HART EN VATEN 2 – PARTIM HART
Ischemisch hartlijden – instabiele angor en non-ST-elevatie MI (NSTEMI) ........................................ 6
Coronaire bloedvoorziening .............................................................................................................. 6
Acuut coronair syndroom (ACS) ........................................................................................................ 6
Thrombusvorming ............................................................................................................................ 6
Fysiopathologie ACS ........................................................................................................................ 8
Functionele gevolgen acute ischemie ................................................................................................ 9
Diagnose ACS .................................................................................................................................. 9
Behandeling ................................................................................................................................... 13
Casus ............................................................................................................................................ 15
Ischemisch hartlijden – STEMI ...................................................................................................... 16
Pathofysiologie .............................................................................................................................. 16
Etiologie......................................................................................................................................... 16
Diagnose hartinfarct ....................................................................................................................... 16
Acute behandeling ......................................................................................................................... 19
Mortaliteit hartinfarct ...................................................................................................................... 21
Complicaties ................................................................................................................................. 22
Behandeling bij ontslag................................................................................................................... 24
Ischemisch hartlijden – diagnose angina pectoris ......................................................................... 26
Definitie myocardiale ischemie ....................................................................................................... 26
Pathofysiologie stabiele angina ....................................................................................................... 27
Symptomatologie angina ................................................................................................................ 29
Classificatie ................................................................................................................................... 29
Differentiaaldiagnose recurrente thoracale pijn ............................................................................... 31
Diagnostiek .................................................................................................................................... 31
Ischemisch hartlijden – behandeling stabiele angina pectoris ....................................................... 35
Doelstellingen therapie CIHL (chronisch ischemisch hartlijden) ....................................................... 35
Medicatie ....................................................................................................................................... 35
Coronaire revascularisatie .............................................................................................................. 39
Ischemisch hartlijden – werkcollege ............................................................................................ 41
Patiënt 1 ........................................................................................................................................ 41
Patiënt 2 ........................................................................................................................................ 41
Patiënt 3 ........................................................................................................................................ 42
Patiënt 4 ........................................................................................................................................ 43
Patiënt 5 ........................................................................................................................................ 43
Patiënt 6 ........................................................................................................................................ 44
1
,Cardiale beeldvorming – nucleaire cardiologie ............................................................................. 45
Myocardperfusiescintigrafie (SPECT) ............................................................................................... 45
Hartfunctiescintigrafie .................................................................................................................... 48
Positron emissie tomografie (PET) ................................................................................................... 49
Pathologieën .................................................................................................................................. 50
Cardiale beeldvorming - RX thorax ............................................................................................... 51
Opnametechniek ........................................................................................................................... 51
Anatomie ....................................................................................................................................... 51
Correlatie ...................................................................................................................................... 53
Pathologie ..................................................................................................................................... 53
Tubes en lijnen ............................................................................................................................... 54
Conclusie ...................................................................................................................................... 54
Cardiale beeldvorming – echo + CT + MRI ...................................................................................... 55
Algemeen ...................................................................................................................................... 55
Echocardiografie ............................................................................................................................ 55
Cardiale MRI .................................................................................................................................. 57
Cardiale CT .................................................................................................................................... 59
Take home messages ..................................................................................................................... 59
Klepaandoeningen – casus pt met hartfalen en geruis ................................................................... 60
Anamnese ..................................................................................................................................... 60
Klinisch onderzoek ......................................................................................................................... 60
Technische onderzoeken ................................................................................................................ 60
Acute mitralisklepinsufficiëntie ....................................................................................................... 61
Klepaandoeningen – cardiochirurgie ............................................................................................ 64
Aortaklepstenose ........................................................................................................................... 64
Mitralisklepinsufficiëntie (MI) .......................................................................................................... 73
Ventrikelseptumruptuur (VSR) ......................................................................................................... 78
Klepaandoeningen – mitraalkleplijden.......................................................................................... 80
Mitraalstenose (MS)........................................................................................................................ 80
Mitralisinsufficiëntie (MI) ................................................................................................................. 83
Mitralisklepprolaps......................................................................................................................... 87
Klepaandoeningen – aortakleplijden ............................................................................................ 88
Aortaklepstenose ........................................................................................................................... 88
Aortaklepinsufficiëntie (AI) .............................................................................................................. 91
Tricuspiedkleplijden ....................................................................................................................... 93
Pulmonaalkleplijden ...................................................................................................................... 93
Cardiovasculaire preventie .......................................................................................................... 94
2
, Mortaliteit ...................................................................................................................................... 94
Risicofactoren ................................................................................................................................ 94
Roken ............................................................................................................................................ 94
Cholesterol .................................................................................................................................... 95
Gewicht – BMI ................................................................................................................................ 96
Bloeddruk ...................................................................................................................................... 97
Ondersteuning ............................................................................................................................... 97
