Fractuurbehandeling
HS 9
ESSENTIEEL
• Meeste verschoven fracturen moeten gereduceerd • Mal-union = rel frequente complicatie na fractuur
en gestabiliseerd w à soms wel goed getolereerd
• Veel fracturen = non-operatieve behandeling • Posttraumatische OA = geassocieerd met
MAAR grote breuken v lange beenderen = verplaatste intra-articulaire fracturen
chirurgie à risico = afh van residuele scheefstand
• Peri-articulaire of intra-articulaire fracturen die • Avasculaire necrose = occasionele complicatie
zorgen voor scheefstand = interne fixatie à meest bij femorale nek, nek van talus, en
• Meeste pediatrische fracturen = non-operatief scaphoid
BEHALVE wanneer groeischijf betrokken • Vetembool = complicatie van fractuur v lange
• Dislocaties = mogelijks zenuwbeschadiging beenderen
à urgente reductie à symptomen » ARDS
• Trauma = meest voorkomende oorzaak van • DVT en longembool < 1% fracturen
compartment syndrome à LMWH en voetpomp ter preventie
• Vroege infectie = meestal in open fracturen à verhoogd risico
à wondexcisie en debridement o Oudere pt
• Non-union = 5% fracturen o Multiple trauma
à vaker bij high-energy of open breuken met o Onderste lidmaattrauma
aantasting bloedvoorziening o Hoofdletsel
DEFINITIE
= elk verlies van continuïteit van bot
à Meestal door trauma
à RX ter beschrijving
• Open (gecompliceerde) breuk = wonde in communicatie met breuk
• Comminutieve fractuur = meer dan 2 hoofdfragmenten
• Angulatie = relatie van lange as van proximale en distale segmenten v bot
• Verplaatsing = graad van scheiding tussen botuiteinden
• Rotatie = graad van foute rotatiestand thv breuk
à angulatie, verplaatsing en rotatie = beschreven in relatie tot grote proximaal fragment!
PRINCIPES VAN BEHANDELING
Fundamentele doelen van behandeling =
• Reductie van fractuur
à open of gesloten methode
• Behouden van reductie tot genezing
à keuze van methode = afh van
o Locatie en morfologie van breuk,
o Aanwezigheid van andere letsels
o Ervaring v/d chirurg
• Optimaliseren van langetermijnsuitkomst
,Breuk aaneen zetting = vnl afh van bloedvoorziening bij breuk
à relatie met intrinsieke kwaliteit v/h bot vascularisatie en breukenergie
à algemeen: spongieus bot = betere bloedvoorziening
Soort letsel = grote invloed
à hoogenergetische breuk = meer schade aan bloedvoorziening
NIET-OPERATIEVE BEHANDELING
Voordelen:
• Geen chirurgie nodig
• Goedkoop
Nadelen:
• reductie niet altijd precies
• Stabiliteit vaak inadequaat voor grote letsels
• Vaker mal-union (slechte heling)
• RX nodig voor opvolgen behandeling
RELATIEVE INDICATIES
• Laag energetische onverplaatste breuken
• Breuken in spongieus bot
• Phalangeale/metacarpale/metatarsale breuken
• Breuken die geen anatomische reductie nodig hebben
• Sommige fracturen bij kinderen
TYPES
= Rust (vb: geïsoleerde fractuur van ramus pelvis), gips, tractie (nu nog zelden gebruikt), spalk
OPERATIEVE BEHANDELING
EXTERNE FIXATIE
= via draden en pinnen aan extern frame
= vnl wanneer interne fixatie moeilijk of risicovol
vb: distale metafyse fracturen, botten meet voorgeschiedenis van osteomyelitis, multiple fracturen,
uitgebreide huidbeschadiging en zwelling na hoogenergetische breuk
Voordelen: Nadelen:
• Minimaal invasief • Problemen met infecties
• Veelzijdigheid van toepassing • Meer mal-union
• Slechte acceptatie door pt
Indicaties:
• Gesloten fracturen met uitgebreide zacht-weefsel • Tijdelijke stabilisatie
beschadiging • Verlenging van botten na posttraumatische
• Sommige open breuken verkorting
• Juxta-articulaire breuken • Correctie van complexe posttraumatische
à nagels en platen moeilijk angulaire/rotationele misvorming
2
,INTERNE FIXATIE
= keuze bij verplaatste, onstabiele fracturen wanneer slechte reductie wondheling of functionele outcome
compromitteert
à vaak in hoogenergetische open fracturen en fracturen met zenuw- of bloedvatbeschadiging
= 2 grote categorieën
Indicaties:
• Verplaatste intra-articulaire fracturen Platen
• Peri articulaire fracturen Platen
• Fracturen van lange beenderen in onderste lidmaat Intramedullaire nagels
• Fracturen met vasculaire of zenuwbeschadiging
• Salter Harris type III en IV fyse fracturen bij kinderen
Intramedullaire nagels:
= breuken van lange beenderen van onderste ledematen
à niet zo gemakkelijk in bovenste ledematen owv nauwe medullaire kanalen
= minimaal invasieve chirurgie
= hoge graad van union, en lage graad van mal-union
Kinderen:
• Flexibele intramedullaire nagels voor lange beender fracturen en voor radius en ulna
• Niet door groeischijf!
