NIER EN URINEWEGEN: NEFROLOGIE
DIRK KUYPERS
INHOUDSOPGAVE
H1: DE NORMALE NIER .................................................................................................................. 3
INLEIDING ..........................................................................................................................................3
MACRO-MICROSCOPISCH UITZICHT...........................................................................................................3
DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE PATIËNT .................................................................................................5
KO ...............................................................................................................................................5
urine-onderzoek ...........................................................................................................................5
Adaptatiemechanismen bij functieverlies .......................................................................................8
Meten van tubulaire functie ...........................................................................................................8
Tubulaire functie en acidose ..........................................................................................................9
Hormonale functies van de nier .....................................................................................................9
Aanvullende diagnostiek ...............................................................................................................9
Fysiologische “lekkage” ................................................................................................................9
H2: NEFROLOGISCHE SYNDROMEN .............................................................................................10
NEFROTISCH SYNDROOM ..................................................................................................................... 10
ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE ................................................................................................................... 15
Casussen ................................................................................................................................... 16
fractionele natriumexcretie ......................................................................................................... 17
Pre-renaal (55%) ......................................................................................................................... 17
Renaal (40%) .............................................................................................................................. 18
Post-renaal (5%) ......................................................................................................................... 20
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE .......................................................................................................... 21
H3: SYSTEMATISCHE STUDIE VAN NIERZIEKTEN ...........................................................................26
1. ERFELIJKE NIERZIEKTEN ..................................................................................................................... 26
polycysteuze nierziekten ............................................................................................................. 26
andere erfelijke nierziekten .......................................................................................................... 28
erfelijke nierziekten, pediatrie ..................................................................................................... 30
2. IDIOPATHISCHE / PRIMAIRE GLOMERULONEFRITIS .................................................................................... 32
pathogenese .............................................................................................................................. 32
klinische indeling glomerulonefritis .............................................................................................. 34
(histologische) types van idiopathische glomerulonefritis .............................................................. 35
3. GLOMERULONEFRITIS BIJ SYSTEEMZIEKTEN ............................................................................................. 53
4. GLOMERULONEFRITIS BIJ VASCULITIS.................................................................................................... 58
5. NIERAANDOENINGEN BIJ VAATPATHOLOGIE ............................................................................................ 61
micro-angiopathie....................................................................................................................... 61
Hypertensieve nefropathie .......................................................................................................... 63
, Macro-angiopathie ...................................................................................................................... 66
6. DIABETISCHE NEFROPATHIE ............................................................................................................... 68
1. Pathogenese ........................................................................................................................... 69
2. Kliniek..................................................................................................................................... 69
3. Histologie ............................................................................................................................... 71
4. Behandeling ............................................................................................................................ 72
5. Prognose ................................................................................................................................ 72
casussen.................................................................................................................................... 73
7. NIERAANDOENINGEN BIJ PLASMACELDYSCRASIEËN / AMYLOÏDOSE ............................................................... 76
klinische casus ........................................................................................................................... 80
8. TUBULO-INTERSTITIËLE NEFRITIS ......................................................................................................... 83
