TRAUMATOLOGIE
INHOUDSOPGAVE
H1: Inleiding ................................................................................................................................................... 3
H2: Wondheling ............................................................................................................................................. 4
Inleiding .............................................................................................................................................................. 4
Fases van de wondheling .................................................................................................................................... 4
Hemostasefase ............................................................................................................................................... 4
Inflammatiefase ............................................................................................................................................. 4
Proliferatiefase ............................................................................................................................................... 4
Remoddeleringsfase....................................................................................................................................... 5
Vertraagde wondheling ...................................................................................................................................... 5
H3: Fractuurheling .......................................................................................................................................... 6
Inleiding .............................................................................................................................................................. 6
Biologie ............................................................................................................................................................... 6
Het belang van bloedvoorziening ....................................................................................................................... 7
Biomechanica en fractuurheling ......................................................................................................................... 7
Niet-operatieve behandeling van fracturen................................................................................................... 7
Operatieve behandeling van fracturen .......................................................................................................... 7
Methoden van fractuurfixatie ............................................................................................................................ 8
Interne fixatie ................................................................................................................................................. 8
Externe fixatie .............................................................................................................................................. 10
Basisprincipes van operatieve fractuurbehandeling......................................................................................... 10
Gewrichtsfracturen ...................................................................................................................................... 10
Schaftfracturen ............................................................................................................................................ 10
Andere fracturen .......................................................................................................................................... 11
H4: Polytrauma en de basisprincipes van opvang van de traumapatiënt ...................................................... 11
H5: Letsels van het bewegingsstelsel: open fracturen ................................................................................... 12
Inleiding ............................................................................................................................................................ 12
Classificatie ....................................................................................................................................................... 12
Behandeling ...................................................................................................................................................... 12
H6: Letsels van het bewegingsstelsel: bovenste lidmaat ............................................................................... 13
Claviculafracturen ............................................................................................................................................ 13
Scapulafracturen .............................................................................................................................................. 14
Proximale humerusfracturen ............................................................................................................................ 15
Humerusschaftfracturen................................................................................................................................... 16
1
, Distale humerusfracturen ................................................................................................................................. 17
Olecranonfracturen .......................................................................................................................................... 18
Radiuskopfracturen .......................................................................................................................................... 18
Distale bicepspeesruptuur ................................................................................................................................ 19
