CBL DEEL 1
STEPHAN CLAES – VERSLAVING
CASUS 1: ALCOHOL
Een 53-jarige man komt op vraag van zijn vrouw voor een gesprek bij de huisarts. Hij verzet zelf de
afspraak twee keer. Volgens zijn echtgenote is patiënt de afgelopen jaren steeds meer gaan drinken. Hij
drinkt nu ongeveer 12 glazen bier per dag. Sinds hij overmatig drinkt, is patiënt volgens zijn echtgenote af
en toe opvliegend, slaapt hij onrustig en meldt hij zich regelmatig ziek op zijn werk. Verder heeft hij last
van paniekaanvallen en vermijdt hij drukke ruimten zoals winkels, markten en restaurants.
Wat is de jaarprevalentie van stoornissen in alcoholgebruik in de algemene bevolking van 18 jaar en
ouder?
a. < 1%
b. 1-5%
c. 10-15%
d. 20-25%
Antw: B (stoornis in alcoholgebruik ¹ meer alcohol drinken dan aanbevolen (10 E per weeg met vrije
dagen))
Hoeveel procent van de mensen die de huisarts bezoekt, heeft een stoornis in alcoholgebruik?
a. 2%
b. 5%
c. 10%
d. 25%
Antw: C
ANAMNESE
Patiënt is bij het eerste gesprek nogal terughoudend over zijn klachten. Een tweede gesprek blijkt nodig
om zijn alcoholprobleem goed in kaart te brengen. Patiënt blijkt al vanaf zijn 15e jaar alcohol te drinken.
De hoeveelheid is in de loop der jaren langzaamaan groter geworden. De laatste vijf jaar drinkt hij 12-15
glazen per dag. Hij drinkt iedere dag, want als hij een dag niet drinkt, krijgt hij last van zweten, hoofdpijn,
trillen, onrustgevoelens en soms een paniekaanval. Hij slaapt goed in, maar wordt vroeg wakker. Ook
heeft hij de laatste tijd last van pijnlijke benen.
Toen 15 jaar geleden zijn kinderen werden geboren, heeft patiënt gedurende drie jaar helemaal niets
gedronken. Een jaar nadat hij gestopt was, kreeg hij onverwachts last van aanvallen van angst en trillen,
pijn op de borst en hartkloppingen. De huisarts heeft deze aanvallen toen gediagnosticeerd als
paniekaanvallen. Hij moest zich ziek melden en ging steeds meer drukke ruimtes en ver van huis gaan
vermijden. Hij is weer begonnen met alcohol drinken omdat de paniekaanvallen steeds heftiger werden,
hij zonder alcohol op geen boodschappen durfde te doen en niet meer met de bus durfde te reizen. Zijn
1
,angstklachten zijn de laatste tijd verergerd; hij gaat nauwelijks nog alleen van huis en heeft vaak
paniekaanvallen.
- Ontwenningsverschijnselen
o Zweten, tremor, hoofdpijn, paniekaanvallen
o Treden op 6-10u na laatste alcoholinname
o « delirium tremens treedt op 48-72u na laatste alcoholinname
- Een alcoholprobleem komt zelden geïsoleerd voor, vaak ook andere psychopathologie (bv
depressie, externaliserend gedrag, agressie, angststoornis)
Welke kenmerken van een angststoornis worden bij patiënt beschreven en welke diagnostische
classificatie is het meest waarschijnlijk?
a. Paniekaanvallen. De meest waarschijnlijke classificatie is paniekstoornis.
b. Paniekaanvallen, vermijding van openbaar vervoer en winkels, moeite om alleen van huis te gaan
en fors alcoholgebruik. De meest waarschijnlijke classificatie is een angststoornis door een
middel (alcoholgebruik).
c. Paniekaanvallen, vermijding van openbaar vervoer en winkels, en moeite om alleen van huis te
gaan. De meest waarschijnlijke classificaties zijn paniekstoornis en agorafobie.
d. Vermijding van openbaar vervoer en winkels, en moeite om alleen van huis te gaan. De meest
waarschijnlijke classificatie is agorafobie.
Antw: C
Kan worden aangenomen dat de angststoornis van deze patiënt onafhankelijk bestaat van zijn overmatig
alcoholgebruik? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?
a. Nee, omdat paniekaanvallen bij stoornis in alcoholgebruik altijd onderdeel zijn van deze
classificatie.
b. Nee, omdat volgens de DSM-5 de classificaties ‘stoornis in alcoholgebruik’, ‘paniekstoornis’ en
‘agorafobie’ niet naast elkaar mogen worden gediagnosticeerd.
c. Ja, omdat patiënt ook last had van angstklachten toen hij lange tijd geen alcohol dronk.
d. Ja, omdat patiënt veel last heeft van zijn angstklachten, is een separate classificatie
paniekstoornis gerechtvaardigd.
Antw: C
Is het slaappatroon van patiënt kenmerkend voor overmatig alcoholgebruik. Waarom wel, of waarom
niet?
a. Ja, de combinatie van goed inslapen en vroeg wakker worden is kenmerkend voor overmatig
alcoholgebruik.
b. Nee, bij overmatig alcoholgebruik slapen mensen ’s nachts kort omdat ze overdag erg suf zijn
door de alcoholroes.
c. Nee, het slaappatroon van overmatig alcoholgebruik wordt juist gekenmerkt door moeilijk
inslapen en dan lang uitslapen.
d. Nee, overmatig alcoholgebruik heeft geen kenmerkend slaappatroon.
Antw: A (maar D is niet volledig fout)
Alochol en benzo’s (GABA-agonisten) verstoren de normale slaaparchitectuur (afwisseling REM-slaap en
diepe slaap), waardoor je ’s nachts wakker wordt. Vanaf ±6u ook ontwenningsverschijnselen met
orthosympatische activatie: HR, AH versnelling, arousal à wakker worden met craving
2
,HET PSYCHIATRISCH ONDERZOEK
Bij het psychiatrisch onderzoek wordt een matig verzorgde man gezien met een alcoholfoetor. Hij is
aanvankelijk afwerend in het contact en doet in het eerste gesprek vaag over zijn alcoholgebruik.
Het kost hem moeite om oogcontact te maken en hij lijkt zich te schamen voor zijn klachten en
alcoholgebruik. Zijn spraak is niet dysartrisch.
Het bewustzijn is helder en de oriëntatie is intact. De aandacht is met moeite te trekken en te behouden.
Patiënt vermeldt geheugenproblemen, maar tijdens de anamnese lijkt het geheugen voor de lange en
korte termijn ntact. De waarneming is ongestoord. Het denken is traag, maar wel coherent. Er zijn geen
wanen. De stemming is wat mat, maar niet somber; het affect moduleert adequaat. Er zijn geen
suïcidegedachten of –plannen.