acuut interstitiële nefritis ............................................................................................................. 83
chronisch interstitiële nefritis ...................................................................................................... 85
casus: Acute nierinsufficiëntie bij 76-jarige vrouw ......................................................................... 86
H4: NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE .................................................................................89
HEMODIALYSE ................................................................................................................................... 89
PERITONEALE DIALYSE .......................................................................................................................... 89
NIERTRANSPLANTATIE .......................................................................................................................... 89
TRANSPLANTATIE-IMMUNOLOGIE EN THERAPIE ........................................................................................... 90
PATHOLOGIE ...............................................................................................................................91
ALGEMENE STRUCTUUR VAN DE NIER ....................................................................................................... 91
NIERBIOPSIE – UITVOERING EN VERWERKING.............................................................................................. 91
MECHANISMEN EN PATRONEN VAN SCHADE .............................................................................................. 93
A: Patronen van glomerulaire schade ........................................................................................... 94
B: Tubulointerstitiële patronen van letsel ...................................................................................... 95
c: Vasculaire patronen van letsel ................................................................................................. 96
SAMENVATTEND OVERZICHT .................................................................................................................. 97
ESSENTIE VOOR EXAMEN ...................................................................................................................... 97
BLOKKERS...................................................................................................................................98
IDIOPATHISCHE GLOMERULONEFRITIS ...................................................................................................... 98
KLINISCH COLLEGE 1 ..................................................................................................................99
CASUS 1 – MACROSCOPISCHE HEMATURIE + PROTEÏNURIE (IGA-NEFROPATHIE) ................................................ 99
CASUS 2 – NEFROTISCH SYNDROOM (MEMBRANEUZE GN MEEST WAARSCHIJNLIJK) .......................................... 102
CASUS 3 – PNEUMO-RENAAL SYNDROOM (ANTI-GBM) ............................................................................ 104
SAMENVATTING PER DIAGNOSE ................................................................................................... 105
KLINISCH COLLEGE 2 ................................................................................................................ 106
MINIMAL CHANGE DISEASE (MCD) ................................................................................................ 106
FOCAAL SEGMENTALE GLOMERULOSCLEROSE (FSGS) ................................................................. 107
LUPUS ........................................................................................................................................... 108
casus ....................................................................................................................................... 108
kenmerken lupus ...................................................................................................................... 109
behandeling lupus .................................................................................................................... 110
,H1: DE NORMALE NIER
INLEIDING
Wat doet de nefrologie?
De nefrologie bestudeert ziekten van de nieren en hun invloed op het lichaamsmetabolisme,
vochtbalans en bloeddruk.
Diagnostische beperkingen:
• Beeldvorming (echo, CT) geeft enkel anatomische informatie, geen functionele details.
• Klinisch onderzoek en anamnese blijven dus essentieel: veranderingen in urinevolume,
samenstelling en bloedwaarden vertellen vaak meer dan beeldvorming.
• De biopsie is het belangrijkste hulpmiddel om glomerulaire aandoeningen histologisch te
onderscheiden.
MACRO-MICROSCOPISCH UITZICHT
Algemene anatomie
• Aantal en ligging: 2 nieren, retroperitoneaal op niveau T12–L3.
• Grootte: ± 10 × 6 × 3 cm, gewicht ± 150 g per nier.
• Bloedvoorziening: ontvangt ± 25% van het hartminuutvolume.
• Functionele eenheid: de nefron (≈ 800.000–1.000.000 per nier).
o Verlies van nefronen (bijv. door prematuriteit of groeiretardatie) → blijvend verhoogd
risico op nierinsufficiëntie.
Nefronstructuur = glomerulus + tubulus = kleinste morfologische functionele eenheid
Het nefron bestaat uit:
• Glomerulus (filtratieapparaat)
o Kenmerken
▪ Aantal: ongeveer 800.000 glomeruli per nier.
▪ Energieverbruik: zeer hoog in de proximale tubuli (veel Na⁺/K⁺-ATPase →
reabsorptie van Na⁺, glucose, aminozuren).
▪ Filter bekleed met podocyten (semi-permeabel membraan)
▪ Nier heeft maar beperkt repertoir om zich te beschermen tegen schade en
hiervan te herstellen
o Structuur: Microscopisch kluwen van capillairen, omgeven door de ruimte van
Bowman.
o Functie: Vorming van ultrafiltraat (voorlopige urine).
o Filter: bestaat uit drie lagen:
1. Gefenestreerd endotheel
2. Glomerulaire basale membraan (GBM)
3. Podocyten met filtratiespleten
• Tubulus (reabsorptie en secretie)
o = buisvormige structuur waarin modulatie van ultrafiltraat plaatsvindt via absorptie en
secretie
o De proximale tubulus reabsorbeert ± 65% van het filtraat.
, o SGLT2-transporters in de proximale tubulus reabsorberen glucose samen met natrium.
→ SGLT2-inhibitoren (dapagliflozine, empagliflozine):
1. verminderen glucose-reabsorptie,
2. verlagen de intraglomerulaire druk,
3. hebben een nier- en cardiaal beschermend effect.
→ Samen vormen ze de glomerulaire filtratiebarrière: doorlaatbaar voor water en kleine moleculen,
maar niet voor eiwitten en cellen.
