NEFROLOGIE (30%)
1 FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER ( OM INSUFFIECIENTIE TE BEGRIJPEN)
1.1 ANATOMIE VAN DE NIER (TER INFO: )
1. Regulatie van de Renine – angiotensie – aldosteron systeem ( RAAS)
bloeddruk - Renine: angiotense → angiotensine 1
- Ace : angiotensine 1 → angiotensine 2 ( vasoconstrictie en vochtretentie)
Volume – osmose regulatie : water en zout huishouding ( volwassene 60% water)
- 3 compartimenten: intracellulair, extracellulair (= EC), plasma
o Te veel EC→ oedeem, hypertensie en vergroot circulerend plasmavolume.
o Tekort EC → verminderde huidturgor, hypotensie (vooral orthostatische)
- Volume: op peil houden van de hoeveelheid water in het lichaam
o vooral natrium regulatie
- Osmose: constant houden van het serumnatriumgehalte
o De diffusie van water : water gaat van lage naar hoge concentratie
1
, 2. Excretie overtollige Ultrafiltratie: vloeistof wordt onder druk door een semipermeabel membraan geperst
stoffen en vocht - Excretie van vocht
- Wordt in stand gehouden door de bloeddruk ( 65mmHG in de capillairen glomeruli)
Natrium :
- 95% wordt terug opgenomen in het lichaam na de filtratie
Kalium :
- wordt ook voor een groot deel terug geabsorbeerd na de filtratie
- afhankelijk van verschillende factoren: aldosteron, flow in de tubulus, diuretica (↑Ka)
Antidiuretisch hormoon:
- opnieuw vocht opnemen in het lichaam
3. Hormonale functies Erythopoëtine ( EPO )
- Aangemaakt door de nier
- ↓ EPO -> ↓RBC -> anemie
1,25- dihydroxycholecalciferol ( = actieve vorm van vit D)
- Vitamine D wordt in de lever en nier omgezet naar actief vitamine D
- ↓actief vitamine D → ↓opname calcium uit darm
2 DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE PROBLEMEN:
1. Klinisch onderzoek Hoe voelt de patiënt zich? Is er een evolutie van de klachten?
2. Labo onderzoek : URINE Afname staal:
- 2e ochtendurine gebruiken (=1e te geconcentreerd, meer kans op MO)
- midstream procedure ( minder kans op MO)
Wees telkens kritisch bij de afname en de resultaten - Onderzoek binnen de 30 – 60 min na afname
die dit brengt
Soort onderzoek:
Bv-sonde zorgt voor bloed in urine maar is geen - Via teststrook ( in grote lijnen een beeld bv-eiwitten aanwezig)
erythrocurie, dus opnieuw testen - Via centrifuge op het urinesediment ( specifiekere resultaten )
Bv-koorts en grote hoeveelheden vlees geven eiwitten Resultaten labo onderzoek:
in het bloed maar is geen proteïnurie dus opnieuw - Erythrocurie : RBC in de urine
testen o Dysmorfe : vaak een groter probleem , een nierziekte
o Isomorf: vaak geen grote problemen, fout in afvoergangen
- Cilindrurie : cilinders in de urine
- Proteïnurie: eiwit in de urine , schuim zien op de urine
o Goed verder opvolgen
3. Labo onderzoek: BLOED Meten van de glomerulaire filtratie snelheid = GFR door:
- Creatinine – klaring
o Afbraakproduct die vrijkomt bij spieractiviteit → wordt normaal
door nier gefilterd → men meet de plasma creatinine spiegel
o ↑ creatinine = ↓ GFR en omgekeerd
o Niet 100% betrouwbaar maar nog veel gebruikt
- Inuline– klaring
o Alternatieve afbraakstof die kan gebruikt worden in plaats van
creatinine
4. Beeldvorming van de nieren Echografie van de nieren
- Weinig invasief , vaak eerste keuze bij beeldvorming