Uiterlijk conform kalenderleeftijd of niet? Iemand die er typisch ouder uitziet à denk aan alcoholgebruik
Patiënten doen vaak vaag over hun alcoholgebruik = typisch (bv ‘af en toe een pintje’) à concrete vragen
stellen
Welke geheugenproblemen hebben patiënten met een stoornis in alcoholgebruik vaak, en zijn deze
geheugenproblemen reversibel bij het staken van de alcohol?
a. Vooral stoornissen in het kortetermijngeheugen die meestal niet reversibel zijn.
b. Vooral stoornissen in het kortetermijngeheugen die vaak reversibel zijn.
c. Vooral stoornissen in het langetermijngeheugen die niet meestal reversibel zijn.
d. Vooral stoornissen in het langetermijngeheugen die vaak reversibel zijn.
Antw: B à dit geldt voor ptn die nog geen hersenschaden hebben
« Syndroom van Korsakov: irreversiebele achteruitgang van zowel korte- als lange-termijngeheugen
Moet de huisarts labo-onderzoek doen? Zo ja, welk en zo nee, waarom niet?
a. Ja, breed laboratoriumonderzoek: Cofo, nierfunctie, leverfunctie, eiwitspectrum,
leukocytenonderzoek, schildklierfunctie.
b. Ja, MCV, g-GT, ALAT, ASAT.
c. Nee, laboratoriumonderzoek is niet nodig, bij een erg groot deel van de patiënten wordt toch geen
afwijking gevonden
Antw: 2, dit is het minimum dat je moet aanvragen, echter zullen veel artsen een breed labo aanvragen
MCV bij overmatig ethylgebruik
+ KO: grenzen van lever palperen
Welke somatische complicaties kunnen veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik?
1. Maag-, darm-, leverziekten: gastritis, pancreatitis, levercirrose, maligniteiten in het larynxgebied,
de slokdarm en de maag
2. Neurologische aandoeningen: Wernicke-encefalopathie, syndroom van Korsakov,
polyneuropathie, cerebellumstoornissen (met ataxie).
3. Bloedziekten: stollingsstoornissen, anemie.
4. Cardiovasculaire ziekten: arteriosclerose, cardiomyopathie.
a. Alleen 1, 2 en 3.
b. Alleen 1, 2 en 4.
3
, c. Alleen 2, 3 en 4.
d. 1, 2, 3 en 4.
Antw: D
WERNICKE ENCEFALOPATHIE
- Door vit B1 (thiamine) tekort (chronisch alcoholisme of ernstige ondervoeding)
- Neurologische klachten
o Ataxie
o Verwardheid
o Nystagmus
- R/ hoge dosissen vitamine B1 parenteraal
SYNDROOM VAN KORSAKOV
- Door vit B1 tekort
o Al dan niet voorafgegaan door Wernicke encefalopathie
- Desoriëntatie in tijd en plaats
- Geheugenstoornissen (korte- en langetermijn), confabulaties
BEHANDELING
De huisarts begint met de behandeling. Patiënt stopt niet direct bij het eerste gesprek met het gebruik van
alcohol. Hij ziet het nut hiervan eigenlijk niet in. Na enkele gesprekken is patiënt wel in staat het
alcoholgebruik te stoppen. Nu wordt medicatie gegeven tegen de onthoudingsverschijnselen. De huisarts
laat ondertussen een afspraak inboeken voor de patiënt met een psychiater om een behandeling te
regelen voor de angstklachten.
Motivationeel model van Prochaska & DiClemente
- Pre-contemplatie
- Contemplatie
- Voorbereidingsfase
o Medicatie geven tegen ontwenning
- Uitvoeren
- Continuering/herstel
- Herval
Op welke problematiek moet de behandeling gericht zijn:
a. Eerst het alcoholprobleem aanpakken, dan de paniekstoornis (als nog nodig)
b. Eerst de paniekstoornis aanpakken, dan het alcoholprobleem (als nog nodig)
c. Beiden moeten tegelijk aangepakt worden
d. Laat de patiënt zelf bepalen waarop eerst wordt ingezet
Antw: A
Paniekstoornis kan verdwijnen als het alcoholprobleem wordt opgelost. Maar bij langbestaande
paniekstoornis met agorafobie en vermijdingsgedrag is de kans klein.
4
,Optie D is niet de beste optie, maar in realiteit is dit vaak wel een moeilijk punt: bv pt die zegt ‘ik kan niet
stoppen met drinken als de angst niet beter is’ à benadrukken dat de angst niet goed behandeld kan
worden als alcohol niet aangepakt wordt.
Wat moet de inhoud zijn van de eerste gesprekken die de arts met patiënt voert?
a. Patiënt krijgt een sterk advies van de arts met de boodschap dat hij de alcohol moet laten staan.
b. De arts laat patiënt zelf zijn behandelplan maken en bepalen wanneer hij terug komt voor een
vervolgafspraak.
c. De eerste gesprekken worden gebruikt om patiënt te motiveren voor behandeling.
d. Het onderwerp alcohol wordt de eerste gesprekken vermeden, maar er wordt alleen ingegaan op
de comorbide angstklachten.
Antw: C
Is het noodzakelijk dat iedere patiënt helemaal met alcohol stopt, of zou fors minderen ook al voldoende
zijn?
a. Iedereen met een alcoholprobleem moet helemaal stoppen met het gebruik van alcohol.
b. Voor de meeste patiënten met een stoornis in alcoholgebruik is helemaal stoppen de beste
oplossing.
c. Helemaal stoppen houdt bijna niemand vol; daarom is fors minderen voor iedereen met een
alcoholprobleem de beste oplossing.
Antw: B
Het lukt niet bij iedereen om volledig te stoppen, maar bij de pt in deze casus is het wel sterk aangeraden
om volledig te stoppen.
Welke voedingssupplement zal de huisarts zeker moeten voorschrijven bij het stoppen met alcohol?
a. Magnesium
b. Vitamine B12
c. Vitamine B1 (thiamine)
d. Een breed vitaminepreparaat
e. Gezond dieet, geen voedingssupplementen nodig
Antw: C
Voor welke lichamelijke complicaties door een tekort aan vitamine B zijn er aanwijzingen in de anamnese
van patiënt?
a. Onrustgevoelens
b. Pijnlijke benen
c. Trillen
d. Zweten
Antw: B, neuropathie
Oorzaken van vitamine B1 tekort bij alcoholisme:
- Slechte voeding
5
, - Verhoogd verbruik door overmatig alcoholgebruik
- Verminderde resorptie in de darm en verminderde opslagcapaciteit in de lever.
