SAMENVATTING
Vaatheelkunde
Occlusief lijden · Aneurysmatisch lijden · Dissectie
INHOUD
Deel I — Occlusief lijden 2
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Arteriële insufficiëntie van de supra-aortische vaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Arteriële insufficiëntie van de viscerale vaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Acute ischemie van de ledematen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diabetische arteriopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Deel II — Aneurysmatisch lijden 17
Aneurysma: algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Aneurysma van de abdominale aorta (AAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Thoracale (TAA) en thoraco-abdominale aneurysma's (TAAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Aneurysma's van andere slagaders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Deel III — Dissectie 21
Dissectie van de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Andere dissecties en verwante letsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Deel IV — Extra: kennisclips 24
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Extracranieel occlusief lijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Aneurysmatisch lijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Vaatheelkunde – samenvatting
,VAATHEELKUNDE Occlusief lijden
DEEL I
Occlusief lijden
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
1. Epidemiologie
● PAV (= Perifeer Arterieel Vaatlijden) wordt meestal door atherosclerose veroorzaakt. Niet-atherosclerotisch kan, maar is
zeldzaam.
● Prevalentie stijgt met de leeftijd, tot meer dan 5% boven 60 jaar. Bij vrouwen ligt de incidentie lager (oestrogenen als
beschermend effect).
● RF: analoog aan deze van atherosclerose: roken, HTA, DM, hyperlipidemie, …
2. Pathogenese
● Atherosclerose: vooral bij endotheliale dysfunctie ⇒ infiltratie van vetten ⇒ hierdoor inflammatoire reacties ⇒ endotheel
dysfunctie ⇒ vicieuze cirkel.
● Daarnaast ook mechanische beschadiging, dit door hoge schuifkrachten, daarom vooral in de periferie: heerst een hogere
druk (dus minder in veneuze of pulmonale circulatie).
● Ook aanladingen bij een lage schuifkracht, maar door turbulentie → aan de splitsing van vaten: carotisbifurcatie,
aortabifurcatie en de femorale bifurcatie vooral.
3. Natuurlijke evolutie
● Bij de meesten met claudicatio: zelf-limiterende klachten. Bij milde of matige klachten: zal de patiënt dus ook geen hulp
zoeken.
● Bij 20-25% zien we juist dat de klachten toenemen: interventie nodig om deze te verbeteren.
● Bij 2% is er een evolutie naar een kritische ischemie en zal een interventie noodzakelijk zijn om amputatie te vermijden.
● Daarnaast: atherosclerose is een systeemziekte ⇒ ook gaan kijken naar andere plaatsen zoals de coronairen of
cerebrovasculair.
● Het mortaliteitsrisico neemt toe met de ernst van het vaatlijden:
– Chronische lidmaatbedreigende ischemie = 20% mortaliteitskans binnen het jaar.
– Symptomatisch perifeer vaatlijden = 10% binnen het jaar.
4. Symptomen
● Hangt af van de locatie van de letsels, de ernst van de stenose, de uitgebreidheid of aanwezigheid van een collaterale circulatie
en het aantal aangetaste niveaus.
● Beschreven via de Fontaine of de Rutherford-Becker classificatie, zie tabel 6.1 p. 105.
Stadium Fontaine Rutherford
Asymptomatisch vaatlijden I 0
Claudicatio (klachten bij inspanning) IIA-B 1-3
Rustpijn III 4
Niet-helende wonden, gangreen IV 5-6
a. Asymptomatisch vaatlijden (Fontaine I, Rutherford 0)
● De diagnose is eerder een toevallige vondst, ook mensen die na behandeling klachtenvrij zijn, vallen hieronder.
● Stenosen hier vertonen pas klachten wanneer deze stenose (bij inspanning) significant wordt. Vaak minimaal vanaf een 50%
diameter- en een 75% oppervlaktereductie. Collaterale circulatie = vaak minder symptomen.
● Oudere personen, sedentair = vaak klachtenvrij ⇒ niet invasief ingrijpen, toch geen last, maar wel proberen verdere evolutie te
gaan voorkomen.
b. Claudicatio, klachten bij inspanning (Fontaine IIA-B, Rutherford 1-3)
● Stenose is meer uitgesproken, spierarbeid → vraag wordt groter, maar aanbod stijgt niet. Leidt tot ischemie en acidose ⇒
zwakte en moeheidsgevoel, pijn en krampen.
● Claudicatio: gelinkt aan de inspanning, verbetert bij stilstaan (na 2-3 min.) ⇒ etalagebenen, traag stappen = langere afstanden.
2
, VAATHEELKUNDE Occlusief lijden
– Treedt vaak op in een vaste spiergroep: vooral kuitspieren (want wandelen), maar bij fietsen: vooral bovenspieren
belasten.