- Druk , grote , nierstenen , nier tumoren kunnen gezien worden
Urografie = IV-pyelografie
- Beeld van de afvoerwegen en bloedvaten krijgen via contraststof en RX
- Nadeel: is toxisch , kan ANI veroorzaken, anafylactische shock
5. Nierbiopsie - Risicovolle diagnosetechniek : ↑op bloeding
- Pt laten stoppen met bloed verdunnende medicatie , controle APTT ,PTT
2
,3 ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE = ANI
Dit is een snelle daling van de nierfunctie
3.1 SYMPTOMEN
- Stijging ureum en creatinine
- Zout en water retentie
- Oligurie (<400ml urine/dag)
3.2 OORZAKEN
PRE RENAAL : Nier zelf is niet aangetast maar de functie is onvoldoende door geringe nier doorbloeding:
oorzaak ligt voor de nier 1) Cardiogene shock
onvoldoende pompkracht van het hart door bv. hartritmestoornissen
2) Hypovolemische shock
absoluut tekort aan circuleren volume door bv. bloeding , dehydratatie
3) Distributieve shock
relatief tekort aan circulerend volume door bv: perifere vaatverwijding door sepsis
4) Obstructieve schok
Centraal deel van de circulatie is afgesloten door bv longembool
RENAAL : Door een ernstige beschadiging van het nierparenchym zelf
oorzaak ligt in de nier 1) Acute glomerulonefritis
Vaak als gevolg van streptokokkeninfectie)
2) Acute interstitiële nefritis
meestal reversibel niet dosis afhankelijke overgevoeligheid reactie op medicatie bv AB
3) Acute tubulusnecorose
meest voorkomende oorzaak door bv. hypotensie of nefrotoxische stoffen (chemo)
POST RENAAL: Door een dubbelzijde obstructie van de urine afvloed
oorzaak ligt na de nier , 1) bv. nierstenen , blaascarinoom , prostaatcarcinoom, ...
dus in afvoerende 2) gevolg: verhoogde druk in de nier → nier schade
wegen → opheffen obstructie, zo snel mogelijk ( hoe langer hoe meer kans op nierbeschadiging)
3.3 DIAGNOSE
1. Wat is de oorzaak? 3. Echografie ( indien geen diagnose toch biopsie)
2. Voorgeschiedenis 4. Labo onderzoek
→ afhankelijk hiervan ook nog 3 en 4
3.4 BEHANDELING
Pre en post renaal : oorzaak wegnemen om renale schade te voorkomen.
Indien toch renale schade is er sprake van oligurie ( enkele dagen tot 4weken) → er is ondersteunende therapie nodig :
1) Vochtbeleid en voeding ( gevaar voor over hydratatie- overvulling)
Registratie dagelijks van vochtbalans , RR , gewicht
Zout en vocht beperking
2) Kalium ( ↑ kalium → gevaar voor levensbedreigende ritmestoornissen , metabole acidose)
Calciumgluconaat: snelwerkend maar van korte duur
Langer werkende methodes:
NaHCO³ (Na-bicarbonaat), insulineproductie stimuleren (door glucose IV toe te dienen), dialyse
3) Ureum ( ↑ureum → + laag albumine zorgt voor katabolie )
is het afbraakproduct van eiwit → afbraak tegen houden
zo weinig mogelijk eiwitten opnemen om ureum niet verder te doen stijgen
Katabolie kan cascade opgang brengen:
Ontstekingsmediatoren die eetlust onderdrukken en voedselopname onderdrukken komen vrij → ↑afbraak
4) Acute dialyse
Indicaties: Overvulling ( longoedeem, hersenoedeem) , Hyperkaliëmie , metabole acidose , intoxicaties, pericarditis
3
, 4 CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE (CNI)
Dit is een chronische vermindering van de nierfuncties , kan maanden tot jaren duren.
