dat spec is voor jouw idee
o Ofwel op moment zelf → geen oz nodig
o = niet analytisch, onbewust → herkenning obv cues & patronen die opgeslagen zijn in
geheugen
• Type 2: generen v hypotheses
o Werkdiagnose kan evt diagnose bij type 1 overstijgen (minder fouten dan type 2)
o = analytisch, gecontroleerd, bewust → hypothetico-deductief redeneren
o Nieuwe of complexe situaties, monitoren systeem 1 → thinking about thinking
• Verschil experts & novices
o Experts → systeem 1, veel ervaring, grotere bibliotheek
o Novices → systeem 2, zullen er langer over doen, bibliotheek minder vol
• Maturatie
o Bach 1-2 → info over basisprocessen → gokken
o Bach 3- 1mare → kennis over letsels & achtergrond, maar weinig herkenning → hypothetico-
deductief redeneren = afzonderlijk testen elke hypothese
o 1mare-2mare → kennis fel gegroeid, maar nog niets automatisch
o Beginnende kine → meer in schema’s denken, gekende ziektebeelden w snel herkend →
inductief redeneren ➔ efficiënt & grote waarschijnlijkheid op correcte diagnose
,• Hypothetico-deductief redeneren
o Wat is HD-redeneren:
▪ Theorie → hypothese formuleren → observeren/analyseren → hypothese
bevestigen/verwerpen
▪ Algemene regel/theorie → specifieke (logische) conclusie
▪ Als oorspronkelijke voorwaarden (A & B) correct zijn, is conclusie (C) ook correct
▪ → als iets geldt voor een bep groep in algemeen, geldt dit voor alle leden v deze
groep
o Algemene regel → bij letsel A, komt symptoom B voor
▪ Observatie → symptoom B komt niet voor
▪ Conclusie → letsel A is niet de diagnose
▪ Bv VKB scheur kan voorkomen (zelden) zonder zwelling → je mist dan deze diagnose
door zo te denken
▪ Lijst v DD zal nooit volledig zijn
▪ DD zal slechts uitzonderlijk herleid kunnen w tot 1 mogelijke diagnose
• Inductief redeneren
o Wat is inductief redeneren
▪ Observatie → data verzamelen → patroon ontdekken → hypothese/theorie
▪ Inductief vs deductief → specifieke observaties ➔ algemene conclusie
▪ Bv: zak vol munten, 1ste 3 munten = 1 euro; dus zijn alle stukken 1 euro
▪ Dus eerst observeren & obv observaties conclusie maken
o Meer met waarschijnlijkheden werken
o Observatie: symptoom A, B, C komt voor → letsel A is de diagnose
o Nadelen: conclusie is maar een waarschijnlijkheid, geen certitude → nooit zeker dat alle
symptomen/bevindingen verzameld zijn
1.2 Diagnostische fouten
• 10-15% v gestelde diagnoses is fout → meerdere oorzaken → zowel bij type 1 als 2 redeneren
• Hoe tegengaan
o Cognitieve debiasing → aantal stappen
▪ Begrijpen v bias → denken: wat zijn fouten die je kan maken in redeneerproces
▪ Metacognitie → denken over het denken ➔ hoe specifiek deze biases in stand
houden die je zelf beslist
▪ Motivatie om te veranderen
▪ Actieplan
▪ Debiasing uitvoeren & behouden
1.2.1 Begrijpen v bias: soorten cognitieve biases
• Aggregate bias
o Ervan uitgaan dat geaccumuleerde data niet v toepassing zijn op individuele P’en
o Bv geen indicatie voor Rx, maar geloven dat P atypische is & toch doorverwijzen naar Rx
,• Ascertainment bias
o Verwachtingspatroon hebben die diagnose zal beïnvloeden
o Bv vrouwen hebben andere symptomen v/e beroerte → subtieler, kan gemist w
• Availability bias
o De kennis die op voorgrond staat v gedachten ga je als 1ste aan denken bij P
o Bv kine moet direct denken aan MDK probleem, zal RV’en vergeten omdat je het niet verwacht
(bv interne of neurologische RV’en)
1.2.2 Metacognitie
• = denken over het denken
• Bv plannen, monitoren, begrip checken, jezelf vragen stellen, jezelf evalueren, reflecteren, hulp
zoeken, omgeving organiseren
• Na elke diagnose je de vraag stellen: hoe zeker ben ik?