Fracturen van de radius- en/of ulnaschaft ....................................................................................................... 20
Distale radiusfracturen ..................................................................................................................................... 20
H7: Letsels van het bewegingsstelsel: bekkenfracturen ................................................................................ 22
Fracturen van de bekkenring ............................................................................................................................ 22
Fracturen van het acetabulum ......................................................................................................................... 22
H8: letsels van het bewegingsstelsel: onderste lidmaat ................................................................................ 23
Heupfracturen .................................................................................................................................................. 23
Femurschaftfracturen ....................................................................................................................................... 25
Distale femurfracturen ..................................................................................................................................... 26
Quadricepspeesruptuur .................................................................................................................................... 26
Patellafracturen ................................................................................................................................................ 27
Patellapeesruptuur ........................................................................................................................................... 27
Proximale tibiafracturen ................................................................................................................................... 28
Tibiaschaftfracturen ......................................................................................................................................... 28
Distale tibiafracturen ........................................................................................................................................ 29
Enkelfracturen .................................................................................................................................................. 30
Ruptuur van de syndesmosis tibiofibularis ....................................................................................................... 31
Achillespeesruptuur .......................................................................................................................................... 31
Fracturen van de talus ...................................................................................................................................... 32
Fracturen van de calcaneus .............................................................................................................................. 32
Fracturen van de metatarsalen ........................................................................................................................ 33
H9: letsels van het bewegingsstelsel: fracturen van het groeiende skelet (kinderen) .................................... 35
Inleiding ............................................................................................................................................................ 35
Classificatie ....................................................................................................................................................... 35
Diagnose ........................................................................................................................................................... 35
Behandeling ...................................................................................................................................................... 35
Nabehandeling ................................................................................................................................................. 36
H10: letsels van het bewegingsstelsel: fracturen van het osteoporotisch skelet ........................................... 37
Inleiding ............................................................................................................................................................ 37
Diagnose ........................................................................................................................................................... 37
Behandeling ...................................................................................................................................................... 37
Nabehandeling ................................................................................................................................................. 37
2
,H11: Letsels van het bewegingsstelsel: posttraumatische complicaties ........................................................ 38
Non-union ......................................................................................................................................................... 38
Malunion .......................................................................................................................................................... 39
Fractuurgerelateerde infectie ........................................................................................................................... 40
Compartimentsyndroom .................................................................................................................................. 41
H1: INLEIDING
Definities en basisbegrippen
Wonde = verstoring van de continuïteit van weefsel, door externe factoren veroorzaakt, waarbij al dan