– Letsel op hoger niveau: vooral in de bil dan eerst (aan aorta, a. iliaca communis of interna).
– Voetclaudicatio = zeldzamer ⇒ probleem ligt distaler, dus aan tibiale arteries en aan de voetarteries.
KERNPUNT
Syndroom van Leriche = bilaterale claudicatio, afwezige pulsen in de lies + impotentie. Bij een aantasting bilateraal =
uitgesproken: vaker ook erectiestoornissen.
● IIA = niet invaliderend, IIB = wel invaliderend, maar hangt ook af van de patiënt zelf, leeftijdsgebonden, algemene toestand, …
daarom vaak 250 m als grens aangenomen.
c. Rustpijn (Fontaine III, Rutherford 4)
● Vooral pijn aan de tenen en de voet. Ernstige pijn ⇒ verhinderen om te slapen (want horizontaal liggen en BD daalt in de
nacht) ⇒ voet uit bed ⇒ zwaartekracht helpt mee → maar hierdoor ook oedeem aan de voet ⇒ ook mindere perfusie van de
voet.
● Dd: met neuropathische pijn (vooral ook paresthesieën, brandend gevoel of gevoel van lopen op naalden, treedt ook vaker op
met DM, als ook vaker overdag en worden niet door de houding beïnvloed).
d. Niet-helende wonden, gangreen (Fontaine IV, Rutherford 5-6)
● Bloedvoorziening is heel laag: wonden die ontstaan na banale trauma's herstellen nu zelfs niet (bv. na nagels knippen, eelt
wegnemen) of ontstaan zelfs spontaan in een chronisch ischemische huid.
– Deze ulcera zijn vaak pijnlijk en vertonen weinig verbetering of genezing. Vooral aan voet of tenen.
– Soms: geen genezing, maar afsterven ⇒ gangreen → infecteert → necrose, vooral diabetici zijn hier gevoelig voor: zowel
vasculopathie als neuropathie.
– Revascularisatie is enige oplossing, erna is amputatie aangewezen.
● Niet-helende ulcera: kan eerste vorm van presentatie van vaatlijden zijn, zeker als je sedentair bent of ook bij diabetici.
● Rutherford 5 = vooral letsels aan tenen of distale voet. Rutherford 6 = letsels vooral proximaal gelegen.
KERNPUNT
Chronische lidmaatbedreigende ischemie = aanwezigheid van rustpijn, niet-helende wonden en necrose (⇒ R: 4-6 of F: III
en IV). Definitie: rustpijn die sterke antalgica vereist gedurende minstens 2 weken en/of weefselverlies in combinatie met
een enkeldruk van minder dan 50-70 mmHg. Geen succesvolle revascularisatie = amputatie binnen 6 maanden.
5. Diagnose
Vooral op basis van anamnese en KO. Technisch onderzoek = bevestigen van de diagnose, of juist deze te verwerpen.
a. Anamnese
● Aard klachten + ernst. Vraag naar claudicatio, waar, wanneer, vaste spiergroep, na constante spierarbeid, hoe een verbetering,
rustpijn, niet-helende wonden, …
● Vraag hiernaast ook naar hoelang het al speelt, de evolutie, relatie met inspanning.
● Als iemand van rustpijn klaagt, maar vasculair onderzoek is normaal = geen vaatlijden.
● Vraag RF na: zo kunnen we kijken wat de kans is op vaatlijden, maar kunnen we deze ook aanpakken + kijken naar
atherosclerose in andere gebieden: vooral cardiaal, visceraal en cerebraal.
● Vraag ook naar medische en familiale ATCD + medicatiegebruik.
b. Klinisch onderzoek
● Veranderingen aan de huid = als het ernstig is. Meestal is er dus niks te zien.
● Eerste kleurverandering = blekere voet in liggende houding. Ook uitgelokt door de elevatietest. Ernstiger vaatlijden = snellere
ontkleuring, en tragere vulling van de venen na neerbrengen van lidmaat. Been daarna afhangend zetten en wordt rood/paars
= door vasodilatatie op ischemie en acidose.
● Cyanose = laattijdig.
● Ook trofische stoornissen ⇒ hierdoor glanzende, droge huid, verminderde beharing en brokkelige nagels. Vooral zoeken naar
ulcera, kloven en niet-helende wonden. Vertraagde capillaire refill kan ook optreden.
c. Palpatie
● Met de handrug de huidtemperatuur voelen. Beide voeten vergelijken: verschil = indicatie tot vaatlijden.
● Pulsaties voelen = belangrijkste: routinematig doen, ook al is er geen vaatlijden. A. femoralis → a. poplitea → a. tibialis
posterior → a. dorsalis pedis.