o Ben ik heel snel tot deze diagnose gekomen? Overconfidence, anchoring
o Is deze P doorverwezen door andere kine naar mij? Ascertainment bias, framing, diagnostic
momentum
o Heb ik geen RV’en gemist? Overconfidence, search satifsfaction
1.2.3 Actieplan
• 1. Vormen 1ste intuïtieve hypotheses ikv casus presentatie (systeem 1)
• 2. Grondige anamnese
o Beslismoment 1 → screening & klinische patronen herkennen
o Is P op z’n plaats of moeten we doorsturen?
o RV’en
▪ Algemeen → toenemende p, koorts, nachtelijk zweet, misselijkheid/braken/diarree,
duizeligheid/moeheid/flauwvallen, gewichtsverlies/kanker in VG, onbegrepen
tekenen na trauma, langdurig gebruik corticosteroïden, uitgebreide neurologische
symptomen
▪ Regiospecifiek → HP, pijn in borstregio
▪ Tractus → circulatorius, neurologicus, digestivus, urogenitalis, locomotorius,
hormonaal
▪ Bew-afhankelijk
▪ Inschatting beloop
o → hypothesevorming → schatten voorafkans
▪ Kennis v bestaande & herkende patronen, epidemiologie & etiologie, klinische cues
herkennen (patroonherkenning)
• 3. Hypothese duidelijker vormen → oz-doelen formuleren
o Beslismoment 2
o Hoe gaat kinesitherapeutisch oz eruit zien? Wat testen?
• 4. Oz uitvoeren → systeem 2
o Oz-middelen → uitkomstmaat (weten wat onze test doet, niet gewoon test doen om het te
doen)
▪ Je wilt sens, spec, LR, voorspellende waarden weten voor je testen doet
▪ Weten naar welke uitkomstmaten je moet kijken
o Achterafkans v elke geformuleerde hypothese
▪ Voorafkans aanpassen door anamnese & testen
▪ Om kans goed aan te passen is diagnostische accuraatheid nodig → sens, spec, LR,
voorspellende waarden ➔ je wilt liefst voorspellende waarden gebruiken
• 5. Kinesitherapeutische diagnose → beslismoment 3
, • stel je hebt symptoom dat niet helemaal klopt, beloop is beetje anders, collega twijfelt
o Dan moet je systeem 2 denken gaan doen → nieuwe hypothese maken
o Je altijd bewust zijn dat er nog zaken zijn die kunnen, die niet in typisch patroon zitten
Intermezzo diagnostische accuraatheid
• Belangrijke termen:
o Sens → terecht positieven = % terecht positieven onder de geblesseerden (= a/(a+c))
o Spec → terecht negatieven = % terecht negatieven onder niet-geblesseerden (=d/b+d))
o Pos voorspellende waarde = % geblesseerden onder positieven (= a/(a+b))
o Neg voorspellende waarde = % niet-geblesseerden onder negatieven (= d/(c+d)
• Voorspellende waarden = op het deel v/d test
o Kijken vanuit resultaat test & niet vanuit populatie
o In praktijk is het makkelijker om dit in jouw hoofd te houden → bv Lachman
95% → 5% v mensen die je test, hebben pos test maar geen VKB
• Sens & spec is eerder over het deel v/h letsel → kijken naar populatie
• Likelihood ratio = maat voor sterke v/d voorspellende waarde v/d test
o = Waarschijnlijkheid dat je iemand vindt met de ziekte/waarschijnlijkheid dat je iemand vindt
zonder de ziekte
o LR+ = sens/(1-spec) → waardevol vanaf >10
o LR- = (1-sens)/spec → waardevol vanaf <0,1
o → Hoe hoger dan 1 → hoe meer voorafkans stijgt bij pos test
o → Bij neg test → hoe meer onder 1, hoe meer voorafkans daalt
1.3 Beslismomenten
• 1. Is deze P bij ons op juiste plaats?
• 2. Hypothesestelling toegepast op P
• 3. Bepaling kinesitherapeutische diagnostiek
• 4. Is kine werkzaam & veilig bij deze P?
• 5. Behandelplan → is kine de beste behandelinterventie?
• 6. Is deze P klaar om veilig de act’en te hervatten?
• Beslismomenten
o 1. Is deze P bij ons op juiste plaats
o 2. Hypothesestelling toegepast op P
o 3. Bepaling v kinesitherapeutische diagnostiek
o 4. Is kinesitherapie werkzaam & veilig bij deze P
o 5. Behandelplan → is kine de beste behandelinterventie bij deze P
o 6. Is deze P klaar om veilig act’en te hervatten
1.1 Klinisch redeneren
• Het evalueren v/d waarheid of de waarschijnlijkheid v verklaringen
o Hoe zeker ben je ervan?
o Waarom denk je er aan?
o Hoe zeker ben je daar van?
o Wat moet je nog meer weten?