niet weefsel verloren gaat
Contusie = letsel van het (onderhuidse) weefsel door inwerking van stomp geweld. Bloeduitstorting en
ontstekingsreactie -> heling
Distorsie = uitrekken van ligamenten en kapsel van een gewricht door een beweging die groter is dan
de normale beweeglijkheid van dat gewricht. Door het uitrekken ontstaan scheuren (microscheuren
tot volledig doorscheuren)
Luxatie = ernstige distorsie, waarbij gewricht niet meer in de normale anatomische positie staat
Spierscheur = onderbreking in de continuïteit van de spier
Peesscheur = onderbreking in de continuïteit van de pees. Kan in de pees en kan thv de enthese.
Fractuur = onderbreking in de continuïteit van het bot
Fractuurluxatie = combinatie van een luxatie en een fractuur die uitloopt in het gewricht
3
, H2: WONDHELING
INLEIDING
Definitie zie hierboven
Primair genezen: hechting
Secundaire genezing: geen hechting, wonde wordt opengelaten en geneest uit zichzelf
Uitgestelde primaire genezing: wond wordt na wondverzorging in tweede instantie gesloten
FASES VAN DE WONDHELING
4 fasen
1. Hemostasefase: sec-min na trauma. Coagulatie en vasoconstrictie -> hemostase
2. Inflammatiefase: 0-2 dagen. Ontstekingscellen naar wonde -> vorming voorlopige matrix
3. Proliferatiefase: 3-28 dagen. Celdeling en differentiatie van cellen, angiogenese,
collageensynthese, epitheelvorming en vorming van definitieve matrix
4. Remodelleringsfase: 28 d-1j. organisatie collageen, rijping definitieve matrix en toename
wondsterkte
HEMOSTASEFASE
• Vasoconstrictie en coagulatie -> verder bloedverlies vermijden (hemostase)
• Samenklontering trombocyten + activatie stollingsmechanisme -> bloedvaten tromboseren ->
hematoom
o Barrière tegen bacteriën
o Verder bloedverlies vermijden
• Vasoconstrictie en weefselschade -> hypoxie
INFLAMMATIEFASE
• Als bloeden gestopt -> vasodil als reactie op hypoxie -> begin ontstekingsreactie
• Trombocyten
o 1e cellen ter plaatse
o Zetten cytokinen en GF’n vrij -> angiogenese en collageensynthese
• Trombocyten: cytokinen -> chemotaxis -> neutrofielen worden aangetrokken
• Neutrofielen
o Eerste leukocyten ter plaatse
o Acute ontstekingsreactie
o Fagocytose en bacteriedodend -> infectie voorkomen
o Proteasen -> opruimen
• Fibrineneerslag -> vorming onrijpe, 1e matrix: wond overbruggen
Later: + fibronectine en hyaluronzuur -> stevigere overbrugging
• Matrix -> wondcontractie -> wondranden naar elkaar
PROLIFERATIEFASE
• Migratie en proliferatie van cellen die zorgen voor weefselherstel
4
, • Cytokinen en groeifactoren -> aanvoer vasculaire endotheelcellen, keratinocyten en
fibroblasten -> bloedvaten nodig
• Hypoxie + GF’n -> neovascularisatie = angiogenese
• Bij secundaire heling: granulatieweefsel
• Re-epithelialisatie: bedekken van de huid met epitheel
o Vochtbalans in evenwicht
o Voorkomen eiwitverlies
o Thermoregulatie
o Weerstand tegen bacteriën
o Vochtig wondoppervlak: snellere en minder energie nodig
• Fibroblasten
o Maken collageen -> structuur en mechanische sterkte + verdere contractie
wondranden (start 2-3 weken na verwonding, kan 2w duren)
o Worden myofibroblasten -> wondcontractie (niet voldoende huid -> litteken)
• Wondcontractie = proces waarbij de wond concentrisch kleiner wordt
REMODDELERINGSFASE
• Remodellering van collageen -> vorming rijp litteken
• Oriëntatie kriskras -> longitudinale reorganisatie: treksterkte neemt toe
• Collageen type I en type III
o Normale ratio: 80/20
o Vroege stadia van genezing: 50/50
à Verhoogde hoeveelheid collageen III wijst op onvolgroeid litteken
• Duur van remodellering is afh van type weefsel (pees langzaam, huis snel)
o Jaar later: 80% wondsterkte
o Inzicht in hoelang hechtingen moeten blijven zitten
VERTRAAGDE WONDHELING
Intrinsieke en extrinsieke oorzaken
Lokale en systemische factoren
Factoren die wondheling kunnen beïnvloeden:
• Oorzaak (mate van weefselbeschadiging afh van hoeveelheid overgedragen energie)
• Contaminatie
• Tijd
• Biologische (individu-gebonden) factoren
o Lokaal negatieve factoren: infectie, ischemie, tumoren
o Systemische negatieve factoren: malnutritie, roken, ouderdom, vit A of C deficiëntie,
diabetes, nierfalen, icterus, corticosteroïden, chemotherapie, radiotherapie,
immuundeficiëntie
5
, H3: FRACTUURHELING
INLEIDING
Factuur = verstoring van de continuïteit van het botweefsel, als gevolg van een direct of indirect
inwerkend trauma, dat meestal gepaard gaat met letsel van de weke delen (zijn belangrijk voor
optimale fractuurheling)
Ontstaansmechanismen
• Traumatisch: direct, indirect, eigen spierkracht
• Pathologisch: vb osteoporose
• Stressfractuur: telkens opnieuw eenzelfde kleine kracht op bot vb ongetraind marathon lopen
Bot is enig weefsel dat zonder litteken kan genezen, vw’n:
• Voldoende vascularisatie
• Voldoende mechanische rust (stabiliteit)
• Contact tussen fractuurdelen hoeft niet!
BIOLOGIE
Directe heling: absolute stabiliteit, geen callus, normale anatomische verhouding moet blijven
(gewrichten moeten lengte, as en rotatie behouden)
Indirecte heling, relatieve stabiliteit, wel callus (vb schaftfractuur)
Directe (primaire) fractuurheling
• Kan enkel bij een absoluut stabiele fixatie (operatief)
• 2 fragmenten worden perfect anatomisch gereduceerd
• Geen gap
• Absolute stabiliteit: 2 fragmenten zijn zo tegen elkaar geperst dat er geen enkele beweging
optreedt tussen beide
• Traag en langdurig proces: bot ondergaat normaal remodelleringsproces: osteoclasten en
osteoblasten
• Geen callus en bot behoudt oorspronkelijke anatomische vorm
Indirecte (secundaire) fractuurheling
• Bij relatieve stabiliteit
• Beperkte gap
• Helingsproces gebeurt in fasen die elkaar overlappen
o Inflammatie: hematoom en inflammatoir exsudaat
o Vorming zachte callus: fragmenten bewegen niet meer tov elkaar, pijn en zwelling
minder
o Vorming harde callus: zachte callus wordt omgevormd tot rigide, verkalkt weefsel
o Remodellering: lammelair bot
• Callusvorming