3
Vaatheelkunde
Occlusief lijden · Aneurysmatisch lijden · Dissectie
INHOUD
Deel I — Occlusief lijden 2
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Arteriële insufficiëntie van de supra-aortische vaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Arteriële insufficiëntie van de viscerale vaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Acute ischemie van de ledematen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diabetische arteriopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Deel II — Aneurysmatisch lijden 17
Aneurysma: algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Aneurysma van de abdominale aorta (AAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Thoracale (TAA) en thoraco-abdominale aneurysma's (TAAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Aneurysma's van andere slagaders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Deel III — Dissectie 21
Dissectie van de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Andere dissecties en verwante letsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Deel IV — Extra: kennisclips 24
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Extracranieel occlusief lijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Aneurysmatisch lijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Vaatheelkunde – samenvatting
,VAATHEELKUNDE Occlusief lijden
DEEL I
Occlusief lijden
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
1. Epidemiologie
● PAV (= Perifeer Arterieel Vaatlijden) wordt meestal door atherosclerose veroorzaakt. Niet-atherosclerotisch kan, maar is
zeldzaam.
● Prevalentie stijgt met de leeftijd, tot meer dan 5% boven 60 jaar. Bij vrouwen ligt de incidentie lager (oestrogenen als
beschermend effect).
● RF: analoog aan deze van atherosclerose: roken, HTA, DM, hyperlipidemie, …
2. Pathogenese
● Atherosclerose: vooral bij endotheliale dysfunctie ⇒ infiltratie van vetten ⇒ hierdoor inflammatoire reacties ⇒ endotheel
dysfunctie ⇒ vicieuze cirkel.
● Daarnaast ook mechanische beschadiging, dit door hoge schuifkrachten, daarom vooral in de periferie: heerst een hogere
druk (dus minder in veneuze of pulmonale circulatie).
● Ook aanladingen bij een lage schuifkracht, maar door turbulentie → aan de splitsing van vaten: carotisbifurcatie,
aortabifurcatie en de femorale bifurcatie vooral.
3. Natuurlijke evolutie
● Bij de meesten met claudicatio: zelf-limiterende klachten. Bij milde of matige klachten: zal de patiënt dus ook geen hulp
zoeken.
● Bij 20-25% zien we juist dat de klachten toenemen: interventie nodig om deze te verbeteren.
● Bij 2% is er een evolutie naar een kritische ischemie en zal een interventie noodzakelijk zijn om amputatie te vermijden.
● Daarnaast: atherosclerose is een systeemziekte ⇒ ook gaan kijken naar andere plaatsen zoals de coronairen of
cerebrovasculair.
● Het mortaliteitsrisico neemt toe met de ernst van het vaatlijden:
– Chronische lidmaatbedreigende ischemie = 20% mortaliteitskans binnen het jaar.
– Symptomatisch perifeer vaatlijden = 10% binnen het jaar.
4. Symptomen
● Hangt af van de locatie van de letsels, de ernst van de stenose, de uitgebreidheid of aanwezigheid van een collaterale circulatie
en het aantal aangetaste niveaus.
● Beschreven via de Fontaine of de Rutherford-Becker classificatie, zie tabel 6.1 p. 105.
Stadium Fontaine Rutherford
Asymptomatisch vaatlijden I 0
Claudicatio (klachten bij inspanning) IIA-B 1-3
Rustpijn III 4
Niet-helende wonden, gangreen IV 5-6
a. Asymptomatisch vaatlijden (Fontaine I, Rutherford 0)
● De diagnose is eerder een toevallige vondst, ook mensen die na behandeling klachtenvrij zijn, vallen hieronder.
● Stenosen hier vertonen pas klachten wanneer deze stenose (bij inspanning) significant wordt. Vaak minimaal vanaf een 50%
diameter- en een 75% oppervlaktereductie. Collaterale circulatie = vaak minder symptomen.
● Oudere personen, sedentair = vaak klachtenvrij ⇒ niet invasief ingrijpen, toch geen last, maar wel proberen verdere evolutie te
gaan voorkomen.
b. Claudicatio, klachten bij inspanning (Fontaine IIA-B, Rutherford 1-3)
● Stenose is meer uitgesproken, spierarbeid → vraag wordt groter, maar aanbod stijgt niet. Leidt tot ischemie en acidose ⇒
zwakte en moeheidsgevoel, pijn en krampen.
● Claudicatio: gelinkt aan de inspanning, verbetert bij stilstaan (na 2-3 min.) ⇒ etalagebenen, traag stappen = langere afstanden.
2
, VAATHEELKUNDE Occlusief lijden
– Treedt vaak op in een vaste spiergroep: vooral kuitspieren (want wandelen), maar bij fietsen: vooral bovenspieren
belasten.
