Samenvatting gynaecologie en verloskunde

HS 3: Cyclusstoornissen
DEFINITIES
Menstruatie = belangrijk referentiepunt
- Onregelmatig: cycluslengte < 21d OF > 35d
- Polymenorroe = cyclulengte < 21d
- Oligomenorrie = < 6 -8 menstruaties /jaar
- Amenorroe = geen menses gedurende 6m Oligo- en amenorroe = 1 continuüm
o Prim: nog geen menses op 15jr
o Sec: voorheen wel menstruatiepatroon

Menopauze
- 12m geen menstruatie + kenmerkend hormonaal patroon
o Gemiddelde leeftijd v optreden = 51 jaar
- Premature menopauze of prematuur ovarieel falen (POF)
o Vrouw < 40jaar
o Gedurende 4m amenorroe
o Hypo-oestrogeen patroon + 2 meetwaardes v FSH > 40 IU/l in serum (min 1m interval)



PATHOFYSIOLOGIE EN KLINIEK
Cyclusstoornissen = 3 grote klassen:
- Anatomische uterien en vaginale oorzaken
- Hypothalamo-hypofysaire oorzaken
- Ovariële oorzaken

1. UTERIENE EN VAGINALE OORZAKEN
= Verhinderde aanmaak / uitvloei menstruele afscheidingsproducten
Syndroom v Asherman = intra-uteriene adhesies dr:
- Chronische inflammatie
- Focale necrose
- Littekenvorming v/d decidua (meestal dr retentio placentae)
Gevolgen:
- Sec hypomenorroe / amenorroe
- Bij isthmische / cervicale betrokkenheid: hematometra / dysmenorroe
Andere zeer zeldzame ziekten v = sec amenorroe
endometrium Vb: genitale TBC




1

,2. HYPOTHALAMO-HYPOFYSAIRE OORZAKEN
Oligoamenorroe = gevolg v inadequate werking v
- GnRH-pulsgenerator in nucleus arcuatus v hypothalamus
en/of
- Secretie FSH en LH dr hypofyse

= Afwezige / gestoorde rekrutering dominante follikel → anovulatie
- Ovariële follikels blijven in antraal stadium
- Lage oestrogeenspiegels
→ endometrium in immatuur / vroeg stadium

Genetisch Congenitaal idiopathisch hypogonadotroop hypogonadisme (IHH)
- Meest frequente oorzaak v prim amenorroe
- Kenmerken:
o Afwezige / onvolledige seksuele maturatie tegen 18jr
o Lage concentraties gonadotrofines
o Meisjes:
▪ Bovengemiddelde gestalte
→ oestrogeengebrek = geen sluiting groeikraakbeenschijven
▪ Vertraagde botleeftijde & verlaagde botdensiteit
o Sporadisch / familiaal
- Soms in kader v syndroom v Kallman
o Geass met ontwikkelingsdefect v olfactorische neuronen
Aromatase-deficiëntie
Mutaties in gen vr GnRH-R / beta-eenheid v FSH
HyperPRL = onderdrukking GnRH-secretie via D-R
- Cyclusstoornissen
- Galactorroe (1/3 vrouwen)
Prolactinoom
= Prolactinesecreterend adenoom in adenohypofyse
- Micro- of macroprolactinoom
o Macroprolactinoom: lokale symptomen mogelijk
▪ Druk op chiasma opticum → hemianopsie
▪ Suprasellaire uitbreiding → cerebrale overdruk
- Op enkele uitzonderingen altijd benigne
Medicamenteus:
- Psychotrope medicatie
- Anti-emetica
- Opiaten
- Sommige antihypertensiva (vb methyldopa)
Andere oorzaken v sec hyperPRL:
- ZWP en borstvoeding
o Duur amenorroe = afh v borstvoedingsfrequentie
o Efficiëntie BV als contraceptie in 6m post partum = 98%
- Neuro-endocriende stimulatie
o Intensieve tepelstimulatie
→ piercings, thoracotomie, brandwonden, herpes zoster
- Prim hypothyroïdie
o Verhoogde TRH stim PRL-secretie
- Nierinsufficiëntie
o Slechte prolactineklaring
o CZS-tumoren
o Polycysteis ovariumsyndroom
▪ Milde meestal transiënte hyperPRL
▪ Pathofysiologie slecht begrepen



2

,Metabool = meestal te laag vetgehalte
- Ghreline & leptine = essentieel vr inductie & instandhouding pulsatiele GnRH-secretie
- Typisch bij
o Eetstoornissen: anorexia nervosa / boulimia
o Uithoudingssporters
- Mild chronisch energiedeficit
o Verhoogde stress → verhoogd cortisol
o Cave osteopenie
Acute / chronische fysieke of emotionele stress
Overige Panhypopituitarisme = syndroom v Sheehan
- Zeldzame oorzaak v sec amenorroe
- Na ernstige obstetrische bloeding
o Wrs acute necrose v hypofyse
o Totale hypofysinsufficïentie
- Kliniek totale insufficïentie:
o Eerste teken = borststuwing en lactatie
o Later volledige uitval
→ bijnier, schildklier, GH
Postpilamenorroe
= Amenorroe na stoppen combinatiepil
- Tijdens gebruik: daling circulerende AMH (Anti-Mulleriaans Hormoon)
o Onderdrukking FSH: antrale follikels blijven klein
→ weinig AMH-productie dr kleine follikels
- Na stop:
o FSH-inhibitie weg
o Follikelgroei → transiënte (enkele m) verhoogde AMH
o Verhoogde AMH onderdrukt effect FSH op follikelrekrutering
→ follikelrekrutering pas na veel maanden na pilstop




3

, 3. OVARIËLE OORZAKEN
Voorwaarden vr follikelgroei en ovulatie: Mogelijke problemen leidend tot amenorroe
- Voldoende voorraad follikels - Onvoldoende aantal primordiale follikels
- FSH- en LH-secretie in juiste concentraties en - Niet responsive follikels
verhoudingen → verstoorde follikelfunctie
- Adequate werking steroïdproducerende enzymen - Polycysteus-ovariumsyndroom
in theca-en granulosacellen v follikels → overmaat aan follikels

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)
= meest frequente endocriene stoornis bij vrouw in vruchtbare periode
= meest frequente oorzaak v hyperandrogenisme
= gekenmerkt door:
- Oligoamenorroe
- Vermidnerde vruchtbaarheid
- Bilat vergrote ovaria
- Obesiteit
- Hirsutisme

Definitie volgens Rotterdam Criteria:
→ Minstens 2 v/d 3 criteria nodig voor diagnose v PCOS:
- Klinisch / biochemisch hyperandrogenisme
- Oligo- / anovulatie
- ‘PCO-ovaria’ bij echo
o Ovaria > 10 ml (cm3)
o En/of 12 microfollikels v 2-9mm in beide ovaria
- Exclusie secundaire oorzaken



= zeer heterogene aandoening met versch fenotypische verschijningsvormen
→ Hyperandrogene vormen
= slechtere prognose vr fertiliteit & obstetrische complicaties




Pathogenese:
= verstoorde follikelgroei en ovulatie dr 2 componenten:
1. Verhoogd aantal antrale follikels
o Verhoogde AMH → verstoorde follikelgroei en -rekrutering
o Follikels w atretisch
2. Androgeenexcess dr:
o Verstoorde LH-concentratie
o Androgenen geproduceerd in bijnierschors (DHEA, DHEAS, androsteendion)
▪ Bijdrage tot kliniek en metabool profiel minder belangrijk




4