1. Klinisch redeneren
1.1 Introductie
Clinical
reasoning
Clinical Clinical Health
Knowledge competence outcome
Clinical Skills
Klinisch redeneren: Een logisch gestructureerd ‘decision making” proces.
- Vereist denkvermogen van hogere orde (toepassing, analyse en
synthese)
- Een evolutief proces dat rekening houdt met veranderingen in kennis
- Moeilijk te meten, vooral bij deskundigen
1
, 1.1.1 Modellen van klinisch redeneren.
Biomechanisch model voor MSK-klachten.
A: Correlatie tussen symptomen en pathologie
à Let op: Dit klopt hellemaal niet, er is geen rechtlijnige correlatie tussen
symptomen en de pathologie.
àC e D: Patiënten met weinig weefselschade (pathologie) kunnen toch veel
klachten hebben (en omgekeerd). Denk maar aan beeldvorming bij artrose.
Hier is de graad van artrose ook niet gecorreleerd met de klachten.
B: Consequentie van behandeling in het biomedische model.
2
,Het ICF model
= International Classification of functioning
De externe (environmental) en interne factoren zijn ook belangrijk om zo de
gele vlaggen van de patiënt op te sporen. Verder zijn de activiteiten en
participatie ook belangrijk, focus op deze om je behandeldoelen op te stellen
en staar je niet blind op de anatomische stoornissen.
3
,Het Planeten model
Er is onderscheid tussen een
myofasciale, articulaire en
neurogene bewegingsfunctie.
Echter beïnvloeden deze 3 elkaar en
hangt dit dus veel samen.
Didactisch werkt dit model goed,
maar in de praktijk moeten we nadenken of er wel “zuiver “een articulair
techniek is?
Model van Gifford
Classificatie van pijn op basis van de anamnese/onderzoek de patiënt in een
van de volgende mechanisme classificeren.
4
,1) Input:
a. Weefselschade kan pijn veroorzaken.
• De stadia van weefselschade zijn goed gekend in de
literatuur.
• Echter kan weefselschade niet volledig chronische pijn
uitleggen.
b. Omgeving (environmental issues)
• De omgeving kan de perceptie van het letsels of de
dreiging veranderen.
• Bijvoorbeeld letsel in een stressvolle omgeving à minder
gunstige outcome.
c. Rol van het (perifeer) zenuwstelsel.
• Perifere sensitisatie.
2) Proccesing
a. Rol van het centraal zenuwstelsel & de hersenen
• Spinal cord (ruggengraat), hersenstam of de hersenen kan
de oorzaak zijn van disfuncties
• Pijn wordt beïnvloed door gedachten, emoties en
overtuigingen.
• Bijvoorbeeld: Patiënten met veel belemmerende
psychosociale factoren of neuro plastische patiënten.
3) Output
a. Motorfunctie
• Daling bloeddoorstroming naar spieren, atrofie,
veranderde recruitment.
b. Respiratoir systeem
5
, c. Sympathisch systeem
• Verhoogde sensitiviteit
d. Parasympatisch systeem
e. Endocrien systeem
• Veranderde cortisol productie
f. Immuunsysteem
• Verhoogde cytokineproductie
Bio psychosociaal model
6
,Bijvoorbeeld pijl: Guarded movement and muscle spam: Er is pijn en hierop
volgt een bewegingsreactie bijvoorbeeld krampen hierop volgt dan weer de
reactie dat de fysieke activiteit verminderd gaat worden.
Bijvoorbeeld pijl: Patiënt (mis) attributions (= toeschrijvingen): Een patiënt die
bij jou aankomt en legt de oorzaak bij een beweging. ‘Ik mag nooit meer buigen
want dit veroorzaakt alles (wrong belief)”. Dit lijdt tot vermijding.
Rol van de familie en omgeving.
Occupational setting: Bij een danser is lage rugklachten taboe. De dansers
verzwijgen dit voor de coach want zullen anders niet gekozen worden. Verder
houdt de danser dit geheim voor de familie want wilt dat dit niet uitkomt
(sociaal-familiale omgeving)
Bij voetballers is er in tegenstelling tot dansers een ander “health care system”.
Zij hebben namelijk hun eigen kine.
7
, 1.1.2 Visie op klinisch redeneren
1) Hulpvraag van de patiënt: Er zijn verschillende manieren mogelijk om
deze te bereiken. Maak je eigen visie expliciet op het examen: wat
doe je, hoe en waarom.
a. Doel van de revalidatie uitdrukken in functie van de hulpvraag
van de patiënt!