– Letsel op hoger niveau: vooral in de bil dan eerst (aan aorta, a. iliaca communis of interna).
– Voetclaudicatio = zeldzamer ⇒ probleem ligt distaler, dus aan tibiale arteries en aan de voetarteries.
KERNPUNT
Syndroom van Leriche = bilaterale claudicatio, afwezige pulsen in de lies + impotentie. Bij een aantasting bilateraal =
uitgesproken: vaker ook erectiestoornissen.
● IIA = niet invaliderend, IIB = wel invaliderend, maar hangt ook af van de patiënt zelf, leeftijdsgebonden, algemene toestand, …
daarom vaak 250 m als grens aangenomen.
c. Rustpijn (Fontaine III, Rutherford 4)
● Vooral pijn aan de tenen en de voet. Ernstige pijn ⇒ verhinderen om te slapen (want horizontaal liggen en BD daalt in de
nacht) ⇒ voet uit bed ⇒ zwaartekracht helpt mee → maar hierdoor ook oedeem aan de voet ⇒ ook mindere perfusie van de
voet.
● Dd: met neuropathische pijn (vooral ook paresthesieën, brandend gevoel of gevoel van lopen op naalden, treedt ook vaker op
met DM, als ook vaker overdag en worden niet door de houding beïnvloed).
d. Niet-helende wonden, gangreen (Fontaine IV, Rutherford 5-6)
● Bloedvoorziening is heel laag: wonden die ontstaan na banale trauma's herstellen nu zelfs niet (bv. na nagels knippen, eelt
wegnemen) of ontstaan zelfs spontaan in een chronisch ischemische huid.
– Deze ulcera zijn vaak pijnlijk en vertonen weinig verbetering of genezing. Vooral aan voet of tenen.
– Soms: geen genezing, maar afsterven ⇒ gangreen → infecteert → necrose, vooral diabetici zijn hier gevoelig voor: zowel
vasculopathie als neuropathie.
– Revascularisatie is enige oplossing, erna is amputatie aangewezen.
● Niet-helende ulcera: kan eerste vorm van presentatie van vaatlijden zijn, zeker als je sedentair bent of ook bij diabetici.
● Rutherford 5 = vooral letsels aan tenen of distale voet. Rutherford 6 = letsels vooral proximaal gelegen.
KERNPUNT
Chronische lidmaatbedreigende ischemie = aanwezigheid van rustpijn, niet-helende wonden en necrose (⇒ R: 4-6 of F: III
en IV). Definitie: rustpijn die sterke antalgica vereist gedurende minstens 2 weken en/of weefselverlies in combinatie met
een enkeldruk van minder dan 50-70 mmHg. Geen succesvolle revascularisatie = amputatie binnen 6 maanden.
5. Diagnose
Vooral op basis van anamnese en KO. Technisch onderzoek = bevestigen van de diagnose, of juist deze te verwerpen.
a. Anamnese
● Aard klachten + ernst. Vraag naar claudicatio, waar, wanneer, vaste spiergroep, na constante spierarbeid, hoe een verbetering,
rustpijn, niet-helende wonden, …
● Vraag hiernaast ook naar hoelang het al speelt, de evolutie, relatie met inspanning.
● Als iemand van rustpijn klaagt, maar vasculair onderzoek is normaal = geen vaatlijden.
● Vraag RF na: zo kunnen we kijken wat de kans is op vaatlijden, maar kunnen we deze ook aanpakken + kijken naar
atherosclerose in andere gebieden: vooral cardiaal, visceraal en cerebraal.
● Vraag ook naar medische en familiale ATCD + medicatiegebruik.
b. Klinisch onderzoek
● Veranderingen aan de huid = als het ernstig is. Meestal is er dus niks te zien.
● Eerste kleurverandering = blekere voet in liggende houding. Ook uitgelokt door de elevatietest. Ernstiger vaatlijden = snellere
ontkleuring, en tragere vulling van de venen na neerbrengen van lidmaat. Been daarna afhangend zetten en wordt rood/paars
= door vasodilatatie op ischemie en acidose.
● Cyanose = laattijdig.
● Ook trofische stoornissen ⇒ hierdoor glanzende, droge huid, verminderde beharing en brokkelige nagels. Vooral zoeken naar
ulcera, kloven en niet-helende wonden. Vertraagde capillaire refill kan ook optreden.
c. Palpatie
● Met de handrug de huidtemperatuur voelen. Beide voeten vergelijken: verschil = indicatie tot vaatlijden.
● Pulsaties voelen = belangrijkste: routinematig doen, ook al is er geen vaatlijden. A. femoralis → a. poplitea → a. tibialis
posterior → a. dorsalis pedis.
3
