SAMENVATTING SPIJSVERTERING
INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk 1: Inleiding ................................................................................................................... 3
De lever: anatomie en fysiologie ........................................................................................................3
Hoe leverschade evalueren? .............................................................................................................5
Hoofdstuk 2: Acute hepatitis ........................................................................................................13
Definitie ......................................................................................................................................... 13
Kliniek............................................................................................................................................ 13
Algemene biochemische kenmerken ............................................................................................... 13
Etiologie ......................................................................................................................................... 14
Specifieke vormen + diagnostiek ..................................................................................................... 14
Complicatie: acuut leverfalen ......................................................................................................... 31
Hoofdstuk 3: Chronische hepatitis ...............................................................................................34
Definitie en relevantie ..................................................................................................................... 34
Evaluatie schade/fibrose ................................................................................................................ 34
Kliniek............................................................................................................................................ 35
Oorzaken ....................................................................................................................................... 36
Bespreking specifieke vormen ......................................................................................................... 36
Hoofdstuk 4: Cirrose en complicaties ...........................................................................................71
Definitie en relevantie ..................................................................................................................... 71
Pathogenese - cirrogenese .............................................................................................................. 72
Natural history ............................................................................................................................... 73
Prognose en scores ........................................................................................................................ 73
Cirrose “(h)erkennen” ..................................................................................................................... 74
Algemene aanpak cirrose................................................................................................................ 75
Complicaties gerelateerd tot portale hypertensie ............................................................................. 76
Complicaties gerelateerd tot leverinsufficientie ............................................................................... 88
Complicatie: acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) ......................................................................... 91
Hoofdstuk 5: Zwangerschap en leverziekte ...................................................................................93
Leverproblemen in de zwangerschap ............................................................................................... 93
1
, Hyperemesis gravidarum ................................................................................................................ 93
Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) ..................................................................................... 94
HELLP syndroom ............................................................................................................................ 95
Acute fally liver of pregnancy (AFLP) ................................................................................................ 96
Overzicht ....................................................................................................................................... 97
Hoofdstuk 6: Vasculaire aandoeningen van de lever ......................................................................98
Vasculaire anatomie lever ............................................................................................................... 98
Vasculaire aandoeningen van de lever ............................................................................................. 98
Hoofdstuk 7: Benigne aandoeningen van de pancreas ................................................................. 106
Anatomie pancreas ...................................................................................................................... 106
Fysiologie pancreas ...................................................................................................................... 106
Evaluatie van pancreasschade en -functie ..................................................................................... 107
Benigne aandoeningen van het pancreas ....................................................................................... 108
Hoofdstuk 8: Icterus .................................................................................................................. 120
Normaal bilirubine metabolisme ................................................................................................... 120
Wat is icterus? ............................................................................................................................. 120
Vormen, semeiologie en oorzaken van icterus? .............................................................................. 121
Hoe differentieel diagnostisch aanpakken? .................................................................................... 123
Toepassing casuistiek ................................................................................................................... 124
2
,HOOFDSTUK 1: INLEIDING
DE LEVER: ANATOMIE EN FYSIOLOGIE
Lokalisatie vd lever: semeiologie
• 3% van het gewicht
• Met percussie kunnen we kijken of de lever vergroot is
Anatomie vd lever: zie lessen anatomie
Opbouw vd lever:
• Dubbele bevloeiing van de lever
• Leverperfusie = 1/5e vh hartdebiet (bij een
shock gaan we ischemische hepatitis zien)
o 1/3 via de a hepatica
o 2/3 via de vena porta (bloed vd darmen
en milt)
• 3 v hepatica die de lever verlaten en aansluiten met de VCI
• Segmentaire anatomie vd lever:
o Elk segment heeft zijn eigen vasculaire inflow, outflow
en biliaire drainage via een tak van de vena porta, a.
hepatica en galweg
o Belang:
▪ Chirurgische resectie (segmentectomie,
bi/trisegmentectomie, lobectomie)
▪ Radiologische topografie
• Billiaire anatomie:
o 600 mL gal/24u
o D cysticus + d hepaticus communis => d choledochus
o Kleinste galwegen => galuitgescheden tussen de 2 hepatocyten
3
, o De bloedflow en galflow zijn tegengesteld
Als de lever faalt is deze moeilijk te vervangen aangezien ze zo veel functies uitoefend.