1.1.1 Achtergrond klinisch redeneren
• Type 1: intuïtief, automatisch
o Ofwel herken je patroon → Ix = testing/investigations → testing dat spec is voor jouw idee
o Ofwel op moment zelf → geen oz nodig
o = niet analytisch, onbewust → herkenning obv cues & patronen die opgeslagen zijn in
geheugen
• Type 2: generen v hypotheses
o Werkdiagnose kan evt diagnose bij type 1 overstijgen (minder fouten dan type 2)
o = analytisch, gecontroleerd, bewust → hypothetico-deductief redeneren
o Nieuwe of complexe situaties, monitoren systeem 1 → thinking about thinking
• Verschil experts & novices
o Experts → systeem 1, veel ervaring, grotere bibliotheek
o Novices → systeem 2, zullen er langer over doen, bibliotheek minder vol
• Maturatie
o Bach 1-2 → info over basisprocessen → gokken
o Bach 3- 1mare → kennis over letsels & achtergrond, maar weinig herkenning → hypothetico-
deductief redeneren = afzonderlijk testen elke hypothese
o 1mare-2mare → kennis fel gegroeid, maar nog niets automatisch
o Beginnende kine → meer in schema’s denken, gekende ziektebeelden w snel herkend →
inductief redeneren ➔ efficiënt & grote waarschijnlijkheid op correcte diagnose
,• Hypothetico-deductief redeneren
o Wat is HD-redeneren:
▪ Theorie → hypothese formuleren → observeren/analyseren → hypothese
bevestigen/verwerpen
▪ Algemene regel/theorie → specifieke (logische) conclusie
▪ Als oorspronkelijke voorwaarden (A & B) correct zijn, is conclusie (C) ook correct
▪ → als iets geldt voor een bep groep in algemeen, geldt dit voor alle leden v deze
groep
o Algemene regel → bij letsel A, komt symptoom B voor
▪ Observatie → symptoom B komt niet voor
▪ Conclusie → letsel A is niet de diagnose
▪ Bv VKB scheur kan voorkomen (zelden) zonder zwelling → je mist dan deze diagnose
door zo te denken
▪ Lijst v DD zal nooit volledig zijn
▪ DD zal slechts uitzonderlijk herleid kunnen w tot 1 mogelijke diagnose
• Inductief redeneren
o Wat is inductief redeneren
▪ Observatie → data verzamelen → patroon ontdekken → hypothese/theorie
▪ Inductief vs deductief → specifieke observaties ➔ algemene conclusie
▪ Bv: zak vol munten, 1ste 3 munten = 1 euro; dus zijn alle stukken 1 euro
▪ Dus eerst observeren & obv observaties conclusie maken
o Meer met waarschijnlijkheden werken
o Observatie: symptoom A, B, C komt voor → letsel A is de diagnose
o Nadelen: conclusie is maar een waarschijnlijkheid, geen certitude → nooit zeker dat alle
symptomen/bevindingen verzameld zijn
1.2 Diagnostische fouten
• 10-15% v gestelde diagnoses is fout → meerdere oorzaken → zowel bij type 1 als 2 redeneren
• Hoe tegengaan
o Cognitieve debiasing → aantal stappen
▪ Begrijpen v bias → denken: wat zijn fouten die je kan maken in redeneerproces
▪ Metacognitie → denken over het denken ➔ hoe specifiek deze biases in stand
houden die je zelf beslist
▪ Motivatie om te veranderen
▪ Actieplan
▪ Debiasing uitvoeren & behouden
1.2.1 Begrijpen v bias: soorten cognitieve biases
• Aggregate bias
o Ervan uitgaan dat geaccumuleerde data niet v toepassing zijn op individuele P’en
o Bv geen indicatie voor Rx, maar geloven dat P atypische is & toch doorverwijzen naar Rx
,• Ascertainment bias
o Verwachtingspatroon hebben die diagnose zal beïnvloeden
o Bv vrouwen hebben andere symptomen v/e beroerte → subtieler, kan gemist w
• Availability bias
o De kennis die op voorgrond staat v gedachten ga je als 1ste aan denken bij P
o Bv kine moet direct denken aan MDK probleem, zal RV’en vergeten omdat je het niet verwacht
(bv interne of neurologische RV’en)
1.2.2 Metacognitie
• = denken over het denken
• Bv plannen, monitoren, begrip checken, jezelf vragen stellen, jezelf evalueren, reflecteren, hulp
zoeken, omgeving organiseren
• Na elke diagnose je de vraag stellen: hoe zeker ben ik?