Preventie ....................................................................................................................................... 98
Diabetes mellitus ........................................................................................................................... 98
Pathologie van het hart ................................................................................................................ 99
Pathologie van de vaten .................................................................................................................. 99
Ischemische hartziekte..................................................................................................................100
Myocarditis ...................................................................................................................................101
Trofische aandoeningen ................................................................................................................101
Klepaandoeningen ........................................................................................................................102
Congenitale hartaandoeningen .................................................................................................. 103
Wat is een aangeboren hartafwijking?.............................................................................................103
Hartafwijkingen .............................................................................................................................105
Conclusies ...................................................................................................................................114
Pulmonale hypertensie .............................................................................................................. 115
Definitie ........................................................................................................................................115
Oorzaken ......................................................................................................................................115
Klachten en klinische bevindingen..................................................................................................118
Diagnostiek ...................................................................................................................................119
Behandeling ..................................................................................................................................122
Take home messages ....................................................................................................................123
Cardiomyopathieën ................................................................................................................... 124
Indeling naar etiologie ...................................................................................................................124
Onderverdeling naar fenotype ........................................................................................................124
Hartfalen................................................................................................................................... 136
Definitie ........................................................................................................................................136
Epidemiologie ...............................................................................................................................136
Indeling.........................................................................................................................................136
Kliniek...........................................................................................................................................137
Behandeling hartfalen ...................................................................................................................138
Diastolisch hartfalen (HFpEF) ........................................................................................................145
Verergerend hartfalen ....................................................................................................................146
3
, Acuut hartfalen .............................................................................................................................146
Endocarditis .............................................................................................................................. 147
Cardiovasculaire farmacologie .................................................................................................. 149
ECMO, harttransplantatie en VAD’s ............................................................................................ 150
Geschiedenis en algemene informatie............................................................................................150
Indicaties en contra-indicaties HTX ................................................................................................150
Screening .....................................................................................................................................152
Orgaandonatie ..............................................................................................................................153
Transplantatie ...............................................................................................................................155
Per- en postoperatieve aandachtspunten .......................................................................................156
Als de pt te ziek is om te wachten op een nieuw hart ........................................................................156
Hypertensie .............................................................................................................................. 160
Inleiding ........................................................................................................................................160
Natuurlijk verloop van hypertensie .................................................................................................161
Mogelijke oorzaken van hypertensie ...............................................................................................163
Diagnostiek ...................................................................................................................................165
Aanpak van hypertensie .................................................................................................................175
Therapeutische aanpak in specifieke condities ...............................................................................182
Obectief van cardiovasculaire preventie .........................................................................................187
Kernboodschappen .......................................................................................................................188
Ritmestoornissen ...................................................................................................................... 189
Algemeen .....................................................................................................................................189
Mechanismen ritmestoornissen .....................................................................................................189
Geleidingsstoornissen ...................................................................................................................191
Kent bundel ..................................................................................................................................197
Ventriculaire reëntry ......................................................................................................................198
AVN reëntry...................................................................................................................................199
Atriale reëntry ...............................................................................................................................200
Diagnose ritmestoornissen ............................................................................................................203
Behandeling ..................................................................................................................................204
Syncope .................................................................................................................................... 214
Definitie ........................................................................................................................................214
Etiologie........................................................................................................................................214
Orthostatische hypotensie .............................................................................................................214
Vasovagale syncope ......................................................................................................................215
Pericardaandoeningen .............................................................................................................. 218
Rol pericard ..................................................................................................................................218
4
, (Acute) pericarditis ........................................................................................................................218
Pericardvocht-effusie ....................................................................................................................220
Tamponade...................................................................................................................................221
Pericarditis constrictiva .................................................................................................................222
Rijgeschiktheid ......................................................................................................................... 224
Rijgeschiktheid met cardiovasculaire aandoeningen .......................................................................224
Beoordeling rijgeschiktheid ............................................................................................................224
5
,Ischemisch hartlijden – instabiele angor en non-ST-elevatie MI (NSTEMI)
Coronaire bloedvoorziening
Acuut coronair syndroom (ACS)
- Drie levensbedreigende aandoeningen
o Instabiele angor (UA), NSTEMI en STEMI
o Acuut
o Op lange termijn: na 1 jaar: 19% mortaliteit bij mannen, 26% bij vrouwen
- Gemeenschappelijke fysiopathologie
o Acute (sub)obstructie coronaire circulatie
- Belangrijkste cardiologische probleem
- Spectrum ACS
o Onstabiele angina
§ Partieel occlusieve thrombus
§ Geen myocyt necrose
o Non-ST-elevatie MI
§ Partieel occlusieve thrombus
§ Myocyt necrose
o ST-elevatie MI
§ Compleet occlusieve thrombus (transmurale ischemie!)