Gevolgen van vitamine B1 deficiëntie
- Acute wernicke-encephalopathie
- Syndroom van Korsakov
- Polyneuropathie
Moet de patiënt, naast de behandeling met thiamine (Vit B1), medicatie krijgen in de fase van het stoppen
met alcohol?
a. Nee, geen medicatie nodig
b. Ja, best tijdelijk behandelen met antidepressiva
c. Ja, best behandelen met antipsychotica
d. Ja, best behandelen met benzodiazepines
Antw: 1 en 4 beide mogelijk
Geen medicatie à pt heel nauwgezet opvolgen (dagelijks) om te controleren dat die geen delirium
tremens doet
Antipsychotica zijn tegenaangewezen want antipsychotica verlagen de epilepsiedrempel en bij
onttrekking is er al meer risico op epilepsie!
Benzo’s zijn wel nuttig om delirium tremens en epileptische insulten te voorkomen. Bedenking: pt heeft
ook een angststoornis, de benzo’s zullen hiertegen helpen en risico dat pt het wil blijven nemen.
Langwerkende benzo’s hebben wel minder effect op paniekaanvallen (eerder de kortwerkende), dus in de
praktijk weinig reëel misbruik.
Patiënt krijgt diazepam (Valium) voorgeschreven als hij met zijn alcoholgebruik stopt. Hier volgen drie
mogelijke redenen:
1. Het verkleint de kans op een delirium door alcoholonthouding.
2. Het verkleint de kans op een epileptisch insult door alcoholonthouding.
3. Het verkleint de kans op onttrekkingsverschijnselen.
Waarom krijgt patiënt diazepam voorgeschreven als hij met zijn alcoholgebruik stopt?
a. Alleen 1 en 2
b. Alleen 1 en 3
c. Alleen 2 en 3
d. 1, 2 en 3
Antw: D
BEHANDELING
Patiënt krijgt van de huisarts vijf dagen Diazepam (Valium) en verder thiamine voorgeschreven. Het lukt
hem de alcohol te laten staan, al heeft hij regelmatig nog veel trek in bier. Twee weken nadat patiënt met
alcohol is gestopt, wordt er opnieuw naar zijn angstklachten gekeken. De paniekaanvallen zijn niet meer
voorgekomen; wel is hij nog angstig in drukke ruimtes en durft hij nauwelijks alleen op straat. Patiënt mist
de alcohol ook, omdat hij deze vaak gebruikte om zich zekerder te voelen om angstige situaties aan te
6
,gaan. Hij wordt voor de behandeling van zijn angstklachten doorverwezen naar een psychiater. Er wordt
vervolgens gestart met cognitieve gedragstherapie. Patiënt vraagt of hij ook niet best medicatie zou
nemen om deze klachten tegen te gaan.
Heeft een behandeling met medicatie de voorkeur boven een behandeling met cognitieve
gedragstherapie (CGT), bij een paniekstoornis en agorafobie?
a. Ja, behandeling met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) heeft de voorkeur.
b. Ja, behandeling met een benzodiazepine (angstremmer) heeft de voorkeur.
c. Ja, de combinatie van een medicament met psychotherapie heeft de voorkeur.
d. Nee, de voorkeur gaat uit naar psychotherapie. Pas als dat niet voldoende helpt, is medicatie
aangewezen.
e. Nee, medicatie is nooit aangewezen voor paniekstoornis
Antw: D, evt SSRI’s, zeker geen benzo’s.
SSRI bij angststoornis vs depressie: dubbele dosis en langer doorgeven
CGT: pt zal angst voelen door exposure therapie, dit is een noodzakelijk deel vd behandeling. Die angst
moet niet weggenomen worden met medicatie. Als de therapeut vast zit met de pt, dan kunnen SSRI’s evt
gebruikt worden, steeds in overleg met therapeut.
VERDERE BELOOP
Patiënt krijgt cognitieve gedragstherapie voor zijn angsten en wordt gelijktijdig behandeld voor zijn
alcoholprobleem.
In de cognitieve gedragstherapie wordt de paniekcirkel besproken en worden zijn negatieve gedachten
over alleen van huis gaan en drukke ruimten uitgedaagd. Na verloop van tijd kan patiënt de agorafobische
vermijding doorbreken en is hij in staat om dingen zelfstandig te ondernemen.
Na enkele maanden heeft hij een forse terugval in alcoholgebruik. Er is geen duidelijke relatie met zijn
angstklachten aan te wijzen. Na twee weken is hij weer in staat om te stoppen, maar zes weken later valt
hij weer kortdurend terug in overmatig alcoholgebruik.
Herval betekent niet dat alles voor niets is geweest, we komen dan in de laatste fase. Vaak heeft herval
een oorzaak bv ruzie met echtgenoot. Je kan pt bewust maken met bv 5G-schema’s.
Ondanks het feit dat patiënt succesvol is behandeld voor zijn paniekstoornis en agorafobie, lukt het hem
vooralsnog niet zijn alcoholprobleem volledig onder controle te krijgen. Af ten toe valt hij terug in
overmatig gebruik. Was zijn alcoholprobleem aanvankelijk verergerd door zijn angstklachten, in de loop
der jaren is het een zelfstandig probleem geworden.
7
,CASUS 2: DRUGS
De polite heef tegen de avond een 43-jarige man van de straat opgepakt, na een melding van
buurtbewoners. De man zat daar al enkele uren terwijl het erg koud was en donker begon te worden en hij
maakte een slaperige, koude en sterk verwaarloosde indruk. Wanneer iemand hem iets vroeg, reageerde
hij afwerend en geïrriteerd. De bewoners vertelden ook dat ze spuiten hadden zien liggen en ze vonden dat
erg vervelend vanwege spelende kinderen. De polite kwam en zij herkenden hem direct. Ze namen hem
mee naar het bureau aangezien de man blauw zag van de kou en hij geen aanstalten leek te maken om
weg te gaan. De polite brengt de man naar spoedgevallen, de urgentie-arts komt en onderzoekt de man.
De urgentiearts constateert dat er sprake is van intoxicatie door een psychotrope stof. Welk middel is het
meest waarschijnlijk bij deze patiënt?
a. Amfetamine
b. Cannabis
c. Cocaïne
d. Heroïne
Antw: D
Aan welke drie symptomen is een intoxicatie met heroïne te herkennen?
a. Bradycardie, nauwe pupillen en onduidelijke spraak.
b. Bradycardie, wijde pupillen en onduidelijke spraak.
c. Tachycardie, nauwe pupillen en diarree.
d. Tachycardie, wijde pupillen en diarree.
