13
Inhoud
1. Diuretica: ..................................................................................................................................................................55
2. Beta-blokkers: ........................................................................................................................................................58
3. Ca-antagonisten .....................................................................................................................................................59
4. ACE-inhibitoren & sartanen: ............................................................................................................................60
5. Sacubitril/valsartan complex = ARNI ...........................................................................................................62
6. Antiaritmica ............................................................................................................................................................62
7. Nitraten .....................................................................................................................................................................63
8. Hypolipemiërende geneesmiddelen .............................................................................................................64
9. Statines:.....................................................................................................................................................................64
10. PCSK9 inhibitoren : Alirocumab & Evolocumab ......................................................................................67
11 Antitrombotica .......................................................................................................................................................68
12. Digoxine ....................................................................................................................................................................73
3. PPI ...............................................................................................................................................................................76
5. Aminosalicylaten ...................................................................................................................................................80
3. Behandeling COPD................................................................................................................................................97
1. Hypothyreoïdie ................................................................................................................................................... 117
2. Hyperthyreoïdie ................................................................................................................................................. 117
1.2. Menopauzale klachten ..................................................................................................................................... 124
1.3. Noodanticonceptie ............................................................................................................................................ 129
4. Benigne prostaathypertrofie/mictieklachten bij mannen ................................................................ 133
2. FZ bij pijn ............................................................................................................................................................... 141
3. FZ bij koorts ......................................................................................................................................................... 144
3. FZ bij reumatoïde artritis, jicht en artrose: ............................................................................................. 155
4. FZ bij osteoporose ............................................................................................................................................. 160
1.3. EUB BELLADONA .............................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
10. Zelfzorg bij spier- en gewrichtspijn ................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.5. EERSTE UITGIFTE BEGELEIDING EPILEPSIE........ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.6. Herhaalde uitgifte begeleiding epilepsie ................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.7. EUB VALPROÏNEZUUR .................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.10. EUB : Triptanen .................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.16. EUB Duloxetine................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.19. EUB Lithium ......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.20. HUB: Lithium ....................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, 14
1.23. EUB ANTIPSYCHOTICA ................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.24. HUB QUEATIAPINE........................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.32. EUB benzodiazepines ...................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.37. EUB: ziekte van Parkinson: ........................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.41. EUB dermale corticosteroiden ..................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
12- Zelfzorg : oogproblemen ...................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
13- NKO + verkoudheid en griep .............................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.70. mometasone = Internasaal glucocorticoïd.............. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.71. levocetrizine = H1-antihistamincum ......................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.72. Levocetirizine + dexamethasone = ANTI-HIS + COrticosteroïd .. Fout! Bladwijzer niet
gedefinieerd.
1.73. Tramazoline = nasaal decongestivum ..................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, 15
ALGEMENE INLEIDING
1. Wat is farmacotherapie ?
DOEL: optimale behandeling van patiënten met GM → “farmacotherapie op maat”
→ GM = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen of voorkomen
MAAR:
⁎ GM kunnen ook (ernstige) problemen veroorzaken
⁎ gewenste effect kan niet bereikt worden door slecht gebruik
⁎ kosten (vr patiënt of overheid) kunnen oplopen
o Vergelijking : aan iedereen statine geven GM dat 10 man 1j langer laat leven
⁎ in praktijk : moeilijk te voorspellen wie geholpen zal w en wie schade zal ondervinden
nood aan rationeel GM-gebruik! (bv. keuze niet behandelen)
‼ ook bewust zijn v andere tools die artsen ter beschikking hb
o Voorbeeld: behandeling diabetes → ook focus op gewicht is noodzakelijk !