Vaatstelsel (zeer ingewikkeld): dubbel arterieel systeem
Afferente arteriole Efferente arteriole
Functie Brengt bloed naar glomerulus Voert bloed af na filtratie
Effect op Vasodilatatie → ↑ filtratie Vasoconstrictie → ↑ druk (meer filtratie)
glomerulaire druk Vasoconstrictie → ↓ filtratie Vasodilatatie → ↓ druk
Belangrijke - Prostaglandines: vasodilatatie → - Angiotensine II: vasoconstrictie → ↑
regulatoren ↑ GFR druk en filtratie
- Endotheline: vasoconstrictie → ↓ - ACE-inhibitoren: blokkeren dit effect
GFR → ↓ druk in glomerulus
Cave: systeemlupus, tast onder andere vaatstelsel van nieren aan
Cave: groeiretardatie of prematuur ➔ Belangrijke embryologische deling kan worden gemist, waardoor
nierfunctiestoornissen (< 800.000 glomeruli)
Klinisch relevant:
• ACE-I / ARB: beschermen de nier door de glomerulaire druk te verlagen → gebruikt bij nefrotisch
syndroom en diabetische nefropathie.
• NSAID’s: remmen prostaglandines → afferente vasoconstrictie → kunnen GFR verlagen.
• Calciumantagonisten: verlagen systemische BD, maar niet specifiek de intraglomerulaire
druk, dus minder nefroprotectief dan ACE-I/ARB.
Podocyten
• Beschrijving: gespecialiseerde epitheelcellen die de glomerulaire basale membraan bekleden.
• Functie:
o Vorming van filtratiespleten tussen voetuitlopers (“slit diaphragms”).
o Handhaven van de selectieve permeabiliteit van de filter (tegen eiwitverlies).
• Portiën = filtratie
o Grote moleculen: moeilijk door porie
o Kleine moleculen: makkelijk door porie
• Slit-diaphragms of slit-membrane = tussen porie = selectieve, negatief geladen controle
o Negatief geladen moleculen: moeilijk door membraan
o Positief geladen molecule: makkelijk door membraan
• Schade aan podocyten:
→ verlies van voetprocessen (“effacement”) → proteïnurie → nefrotisch syndroom.
→ typisch bij minimal change disease, FSGS, membraneuze nefropathie
DIRK KUYPERS
INHOUDSOPGAVE
H1: DE NORMALE NIER .................................................................................................................. 3
INLEIDING ..........................................................................................................................................3
MACRO-MICROSCOPISCH UITZICHT...........................................................................................................3
DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE PATIËNT .................................................................................................5
KO ...............................................................................................................................................5
urine-onderzoek ...........................................................................................................................5
Adaptatiemechanismen bij functieverlies .......................................................................................8
Meten van tubulaire functie ...........................................................................................................8
Tubulaire functie en acidose ..........................................................................................................9
Hormonale functies van de nier .....................................................................................................9
Aanvullende diagnostiek ...............................................................................................................9
Fysiologische “lekkage” ................................................................................................................9
H2: NEFROLOGISCHE SYNDROMEN .............................................................................................10
NEFROTISCH SYNDROOM ..................................................................................................................... 10
ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE ................................................................................................................... 15
Casussen ................................................................................................................................... 16
fractionele natriumexcretie ......................................................................................................... 17
Pre-renaal (55%) ......................................................................................................................... 17
Renaal (40%) .............................................................................................................................. 18
Post-renaal (5%) ......................................................................................................................... 20
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE .......................................................................................................... 21
H3: SYSTEMATISCHE STUDIE VAN NIERZIEKTEN ...........................................................................26
1. ERFELIJKE NIERZIEKTEN ..................................................................................................................... 26
polycysteuze nierziekten ............................................................................................................. 26
andere erfelijke nierziekten .......................................................................................................... 28
erfelijke nierziekten, pediatrie ..................................................................................................... 30
2. IDIOPATHISCHE / PRIMAIRE GLOMERULONEFRITIS .................................................................................... 32
pathogenese .............................................................................................................................. 32
klinische indeling glomerulonefritis .............................................................................................. 34
(histologische) types van idiopathische glomerulonefritis .............................................................. 35
3. GLOMERULONEFRITIS BIJ SYSTEEMZIEKTEN ............................................................................................. 53
4. GLOMERULONEFRITIS BIJ VASCULITIS.................................................................................................... 58
5. NIERAANDOENINGEN BIJ VAATPATHOLOGIE ............................................................................................ 61
micro-angiopathie....................................................................................................................... 61