Plating:
= metafysebreuken, verplaatste intra-articulaire fracturen en dyiafyse fracturen in bovenste lidmaat
= meer invasieve techniek
Voordeel = zeer precieze reductie
Geïsoleerde vijzen = bij kinderen:
= epifysebreuken (Salter-Harris types III en IV)
à continuïteit behouden van gereduceerd articulair opp + stabilisatie van bovenste femorale epifyse
Percutane “pinning” van instabiele via manipulatie gereduceerde fracturen = vaak gebruikt bij kinderen
DISLOCATIES
= volledig verlies van gewrichtsintegriteit (congruity)
à subluxatie = partieel verlies van integriteit
à kunnen geassocieerd zijn met neurovasculaire beschadiging
Diagnose = anamnese + karakteristieke vervorming + RX
Behandeling = meestal snelle gesloten reductie onder lokale of algemene verdoving
à als gesloten niet mogelijk: chirurgisch
ARTHROPLASTIE
Gewrichtsvervanging als eerste behandeling = zelden
BEHALVE verplaatste subcapitale heupfractuur bij ouderen
3
, VROEGE COMPLICATIES VAN FRACTUREN
= complicaties tijdens acute fase van behandeling
COMPARTMENT SYNDROME
= wanneer spieren zwellen binnen compartiment omsloten met fascia
à uiteindelijk occlusie van bloedvoorziening
à infarct en late ischemische contractuur (v Volkmann)
Trauma = meest frequente oorzaak van compartment syndrome
= meest frequent in kuit
= minder vaak bij kinderen
Pathofysiologie:
• Spierzwelling door posttraumatische bloeding en oedeem
• Initiële drukstijging: veneuze occlusie
à nog meer drukstijging
• Uiteindelijk: druk hoger dan artiolaire druk
à spierischemie
• MAP = hogere druk dan arteriolen
à pas zeer late occlusie
à zelfde voor zenuwen
Diagnose
Distale pulsen en neurologische functie = normaal tot zeer laat in proces
à als wel al afwezigheid: te late diagnose
Klinisch:
• Hoge graad van verdenking
• Toenemende pijn ondanks adequate pijnbehandeling en breukimmobilisatie
• Hoogste risico bij jongvolwassenen met breuken van tibia schacht, voorarm of pletwondes v/d voet
• Meer pijn bij passieve flexie en extensie in vingers en tenen van aangedane lidmaat
Compartimentdruk < 30mmHg = Normaal
> 40mmHg = Hoog
à meest nuttig = verschil tussen dyastolische druk en compartimentdruk
à > 30mmHg = adequate bloedvoorziening voor spieren
Behandeling = snelle fasciotomie v/d spiercompartimenten
ZENUWBESCHADIGING
= meestal door tractie neuropraxie
= meestal goede prognose voor herstel, MAAR vaak incompleet
à slechte prognostische factoren:
• meer uitgebreide zenuwbeschadigingen
• ernstige verlammingen
• hogere leeftijd
Fractuur Zenuw
Ant dislocatie van schouder n. axillaris of plexus brachialis
Diafyse fracturen van humerus n. radialis
Supracondylaire fractuurvan humerus bij kinderen n. interosseus ant
15% heupdislocatie of fractuur van post wand van n. ischiadicus
acteabulum
4
HS 9
ESSENTIEEL
• Meeste verschoven fracturen moeten gereduceerd • Mal-union = rel frequente complicatie na fractuur
en gestabiliseerd w à soms wel goed getolereerd
• Veel fracturen = non-operatieve behandeling • Posttraumatische OA = geassocieerd met
MAAR grote breuken v lange beenderen = verplaatste intra-articulaire fracturen
chirurgie à risico = afh van residuele scheefstand
• Peri-articulaire of intra-articulaire fracturen die • Avasculaire necrose = occasionele complicatie
zorgen voor scheefstand = interne fixatie à meest bij femorale nek, nek van talus, en
• Meeste pediatrische fracturen = non-operatief scaphoid
BEHALVE wanneer groeischijf betrokken • Vetembool = complicatie van fractuur v lange
• Dislocaties = mogelijks zenuwbeschadiging beenderen
à urgente reductie à symptomen » ARDS
• Trauma = meest voorkomende oorzaak van • DVT en longembool < 1% fracturen