4.1 VERSCHILLENDE STADIA (SYMPTOMEN)
1) Stadium 1: nierbeschadiging met bewaarde nierfunctie (GFR90-130ml/min)
2) Stadium 2: milde nierinsufficiëntie (GFR60-90ml/min)
3) Stadium 3: matige nierinsufficiëntie (GFR30-60ml/min)
4) Stadium 4: ernstige nierinsufficiëntie (GFR15-30ml/min)
5) Stadium 5: terminale nierinsufficiëntie of eindstadium renaal falen (GFR <15ml/min)
→ stadia 1 – 3 verloopt vaak symptoomloos omdat kapotte filters worden overgenomen door gezonde filters
→ gezonde fillters worden overbelast. Men komt in de volgende 2 stadia waar er dysfuncties zijn met gevolgen
4.2 COMPLICATIES BIJ NIERINSUFFICIENTIE
1) Uremisch = omvat een klinisch beeld dat gepaard gaat met verlies van klarend vermogen. Hierdoor stijgt in het
syndroom bloed de concentratie van ureum en andere metabolieten
- Lichte verhoging brengt geen symptomen met zich mee
→ vergiftiging van het - Hogere verhoging: jeuk, misselijkheid , pericarditis , …. Symptomen zijn meestal niet het
bloed door opstapeling
gevolg van verhoogd ureum zelf maar andere afbraakstoffen
van afvalstoffen die niet
uitgescheiden worden o Men gebruikt ureum als maat voor de vergiftiging omdat andere stoffen moeilijker
te bepalen zijn in labo onderzoek
- Eiwit beperken in voeding maar nog voldoende calorieen ( anders afbraak van
lichaamseigeneiwitten) → evenwicht zoeken om malnutritie te voorkomen
2) Stoornissen in Over hydratatie (komt meest voor): Dehydratatie
de water- zout - Water en zout onvoldoende - Vermogen om Na vast te houden daalt →
huishouding uitgescheiden Zoutverlies
- Zoutbeperking en - Leidt tot :
Door te veel of te weinig vochtbeperking! o uitdroging en soms Hyponatriëmie
vocht vasthouden
- Diuretica voorgeschreven o Vermindering van resterende GFR
3) Hypertensie - gebrekkige waterhuishouding ontstaat arteriële hypertensie → zout arm dieet volgen
o Hypernatriemie : vasthouden vocht -> ↑circulerend volume -> oedemen + anemie
Oorzaak achterhalen is - het RAAS-systeem wordt niet op gang gebracht (↓renine - ↓ace enzym)
van belang voor medicatie
- ↓ GFR onstaat overhydratatie → volumehypertensie
opstart
4) Anemie - een stoornis in de aanmaak van erythrocyten ( door↓EPO)
- een tekort in aanmaak van bouwstoffen voor hemoglobine (bv ijzer, vitC)
- een ijzertekort tgv eiwitbeperking, geremde maagzuurwerking, fosfaatbinder, bicarbonaat
en verminderde opname uit de voeding , frequente bloefafnames
o functioneel ijzergebrek: ferritine is verhoogd maar toch is er te weinig ijzer
beschikbaar voor aanmaak hemoglobine
5) Stoornissen in Botafwijkingen bij nierziekte = renale osteodystrofie
de calcium- , - Parathormoon stijgt als reactie van ons lichaam op :
fosfaat-, PTH- en o ↑ Fosor (indien langdurig ↑: ontstaan van secundaire hyperparathyroïdie)
vit D- o ↓ Actief vitamine D waardoor calcium ↓
huishouding - Parathormoon zorgt voor de balans van calcium in ons bloed door :
o Vrijmaken van Ca (en fosfaat) uit het bot naar het bloed
o Omzetting verhogen naar actief vit D waardoor meer opname van Ca via de voeding
o ↓uitscheiding Ca en ↑ uitscheiding fosfor door de nieren
6) Stoornissen in Ontstaan Metabole acidose:
het zuur base - ontstaat bij chronische dialyse patiënten tussen de behandelingen en is niet ernstig -> wordt
evenwicht gecorrigeerd bij volgende dialyse
(longen + nieren) - nieren scheiden onvoldoende H+ ionen uit en produceren onvoldoende bicarbonaat (hCO3)
7) Hyperkaliëmie Leidt tot : atriumritmestoornissen -> atriumfibrileren - > asystole
Goed te herkennen op ECG (pqrst):
Levensbedreigend vanaf - Spitste T toppen
>7mmol/l
- Verdwijnen van P-toppen
Oorzaak:
- Acidose - Breed QRS-complex
- Hemolyse Typische kenmerk Hyperkaliëmie: spierzwakte , zwak op de benen staan
- ↓filterfunctie Acuut : onmiddellijk dialyse Chronisch eerste medicatie
4
1 FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER ( OM INSUFFIECIENTIE TE BEGRIJPEN)
1.1 ANATOMIE VAN DE NIER (TER INFO: )
1. Regulatie van de Renine – angiotensie – aldosteron systeem ( RAAS)
bloeddruk - Renine: angiotense → angiotensine 1
- Ace : angiotensine 1 → angiotensine 2 ( vasoconstrictie en vochtretentie)
Volume – osmose regulatie : water en zout huishouding ( volwassene 60% water)
- 3 compartimenten: intracellulair, extracellulair (= EC), plasma
o Te veel EC→ oedeem, hypertensie en vergroot circulerend plasmavolume.