Hypertensieve nefropathie .......................................................................................................... 63
, Macro-angiopathie ...................................................................................................................... 66
6. DIABETISCHE NEFROPATHIE ............................................................................................................... 68
1. Pathogenese ........................................................................................................................... 69
2. Kliniek..................................................................................................................................... 69
3. Histologie ............................................................................................................................... 71
4. Behandeling ............................................................................................................................ 72
5. Prognose ................................................................................................................................ 72
casussen.................................................................................................................................... 73
7. NIERAANDOENINGEN BIJ PLASMACELDYSCRASIEËN / AMYLOÏDOSE ............................................................... 76
klinische casus ........................................................................................................................... 80
8. TUBULO-INTERSTITIËLE NEFRITIS ......................................................................................................... 83
acuut interstitiële nefritis ............................................................................................................. 83
chronisch interstitiële nefritis ...................................................................................................... 85
casus: Acute nierinsufficiëntie bij 76-jarige vrouw ......................................................................... 86
H4: NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE .................................................................................89
HEMODIALYSE ................................................................................................................................... 89
PERITONEALE DIALYSE .......................................................................................................................... 89
NIERTRANSPLANTATIE .......................................................................................................................... 89
TRANSPLANTATIE-IMMUNOLOGIE EN THERAPIE ........................................................................................... 90
PATHOLOGIE ...............................................................................................................................91
ALGEMENE STRUCTUUR VAN DE NIER ....................................................................................................... 91
NIERBIOPSIE – UITVOERING EN VERWERKING.............................................................................................. 91
MECHANISMEN EN PATRONEN VAN SCHADE .............................................................................................. 93
A: Patronen van glomerulaire schade ........................................................................................... 94
B: Tubulointerstitiële patronen van letsel ...................................................................................... 95
c: Vasculaire patronen van letsel ................................................................................................. 96
SAMENVATTEND OVERZICHT .................................................................................................................. 97
ESSENTIE VOOR EXAMEN ...................................................................................................................... 97
BLOKKERS...................................................................................................................................98
IDIOPATHISCHE GLOMERULONEFRITIS ...................................................................................................... 98
KLINISCH COLLEGE 1 ..................................................................................................................99
CASUS 1 – MACROSCOPISCHE HEMATURIE + PROTEÏNURIE (IGA-NEFROPATHIE) ................................................ 99
CASUS 2 – NEFROTISCH SYNDROOM (MEMBRANEUZE GN MEEST WAARSCHIJNLIJK) .......................................... 102
CASUS 3 – PNEUMO-RENAAL SYNDROOM (ANTI-GBM) ............................................................................ 104
SAMENVATTING PER DIAGNOSE ................................................................................................... 105
KLINISCH COLLEGE 2 ................................................................................................................ 106
MINIMAL CHANGE DISEASE (MCD) ................................................................................................ 106
FOCAAL SEGMENTALE GLOMERULOSCLEROSE (FSGS) ................................................................. 107
LUPUS ........................................................................................................................................... 108
casus ....................................................................................................................................... 108
kenmerken lupus ...................................................................................................................... 109
behandeling lupus .................................................................................................................... 110
,H1: DE NORMALE NIER
INLEIDING
Wat doet de nefrologie?
De nefrologie bestudeert ziekten van de nieren en hun invloed op het lichaamsmetabolisme,
vochtbalans en bloeddruk.
Diagnostische beperkingen:
• Beeldvorming (echo, CT) geeft enkel anatomische informatie, geen functionele details.
• Klinisch onderzoek en anamnese blijven dus essentieel: veranderingen in urinevolume,
samenstelling en bloedwaarden vertellen vaak meer dan beeldvorming.
• De biopsie is het belangrijkste hulpmiddel om glomerulaire aandoeningen histologisch te
onderscheiden.
MACRO-MICROSCOPISCH UITZICHT
Algemene anatomie
• Aantal en ligging: 2 nieren, retroperitoneaal op niveau T12–L3.
• Grootte: ± 10 × 6 × 3 cm, gewicht ± 150 g per nier.