‼ Ook optie : niets doen = soms de beste behandeling
o Voorbeeld : benzo’s om te slapen => tolerantie ontwikkeling → toch slecht slapen
1.1. Principes van rationeel geneesmiddelengebruik
Keuzecriteria die farmacotherapeutische acties gn bepalen (waarvan geen enkel “absoluut”):
1. Effectiviteit
Efficacy (werkzaamheid in ideale omstandgh) effectiveness (doeltreffendheid in real-world)
Voorbeeld : condoom als zwangerschapspreventie
→ Efficacy studie : testen na perfecte uitleg + bij staan & kijken nr goed gebruik
→ Effectiveness studie : verkopen in apparaat + kijken of het in praktijk werkt (~dronken)
Altijd afvragen wat voor studie we naar kijken
+ Hoe goed is de studie ? → slechte studie is gevaarlijker dan geen studie
Interindividuele variabiliteit
⁎ plaats en breedte van “farmacotherapeutisch raam” kn variëren
Beperking werking door bijwerkingscurve
= geen enkel C wrbij ++ mensen helpen & niemand BW
~
Varieert enorm : ene bij lage C = pijnstillend andere : BW
, 16
2. Veiligheid
‼ Bijwerking = iedere schadelijke, niet bedoelde werking ve in gebruikelijke dosering toeged GM
⁎ Vaak
→ Verminderen, weerhouden
A (Augmented) ⁎ ~pharmacologische actie
→ Rekening houden met
= GM-gebonden BW ⁎ Voorspelbaar
gelijktijdige therapie effect
⁎ Lage motraliteit
⁎ Niet- Vaak
B (Bizarre) ⁎ ≠ ~ pharmacologische actie
= Niet-dosis gerelateerd → Weerhouden, vermijden
⁎ Onvoorspelbaar
= Patiëntgebonden BW
⁎ Hoge motraliteit
C (chronic) ⁎ Niet- Vaak
→ Weerhouden, vermijden
= dosis & tijd gerelateerd ⁎ ~ cummulatief gebruik
⁎ Niet- Vaak
D (Delayed) ⁎ Dosis-gerelateerd
→ onterugtrekbaar
= tijd gerelateerd ⁎ Vertraagd effect
E (End of use) ⁎ Niet- Vaak → Reintroduceren + traag
= withdrawal ⁎ Snel na withdrawal stoppen
⁎ Vaak
F (failure)
⁎ Dosis-gerelateerd → Dosis verhogen
= onverwachts falen therapie
⁎ Door interacties
Number to treat : aantal mensen behandelen om ziekte te vermijden
number to harm : aantal mensen behandelen om bijwerkingen te zien
Belang van farmacovigilantie-systemen
⁎ Zie klinische studies tijdens GO: enkele 1000en patiënten geïncludeerd
meer zeldzame bijwerkingen komen niet altijd aan het licht
!! Geen enkel geneesmiddel is volledig veilig!! (≠BW : ≠werking)
→ steeds afweging tussen effectiviteit (NNT) en veiligheid (NNH)
→ proberen inschatten individueel risico (risicofactoren aanwezig?)
→ zelfs zeer ernstige bijwerkingen kn aanvaardbaar geacht w als therapeutisch effect vold.
waardevol is (bv. oncologie)
⁎ Ook voor bijwerkingen geldt : oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
o Veel overlap tussen bijwerkingen en symptomen die sowieso vaak vrkomen
o Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score (zie lessen PAFZ)
o Eenvoudig hulpmiddel voor de praktijk: BAT-M
, 17
Hulpmiddel (BAT-M):
⁎ heel bekende die u uit het hoofd kent (nitraten = hoofdpijn)
⁎ bekend in de SKP (bijsluiter)
Bekende bijwerking?
⁎ nog niet of beperkt bekend uit case reports of spontane
meldingen
⁎ bv. patiënt heeft last van hoesten bij gebruik van ACE-I
Andere oorzaken?
maar heeft ook astma, COPD of hartfalen (~hoesten)
⁎ plausibele tijdsrelatie tsn start GM & optreden v klachten?
Tijdsrelatie? ⁎ ‘dechallenge-rechallenge’:
= verdwijnen klachten bij stoppen GM, terug bij heropstart
⁎ mogelijk verklarend farmacologisch mechanisme?
Mechanisme?
= bv. droge mond bij anticholinerge GM
3. Geschiktheid
• Interacties met andere geneesmiddelen? → NIET : NSAIDs bij hartfalen
• Contra-indicaties?
• Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie van doseren
• Wat zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt ?