o Ben ik heel snel tot deze diagnose gekomen? Overconfidence, anchoring
o Is deze P doorverwezen door andere kine naar mij? Ascertainment bias, framing, diagnostic
momentum
o Heb ik geen RV’en gemist? Overconfidence, search satifsfaction
1.2.3 Actieplan
• 1. Vormen 1ste intuïtieve hypotheses ikv casus presentatie (systeem 1)
• 2. Grondige anamnese
o Beslismoment 1 → screening & klinische patronen herkennen
o Is P op z’n plaats of moeten we doorsturen?
o RV’en
▪ Algemeen → toenemende p, koorts, nachtelijk zweet, misselijkheid/braken/diarree,
duizeligheid/moeheid/flauwvallen, gewichtsverlies/kanker in VG, onbegrepen
tekenen na trauma, langdurig gebruik corticosteroïden, uitgebreide neurologische
symptomen
▪ Regiospecifiek → HP, pijn in borstregio
▪ Tractus → circulatorius, neurologicus, digestivus, urogenitalis, locomotorius,
hormonaal
▪ Bew-afhankelijk
▪ Inschatting beloop
o → hypothesevorming → schatten voorafkans
▪ Kennis v bestaande & herkende patronen, epidemiologie & etiologie, klinische cues
herkennen (patroonherkenning)
• 3. Hypothese duidelijker vormen → oz-doelen formuleren
o Beslismoment 2
o Hoe gaat kinesitherapeutisch oz eruit zien? Wat testen?
• 4. Oz uitvoeren → systeem 2
o Oz-middelen → uitkomstmaat (weten wat onze test doet, niet gewoon test doen om het te
doen)
▪ Je wilt sens, spec, LR, voorspellende waarden weten voor je testen doet
▪ Weten naar welke uitkomstmaten je moet kijken
o Achterafkans v elke geformuleerde hypothese
▪ Voorafkans aanpassen door anamnese & testen
▪ Om kans goed aan te passen is diagnostische accuraatheid nodig → sens, spec, LR,
voorspellende waarden ➔ je wilt liefst voorspellende waarden gebruiken
• 5. Kinesitherapeutische diagnose → beslismoment 3
, • stel je hebt symptoom dat niet helemaal klopt, beloop is beetje anders, collega twijfelt
o Dan moet je systeem 2 denken gaan doen → nieuwe hypothese maken
o Je altijd bewust zijn dat er nog zaken zijn die kunnen, die niet in typisch patroon zitten
Intermezzo diagnostische accuraatheid
• Belangrijke termen:
o Sens → terecht positieven = % terecht positieven onder de geblesseerden (= a/(a+c))
o Spec → terecht negatieven = % terecht negatieven onder niet-geblesseerden (=d/b+d))
o Pos voorspellende waarde = % geblesseerden onder positieven (= a/(a+b))
o Neg voorspellende waarde = % niet-geblesseerden onder negatieven (= d/(c+d)
• Voorspellende waarden = op het deel v/d test
o Kijken vanuit resultaat test & niet vanuit populatie
o In praktijk is het makkelijker om dit in jouw hoofd te houden → bv Lachman
95% → 5% v mensen die je test, hebben pos test maar geen VKB
• Sens & spec is eerder over het deel v/h letsel → kijken naar populatie
• Likelihood ratio = maat voor sterke v/d voorspellende waarde v/d test
o = Waarschijnlijkheid dat je iemand vindt met de ziekte/waarschijnlijkheid dat je iemand vindt
zonder de ziekte
o LR+ = sens/(1-spec) → waardevol vanaf >10
o LR- = (1-sens)/spec → waardevol vanaf <0,1
o → Hoe hoger dan 1 → hoe meer voorafkans stijgt bij pos test
o → Bij neg test → hoe meer onder 1, hoe meer voorafkans daalt
1.3 Beslismomenten
• 1. Is deze P bij ons op juiste plaats?
• 2. Hypothesestelling toegepast op P
• 3. Bepaling kinesitherapeutische diagnostiek
• 4. Is kine werkzaam & veilig bij deze P?
• 5. Behandelplan → is kine de beste behandelinterventie?
• 6. Is deze P klaar om veilig de act’en te hervatten?