Antw: A
Bij iemand die intraveneus drugs gebruikt, is het belangrijk bedacht te zijn op lichamelijke ziekten. Hier
volgen enkele mogelijkheden:
1. Infectie met hepatitis A.
2. Infectie met hepatitis B.
3. Infectie met hiv.
4. Spuitabcessen.
Op welke lichamelijke ziekten moet de urgentie-arts het meest bedacht zijn bij iemand die intraveneus
drugs gebruikt?
a. 1, 2 en 3
b. 1, 3 en 4
c. 2, 3 en 4
d. 1, 2, 3 en 4
Antw: C
Hepatitis A wordt niet via IV druggebruikt overgedragen, hoe dan wel? Water en eten
Wat als pt niet wil weten of die HIV heeft? Complex
- Als pt rustig moet het niet per se bepaald worden
- Bepalen maar resultaat niet meedelen, maar pt kan het te weten komen (my nexus health etc)
8
, - Als pt geagiteerd is, gaan we het eerder wel bepalen, oa om personeel te beschermen
- Wat met toekomstige partners? Moeilijke ethische kwestie.
o Het is de verantwoordelijkheid van de pt om het te zeggen, maar we weten dat het vaak
niet gebeurt.
o Arts kan belang van voorbehoedsmiddelen (bv condooms) uitleggen en pt motiveren om
het mee te delen met partners.
KLINISCH ONDERZOEK
Behalve de intoxicatie constateert de arts ook een matige voedingstoestand, vervuiling en een bronchitis.
Tijdens het onderzoek lijkt de man wel iets wakkerder te worden en begint hij ook te praten. Hij vertelt dat
hij zich niet goed voelt en dat hij heroïne wil. Ook wil hij een slaapplaats bij de maatschappelijke opvang
en geld. De man begint de arts uit te schelden wanneer die zegt dat hij aan deze verzoeken niet direct kan
voldoen. De urgentie-arts besluit om de psychiater erbij te roepen, zodat die verder de zorg voor deze man
op zich kan nemen.
De onttrekking van heroïne is uiterst onaangenaam (“cold turkey”) en leidt vaak tot herval. Wat is het
natuurlijk verloop van deze onttrekking?
a. Begin na 30 minuten, piek na een paar uur, weg na 2-3 dagen
b. Begin na enkele uren, piek na 2-3 dagen, weg na 5-6 dagen
c. Begin na 1-2 dagen, piek na 5-6 dagen, weg na 2-3 weken
Antw: B
PSYCHIATRISCHE ANAMNESE
De psychiater komt ongeveer twee uur later aan. De verpleging begon zich al zorgen te maken omdat de
man onrustig was geworden en steeds bozer. Hij schreeuwde regelmatig om heroïne en riep dat hij dood
zou gaan wanneer hij geen heroïne zou krijgen.
De psychiater probeert een gesprek aan te gaan met patiënt. Deze is boos dat ze pas zo laat is gekomen.
Hij begint direct te vragen om heroïne, maar methadon is ook goed. Patiënt vindt het niet goed om zijn
bloed te laten onderzoeken op HIV en hepatitis B. Hij wil dit niet weten. Bovendien gaat hij toch dood
binnenkort omdat hij zo geen leven heeft.
Wanneer de arts enkele vragen probeert te stellen over hoe hij zich verder voelt, dan antwoordt patiënt:
‘Wat denk je wel, je kunt toch zelf wel zien wat er met mij aan de hand is? Spuit mij gewoon plat, zodat ik
kan slapen.’ Op de vraag of hij zich benauwd voelt of ergens pijn heeft, zegt patiënt: ‘Ik krijg bijna geen
lucht, ik heb overal pijn en ik heb het ontzettend koud. Het lijkt wel of er een mes in mijn buik steekt.’
- Geagiteerde, prikkelbare, druk bewegende en snel pratende man met een helder bewustzijn.
Patiënt zweet en maakt een koortsige indruk.
- De oriëntatie in tijd, plaats en persoon lijkt ongestoord.
- De aandacht is kort te trekken, maar moeilijk te behouden.
- De waarneming lijkt ongestoord, al is dit moeilijk met zekerheid te zeggen. Patiënt ontkent
stemmen te horen.
o ‘waanerming is ongestoord/intact’ à dwz geen hallucinaties of wanen
- Het denken is versneld en inhoudelijk gepreoccupeerd met het krijgen van heroïne. Uit het
weinige dat patiënt vertelt, blijkt niet dat er wanen zijn.
- De stemming is dysfoor en somber. Patiënt dreigt met suïcide wanneer hij geen heroïne krijgt.
9
, De stagiair, die meeloopt met de psychiater, is onder de indruk van het moeilijke gesprek. Hij vraagt bij de
nabespreking of er naast de heroïneverslaving sprake is van een antisociale persoonlijkheidsstoornis,
gezien de agressieve stijl en de schijnbare onwil van de patiënt om constructief mee te werken. Verder
vraagt hij zich af of er ook een manisch beeld zou kunnen zijn, gezien de versnelde denken en de
algemene opwinding. De psychiater antwoordt dat:
a. Er meestal sprake is van antisociale persoonlijkheidsmoeilijkheden bij heroïneverslaafden, en
dat het druggebruik wellicht ook een manisch beeld heeft uitgelokt.
b. De patiënt wellicht een persoonlijkheidsstoornis heeft, maar dat de opwinding eerder te
verklaren is door de onttrekking van heroïne, en niet wijst op manie.
c. De patiënt wellicht manisch is door de drugs, maar dat je in deze omstandigheden geen diagnose
van een persoonlijkheidsstoornis kan stellen.
d. De opwinding wellicht te verklaren is door de onttrekking van heroïne en niet wijst op manie, en
dat je in deze omstandigheden geen diagnose van een persoonlijkheidsstoornis kan stellen.
Antw: D
Welke vier lichamelijke verschijnselen zal de arts aantreffen die wijzen op onttrekkingssymptomen van
heroïne?
a. Langzame pols, trage peristaltiek, wijde pupillen en koorts.
b. Langzame pols, trage peristaltiek, nauwe pupillen en babinskireflex.
c. Snelle pols, levendige peristaltiek, babinskireflex en koorts.
d. Snelle pols, levendige peristaltiek, pilo-erectie en nauwe pupillen.
e. Snelle pols, levendige peristaltiek, pilo-erectie en wijde pupillen.
Antw: E
BEHANDELING
De psychiater stelt voor om de patiënt kort op te nemen op de EPSI-eenheid, een gespecialiseerde unit
voor verslaving. De patiënt is akkoord, als hij maar snel heroïne krijgt, en een dak boven zijn hoofd.