4. Prijs
• Steeds belangrijker; niet alleen vanuit patiëntenperspectief, maar ook vanuit overheden
• Kosten-effectiviteitsanalyse: zie het opleidingsonderdeel farmaco-economie
‼ Evidence based medicine
o Expliciet & afgewogen toepassen v resultaten v goed wetenschappelijk onderzoek
o Integratie van kennis uit onderzoek en praktische ervaring rekening met voorkeuren
1- Klinisch probleem vertalen in een beantwoorde vraag
2- Bewijsmateriaal zoeken die vraag beantwoord
3- Evidence beoordelen op methodologische kwaliteit
4- Toegepast op eigen praktijksituatie
PROBLEEM: Kwaliteit v medische studies varieert sterk
→ Interpretatie en extrapolatie naar klinische praktijk is niet altijd evident
o Grootte steekproef?
o Inclusiecriteria?
o Methodologische kwaliteit?
o Eindpunten? (surrogaat eindpunten of harde klinische eindpunten?)
In de praktijk: gebruik maken van betrouwbare reviews en van guidelines
→ groepen die literatuur reviewen en aanbevelingen opstellen gebruiken “grading systems”, bv:
o Class I : aanbevolen Class II : twijfelachtige resultaten Class III : geen evidentie
, 18
1.2. Hoe in praktijk info opzoeken over rationeel GMgebruik
6S model
→ www.uptodate.com → goeie vertrouwbare bron
→ BCFI: www.bcfi.be
→ www.farmacotherapeutisch kompas.nl
→ Richtlijnen Domus Medica: www. domusmedica.be → organisatie Vlaamse huisartsen
→ NHG-standaarden: https://www.nhg.org → Ndl huisartsen venootschap
→ BCFI formularium ouderenzorg: https://farmaka.bcfi.be/nl/formularium
→ www.kinderformularium.nl → vk off-label gebruik : hier info vinden
→ www.tripdatabase.com
→ www.cochrane.org
Guidelines ≠ tramlines
⁎ Guidelines dienen niet blindelings gevolgd te worden → denk na !
⁎ Voorbeeld : Roken => COPD, hart & vaatziekten, …
o Iemand met COPD enkel dit : onwrs
o Naar meerdere richtlijnen apart kijken ← vervolgens samenbrengen
2. Wat is farmaceutische zorg?
‼ Farmaceutische zorg
- Medicatiebegeleiding :
1- Advies bij voorgeschreven GM
2- Zelfzorgadvies
- Medicatiebewaking
3- Vermijden v medicatiefouten ~ interacties, contra-indicaties, medication-review
4- Aandacht vr preventie
5- Samenwerking met huisarts
Inhoud
1. Diuretica: ..................................................................................................................................................................55
2. Beta-blokkers: ........................................................................................................................................................58
3. Ca-antagonisten .....................................................................................................................................................59
4. ACE-inhibitoren & sartanen: ............................................................................................................................60
5. Sacubitril/valsartan complex = ARNI ...........................................................................................................62
6. Antiaritmica ............................................................................................................................................................62
7. Nitraten .....................................................................................................................................................................63
8. Hypolipemiërende geneesmiddelen .............................................................................................................64
9. Statines:.....................................................................................................................................................................64
10. PCSK9 inhibitoren : Alirocumab & Evolocumab ......................................................................................67
11 Antitrombotica .......................................................................................................................................................68
12. Digoxine ....................................................................................................................................................................73
3. PPI ...............................................................................................................................................................................76
5. Aminosalicylaten ...................................................................................................................................................80
3. Behandeling COPD................................................................................................................................................97
1. Hypothyreoïdie ................................................................................................................................................... 117
2. Hyperthyreoïdie ................................................................................................................................................. 117
1.2. Menopauzale klachten ..................................................................................................................................... 124
1.3. Noodanticonceptie ............................................................................................................................................ 129
4. Benigne prostaathypertrofie/mictieklachten bij mannen ................................................................ 133
2. FZ bij pijn ............................................................................................................................................................... 141
3. FZ bij koorts ......................................................................................................................................................... 144
3. FZ bij reumatoïde artritis, jicht en artrose: ............................................................................................. 155
4. FZ bij osteoporose ............................................................................................................................................. 160
1.3. EUB BELLADONA .............................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
10. Zelfzorg bij spier- en gewrichtspijn ................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.5. EERSTE UITGIFTE BEGELEIDING EPILEPSIE........ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.6. Herhaalde uitgifte begeleiding epilepsie ................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.7. EUB VALPROÏNEZUUR .................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.10. EUB : Triptanen .................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.16. EUB Duloxetine................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.19. EUB Lithium ......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.20. HUB: Lithium ....................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, 14
1.23. EUB ANTIPSYCHOTICA ................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.24. HUB QUEATIAPINE........................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.32. EUB benzodiazepines ...................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.37. EUB: ziekte van Parkinson: ........................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.41. EUB dermale corticosteroiden ..................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
12- Zelfzorg : oogproblemen ...................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
13- NKO + verkoudheid en griep .............................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.70. mometasone = Internasaal glucocorticoïd.............. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.71. levocetrizine = H1-antihistamincum ......................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
1.72. Levocetirizine + dexamethasone = ANTI-HIS + COrticosteroïd .. Fout! Bladwijzer niet
gedefinieerd.