§ Myocyt necrose
Thrombusvorming
Mechanismen van (en ter preventie van) intraluminele thrombus
- Vaak gaat het om bloedklonters die zich voordoen in een al atherosclerotische arterie
- Mechanisme 1
o Thrombine zorgt voor stolselvorming
o Antithrombine werkt hierop inhiberend
o Antithrombine is van lichaam, werkt in combo met heparaan sulfaten
o We kunnen de heparaan sulfaten exogeen toedienen in heparines
6
, - Mechanisme 2
o Proteïne C en proteïne S: werken in op geactiveerde stollingsfactoren en inactiveren deze
o Aangemaakt door lichaam
- Mechanisme 3
o Factor VII wordt geactiveerd door contact
met weefselfactoren
o Dit activeert hele stollingscascade met
factor X ergens op het einde
o Exogeen inwerken op factor X
- Mechanisme 4
o Plasmine breekt fibrine af
o Plasmine gemaakt vanuit plasminogeen,
omgezet op basis van tPA (tissue
plasminogen activator)
o Is een natuurlijk enzyme, maar kunnen we
ook exogeen toedienen
- Mechanisme 5
o Plaatjesactivatie gaat vaak
stollingscascade vooraf
o Onder controle gehouden door endotheel
(NO en prostacycline)
o Exogeen inspelen op de bloedplaatjes
- Keerzijde: risico op bloedingen!
Atherosclerotische plaque
7
Ischemisch hartlijden – instabiele angor en non-ST-elevatie MI (NSTEMI) ........................................ 6
Coronaire bloedvoorziening .............................................................................................................. 6
Acuut coronair syndroom (ACS) ........................................................................................................ 6
Thrombusvorming ............................................................................................................................ 6
Fysiopathologie ACS ........................................................................................................................ 8
Functionele gevolgen acute ischemie ................................................................................................ 9
Diagnose ACS .................................................................................................................................. 9
Behandeling ................................................................................................................................... 13
Casus ............................................................................................................................................ 15
Ischemisch hartlijden – STEMI ...................................................................................................... 16
Pathofysiologie .............................................................................................................................. 16
Etiologie......................................................................................................................................... 16
Diagnose hartinfarct ....................................................................................................................... 16
Acute behandeling ......................................................................................................................... 19
Mortaliteit hartinfarct ...................................................................................................................... 21
Complicaties ................................................................................................................................. 22
Behandeling bij ontslag................................................................................................................... 24
Ischemisch hartlijden – diagnose angina pectoris ......................................................................... 26
Definitie myocardiale ischemie ....................................................................................................... 26
Pathofysiologie stabiele angina ....................................................................................................... 27
Symptomatologie angina ................................................................................................................ 29
Classificatie ................................................................................................................................... 29
Differentiaaldiagnose recurrente thoracale pijn ............................................................................... 31
Diagnostiek .................................................................................................................................... 31
Ischemisch hartlijden – behandeling stabiele angina pectoris ....................................................... 35
Doelstellingen therapie CIHL (chronisch ischemisch hartlijden) ....................................................... 35
Medicatie ....................................................................................................................................... 35
Coronaire revascularisatie .............................................................................................................. 39
Ischemisch hartlijden – werkcollege ............................................................................................ 41
Patiënt 1 ........................................................................................................................................ 41
Patiënt 2 ........................................................................................................................................ 41
Patiënt 3 ........................................................................................................................................ 42
Patiënt 4 ........................................................................................................................................ 43
Patiënt 5 ........................................................................................................................................ 43
Patiënt 6 ........................................................................................................................................ 44
1
,Cardiale beeldvorming – nucleaire cardiologie ............................................................................. 45
Myocardperfusiescintigrafie (SPECT) ............................................................................................... 45
Hartfunctiescintigrafie .................................................................................................................... 48
Positron emissie tomografie (PET) ................................................................................................... 49
Pathologieën .................................................................................................................................. 50
Cardiale beeldvorming - RX thorax ............................................................................................... 51
Opnametechniek ........................................................................................................................... 51
Anatomie ....................................................................................................................................... 51
Correlatie ...................................................................................................................................... 53
Pathologie ..................................................................................................................................... 53
Tubes en lijnen ............................................................................................................................... 54
Conclusie ...................................................................................................................................... 54
Cardiale beeldvorming – echo + CT + MRI ...................................................................................... 55
Algemeen ...................................................................................................................................... 55
Echocardiografie ............................................................................................................................ 55