compartment syndrome à LMWH en voetpomp ter preventie
• Vroege infectie = meestal in open fracturen à verhoogd risico
à wondexcisie en debridement o Oudere pt
• Non-union = 5% fracturen o Multiple trauma
à vaker bij high-energy of open breuken met o Onderste lidmaattrauma
aantasting bloedvoorziening o Hoofdletsel
DEFINITIE
= elk verlies van continuïteit van bot
à Meestal door trauma
à RX ter beschrijving
• Open (gecompliceerde) breuk = wonde in communicatie met breuk
• Comminutieve fractuur = meer dan 2 hoofdfragmenten
• Angulatie = relatie van lange as van proximale en distale segmenten v bot
• Verplaatsing = graad van scheiding tussen botuiteinden
• Rotatie = graad van foute rotatiestand thv breuk
à angulatie, verplaatsing en rotatie = beschreven in relatie tot grote proximaal fragment!
PRINCIPES VAN BEHANDELING
Fundamentele doelen van behandeling =
• Reductie van fractuur
à open of gesloten methode
• Behouden van reductie tot genezing
à keuze van methode = afh van
o Locatie en morfologie van breuk,
o Aanwezigheid van andere letsels
o Ervaring v/d chirurg
• Optimaliseren van langetermijnsuitkomst
,Breuk aaneen zetting = vnl afh van bloedvoorziening bij breuk
à relatie met intrinsieke kwaliteit v/h bot vascularisatie en breukenergie
à algemeen: spongieus bot = betere bloedvoorziening
Soort letsel = grote invloed
à hoogenergetische breuk = meer schade aan bloedvoorziening
NIET-OPERATIEVE BEHANDELING
Voordelen:
• Geen chirurgie nodig
• Goedkoop
Nadelen:
• reductie niet altijd precies
• Stabiliteit vaak inadequaat voor grote letsels
• Vaker mal-union (slechte heling)
• RX nodig voor opvolgen behandeling
RELATIEVE INDICATIES
• Laag energetische onverplaatste breuken
• Breuken in spongieus bot
• Phalangeale/metacarpale/metatarsale breuken
• Breuken die geen anatomische reductie nodig hebben
• Sommige fracturen bij kinderen
TYPES
= Rust (vb: geïsoleerde fractuur van ramus pelvis), gips, tractie (nu nog zelden gebruikt), spalk
OPERATIEVE BEHANDELING
EXTERNE FIXATIE
= via draden en pinnen aan extern frame
= vnl wanneer interne fixatie moeilijk of risicovol
vb: distale metafyse fracturen, botten meet voorgeschiedenis van osteomyelitis, multiple fracturen,
uitgebreide huidbeschadiging en zwelling na hoogenergetische breuk
Voordelen: Nadelen:
• Minimaal invasief • Problemen met infecties
• Veelzijdigheid van toepassing • Meer mal-union
• Slechte acceptatie door pt
Indicaties:
• Gesloten fracturen met uitgebreide zacht-weefsel • Tijdelijke stabilisatie
beschadiging • Verlenging van botten na posttraumatische
• Sommige open breuken verkorting
• Juxta-articulaire breuken • Correctie van complexe posttraumatische
à nagels en platen moeilijk angulaire/rotationele misvorming
2
,INTERNE FIXATIE
= keuze bij verplaatste, onstabiele fracturen wanneer slechte reductie wondheling of functionele outcome
compromitteert
à vaak in hoogenergetische open fracturen en fracturen met zenuw- of bloedvatbeschadiging
= 2 grote categorieën
Indicaties:
• Verplaatste intra-articulaire fracturen Platen
• Peri articulaire fracturen Platen
• Fracturen van lange beenderen in onderste lidmaat Intramedullaire nagels
• Fracturen met vasculaire of zenuwbeschadiging
• Salter Harris type III en IV fyse fracturen bij kinderen
Intramedullaire nagels:
= breuken van lange beenderen van onderste ledematen
à niet zo gemakkelijk in bovenste ledematen owv nauwe medullaire kanalen
= minimaal invasieve chirurgie
= hoge graad van union, en lage graad van mal-union
Kinderen:
• Flexibele intramedullaire nagels voor lange beender fracturen en voor radius en ulna
• Niet door groeischijf!
