Samenvatting hoofdstuk 4: Kwaadaardige aandoeningen van de maag en darm

Tumoren van de slokdarm
PRESENTATIE
- Organische dysfagie
o 1e karakteristieke symptoom
o Pas als 2/3 v/d slokdarmomtrek aangetast is
o Bij 1e consultatie voor dysfagie: aandoening al in gevorderd stadium (carcinoom)
o Begint bij vaste stoffen  vloeistoffen
o Soms zelfs speeksel niet meer doorkrijgen + impactie voedsel (bij volledige vernauwing)
- Odynofagie
o Bij geülcereerde tumor
o Gevolgen
 Anorexie, vermagering, cachexie, sarcopenie
- Thoracale/abdominale pijn
o Bij invasie v/d neurale structuren in mediastinum
- Heesheid
o Bij invasie van n. recurrens
- Hoesten bij slikken speeksel/drinken/eten
o Oesofagotracheale (bronchiale) fistel


Herkomst slokdarmtumoren
Slokdarmmucosa = malpighiaans epitheel
Kan ontaarden in spinocellulair epithelioom
Barrett-epitheel (metaplastisch epitheel dat malpighiaanse vervangt in distale slokdarm na langdurige
ernstige reflux)
Kan ontaarden in adenocarcinoom

VERHOUDING FREQUENTIE VAN VOORKOMEN
Squameus celcarcinoom 3-4x frequenter dan adenocarcinoom wereldwijd
Westerse wereld: opmars incidentie adenocarcinoom thv GO-junctie (tgv GO-reflux)
Squamous celcarcinoom 3x frequenter bij mannen
Jaarlijkse incidentie adenocarcinoom in Barrett = 1,2-3 /103 per jaar
Veel frequenter dan in controlept!


Etiologie
SQUAMEUS CELCARCINOOM
- Roken, alcohol
- Langbestaande stase bij achalasie
- Zelfde voorbeschikkende factoren als laryngo-faryngeaal carcinoom
- Incidentie daalt
- Midden en bovenste oesophagus
- Spinocellulair epithelioom, slechtere prognose
- Locoregionale recidief

,ADENOCARCINOOM
- Ontstaat in Barrett (precancereus letsel) of GERD
- Hoe uitgebreider metaplasie (long-Barrett), hoe groter kans op ontwikkelen
dysplasie + carcinoom
- Incidentie stijgt (zeker in Westen)
- Distale slokdarm, gastro-eosophagale junctie
- Recidief met meta’s (long, peritoneaal, long)
- Betere prognose


Locoregionale uitbreiding en metastasering
Afwezigheid serosa + sterk ontwikkeld, omgevend lymfovasculair netwerk
 Snelle uitbreiding + vroegtijdige metastasering in omgevende lymfeklieren
Adenocarcinoom geeft (tgv distalere ligging) minder frequent aanleiding tot fistelvorming naar
luchtwegen


Diagnose en stadiëring
Stadiëring
- Belangrijk voor prognose + keuze behandeling
- Echo-endoscopie + biopsie
o Diepte van penetratie in wand bepalen (T1-2-3?)
o Pathologische lymfeklieren voorspellen
o Labo-onderzoek: RBC, orgaanfunctie lever/nieren
o Tumormerkers (niet voor diagnose) want we gaan dit doen als we de diagnose al hebben,
maar vnl belangrijk voor opvolging
 Niet voor spinocellulair carcinoom van de slokdarm
 Wel voor adenocarcinoom van slokdarm, junctie, maag
 CEA, CA19.9
 Niet bij iedereen verhoogd
 Kunnen soms vals verhoogd zijn (rokers met hoge CEA)
- CT-scan thorax/abdomen met contrast peroraal, IV
o Appel beeld
o Beeld in slokdarm niet gevuld met contrast
- PET (fluorine-18-fludeoxyglucose) of PET-CT-scan
o Kijken naar metastasen
o Want behandeling is invasief, we willen alles perfect weten
- Staging ahv TNM classificatie
o 70-80% correct (niet 100%!!)
o G = graad van differentiatie, N = aantal, M = meta’s, T = tumor
Afh van groeipatroon tumor, verschillende outcomes pt
- Tumor die naar binnen groeit
- Tumor die meer naar buiten groeit (in omgeving)
 Andere symptomen!
Tumoren die aan junctie (slokdarm – maag) liggen:

, -
- Siewert type I junctie tumoren
o Liggen op overgang slokdarm – maag
o Maar meer naar slokdarm toe
o Behandelen zoals slokdarmtumoren
- Siewert type III junctie tumoren
o Meer gelegen naar maag toe
o Behandelen zoals maagtumoren


Lymfeklieren nakijken! Waar slokdarmtumor & maagtumor vaak naar metastaseert
= Supraclaviculaire klieren (L>R)
Meeste slokdarmtumoren, maagkankers = niet erfelijk


Behandeling
ENDOSCOPISCHE MUCOSALE RESECTIE
- Kan voldoende zijn bij T1a en N0 letsels met hooggradige dysplasie in Barrett
- Nadeel
o Correct inschatten van toestand lymfeknopen niet altijd 100% accuraat
- Bij T1a tumoren:
o Risico op lymfeknoopmetastasen gering

PRIMAIRE THERAPIE
- Chirurgie
o Vaak vooraf gegaan door neo-adjuverende chemoradiotherapie bij gevorderde tumoren
(≥T3 & N+)
- Totale of partiële eosofagectomie
- Tubulatie maag of interpositie v/e segement van dunne darm of colon




Slokdarmchirurgie heel moeilijk, arts heeft enkele cm boven de tumor nodig als marge. Maar als tumor tot
in slikspier ligt, gaat dit niet, want anders moet pt ook laryngectomie krijgen  hoge dosissen
chemoRadio (definitive)

PALLIATIEVE THERAPIE
- Doel: palliatie dysfagie