Cardiale MRI .................................................................................................................................. 57
Cardiale CT .................................................................................................................................... 59
Take home messages ..................................................................................................................... 59
Klepaandoeningen – casus pt met hartfalen en geruis ................................................................... 60
Anamnese ..................................................................................................................................... 60
Klinisch onderzoek ......................................................................................................................... 60
Technische onderzoeken ................................................................................................................ 60
Acute mitralisklepinsufficiëntie ....................................................................................................... 61
Klepaandoeningen – cardiochirurgie ............................................................................................ 64
Aortaklepstenose ........................................................................................................................... 64
Mitralisklepinsufficiëntie (MI) .......................................................................................................... 73
Ventrikelseptumruptuur (VSR) ......................................................................................................... 78
Klepaandoeningen – mitraalkleplijden.......................................................................................... 80
Mitraalstenose (MS)........................................................................................................................ 80
Mitralisinsufficiëntie (MI) ................................................................................................................. 83
Mitralisklepprolaps......................................................................................................................... 87
Klepaandoeningen – aortakleplijden ............................................................................................ 88
Aortaklepstenose ........................................................................................................................... 88
Aortaklepinsufficiëntie (AI) .............................................................................................................. 91
Tricuspiedkleplijden ....................................................................................................................... 93
Pulmonaalkleplijden ...................................................................................................................... 93
Cardiovasculaire preventie .......................................................................................................... 94
2
, Mortaliteit ...................................................................................................................................... 94
Risicofactoren ................................................................................................................................ 94
Roken ............................................................................................................................................ 94
Cholesterol .................................................................................................................................... 95
Gewicht – BMI ................................................................................................................................ 96
Bloeddruk ...................................................................................................................................... 97
Ondersteuning ............................................................................................................................... 97
Preventie ....................................................................................................................................... 98
Diabetes mellitus ........................................................................................................................... 98
Pathologie van het hart ................................................................................................................ 99
Pathologie van de vaten .................................................................................................................. 99
Ischemische hartziekte..................................................................................................................100
Myocarditis ...................................................................................................................................101
Trofische aandoeningen ................................................................................................................101
Klepaandoeningen ........................................................................................................................102
Congenitale hartaandoeningen .................................................................................................. 103
Wat is een aangeboren hartafwijking?.............................................................................................103
Hartafwijkingen .............................................................................................................................105
Conclusies ...................................................................................................................................114
Pulmonale hypertensie .............................................................................................................. 115
Definitie ........................................................................................................................................115
Oorzaken ......................................................................................................................................115
Klachten en klinische bevindingen..................................................................................................118
Diagnostiek ...................................................................................................................................119
Behandeling ..................................................................................................................................122
Take home messages ....................................................................................................................123
Cardiomyopathieën ................................................................................................................... 124
Indeling naar etiologie ...................................................................................................................124
Onderverdeling naar fenotype ........................................................................................................124
Hartfalen................................................................................................................................... 136
Definitie ........................................................................................................................................136
Epidemiologie ...............................................................................................................................136
Indeling.........................................................................................................................................136
Kliniek...........................................................................................................................................137
Behandeling hartfalen ...................................................................................................................138
Diastolisch hartfalen (HFpEF) ........................................................................................................145