o Tekort EC → verminderde huidturgor, hypotensie (vooral orthostatische)
- Volume: op peil houden van de hoeveelheid water in het lichaam
o vooral natrium regulatie
- Osmose: constant houden van het serumnatriumgehalte
o De diffusie van water : water gaat van lage naar hoge concentratie
1
, 2. Excretie overtollige Ultrafiltratie: vloeistof wordt onder druk door een semipermeabel membraan geperst
stoffen en vocht - Excretie van vocht
- Wordt in stand gehouden door de bloeddruk ( 65mmHG in de capillairen glomeruli)
Natrium :
- 95% wordt terug opgenomen in het lichaam na de filtratie
Kalium :
- wordt ook voor een groot deel terug geabsorbeerd na de filtratie
- afhankelijk van verschillende factoren: aldosteron, flow in de tubulus, diuretica (↑Ka)
Antidiuretisch hormoon:
- opnieuw vocht opnemen in het lichaam
3. Hormonale functies Erythopoëtine ( EPO )
- Aangemaakt door de nier
- ↓ EPO -> ↓RBC -> anemie
1,25- dihydroxycholecalciferol ( = actieve vorm van vit D)
- Vitamine D wordt in de lever en nier omgezet naar actief vitamine D
- ↓actief vitamine D → ↓opname calcium uit darm
2 DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE PROBLEMEN:
1. Klinisch onderzoek Hoe voelt de patiënt zich? Is er een evolutie van de klachten?
2. Labo onderzoek : URINE Afname staal:
- 2e ochtendurine gebruiken (=1e te geconcentreerd, meer kans op MO)
- midstream procedure ( minder kans op MO)
Wees telkens kritisch bij de afname en de resultaten - Onderzoek binnen de 30 – 60 min na afname
die dit brengt
Soort onderzoek:
Bv-sonde zorgt voor bloed in urine maar is geen - Via teststrook ( in grote lijnen een beeld bv-eiwitten aanwezig)
erythrocurie, dus opnieuw testen - Via centrifuge op het urinesediment ( specifiekere resultaten )
Bv-koorts en grote hoeveelheden vlees geven eiwitten Resultaten labo onderzoek:
in het bloed maar is geen proteïnurie dus opnieuw - Erythrocurie : RBC in de urine
testen o Dysmorfe : vaak een groter probleem , een nierziekte
o Isomorf: vaak geen grote problemen, fout in afvoergangen
- Cilindrurie : cilinders in de urine
- Proteïnurie: eiwit in de urine , schuim zien op de urine
o Goed verder opvolgen
3. Labo onderzoek: BLOED Meten van de glomerulaire filtratie snelheid = GFR door:
- Creatinine – klaring
o Afbraakproduct die vrijkomt bij spieractiviteit → wordt normaal
door nier gefilterd → men meet de plasma creatinine spiegel
o ↑ creatinine = ↓ GFR en omgekeerd
o Niet 100% betrouwbaar maar nog veel gebruikt
- Inuline– klaring
o Alternatieve afbraakstof die kan gebruikt worden in plaats van
creatinine
4. Beeldvorming van de nieren Echografie van de nieren
- Weinig invasief , vaak eerste keuze bij beeldvorming
- Druk , grote , nierstenen , nier tumoren kunnen gezien worden
Urografie = IV-pyelografie
- Beeld van de afvoerwegen en bloedvaten krijgen via contraststof en RX
- Nadeel: is toxisch , kan ANI veroorzaken, anafylactische shock