Dient de psychiater een geneesmiddel voor te schrijven aan patiënt? En zo ja, welk(e) dan?
a. Nee, helemaal niets
b. Ja, benzodiazepines
c. Ja, antipsychotica
d. Ja, heroïne op medisch voorschrift
e. Ja, methadone
f. Ja, buprenorphine
Antw: E en F
- Methadone: volledige mu-agonist
o Minder ontrekkingsverschijnselen
o Moeilijkere afbouw
o Moet niet per se afgebouwd worden, maar afbouwen is wel altijd beter
- Buprenorphine: partiële mu-agonist
o Ontrekkingsverschijnselen zullen nog deels zichtbaar zijn
o Kan makkelijker afgebouwd worden
10
STEPHAN CLAES – VERSLAVING
CASUS 1: ALCOHOL
Een 53-jarige man komt op vraag van zijn vrouw voor een gesprek bij de huisarts. Hij verzet zelf de
afspraak twee keer. Volgens zijn echtgenote is patiënt de afgelopen jaren steeds meer gaan drinken. Hij
drinkt nu ongeveer 12 glazen bier per dag. Sinds hij overmatig drinkt, is patiënt volgens zijn echtgenote af
en toe opvliegend, slaapt hij onrustig en meldt hij zich regelmatig ziek op zijn werk. Verder heeft hij last
van paniekaanvallen en vermijdt hij drukke ruimten zoals winkels, markten en restaurants.
Wat is de jaarprevalentie van stoornissen in alcoholgebruik in de algemene bevolking van 18 jaar en
ouder?
a. < 1%
b. 1-5%
c. 10-15%
d. 20-25%
Antw: B (stoornis in alcoholgebruik ¹ meer alcohol drinken dan aanbevolen (10 E per weeg met vrije
dagen))
Hoeveel procent van de mensen die de huisarts bezoekt, heeft een stoornis in alcoholgebruik?
a. 2%
b. 5%
c. 10%
d. 25%
Antw: C
ANAMNESE
Patiënt is bij het eerste gesprek nogal terughoudend over zijn klachten. Een tweede gesprek blijkt nodig
om zijn alcoholprobleem goed in kaart te brengen. Patiënt blijkt al vanaf zijn 15e jaar alcohol te drinken.
De hoeveelheid is in de loop der jaren langzaamaan groter geworden. De laatste vijf jaar drinkt hij 12-15
glazen per dag. Hij drinkt iedere dag, want als hij een dag niet drinkt, krijgt hij last van zweten, hoofdpijn,
trillen, onrustgevoelens en soms een paniekaanval. Hij slaapt goed in, maar wordt vroeg wakker. Ook
heeft hij de laatste tijd last van pijnlijke benen.
Toen 15 jaar geleden zijn kinderen werden geboren, heeft patiënt gedurende drie jaar helemaal niets
gedronken. Een jaar nadat hij gestopt was, kreeg hij onverwachts last van aanvallen van angst en trillen,
pijn op de borst en hartkloppingen. De huisarts heeft deze aanvallen toen gediagnosticeerd als
paniekaanvallen. Hij moest zich ziek melden en ging steeds meer drukke ruimtes en ver van huis gaan
vermijden. Hij is weer begonnen met alcohol drinken omdat de paniekaanvallen steeds heftiger werden,
hij zonder alcohol op geen boodschappen durfde te doen en niet meer met de bus durfde te reizen. Zijn
1
,angstklachten zijn de laatste tijd verergerd; hij gaat nauwelijks nog alleen van huis en heeft vaak
paniekaanvallen.
- Ontwenningsverschijnselen
o Zweten, tremor, hoofdpijn, paniekaanvallen
o Treden op 6-10u na laatste alcoholinname
o « delirium tremens treedt op 48-72u na laatste alcoholinname
- Een alcoholprobleem komt zelden geïsoleerd voor, vaak ook andere psychopathologie (bv
depressie, externaliserend gedrag, agressie, angststoornis)
Welke kenmerken van een angststoornis worden bij patiënt beschreven en welke diagnostische
classificatie is het meest waarschijnlijk?
a. Paniekaanvallen. De meest waarschijnlijke classificatie is paniekstoornis.
b. Paniekaanvallen, vermijding van openbaar vervoer en winkels, moeite om alleen van huis te gaan
en fors alcoholgebruik. De meest waarschijnlijke classificatie is een angststoornis door een
middel (alcoholgebruik).
c. Paniekaanvallen, vermijding van openbaar vervoer en winkels, en moeite om alleen van huis te
gaan. De meest waarschijnlijke classificaties zijn paniekstoornis en agorafobie.
d. Vermijding van openbaar vervoer en winkels, en moeite om alleen van huis te gaan. De meest
waarschijnlijke classificatie is agorafobie.
Antw: C
Kan worden aangenomen dat de angststoornis van deze patiënt onafhankelijk bestaat van zijn overmatig
alcoholgebruik? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?
a. Nee, omdat paniekaanvallen bij stoornis in alcoholgebruik altijd onderdeel zijn van deze
classificatie.
b. Nee, omdat volgens de DSM-5 de classificaties ‘stoornis in alcoholgebruik’, ‘paniekstoornis’ en
‘agorafobie’ niet naast elkaar mogen worden gediagnosticeerd.
c. Ja, omdat patiënt ook last had van angstklachten toen hij lange tijd geen alcohol dronk.
d. Ja, omdat patiënt veel last heeft van zijn angstklachten, is een separate classificatie
paniekstoornis gerechtvaardigd.
Antw: C
Is het slaappatroon van patiënt kenmerkend voor overmatig alcoholgebruik. Waarom wel, of waarom
niet?
a. Ja, de combinatie van goed inslapen en vroeg wakker worden is kenmerkend voor overmatig
alcoholgebruik.
b. Nee, bij overmatig alcoholgebruik slapen mensen ’s nachts kort omdat ze overdag erg suf zijn
door de alcoholroes.
c. Nee, het slaappatroon van overmatig alcoholgebruik wordt juist gekenmerkt door moeilijk
inslapen en dan lang uitslapen.
d. Nee, overmatig alcoholgebruik heeft geen kenmerkend slaappatroon.
Antw: A (maar D is niet volledig fout)
Alochol en benzo’s (GABA-agonisten) verstoren de normale slaaparchitectuur (afwisseling REM-slaap en
diepe slaap), waardoor je ’s nachts wakker wordt. Vanaf ±6u ook ontwenningsverschijnselen met
orthosympatische activatie: HR, AH versnelling, arousal à wakker worden met craving
2
,HET PSYCHIATRISCH ONDERZOEK
Bij het psychiatrisch onderzoek wordt een matig verzorgde man gezien met een alcoholfoetor. Hij is
aanvankelijk afwerend in het contact en doet in het eerste gesprek vaag over zijn alcoholgebruik.
Het kost hem moeite om oogcontact te maken en hij lijkt zich te schamen voor zijn klachten en
alcoholgebruik. Zijn spraak is niet dysartrisch.
Het bewustzijn is helder en de oriëntatie is intact. De aandacht is met moeite te trekken en te behouden.
Patiënt vermeldt geheugenproblemen, maar tijdens de anamnese lijkt het geheugen voor de lange en
korte termijn ntact. De waarneming is ongestoord. Het denken is traag, maar wel coherent. Er zijn geen
wanen. De stemming is wat mat, maar niet somber; het affect moduleert adequaat. Er zijn geen
suïcidegedachten of –plannen.