Plating:
= metafysebreuken, verplaatste intra-articulaire fracturen en dyiafyse fracturen in bovenste lidmaat
= meer invasieve techniek
Voordeel = zeer precieze reductie
Geïsoleerde vijzen = bij kinderen:
= epifysebreuken (Salter-Harris types III en IV)
à continuïteit behouden van gereduceerd articulair opp + stabilisatie van bovenste femorale epifyse
Percutane “pinning” van instabiele via manipulatie gereduceerde fracturen = vaak gebruikt bij kinderen
DISLOCATIES
= volledig verlies van gewrichtsintegriteit (congruity)
à subluxatie = partieel verlies van integriteit
à kunnen geassocieerd zijn met neurovasculaire beschadiging
Diagnose = anamnese + karakteristieke vervorming + RX
Behandeling = meestal snelle gesloten reductie onder lokale of algemene verdoving
à als gesloten niet mogelijk: chirurgisch
ARTHROPLASTIE
Gewrichtsvervanging als eerste behandeling = zelden
BEHALVE verplaatste subcapitale heupfractuur bij ouderen
3
, VROEGE COMPLICATIES VAN FRACTUREN
= complicaties tijdens acute fase van behandeling
COMPARTMENT SYNDROME
= wanneer spieren zwellen binnen compartiment omsloten met fascia
à uiteindelijk occlusie van bloedvoorziening
à infarct en late ischemische contractuur (v Volkmann)
Trauma = meest frequente oorzaak van compartment syndrome
= meest frequent in kuit
= minder vaak bij kinderen
Pathofysiologie:
• Spierzwelling door posttraumatische bloeding en oedeem
• Initiële drukstijging: veneuze occlusie
à nog meer drukstijging
• Uiteindelijk: druk hoger dan artiolaire druk
à spierischemie
• MAP = hogere druk dan arteriolen
à pas zeer late occlusie
à zelfde voor zenuwen
Diagnose
Distale pulsen en neurologische functie = normaal tot zeer laat in proces
à als wel al afwezigheid: te late diagnose
Klinisch:
• Hoge graad van verdenking
• Toenemende pijn ondanks adequate pijnbehandeling en breukimmobilisatie
• Hoogste risico bij jongvolwassenen met breuken van tibia schacht, voorarm of pletwondes v/d voet
• Meer pijn bij passieve flexie en extensie in vingers en tenen van aangedane lidmaat
Compartimentdruk < 30mmHg = Normaal
> 40mmHg = Hoog
à meest nuttig = verschil tussen dyastolische druk en compartimentdruk
à > 30mmHg = adequate bloedvoorziening voor spieren
Behandeling = snelle fasciotomie v/d spiercompartimenten
ZENUWBESCHADIGING
= meestal door tractie neuropraxie
= meestal goede prognose voor herstel, MAAR vaak incompleet
à slechte prognostische factoren:
• meer uitgebreide zenuwbeschadigingen
• ernstige verlammingen
• hogere leeftijd
Fractuur Zenuw
Ant dislocatie van schouder n. axillaris of plexus brachialis
Diafyse fracturen van humerus n. radialis
Supracondylaire fractuurvan humerus bij kinderen n. interosseus ant
15% heupdislocatie of fractuur van post wand van n. ischiadicus
acteabulum
4