• Sneller
6
INHOUDSOPGAVE
H1: Inleiding ................................................................................................................................................... 3
H2: Wondheling ............................................................................................................................................. 4
Inleiding .............................................................................................................................................................. 4
Fases van de wondheling .................................................................................................................................... 4
Hemostasefase ............................................................................................................................................... 4
Inflammatiefase ............................................................................................................................................. 4
Proliferatiefase ............................................................................................................................................... 4
Remoddeleringsfase....................................................................................................................................... 5
Vertraagde wondheling ...................................................................................................................................... 5
H3: Fractuurheling .......................................................................................................................................... 6
Inleiding .............................................................................................................................................................. 6
Biologie ............................................................................................................................................................... 6
Het belang van bloedvoorziening ....................................................................................................................... 7
Biomechanica en fractuurheling ......................................................................................................................... 7
Niet-operatieve behandeling van fracturen................................................................................................... 7
Operatieve behandeling van fracturen .......................................................................................................... 7
Methoden van fractuurfixatie ............................................................................................................................ 8
Interne fixatie ................................................................................................................................................. 8
Externe fixatie .............................................................................................................................................. 10
Basisprincipes van operatieve fractuurbehandeling......................................................................................... 10
Gewrichtsfracturen ...................................................................................................................................... 10
Schaftfracturen ............................................................................................................................................ 10
Andere fracturen .......................................................................................................................................... 11
H4: Polytrauma en de basisprincipes van opvang van de traumapatiënt ...................................................... 11
H5: Letsels van het bewegingsstelsel: open fracturen ................................................................................... 12
Inleiding ............................................................................................................................................................ 12
Classificatie ....................................................................................................................................................... 12
Behandeling ...................................................................................................................................................... 12
H6: Letsels van het bewegingsstelsel: bovenste lidmaat ............................................................................... 13
Claviculafracturen ............................................................................................................................................ 13
Scapulafracturen .............................................................................................................................................. 14
Proximale humerusfracturen ............................................................................................................................ 15
Humerusschaftfracturen................................................................................................................................... 16
1
, Distale humerusfracturen ................................................................................................................................. 17
Olecranonfracturen .......................................................................................................................................... 18
Radiuskopfracturen .......................................................................................................................................... 18
Distale bicepspeesruptuur ................................................................................................................................ 19