Uiterlijk conform kalenderleeftijd of niet? Iemand die er typisch ouder uitziet à denk aan alcoholgebruik
Patiënten doen vaak vaag over hun alcoholgebruik = typisch (bv ‘af en toe een pintje’) à concrete vragen
stellen
Welke geheugenproblemen hebben patiënten met een stoornis in alcoholgebruik vaak, en zijn deze
geheugenproblemen reversibel bij het staken van de alcohol?
a. Vooral stoornissen in het kortetermijngeheugen die meestal niet reversibel zijn.
b. Vooral stoornissen in het kortetermijngeheugen die vaak reversibel zijn.
c. Vooral stoornissen in het langetermijngeheugen die niet meestal reversibel zijn.
d. Vooral stoornissen in het langetermijngeheugen die vaak reversibel zijn.
Antw: B à dit geldt voor ptn die nog geen hersenschaden hebben
« Syndroom van Korsakov: irreversiebele achteruitgang van zowel korte- als lange-termijngeheugen
Moet de huisarts labo-onderzoek doen? Zo ja, welk en zo nee, waarom niet?
a. Ja, breed laboratoriumonderzoek: Cofo, nierfunctie, leverfunctie, eiwitspectrum,
leukocytenonderzoek, schildklierfunctie.
b. Ja, MCV, g-GT, ALAT, ASAT.
c. Nee, laboratoriumonderzoek is niet nodig, bij een erg groot deel van de patiënten wordt toch geen
afwijking gevonden
Antw: 2, dit is het minimum dat je moet aanvragen, echter zullen veel artsen een breed labo aanvragen
MCV bij overmatig ethylgebruik
+ KO: grenzen van lever palperen
Welke somatische complicaties kunnen veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik?
1. Maag-, darm-, leverziekten: gastritis, pancreatitis, levercirrose, maligniteiten in het larynxgebied,
de slokdarm en de maag
2. Neurologische aandoeningen: Wernicke-encefalopathie, syndroom van Korsakov,
polyneuropathie, cerebellumstoornissen (met ataxie).
3. Bloedziekten: stollingsstoornissen, anemie.
4. Cardiovasculaire ziekten: arteriosclerose, cardiomyopathie.
a. Alleen 1, 2 en 3.
b. Alleen 1, 2 en 4.
3
, c. Alleen 2, 3 en 4.
d. 1, 2, 3 en 4.
Antw: D
WERNICKE ENCEFALOPATHIE
- Door vit B1 (thiamine) tekort (chronisch alcoholisme of ernstige ondervoeding)
- Neurologische klachten
o Ataxie
o Verwardheid
o Nystagmus
- R/ hoge dosissen vitamine B1 parenteraal
SYNDROOM VAN KORSAKOV
- Door vit B1 tekort
o Al dan niet voorafgegaan door Wernicke encefalopathie
- Desoriëntatie in tijd en plaats
- Geheugenstoornissen (korte- en langetermijn), confabulaties
BEHANDELING
De huisarts begint met de behandeling. Patiënt stopt niet direct bij het eerste gesprek met het gebruik van
alcohol. Hij ziet het nut hiervan eigenlijk niet in. Na enkele gesprekken is patiënt wel in staat het
alcoholgebruik te stoppen. Nu wordt medicatie gegeven tegen de onthoudingsverschijnselen. De huisarts
laat ondertussen een afspraak inboeken voor de patiënt met een psychiater om een behandeling te
regelen voor de angstklachten.
Motivationeel model van Prochaska & DiClemente
- Pre-contemplatie
- Contemplatie
- Voorbereidingsfase
o Medicatie geven tegen ontwenning
- Uitvoeren
- Continuering/herstel
- Herval
Op welke problematiek moet de behandeling gericht zijn:
a. Eerst het alcoholprobleem aanpakken, dan de paniekstoornis (als nog nodig)
b. Eerst de paniekstoornis aanpakken, dan het alcoholprobleem (als nog nodig)
c. Beiden moeten tegelijk aangepakt worden
d. Laat de patiënt zelf bepalen waarop eerst wordt ingezet
Antw: A
Paniekstoornis kan verdwijnen als het alcoholprobleem wordt opgelost. Maar bij langbestaande
paniekstoornis met agorafobie en vermijdingsgedrag is de kans klein.
4
,Optie D is niet de beste optie, maar in realiteit is dit vaak wel een moeilijk punt: bv pt die zegt ‘ik kan niet
stoppen met drinken als de angst niet beter is’ à benadrukken dat de angst niet goed behandeld kan
worden als alcohol niet aangepakt wordt.
Wat moet de inhoud zijn van de eerste gesprekken die de arts met patiënt voert?
a. Patiënt krijgt een sterk advies van de arts met de boodschap dat hij de alcohol moet laten staan.
b. De arts laat patiënt zelf zijn behandelplan maken en bepalen wanneer hij terug komt voor een
vervolgafspraak.
c. De eerste gesprekken worden gebruikt om patiënt te motiveren voor behandeling.
d. Het onderwerp alcohol wordt de eerste gesprekken vermeden, maar er wordt alleen ingegaan op
de comorbide angstklachten.
Antw: C
Is het noodzakelijk dat iedere patiënt helemaal met alcohol stopt, of zou fors minderen ook al voldoende
zijn?
a. Iedereen met een alcoholprobleem moet helemaal stoppen met het gebruik van alcohol.
b. Voor de meeste patiënten met een stoornis in alcoholgebruik is helemaal stoppen de beste
oplossing.
c. Helemaal stoppen houdt bijna niemand vol; daarom is fors minderen voor iedereen met een
alcoholprobleem de beste oplossing.
Antw: B
Het lukt niet bij iedereen om volledig te stoppen, maar bij de pt in deze casus is het wel sterk aangeraden
om volledig te stoppen.
Welke voedingssupplement zal de huisarts zeker moeten voorschrijven bij het stoppen met alcohol?
a. Magnesium
b. Vitamine B12
c. Vitamine B1 (thiamine)
d. Een breed vitaminepreparaat
e. Gezond dieet, geen voedingssupplementen nodig
Antw: C
Voor welke lichamelijke complicaties door een tekort aan vitamine B zijn er aanwijzingen in de anamnese
van patiënt?
a. Onrustgevoelens
b. Pijnlijke benen
c. Trillen
d. Zweten
Antw: B, neuropathie
Oorzaken van vitamine B1 tekort bij alcoholisme:
- Slechte voeding
5
, - Verhoogd verbruik door overmatig alcoholgebruik
- Verminderde resorptie in de darm en verminderde opslagcapaciteit in de lever.