5. Nierbiopsie - Risicovolle diagnosetechniek : ↑op bloeding
- Pt laten stoppen met bloed verdunnende medicatie , controle APTT ,PTT
2
,3 ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE = ANI
Dit is een snelle daling van de nierfunctie
3.1 SYMPTOMEN
- Stijging ureum en creatinine
- Zout en water retentie
- Oligurie (<400ml urine/dag)
3.2 OORZAKEN
PRE RENAAL : Nier zelf is niet aangetast maar de functie is onvoldoende door geringe nier doorbloeding:
oorzaak ligt voor de nier 1) Cardiogene shock
onvoldoende pompkracht van het hart door bv. hartritmestoornissen
2) Hypovolemische shock
absoluut tekort aan circuleren volume door bv. bloeding , dehydratatie
3) Distributieve shock
relatief tekort aan circulerend volume door bv: perifere vaatverwijding door sepsis
4) Obstructieve schok
Centraal deel van de circulatie is afgesloten door bv longembool
RENAAL : Door een ernstige beschadiging van het nierparenchym zelf
oorzaak ligt in de nier 1) Acute glomerulonefritis
Vaak als gevolg van streptokokkeninfectie)
2) Acute interstitiële nefritis
meestal reversibel niet dosis afhankelijke overgevoeligheid reactie op medicatie bv AB
3) Acute tubulusnecorose
meest voorkomende oorzaak door bv. hypotensie of nefrotoxische stoffen (chemo)
POST RENAAL: Door een dubbelzijde obstructie van de urine afvloed
oorzaak ligt na de nier , 1) bv. nierstenen , blaascarinoom , prostaatcarcinoom, ...
dus in afvoerende 2) gevolg: verhoogde druk in de nier → nier schade
wegen → opheffen obstructie, zo snel mogelijk ( hoe langer hoe meer kans op nierbeschadiging)
3.3 DIAGNOSE
1. Wat is de oorzaak? 3. Echografie ( indien geen diagnose toch biopsie)
2. Voorgeschiedenis 4. Labo onderzoek
→ afhankelijk hiervan ook nog 3 en 4
3.4 BEHANDELING
Pre en post renaal : oorzaak wegnemen om renale schade te voorkomen.
Indien toch renale schade is er sprake van oligurie ( enkele dagen tot 4weken) → er is ondersteunende therapie nodig :
1) Vochtbeleid en voeding ( gevaar voor over hydratatie- overvulling)
Registratie dagelijks van vochtbalans , RR , gewicht
Zout en vocht beperking
2) Kalium ( ↑ kalium → gevaar voor levensbedreigende ritmestoornissen , metabole acidose)
Calciumgluconaat: snelwerkend maar van korte duur
Langer werkende methodes:
NaHCO³ (Na-bicarbonaat), insulineproductie stimuleren (door glucose IV toe te dienen), dialyse
3) Ureum ( ↑ureum → + laag albumine zorgt voor katabolie )
is het afbraakproduct van eiwit → afbraak tegen houden
zo weinig mogelijk eiwitten opnemen om ureum niet verder te doen stijgen
Katabolie kan cascade opgang brengen:
Ontstekingsmediatoren die eetlust onderdrukken en voedselopname onderdrukken komen vrij → ↑afbraak
4) Acute dialyse
Indicaties: Overvulling ( longoedeem, hersenoedeem) , Hyperkaliëmie , metabole acidose , intoxicaties, pericarditis
3
, 4 CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE (CNI)
Dit is een chronische vermindering van de nierfuncties , kan maanden tot jaren duren.