1.73. Tramazoline = nasaal decongestivum ..................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, 15
ALGEMENE INLEIDING
1. Wat is farmacotherapie ?
DOEL: optimale behandeling van patiënten met GM → “farmacotherapie op maat”
→ GM = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen of voorkomen
MAAR:
⁎ GM kunnen ook (ernstige) problemen veroorzaken
⁎ gewenste effect kan niet bereikt worden door slecht gebruik
⁎ kosten (vr patiënt of overheid) kunnen oplopen
o Vergelijking : aan iedereen statine geven GM dat 10 man 1j langer laat leven
⁎ in praktijk : moeilijk te voorspellen wie geholpen zal w en wie schade zal ondervinden
nood aan rationeel GM-gebruik! (bv. keuze niet behandelen)
‼ ook bewust zijn v andere tools die artsen ter beschikking hb
o Voorbeeld: behandeling diabetes → ook focus op gewicht is noodzakelijk !
‼ Ook optie : niets doen = soms de beste behandeling
o Voorbeeld : benzo’s om te slapen => tolerantie ontwikkeling → toch slecht slapen
1.1. Principes van rationeel geneesmiddelengebruik
Keuzecriteria die farmacotherapeutische acties gn bepalen (waarvan geen enkel “absoluut”):
1. Effectiviteit
Efficacy (werkzaamheid in ideale omstandgh) effectiveness (doeltreffendheid in real-world)
Voorbeeld : condoom als zwangerschapspreventie
→ Efficacy studie : testen na perfecte uitleg + bij staan & kijken nr goed gebruik
→ Effectiveness studie : verkopen in apparaat + kijken of het in praktijk werkt (~dronken)
Altijd afvragen wat voor studie we naar kijken
+ Hoe goed is de studie ? → slechte studie is gevaarlijker dan geen studie
Interindividuele variabiliteit
⁎ plaats en breedte van “farmacotherapeutisch raam” kn variëren
Beperking werking door bijwerkingscurve
= geen enkel C wrbij ++ mensen helpen & niemand BW
~
Varieert enorm : ene bij lage C = pijnstillend andere : BW
, 16
2. Veiligheid
‼ Bijwerking = iedere schadelijke, niet bedoelde werking ve in gebruikelijke dosering toeged GM
⁎ Vaak
→ Verminderen, weerhouden
A (Augmented) ⁎ ~pharmacologische actie
→ Rekening houden met
= GM-gebonden BW ⁎ Voorspelbaar
gelijktijdige therapie effect
⁎ Lage motraliteit
⁎ Niet- Vaak
B (Bizarre) ⁎ ≠ ~ pharmacologische actie
= Niet-dosis gerelateerd → Weerhouden, vermijden
⁎ Onvoorspelbaar
= Patiëntgebonden BW
⁎ Hoge motraliteit
C (chronic) ⁎ Niet- Vaak
→ Weerhouden, vermijden
= dosis & tijd gerelateerd ⁎ ~ cummulatief gebruik
⁎ Niet- Vaak
D (Delayed) ⁎ Dosis-gerelateerd
→ onterugtrekbaar
= tijd gerelateerd ⁎ Vertraagd effect
E (End of use) ⁎ Niet- Vaak → Reintroduceren + traag
= withdrawal ⁎ Snel na withdrawal stoppen
⁎ Vaak
F (failure)
⁎ Dosis-gerelateerd → Dosis verhogen
= onverwachts falen therapie
⁎ Door interacties
Number to treat : aantal mensen behandelen om ziekte te vermijden
number to harm : aantal mensen behandelen om bijwerkingen te zien
Belang van farmacovigilantie-systemen
⁎ Zie klinische studies tijdens GO: enkele 1000en patiënten geïncludeerd
meer zeldzame bijwerkingen komen niet altijd aan het licht
!! Geen enkel geneesmiddel is volledig veilig!! (≠BW : ≠werking)
→ steeds afweging tussen effectiviteit (NNT) en veiligheid (NNH)
→ proberen inschatten individueel risico (risicofactoren aanwezig?)