1. “Gatekeeper” tussen darm- en systeemcirculatie (liver-gut-axis)
2. Structurele opbouw lever: functionele anatomie
a. Enorme redistributie door de vascualiare anatomie: uitwisseling bloed en levercellen
Functies van de lever:
• Synthese:
o Eiwitten:
▪ Lokaal bindende rol (gluthation-S-transferase, ferritine)
▪ Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
▪ Exportproteinen:
Albumine: transport-eiwit, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulatorisch
Stollingseiwitten (alle behalve factor VIII)
Glyco- en lipoproteine
o Koohydraten: de lever is een bron van suiker als we vasten => bij acuut leverfalen is er
hypoglycemie
▪ Glycogeen (100g)
▪ Gluconeogenese:
• Glucose laatste voeding (1-2u)
• Glycogeen reserve (4-12u)
• Ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u)
• Glucogenogenese
o Cholesterol en TG synthese:
▪ Galzuren
▪ Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
• Afbraak:
o Xenobiotica en toxine metabolisme (bv bilirubine)
o Ureum cyclus (ammonia processing)
o Bilirubine metabolisme (icterus bij leverproblemen)
o Glycogenolyse
• Stockeren:
4
INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk 1: Inleiding ................................................................................................................... 3
De lever: anatomie en fysiologie ........................................................................................................3
Hoe leverschade evalueren? .............................................................................................................5
Hoofdstuk 2: Acute hepatitis ........................................................................................................13
Definitie ......................................................................................................................................... 13
Kliniek............................................................................................................................................ 13
Algemene biochemische kenmerken ............................................................................................... 13
Etiologie ......................................................................................................................................... 14
Specifieke vormen + diagnostiek ..................................................................................................... 14
Complicatie: acuut leverfalen ......................................................................................................... 31
Hoofdstuk 3: Chronische hepatitis ...............................................................................................34
Definitie en relevantie ..................................................................................................................... 34
Evaluatie schade/fibrose ................................................................................................................ 34
Kliniek............................................................................................................................................ 35
Oorzaken ....................................................................................................................................... 36
Bespreking specifieke vormen ......................................................................................................... 36
Hoofdstuk 4: Cirrose en complicaties ...........................................................................................71
Definitie en relevantie ..................................................................................................................... 71
Pathogenese - cirrogenese .............................................................................................................. 72
Natural history ............................................................................................................................... 73
Prognose en scores ........................................................................................................................ 73
Cirrose “(h)erkennen” ..................................................................................................................... 74
Algemene aanpak cirrose................................................................................................................ 75
Complicaties gerelateerd tot portale hypertensie ............................................................................. 76
Complicaties gerelateerd tot leverinsufficientie ............................................................................... 88
Complicatie: acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) ......................................................................... 91
Hoofdstuk 5: Zwangerschap en leverziekte ...................................................................................93
Leverproblemen in de zwangerschap ............................................................................................... 93
1
, Hyperemesis gravidarum ................................................................................................................ 93
Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) ..................................................................................... 94
HELLP syndroom ............................................................................................................................ 95
Acute fally liver of pregnancy (AFLP) ................................................................................................ 96
Overzicht ....................................................................................................................................... 97
Hoofdstuk 6: Vasculaire aandoeningen van de lever ......................................................................98
Vasculaire anatomie lever ............................................................................................................... 98
Vasculaire aandoeningen van de lever ............................................................................................. 98
Hoofdstuk 7: Benigne aandoeningen van de pancreas ................................................................. 106
Anatomie pancreas ...................................................................................................................... 106
Fysiologie pancreas ...................................................................................................................... 106
Evaluatie van pancreasschade en -functie ..................................................................................... 107
Benigne aandoeningen van het pancreas ....................................................................................... 108
Hoofdstuk 8: Icterus .................................................................................................................. 120
Normaal bilirubine metabolisme ................................................................................................... 120
Wat is icterus? ............................................................................................................................. 120
Vormen, semeiologie en oorzaken van icterus? .............................................................................. 121
Hoe differentieel diagnostisch aanpakken? .................................................................................... 123
Toepassing casuistiek ................................................................................................................... 124
2
,HOOFDSTUK 1: INLEIDING
DE LEVER: ANATOMIE EN FYSIOLOGIE
Lokalisatie vd lever: semeiologie
• 3% van het gewicht
• Met percussie kunnen we kijken of de lever vergroot is
Anatomie vd lever: zie lessen anatomie
Opbouw vd lever:
• Dubbele bevloeiing van de lever
• Leverperfusie = 1/5e vh hartdebiet (bij een
shock gaan we ischemische hepatitis zien)
o 1/3 via de a hepatica
o 2/3 via de vena porta (bloed vd darmen
en milt)
• 3 v hepatica die de lever verlaten en aansluiten met de VCI
• Segmentaire anatomie vd lever:
o Elk segment heeft zijn eigen vasculaire inflow, outflow
en biliaire drainage via een tak van de vena porta, a.
hepatica en galweg
o Belang:
▪ Chirurgische resectie (segmentectomie,
bi/trisegmentectomie, lobectomie)
▪ Radiologische topografie
• Billiaire anatomie:
o 600 mL gal/24u
o D cysticus + d hepaticus communis => d choledochus
o Kleinste galwegen => galuitgescheden tussen de 2 hepatocyten
3
, o De bloedflow en galflow zijn tegengesteld
Als de lever faalt is deze moeilijk te vervangen aangezien ze zo veel functies uitoefend.
1. “Gatekeeper” tussen darm- en systeemcirculatie (liver-gut-axis)
2. Structurele opbouw lever: functionele anatomie
a. Enorme redistributie door de vascualiare anatomie: uitwisseling bloed en levercellen
Functies van de lever:
• Synthese:
o Eiwitten:
▪ Lokaal bindende rol (gluthation-S-transferase, ferritine)
▪ Lokaal enzymatisch (cytochroom P450)
▪ Exportproteinen:
Albumine: transport-eiwit, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulatorisch
Stollingseiwitten (alle behalve factor VIII)
Glyco- en lipoproteine
o Koohydraten: de lever is een bron van suiker als we vasten => bij acuut leverfalen is er
hypoglycemie
▪ Glycogeen (100g)
▪ Gluconeogenese:
• Glucose laatste voeding (1-2u)
• Glycogeen reserve (4-12u)
• Ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u)
• Glucogenogenese
o Cholesterol en TG synthese:
▪ Galzuren
▪ Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
• Afbraak:
o Xenobiotica en toxine metabolisme (bv bilirubine)
o Ureum cyclus (ammonia processing)
o Bilirubine metabolisme (icterus bij leverproblemen)
o Glycogenolyse
• Stockeren:
4