• Bloedvoorziening: ontvangt ± 25% van het hartminuutvolume.
• Functionele eenheid: de nefron (≈ 800.000–1.000.000 per nier).
o Verlies van nefronen (bijv. door prematuriteit of groeiretardatie) → blijvend verhoogd
risico op nierinsufficiëntie.
Nefronstructuur = glomerulus + tubulus = kleinste morfologische functionele eenheid
Het nefron bestaat uit:
• Glomerulus (filtratieapparaat)
o Kenmerken
▪ Aantal: ongeveer 800.000 glomeruli per nier.
▪ Energieverbruik: zeer hoog in de proximale tubuli (veel Na⁺/K⁺-ATPase →
reabsorptie van Na⁺, glucose, aminozuren).
▪ Filter bekleed met podocyten (semi-permeabel membraan)
▪ Nier heeft maar beperkt repertoir om zich te beschermen tegen schade en
hiervan te herstellen
o Structuur: Microscopisch kluwen van capillairen, omgeven door de ruimte van
Bowman.
o Functie: Vorming van ultrafiltraat (voorlopige urine).
o Filter: bestaat uit drie lagen:
1. Gefenestreerd endotheel
2. Glomerulaire basale membraan (GBM)
3. Podocyten met filtratiespleten
• Tubulus (reabsorptie en secretie)
o = buisvormige structuur waarin modulatie van ultrafiltraat plaatsvindt via absorptie en
secretie
o De proximale tubulus reabsorbeert ± 65% van het filtraat.
, o SGLT2-transporters in de proximale tubulus reabsorberen glucose samen met natrium.
→ SGLT2-inhibitoren (dapagliflozine, empagliflozine):
1. verminderen glucose-reabsorptie,
2. verlagen de intraglomerulaire druk,
3. hebben een nier- en cardiaal beschermend effect.
→ Samen vormen ze de glomerulaire filtratiebarrière: doorlaatbaar voor water en kleine moleculen,
maar niet voor eiwitten en cellen.
Vaatstelsel (zeer ingewikkeld): dubbel arterieel systeem
Afferente arteriole Efferente arteriole
Functie Brengt bloed naar glomerulus Voert bloed af na filtratie
Effect op Vasodilatatie → ↑ filtratie Vasoconstrictie → ↑ druk (meer filtratie)
glomerulaire druk Vasoconstrictie → ↓ filtratie Vasodilatatie → ↓ druk
Belangrijke - Prostaglandines: vasodilatatie → - Angiotensine II: vasoconstrictie → ↑
regulatoren ↑ GFR druk en filtratie
- Endotheline: vasoconstrictie → ↓ - ACE-inhibitoren: blokkeren dit effect
GFR → ↓ druk in glomerulus
Cave: systeemlupus, tast onder andere vaatstelsel van nieren aan
Cave: groeiretardatie of prematuur ➔ Belangrijke embryologische deling kan worden gemist, waardoor
nierfunctiestoornissen (< 800.000 glomeruli)
Klinisch relevant:
• ACE-I / ARB: beschermen de nier door de glomerulaire druk te verlagen → gebruikt bij nefrotisch
syndroom en diabetische nefropathie.
• NSAID’s: remmen prostaglandines → afferente vasoconstrictie → kunnen GFR verlagen.
• Calciumantagonisten: verlagen systemische BD, maar niet specifiek de intraglomerulaire
druk, dus minder nefroprotectief dan ACE-I/ARB.
Podocyten
• Beschrijving: gespecialiseerde epitheelcellen die de glomerulaire basale membraan bekleden.
• Functie:
o Vorming van filtratiespleten tussen voetuitlopers (“slit diaphragms”).
o Handhaven van de selectieve permeabiliteit van de filter (tegen eiwitverlies).
• Portiën = filtratie
o Grote moleculen: moeilijk door porie
o Kleine moleculen: makkelijk door porie
• Slit-diaphragms of slit-membrane = tussen porie = selectieve, negatief geladen controle
o Negatief geladen moleculen: moeilijk door membraan
o Positief geladen molecule: makkelijk door membraan
• Schade aan podocyten:
→ verlies van voetprocessen (“effacement”) → proteïnurie → nefrotisch syndroom.
→ typisch bij minimal change disease, FSGS, membraneuze nefropathie