Fracturen van de radius- en/of ulnaschaft ....................................................................................................... 20
Distale radiusfracturen ..................................................................................................................................... 20
H7: Letsels van het bewegingsstelsel: bekkenfracturen ................................................................................ 22
Fracturen van de bekkenring ............................................................................................................................ 22
Fracturen van het acetabulum ......................................................................................................................... 22
H8: letsels van het bewegingsstelsel: onderste lidmaat ................................................................................ 23
Heupfracturen .................................................................................................................................................. 23
Femurschaftfracturen ....................................................................................................................................... 25
Distale femurfracturen ..................................................................................................................................... 26
Quadricepspeesruptuur .................................................................................................................................... 26
Patellafracturen ................................................................................................................................................ 27
Patellapeesruptuur ........................................................................................................................................... 27
Proximale tibiafracturen ................................................................................................................................... 28
Tibiaschaftfracturen ......................................................................................................................................... 28
Distale tibiafracturen ........................................................................................................................................ 29
Enkelfracturen .................................................................................................................................................. 30
Ruptuur van de syndesmosis tibiofibularis ....................................................................................................... 31
Achillespeesruptuur .......................................................................................................................................... 31
Fracturen van de talus ...................................................................................................................................... 32
Fracturen van de calcaneus .............................................................................................................................. 32
Fracturen van de metatarsalen ........................................................................................................................ 33
H9: letsels van het bewegingsstelsel: fracturen van het groeiende skelet (kinderen) .................................... 35
Inleiding ............................................................................................................................................................ 35
Classificatie ....................................................................................................................................................... 35
Diagnose ........................................................................................................................................................... 35
Behandeling ...................................................................................................................................................... 35
Nabehandeling ................................................................................................................................................. 36
H10: letsels van het bewegingsstelsel: fracturen van het osteoporotisch skelet ........................................... 37
Inleiding ............................................................................................................................................................ 37
Diagnose ........................................................................................................................................................... 37
Behandeling ...................................................................................................................................................... 37
Nabehandeling ................................................................................................................................................. 37
2
,H11: Letsels van het bewegingsstelsel: posttraumatische complicaties ........................................................ 38
Non-union ......................................................................................................................................................... 38
Malunion .......................................................................................................................................................... 39
Fractuurgerelateerde infectie ........................................................................................................................... 40
Compartimentsyndroom .................................................................................................................................. 41
H1: INLEIDING
Definities en basisbegrippen
Wonde = verstoring van de continuïteit van weefsel, door externe factoren veroorzaakt, waarbij al dan