Verergerend hartfalen ....................................................................................................................146
3
, Acuut hartfalen .............................................................................................................................146
Endocarditis .............................................................................................................................. 147
Cardiovasculaire farmacologie .................................................................................................. 149
ECMO, harttransplantatie en VAD’s ............................................................................................ 150
Geschiedenis en algemene informatie............................................................................................150
Indicaties en contra-indicaties HTX ................................................................................................150
Screening .....................................................................................................................................152
Orgaandonatie ..............................................................................................................................153
Transplantatie ...............................................................................................................................155
Per- en postoperatieve aandachtspunten .......................................................................................156
Als de pt te ziek is om te wachten op een nieuw hart ........................................................................156
Hypertensie .............................................................................................................................. 160
Inleiding ........................................................................................................................................160
Natuurlijk verloop van hypertensie .................................................................................................161
Mogelijke oorzaken van hypertensie ...............................................................................................163
Diagnostiek ...................................................................................................................................165
Aanpak van hypertensie .................................................................................................................175
Therapeutische aanpak in specifieke condities ...............................................................................182
Obectief van cardiovasculaire preventie .........................................................................................187
Kernboodschappen .......................................................................................................................188
Ritmestoornissen ...................................................................................................................... 189
Algemeen .....................................................................................................................................189
Mechanismen ritmestoornissen .....................................................................................................189
Geleidingsstoornissen ...................................................................................................................191
Kent bundel ..................................................................................................................................197
Ventriculaire reëntry ......................................................................................................................198
AVN reëntry...................................................................................................................................199
Atriale reëntry ...............................................................................................................................200
Diagnose ritmestoornissen ............................................................................................................203
Behandeling ..................................................................................................................................204
Syncope .................................................................................................................................... 214
Definitie ........................................................................................................................................214
Etiologie........................................................................................................................................214
Orthostatische hypotensie .............................................................................................................214
Vasovagale syncope ......................................................................................................................215
Pericardaandoeningen .............................................................................................................. 218
Rol pericard ..................................................................................................................................218
4
, (Acute) pericarditis ........................................................................................................................218
Pericardvocht-effusie ....................................................................................................................220
Tamponade...................................................................................................................................221
Pericarditis constrictiva .................................................................................................................222
Rijgeschiktheid ......................................................................................................................... 224
Rijgeschiktheid met cardiovasculaire aandoeningen .......................................................................224
Beoordeling rijgeschiktheid ............................................................................................................224
5
,Ischemisch hartlijden – instabiele angor en non-ST-elevatie MI (NSTEMI)
Coronaire bloedvoorziening
Acuut coronair syndroom (ACS)
- Drie levensbedreigende aandoeningen
o Instabiele angor (UA), NSTEMI en STEMI
o Acuut
o Op lange termijn: na 1 jaar: 19% mortaliteit bij mannen, 26% bij vrouwen
- Gemeenschappelijke fysiopathologie
o Acute (sub)obstructie coronaire circulatie
- Belangrijkste cardiologische probleem
- Spectrum ACS
o Onstabiele angina
§ Partieel occlusieve thrombus
§ Geen myocyt necrose
o Non-ST-elevatie MI
§ Partieel occlusieve thrombus
§ Myocyt necrose
o ST-elevatie MI
§ Compleet occlusieve thrombus (transmurale ischemie!)
§ Myocyt necrose
Thrombusvorming
Mechanismen van (en ter preventie van) intraluminele thrombus
- Vaak gaat het om bloedklonters die zich voordoen in een al atherosclerotische arterie
- Mechanisme 1
o Thrombine zorgt voor stolselvorming
o Antithrombine werkt hierop inhiberend
o Antithrombine is van lichaam, werkt in combo met heparaan sulfaten
o We kunnen de heparaan sulfaten exogeen toedienen in heparines
6
, - Mechanisme 2
o Proteïne C en proteïne S: werken in op geactiveerde stollingsfactoren en inactiveren deze
o Aangemaakt door lichaam
- Mechanisme 3
o Factor VII wordt geactiveerd door contact
met weefselfactoren
o Dit activeert hele stollingscascade met
factor X ergens op het einde
o Exogeen inwerken op factor X
- Mechanisme 4
o Plasmine breekt fibrine af
o Plasmine gemaakt vanuit plasminogeen,
omgezet op basis van tPA (tissue
plasminogen activator)
o Is een natuurlijk enzyme, maar kunnen we
ook exogeen toedienen
- Mechanisme 5
o Plaatjesactivatie gaat vaak
stollingscascade vooraf
o Onder controle gehouden door endotheel
(NO en prostacycline)
o Exogeen inspelen op de bloedplaatjes
- Keerzijde: risico op bloedingen!
Atherosclerotische plaque
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