- Doelen zoveel mogelijk focussen op het verbeteren van
het functioneren van de patiënt eerder dan op
functiestoornissen.
b. Mogelijke vragenlijst: PSK (patiënt Specifieke klachten)
2) De revalidatie van acute klachten verschilt van die van chronische
klachten.
Acute klachten Chronische klachten
- Fase van weefselherstel zijn - Doel van de revalidatie is om te
essentieel. kunnen functioneren desondanks de
- Ook in acute fase kunnen er pijnklachten die zorgen voor
psychosociale componenten + gedragsveranderingen.
veranderde pijnmechanisme aanwezig - Psychosociale veranderingen +
zijn bij een deel van de patiënten. veranderde pijnmechanisme
à Slechtere prognose. à Bij afwijkende pijnmechanisme is pijn
à Kijk deze mechanisme dus ook na GEEN betrouwbare parameter om op
in acute fase. terug te vallen in de revalidatie.
8
,3) De patiënt heeft nood aan een grondige uitleg
a. Communicatie staat centraal. à Neem hier tijd voor!
b. Duidelijke communicatie is NIET eenvoudig
c. Vermijd eenrichting communicatie à interactie (stel vragen)
d. Een patiënt moet snappen waarom oefeningen gaan helpen en
goed zijn. Als hij hier niet van overtuigd is zal de therapietrouw
niet optimaal zijn. De patiënt denkt misschien dat zijn discus
niet herstelt kan worden en dat oefeningen toch niet gaan
helpen.
à Patiënt moet overtuigd zijn van het behandelplan.
9
, 4) Evidence based behandeling
a. Een zuivere manueel therapeutische behandeling als
alleenstaande behandeling is in de meeste gevallen weinig
effectief op LT (lang termijn.)
b. Alle richtlijnen benadrukken belang van actieve revalidatie (al
dan niet in combinatie MT of gekaderd in cognitief-
gedragsmatige aanpak)
c. Patiënt moet een actieve rol spelen à in praktijk + thuis
- Breng de patiënt zoveel mogelijk principes van zelfzorg
bij. Zo gaan we tegen dat de patiënt Therapeut-
afhankelijk wordt.
Conclusie: Een goede bio psychosociale anamnese en Klinisch onderzoek
(KO) zijn belangrijk.
10
1.1 Introductie
Clinical
reasoning
Clinical Clinical Health
Knowledge competence outcome
Clinical Skills
Klinisch redeneren: Een logisch gestructureerd ‘decision making” proces.
- Vereist denkvermogen van hogere orde (toepassing, analyse en
synthese)
- Een evolutief proces dat rekening houdt met veranderingen in kennis
- Moeilijk te meten, vooral bij deskundigen
1
, 1.1.1 Modellen van klinisch redeneren.
Biomechanisch model voor MSK-klachten.
A: Correlatie tussen symptomen en pathologie
à Let op: Dit klopt hellemaal niet, er is geen rechtlijnige correlatie tussen
symptomen en de pathologie.
àC e D: Patiënten met weinig weefselschade (pathologie) kunnen toch veel
klachten hebben (en omgekeerd). Denk maar aan beeldvorming bij artrose.
Hier is de graad van artrose ook niet gecorreleerd met de klachten.
B: Consequentie van behandeling in het biomedische model.
2
,Het ICF model
= International Classification of functioning
De externe (environmental) en interne factoren zijn ook belangrijk om zo de
gele vlaggen van de patiënt op te sporen. Verder zijn de activiteiten en
participatie ook belangrijk, focus op deze om je behandeldoelen op te stellen
en staar je niet blind op de anatomische stoornissen.
3
,Het Planeten model
Er is onderscheid tussen een
myofasciale, articulaire en
neurogene bewegingsfunctie.
Echter beïnvloeden deze 3 elkaar en
hangt dit dus veel samen.
Didactisch werkt dit model goed,
maar in de praktijk moeten we nadenken of er wel “zuiver “een articulair
techniek is?
Model van Gifford
Classificatie van pijn op basis van de anamnese/onderzoek de patiënt in een
van de volgende mechanisme classificeren.
4
,1) Input:
a. Weefselschade kan pijn veroorzaken.
• De stadia van weefselschade zijn goed gekend in de
literatuur.
• Echter kan weefselschade niet volledig chronische pijn
uitleggen.
b. Omgeving (environmental issues)
• De omgeving kan de perceptie van het letsels of de
dreiging veranderen.
• Bijvoorbeeld letsel in een stressvolle omgeving à minder
gunstige outcome.
c. Rol van het (perifeer) zenuwstelsel.