4.1 VERSCHILLENDE STADIA (SYMPTOMEN)
1) Stadium 1: nierbeschadiging met bewaarde nierfunctie (GFR90-130ml/min)
2) Stadium 2: milde nierinsufficiëntie (GFR60-90ml/min)
3) Stadium 3: matige nierinsufficiëntie (GFR30-60ml/min)
4) Stadium 4: ernstige nierinsufficiëntie (GFR15-30ml/min)
5) Stadium 5: terminale nierinsufficiëntie of eindstadium renaal falen (GFR <15ml/min)
→ stadia 1 – 3 verloopt vaak symptoomloos omdat kapotte filters worden overgenomen door gezonde filters
→ gezonde fillters worden overbelast. Men komt in de volgende 2 stadia waar er dysfuncties zijn met gevolgen
4.2 COMPLICATIES BIJ NIERINSUFFICIENTIE
1) Uremisch = omvat een klinisch beeld dat gepaard gaat met verlies van klarend vermogen. Hierdoor stijgt in het
syndroom bloed de concentratie van ureum en andere metabolieten
- Lichte verhoging brengt geen symptomen met zich mee
→ vergiftiging van het - Hogere verhoging: jeuk, misselijkheid , pericarditis , …. Symptomen zijn meestal niet het
bloed door opstapeling
gevolg van verhoogd ureum zelf maar andere afbraakstoffen
van afvalstoffen die niet
uitgescheiden worden o Men gebruikt ureum als maat voor de vergiftiging omdat andere stoffen moeilijker
te bepalen zijn in labo onderzoek
- Eiwit beperken in voeding maar nog voldoende calorieen ( anders afbraak van
lichaamseigeneiwitten) → evenwicht zoeken om malnutritie te voorkomen
2) Stoornissen in Over hydratatie (komt meest voor): Dehydratatie
de water- zout - Water en zout onvoldoende - Vermogen om Na vast te houden daalt →
huishouding uitgescheiden Zoutverlies
- Zoutbeperking en - Leidt tot :
Door te veel of te weinig vochtbeperking! o uitdroging en soms Hyponatriëmie
vocht vasthouden
- Diuretica voorgeschreven o Vermindering van resterende GFR
3) Hypertensie - gebrekkige waterhuishouding ontstaat arteriële hypertensie → zout arm dieet volgen
o Hypernatriemie : vasthouden vocht -> ↑circulerend volume -> oedemen + anemie
Oorzaak achterhalen is - het RAAS-systeem wordt niet op gang gebracht (↓renine - ↓ace enzym)
van belang voor medicatie
- ↓ GFR onstaat overhydratatie → volumehypertensie
opstart
4) Anemie - een stoornis in de aanmaak van erythrocyten ( door↓EPO)
- een tekort in aanmaak van bouwstoffen voor hemoglobine (bv ijzer, vitC)
- een ijzertekort tgv eiwitbeperking, geremde maagzuurwerking, fosfaatbinder, bicarbonaat
en verminderde opname uit de voeding , frequente bloefafnames
o functioneel ijzergebrek: ferritine is verhoogd maar toch is er te weinig ijzer
beschikbaar voor aanmaak hemoglobine
5) Stoornissen in Botafwijkingen bij nierziekte = renale osteodystrofie
de calcium- , - Parathormoon stijgt als reactie van ons lichaam op :
fosfaat-, PTH- en o ↑ Fosor (indien langdurig ↑: ontstaan van secundaire hyperparathyroïdie)
vit D- o ↓ Actief vitamine D waardoor calcium ↓
huishouding - Parathormoon zorgt voor de balans van calcium in ons bloed door :
o Vrijmaken van Ca (en fosfaat) uit het bot naar het bloed
o Omzetting verhogen naar actief vit D waardoor meer opname van Ca via de voeding
o ↓uitscheiding Ca en ↑ uitscheiding fosfor door de nieren
6) Stoornissen in Ontstaan Metabole acidose:
het zuur base - ontstaat bij chronische dialyse patiënten tussen de behandelingen en is niet ernstig -> wordt
evenwicht gecorrigeerd bij volgende dialyse
(longen + nieren) - nieren scheiden onvoldoende H+ ionen uit en produceren onvoldoende bicarbonaat (hCO3)
7) Hyperkaliëmie Leidt tot : atriumritmestoornissen -> atriumfibrileren - > asystole
Goed te herkennen op ECG (pqrst):
Levensbedreigend vanaf - Spitste T toppen
>7mmol/l
- Verdwijnen van P-toppen
Oorzaak:
- Acidose - Breed QRS-complex
- Hemolyse Typische kenmerk Hyperkaliëmie: spierzwakte , zwak op de benen staan
- ↓filterfunctie Acuut : onmiddellijk dialyse Chronisch eerste medicatie
4