→ zelfs zeer ernstige bijwerkingen kn aanvaardbaar geacht w als therapeutisch effect vold.
waardevol is (bv. oncologie)
⁎ Ook voor bijwerkingen geldt : oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
o Veel overlap tussen bijwerkingen en symptomen die sowieso vaak vrkomen
o Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score (zie lessen PAFZ)
o Eenvoudig hulpmiddel voor de praktijk: BAT-M
, 17
Hulpmiddel (BAT-M):
⁎ heel bekende die u uit het hoofd kent (nitraten = hoofdpijn)
⁎ bekend in de SKP (bijsluiter)
Bekende bijwerking?
⁎ nog niet of beperkt bekend uit case reports of spontane
meldingen
⁎ bv. patiënt heeft last van hoesten bij gebruik van ACE-I
Andere oorzaken?
maar heeft ook astma, COPD of hartfalen (~hoesten)
⁎ plausibele tijdsrelatie tsn start GM & optreden v klachten?
Tijdsrelatie? ⁎ ‘dechallenge-rechallenge’:
= verdwijnen klachten bij stoppen GM, terug bij heropstart
⁎ mogelijk verklarend farmacologisch mechanisme?
Mechanisme?
= bv. droge mond bij anticholinerge GM
3. Geschiktheid
• Interacties met andere geneesmiddelen? → NIET : NSAIDs bij hartfalen
• Contra-indicaties?
• Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie van doseren
• Wat zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt ?
4. Prijs
• Steeds belangrijker; niet alleen vanuit patiëntenperspectief, maar ook vanuit overheden
• Kosten-effectiviteitsanalyse: zie het opleidingsonderdeel farmaco-economie
‼ Evidence based medicine
o Expliciet & afgewogen toepassen v resultaten v goed wetenschappelijk onderzoek
o Integratie van kennis uit onderzoek en praktische ervaring rekening met voorkeuren
1- Klinisch probleem vertalen in een beantwoorde vraag
2- Bewijsmateriaal zoeken die vraag beantwoord
3- Evidence beoordelen op methodologische kwaliteit
4- Toegepast op eigen praktijksituatie
PROBLEEM: Kwaliteit v medische studies varieert sterk
→ Interpretatie en extrapolatie naar klinische praktijk is niet altijd evident
o Grootte steekproef?
o Inclusiecriteria?
o Methodologische kwaliteit?
o Eindpunten? (surrogaat eindpunten of harde klinische eindpunten?)
In de praktijk: gebruik maken van betrouwbare reviews en van guidelines
→ groepen die literatuur reviewen en aanbevelingen opstellen gebruiken “grading systems”, bv:
o Class I : aanbevolen Class II : twijfelachtige resultaten Class III : geen evidentie
, 18
1.2. Hoe in praktijk info opzoeken over rationeel GMgebruik
6S model
→ www.uptodate.com → goeie vertrouwbare bron
→ BCFI: www.bcfi.be
→ www.farmacotherapeutisch kompas.nl
→ Richtlijnen Domus Medica: www. domusmedica.be → organisatie Vlaamse huisartsen
→ NHG-standaarden: https://www.nhg.org → Ndl huisartsen venootschap
→ BCFI formularium ouderenzorg: https://farmaka.bcfi.be/nl/formularium
→ www.kinderformularium.nl → vk off-label gebruik : hier info vinden
→ www.tripdatabase.com
→ www.cochrane.org
Guidelines ≠ tramlines
⁎ Guidelines dienen niet blindelings gevolgd te worden → denk na !
⁎ Voorbeeld : Roken => COPD, hart & vaatziekten, …
o Iemand met COPD enkel dit : onwrs
o Naar meerdere richtlijnen apart kijken ← vervolgens samenbrengen
2. Wat is farmaceutische zorg?
‼ Farmaceutische zorg
- Medicatiebegeleiding :
1- Advies bij voorgeschreven GM
2- Zelfzorgadvies
- Medicatiebewaking
3- Vermijden v medicatiefouten ~ interacties, contra-indicaties, medication-review
4- Aandacht vr preventie
5- Samenwerking met huisarts