• Perifere sensitisatie.
2) Proccesing
a. Rol van het centraal zenuwstelsel & de hersenen
• Spinal cord (ruggengraat), hersenstam of de hersenen kan
de oorzaak zijn van disfuncties
• Pijn wordt beïnvloed door gedachten, emoties en
overtuigingen.
• Bijvoorbeeld: Patiënten met veel belemmerende
psychosociale factoren of neuro plastische patiënten.
3) Output
a. Motorfunctie
• Daling bloeddoorstroming naar spieren, atrofie,
veranderde recruitment.
b. Respiratoir systeem
5
, c. Sympathisch systeem
• Verhoogde sensitiviteit
d. Parasympatisch systeem
e. Endocrien systeem
• Veranderde cortisol productie
f. Immuunsysteem
• Verhoogde cytokineproductie
Bio psychosociaal model
6
,Bijvoorbeeld pijl: Guarded movement and muscle spam: Er is pijn en hierop
volgt een bewegingsreactie bijvoorbeeld krampen hierop volgt dan weer de
reactie dat de fysieke activiteit verminderd gaat worden.
Bijvoorbeeld pijl: Patiënt (mis) attributions (= toeschrijvingen): Een patiënt die
bij jou aankomt en legt de oorzaak bij een beweging. ‘Ik mag nooit meer buigen
want dit veroorzaakt alles (wrong belief)”. Dit lijdt tot vermijding.
Rol van de familie en omgeving.
Occupational setting: Bij een danser is lage rugklachten taboe. De dansers
verzwijgen dit voor de coach want zullen anders niet gekozen worden. Verder
houdt de danser dit geheim voor de familie want wilt dat dit niet uitkomt
(sociaal-familiale omgeving)
Bij voetballers is er in tegenstelling tot dansers een ander “health care system”.
Zij hebben namelijk hun eigen kine.
7
, 1.1.2 Visie op klinisch redeneren
1) Hulpvraag van de patiënt: Er zijn verschillende manieren mogelijk om
deze te bereiken. Maak je eigen visie expliciet op het examen: wat
doe je, hoe en waarom.
a. Doel van de revalidatie uitdrukken in functie van de hulpvraag
van de patiënt!
- Doelen zoveel mogelijk focussen op het verbeteren van
het functioneren van de patiënt eerder dan op
functiestoornissen.
b. Mogelijke vragenlijst: PSK (patiënt Specifieke klachten)
2) De revalidatie van acute klachten verschilt van die van chronische
klachten.
Acute klachten Chronische klachten
- Fase van weefselherstel zijn - Doel van de revalidatie is om te
essentieel. kunnen functioneren desondanks de
- Ook in acute fase kunnen er pijnklachten die zorgen voor
psychosociale componenten + gedragsveranderingen.
veranderde pijnmechanisme aanwezig - Psychosociale veranderingen +
zijn bij een deel van de patiënten. veranderde pijnmechanisme
à Slechtere prognose. à Bij afwijkende pijnmechanisme is pijn
à Kijk deze mechanisme dus ook na GEEN betrouwbare parameter om op
in acute fase. terug te vallen in de revalidatie.
8
,3) De patiënt heeft nood aan een grondige uitleg
a. Communicatie staat centraal. à Neem hier tijd voor!
b. Duidelijke communicatie is NIET eenvoudig
c. Vermijd eenrichting communicatie à interactie (stel vragen)
d. Een patiënt moet snappen waarom oefeningen gaan helpen en
goed zijn. Als hij hier niet van overtuigd is zal de therapietrouw
niet optimaal zijn. De patiënt denkt misschien dat zijn discus
niet herstelt kan worden en dat oefeningen toch niet gaan
helpen.
à Patiënt moet overtuigd zijn van het behandelplan.
9
, 4) Evidence based behandeling
a. Een zuivere manueel therapeutische behandeling als
alleenstaande behandeling is in de meeste gevallen weinig
effectief op LT (lang termijn.)
b. Alle richtlijnen benadrukken belang van actieve revalidatie (al
dan niet in combinatie MT of gekaderd in cognitief-
gedragsmatige aanpak)
c. Patiënt moet een actieve rol spelen à in praktijk + thuis
- Breng de patiënt zoveel mogelijk principes van zelfzorg
bij. Zo gaan we tegen dat de patiënt Therapeut-
afhankelijk wordt.
Conclusie: Een goede bio psychosociale anamnese en Klinisch onderzoek
(KO) zijn belangrijk.
10