Gevolgen van vitamine B1 deficiëntie
- Acute wernicke-encephalopathie
- Syndroom van Korsakov
- Polyneuropathie
Moet de patiënt, naast de behandeling met thiamine (Vit B1), medicatie krijgen in de fase van het stoppen
met alcohol?
a. Nee, geen medicatie nodig
b. Ja, best tijdelijk behandelen met antidepressiva
c. Ja, best behandelen met antipsychotica
d. Ja, best behandelen met benzodiazepines
Antw: 1 en 4 beide mogelijk
Geen medicatie à pt heel nauwgezet opvolgen (dagelijks) om te controleren dat die geen delirium
tremens doet
Antipsychotica zijn tegenaangewezen want antipsychotica verlagen de epilepsiedrempel en bij
onttrekking is er al meer risico op epilepsie!
Benzo’s zijn wel nuttig om delirium tremens en epileptische insulten te voorkomen. Bedenking: pt heeft
ook een angststoornis, de benzo’s zullen hiertegen helpen en risico dat pt het wil blijven nemen.
Langwerkende benzo’s hebben wel minder effect op paniekaanvallen (eerder de kortwerkende), dus in de
praktijk weinig reëel misbruik.
Patiënt krijgt diazepam (Valium) voorgeschreven als hij met zijn alcoholgebruik stopt. Hier volgen drie
mogelijke redenen:
1. Het verkleint de kans op een delirium door alcoholonthouding.
2. Het verkleint de kans op een epileptisch insult door alcoholonthouding.
3. Het verkleint de kans op onttrekkingsverschijnselen.
Waarom krijgt patiënt diazepam voorgeschreven als hij met zijn alcoholgebruik stopt?
a. Alleen 1 en 2
b. Alleen 1 en 3
c. Alleen 2 en 3
d. 1, 2 en 3
Antw: D
BEHANDELING
Patiënt krijgt van de huisarts vijf dagen Diazepam (Valium) en verder thiamine voorgeschreven. Het lukt
hem de alcohol te laten staan, al heeft hij regelmatig nog veel trek in bier. Twee weken nadat patiënt met
alcohol is gestopt, wordt er opnieuw naar zijn angstklachten gekeken. De paniekaanvallen zijn niet meer
voorgekomen; wel is hij nog angstig in drukke ruimtes en durft hij nauwelijks alleen op straat. Patiënt mist
de alcohol ook, omdat hij deze vaak gebruikte om zich zekerder te voelen om angstige situaties aan te
6
,gaan. Hij wordt voor de behandeling van zijn angstklachten doorverwezen naar een psychiater. Er wordt
vervolgens gestart met cognitieve gedragstherapie. Patiënt vraagt of hij ook niet best medicatie zou
nemen om deze klachten tegen te gaan.
Heeft een behandeling met medicatie de voorkeur boven een behandeling met cognitieve
gedragstherapie (CGT), bij een paniekstoornis en agorafobie?
a. Ja, behandeling met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) heeft de voorkeur.
b. Ja, behandeling met een benzodiazepine (angstremmer) heeft de voorkeur.
c. Ja, de combinatie van een medicament met psychotherapie heeft de voorkeur.
d. Nee, de voorkeur gaat uit naar psychotherapie. Pas als dat niet voldoende helpt, is medicatie
aangewezen.
e. Nee, medicatie is nooit aangewezen voor paniekstoornis
Antw: D, evt SSRI’s, zeker geen benzo’s.
SSRI bij angststoornis vs depressie: dubbele dosis en langer doorgeven
CGT: pt zal angst voelen door exposure therapie, dit is een noodzakelijk deel vd behandeling. Die angst
moet niet weggenomen worden met medicatie. Als de therapeut vast zit met de pt, dan kunnen SSRI’s evt
gebruikt worden, steeds in overleg met therapeut.
VERDERE BELOOP
Patiënt krijgt cognitieve gedragstherapie voor zijn angsten en wordt gelijktijdig behandeld voor zijn
alcoholprobleem.
In de cognitieve gedragstherapie wordt de paniekcirkel besproken en worden zijn negatieve gedachten
over alleen van huis gaan en drukke ruimten uitgedaagd. Na verloop van tijd kan patiënt de agorafobische
vermijding doorbreken en is hij in staat om dingen zelfstandig te ondernemen.
Na enkele maanden heeft hij een forse terugval in alcoholgebruik. Er is geen duidelijke relatie met zijn
angstklachten aan te wijzen. Na twee weken is hij weer in staat om te stoppen, maar zes weken later valt
hij weer kortdurend terug in overmatig alcoholgebruik.
Herval betekent niet dat alles voor niets is geweest, we komen dan in de laatste fase. Vaak heeft herval
een oorzaak bv ruzie met echtgenoot. Je kan pt bewust maken met bv 5G-schema’s.
Ondanks het feit dat patiënt succesvol is behandeld voor zijn paniekstoornis en agorafobie, lukt het hem
vooralsnog niet zijn alcoholprobleem volledig onder controle te krijgen. Af ten toe valt hij terug in
overmatig gebruik. Was zijn alcoholprobleem aanvankelijk verergerd door zijn angstklachten, in de loop
der jaren is het een zelfstandig probleem geworden.
7
,CASUS 2: DRUGS
De polite heef tegen de avond een 43-jarige man van de straat opgepakt, na een melding van
buurtbewoners. De man zat daar al enkele uren terwijl het erg koud was en donker begon te worden en hij
maakte een slaperige, koude en sterk verwaarloosde indruk. Wanneer iemand hem iets vroeg, reageerde
hij afwerend en geïrriteerd. De bewoners vertelden ook dat ze spuiten hadden zien liggen en ze vonden dat
erg vervelend vanwege spelende kinderen. De polite kwam en zij herkenden hem direct. Ze namen hem
mee naar het bureau aangezien de man blauw zag van de kou en hij geen aanstalten leek te maken om
weg te gaan. De polite brengt de man naar spoedgevallen, de urgentie-arts komt en onderzoekt de man.
De urgentiearts constateert dat er sprake is van intoxicatie door een psychotrope stof. Welk middel is het
meest waarschijnlijk bij deze patiënt?
a. Amfetamine
b. Cannabis
c. Cocaïne
d. Heroïne
Antw: D
Aan welke drie symptomen is een intoxicatie met heroïne te herkennen?
a. Bradycardie, nauwe pupillen en onduidelijke spraak.
b. Bradycardie, wijde pupillen en onduidelijke spraak.
c. Tachycardie, nauwe pupillen en diarree.
d. Tachycardie, wijde pupillen en diarree.