niet weefsel verloren gaat
Contusie = letsel van het (onderhuidse) weefsel door inwerking van stomp geweld. Bloeduitstorting en
ontstekingsreactie -> heling
Distorsie = uitrekken van ligamenten en kapsel van een gewricht door een beweging die groter is dan
de normale beweeglijkheid van dat gewricht. Door het uitrekken ontstaan scheuren (microscheuren
tot volledig doorscheuren)
Luxatie = ernstige distorsie, waarbij gewricht niet meer in de normale anatomische positie staat
Spierscheur = onderbreking in de continuïteit van de spier
Peesscheur = onderbreking in de continuïteit van de pees. Kan in de pees en kan thv de enthese.
Fractuur = onderbreking in de continuïteit van het bot
Fractuurluxatie = combinatie van een luxatie en een fractuur die uitloopt in het gewricht
3
, H2: WONDHELING
INLEIDING
Definitie zie hierboven
Primair genezen: hechting
Secundaire genezing: geen hechting, wonde wordt opengelaten en geneest uit zichzelf
Uitgestelde primaire genezing: wond wordt na wondverzorging in tweede instantie gesloten
FASES VAN DE WONDHELING
4 fasen
1. Hemostasefase: sec-min na trauma. Coagulatie en vasoconstrictie -> hemostase
2. Inflammatiefase: 0-2 dagen. Ontstekingscellen naar wonde -> vorming voorlopige matrix
3. Proliferatiefase: 3-28 dagen. Celdeling en differentiatie van cellen, angiogenese,
collageensynthese, epitheelvorming en vorming van definitieve matrix
4. Remodelleringsfase: 28 d-1j. organisatie collageen, rijping definitieve matrix en toename
wondsterkte
HEMOSTASEFASE
• Vasoconstrictie en coagulatie -> verder bloedverlies vermijden (hemostase)
• Samenklontering trombocyten + activatie stollingsmechanisme -> bloedvaten tromboseren ->
hematoom
o Barrière tegen bacteriën
o Verder bloedverlies vermijden
• Vasoconstrictie en weefselschade -> hypoxie
INFLAMMATIEFASE
• Als bloeden gestopt -> vasodil als reactie op hypoxie -> begin ontstekingsreactie
• Trombocyten
o 1e cellen ter plaatse
o Zetten cytokinen en GF’n vrij -> angiogenese en collageensynthese
• Trombocyten: cytokinen -> chemotaxis -> neutrofielen worden aangetrokken
• Neutrofielen
o Eerste leukocyten ter plaatse
o Acute ontstekingsreactie
o Fagocytose en bacteriedodend -> infectie voorkomen
o Proteasen -> opruimen
• Fibrineneerslag -> vorming onrijpe, 1e matrix: wond overbruggen
Later: + fibronectine en hyaluronzuur -> stevigere overbrugging
• Matrix -> wondcontractie -> wondranden naar elkaar
PROLIFERATIEFASE
• Migratie en proliferatie van cellen die zorgen voor weefselherstel
4
, • Cytokinen en groeifactoren -> aanvoer vasculaire endotheelcellen, keratinocyten en
fibroblasten -> bloedvaten nodig
• Hypoxie + GF’n -> neovascularisatie = angiogenese
• Bij secundaire heling: granulatieweefsel
• Re-epithelialisatie: bedekken van de huid met epitheel
o Vochtbalans in evenwicht
o Voorkomen eiwitverlies
o Thermoregulatie
o Weerstand tegen bacteriën
o Vochtig wondoppervlak: snellere en minder energie nodig
• Fibroblasten
o Maken collageen -> structuur en mechanische sterkte + verdere contractie
wondranden (start 2-3 weken na verwonding, kan 2w duren)
o Worden myofibroblasten -> wondcontractie (niet voldoende huid -> litteken)
• Wondcontractie = proces waarbij de wond concentrisch kleiner wordt
REMODDELERINGSFASE
• Remodellering van collageen -> vorming rijp litteken
• Oriëntatie kriskras -> longitudinale reorganisatie: treksterkte neemt toe
• Collageen type I en type III
o Normale ratio: 80/20
o Vroege stadia van genezing: 50/50
à Verhoogde hoeveelheid collageen III wijst op onvolgroeid litteken
• Duur van remodellering is afh van type weefsel (pees langzaam, huis snel)
o Jaar later: 80% wondsterkte
o Inzicht in hoelang hechtingen moeten blijven zitten
VERTRAAGDE WONDHELING
Intrinsieke en extrinsieke oorzaken
Lokale en systemische factoren
Factoren die wondheling kunnen beïnvloeden:
• Oorzaak (mate van weefselbeschadiging afh van hoeveelheid overgedragen energie)
• Contaminatie
• Tijd
• Biologische (individu-gebonden) factoren
o Lokaal negatieve factoren: infectie, ischemie, tumoren
o Systemische negatieve factoren: malnutritie, roken, ouderdom, vit A of C deficiëntie,
diabetes, nierfalen, icterus, corticosteroïden, chemotherapie, radiotherapie,
immuundeficiëntie
5
, H3: FRACTUURHELING
INLEIDING
Factuur = verstoring van de continuïteit van het botweefsel, als gevolg van een direct of indirect
inwerkend trauma, dat meestal gepaard gaat met letsel van de weke delen (zijn belangrijk voor
optimale fractuurheling)
Ontstaansmechanismen
• Traumatisch: direct, indirect, eigen spierkracht
• Pathologisch: vb osteoporose
• Stressfractuur: telkens opnieuw eenzelfde kleine kracht op bot vb ongetraind marathon lopen
Bot is enig weefsel dat zonder litteken kan genezen, vw’n:
• Voldoende vascularisatie
• Voldoende mechanische rust (stabiliteit)
• Contact tussen fractuurdelen hoeft niet!
BIOLOGIE
Directe heling: absolute stabiliteit, geen callus, normale anatomische verhouding moet blijven
(gewrichten moeten lengte, as en rotatie behouden)
Indirecte heling, relatieve stabiliteit, wel callus (vb schaftfractuur)
Directe (primaire) fractuurheling
• Kan enkel bij een absoluut stabiele fixatie (operatief)
• 2 fragmenten worden perfect anatomisch gereduceerd
• Geen gap
• Absolute stabiliteit: 2 fragmenten zijn zo tegen elkaar geperst dat er geen enkele beweging
optreedt tussen beide
• Traag en langdurig proces: bot ondergaat normaal remodelleringsproces: osteoclasten en
osteoblasten
• Geen callus en bot behoudt oorspronkelijke anatomische vorm
Indirecte (secundaire) fractuurheling
• Bij relatieve stabiliteit
• Beperkte gap
• Helingsproces gebeurt in fasen die elkaar overlappen
o Inflammatie: hematoom en inflammatoir exsudaat
o Vorming zachte callus: fragmenten bewegen niet meer tov elkaar, pijn en zwelling
minder
o Vorming harde callus: zachte callus wordt omgevormd tot rigide, verkalkt weefsel
o Remodellering: lammelair bot
• Callusvorming
• Sneller
6