Antw: A
Bij iemand die intraveneus drugs gebruikt, is het belangrijk bedacht te zijn op lichamelijke ziekten. Hier
volgen enkele mogelijkheden:
1. Infectie met hepatitis A.
2. Infectie met hepatitis B.
3. Infectie met hiv.
4. Spuitabcessen.
Op welke lichamelijke ziekten moet de urgentie-arts het meest bedacht zijn bij iemand die intraveneus
drugs gebruikt?
a. 1, 2 en 3
b. 1, 3 en 4
c. 2, 3 en 4
d. 1, 2, 3 en 4
Antw: C
Hepatitis A wordt niet via IV druggebruikt overgedragen, hoe dan wel? Water en eten
Wat als pt niet wil weten of die HIV heeft? Complex
- Als pt rustig moet het niet per se bepaald worden
- Bepalen maar resultaat niet meedelen, maar pt kan het te weten komen (my nexus health etc)
8
, - Als pt geagiteerd is, gaan we het eerder wel bepalen, oa om personeel te beschermen
- Wat met toekomstige partners? Moeilijke ethische kwestie.
o Het is de verantwoordelijkheid van de pt om het te zeggen, maar we weten dat het vaak
niet gebeurt.
o Arts kan belang van voorbehoedsmiddelen (bv condooms) uitleggen en pt motiveren om
het mee te delen met partners.
KLINISCH ONDERZOEK
Behalve de intoxicatie constateert de arts ook een matige voedingstoestand, vervuiling en een bronchitis.
Tijdens het onderzoek lijkt de man wel iets wakkerder te worden en begint hij ook te praten. Hij vertelt dat
hij zich niet goed voelt en dat hij heroïne wil. Ook wil hij een slaapplaats bij de maatschappelijke opvang
en geld. De man begint de arts uit te schelden wanneer die zegt dat hij aan deze verzoeken niet direct kan
voldoen. De urgentie-arts besluit om de psychiater erbij te roepen, zodat die verder de zorg voor deze man
op zich kan nemen.
De onttrekking van heroïne is uiterst onaangenaam (“cold turkey”) en leidt vaak tot herval. Wat is het
natuurlijk verloop van deze onttrekking?
a. Begin na 30 minuten, piek na een paar uur, weg na 2-3 dagen
b. Begin na enkele uren, piek na 2-3 dagen, weg na 5-6 dagen
c. Begin na 1-2 dagen, piek na 5-6 dagen, weg na 2-3 weken
Antw: B
PSYCHIATRISCHE ANAMNESE
De psychiater komt ongeveer twee uur later aan. De verpleging begon zich al zorgen te maken omdat de
man onrustig was geworden en steeds bozer. Hij schreeuwde regelmatig om heroïne en riep dat hij dood
zou gaan wanneer hij geen heroïne zou krijgen.
De psychiater probeert een gesprek aan te gaan met patiënt. Deze is boos dat ze pas zo laat is gekomen.
Hij begint direct te vragen om heroïne, maar methadon is ook goed. Patiënt vindt het niet goed om zijn
bloed te laten onderzoeken op HIV en hepatitis B. Hij wil dit niet weten. Bovendien gaat hij toch dood
binnenkort omdat hij zo geen leven heeft.
Wanneer de arts enkele vragen probeert te stellen over hoe hij zich verder voelt, dan antwoordt patiënt:
‘Wat denk je wel, je kunt toch zelf wel zien wat er met mij aan de hand is? Spuit mij gewoon plat, zodat ik
kan slapen.’ Op de vraag of hij zich benauwd voelt of ergens pijn heeft, zegt patiënt: ‘Ik krijg bijna geen
lucht, ik heb overal pijn en ik heb het ontzettend koud. Het lijkt wel of er een mes in mijn buik steekt.’
- Geagiteerde, prikkelbare, druk bewegende en snel pratende man met een helder bewustzijn.
Patiënt zweet en maakt een koortsige indruk.
- De oriëntatie in tijd, plaats en persoon lijkt ongestoord.
- De aandacht is kort te trekken, maar moeilijk te behouden.
- De waarneming lijkt ongestoord, al is dit moeilijk met zekerheid te zeggen. Patiënt ontkent
stemmen te horen.
o ‘waanerming is ongestoord/intact’ à dwz geen hallucinaties of wanen
- Het denken is versneld en inhoudelijk gepreoccupeerd met het krijgen van heroïne. Uit het
weinige dat patiënt vertelt, blijkt niet dat er wanen zijn.
- De stemming is dysfoor en somber. Patiënt dreigt met suïcide wanneer hij geen heroïne krijgt.
9
, De stagiair, die meeloopt met de psychiater, is onder de indruk van het moeilijke gesprek. Hij vraagt bij de
nabespreking of er naast de heroïneverslaving sprake is van een antisociale persoonlijkheidsstoornis,
gezien de agressieve stijl en de schijnbare onwil van de patiënt om constructief mee te werken. Verder
vraagt hij zich af of er ook een manisch beeld zou kunnen zijn, gezien de versnelde denken en de
algemene opwinding. De psychiater antwoordt dat:
a. Er meestal sprake is van antisociale persoonlijkheidsmoeilijkheden bij heroïneverslaafden, en
dat het druggebruik wellicht ook een manisch beeld heeft uitgelokt.
b. De patiënt wellicht een persoonlijkheidsstoornis heeft, maar dat de opwinding eerder te
verklaren is door de onttrekking van heroïne, en niet wijst op manie.
c. De patiënt wellicht manisch is door de drugs, maar dat je in deze omstandigheden geen diagnose
van een persoonlijkheidsstoornis kan stellen.
d. De opwinding wellicht te verklaren is door de onttrekking van heroïne en niet wijst op manie, en
dat je in deze omstandigheden geen diagnose van een persoonlijkheidsstoornis kan stellen.
Antw: D
Welke vier lichamelijke verschijnselen zal de arts aantreffen die wijzen op onttrekkingssymptomen van
heroïne?
a. Langzame pols, trage peristaltiek, wijde pupillen en koorts.
b. Langzame pols, trage peristaltiek, nauwe pupillen en babinskireflex.
c. Snelle pols, levendige peristaltiek, babinskireflex en koorts.
d. Snelle pols, levendige peristaltiek, pilo-erectie en nauwe pupillen.
e. Snelle pols, levendige peristaltiek, pilo-erectie en wijde pupillen.
Antw: E
BEHANDELING
De psychiater stelt voor om de patiënt kort op te nemen op de EPSI-eenheid, een gespecialiseerde unit
voor verslaving. De patiënt is akkoord, als hij maar snel heroïne krijgt, en een dak boven zijn hoofd.
Dient de psychiater een geneesmiddel voor te schrijven aan patiënt? En zo ja, welk(e) dan?
a. Nee, helemaal niets
b. Ja, benzodiazepines
c. Ja, antipsychotica
d. Ja, heroïne op medisch voorschrift
e. Ja, methadone
f. Ja, buprenorphine
Antw: E en F
- Methadone: volledige mu-agonist
o Minder ontrekkingsverschijnselen
o Moeilijkere afbouw
o Moet niet per se afgebouwd worden, maar afbouwen is wel altijd beter
- Buprenorphine: partiële mu-agonist
o Ontrekkingsverschijnselen zullen nog deels zichtbaar zijn
o Kan makkelijker afgebouwd worden
10
