Samenvatting: Methoden en onderzoek deel 3 miv Evidence Based Practice
Hoofdstuk 1: Achtergrond van Evidence Based Practice
1.1 Inleiding
Florence Nightingale (1820-1910) = grondlegster van moderne verpleegkunde
WAT: - 1 v/d pioniers die gegevens verzamelde & statistiek toepaste in de gezondheidszorg
⤷ gebruikte dit om haar veronderstelling te onderbouwen
⤷ gaf op die manier vorm aan Evidence Based Practice
- eerste statistische wetenschappelijke benadering in gezondheidszorg
VERONDERSTELLING: - belangrijkste doodsoorzaak bij soldaten: infectieziekten (ipv verwondingen)
KENMERK: - toont het belang van verzamelen, verwerken & rapporteren van gegevens om
stappen vooruit te zetten in zorg
- EPB in 19e eeuw ontstaan
PROBLEEM VANDAAG: - kennis & beschikbare info is exponentieel toegenomen
⤷ gevolg: ~ moeilijker om kwaliteit van rapporten in te schatten
~ moeilijker om juiste info uit onoverzichtelijke hoeveelheid
wetenschap te halen
1.2 Aanzet & introductie tot het evidence based handelen (Conceptdiagram)
Evidence Based Medicine (EBM)
GRONDLEGGER: - David Sackett (1991)
Evidence Based Practice (EBP) = het gewetensvol, expliciet en deskundig gebruik v/h beste, actueel
beschikbare bewijsmateriaal voor het nemen van beslissingen over
zorg voor een individuele patiënt (of groepen patiënten)
BIJDRAGE: - Gordon Guyatt
IMPLICEERT: - integreren van individuele klinische expertise met beste externe bewijsmateriaal
vanuit systematisch onderzoek
- voorkeuren, wensen & verwachtingen van patiënt spelen centrale rol bij
besluitvorming
KENMERK: - ‘evidence’ ≠ ‘bewijs’ (beter: ‘bewijsmateriaal’)
REDEN: - bewijs = onweerlegbare bewering, een zwart-wit begrip
- bewijsmateriaal = aanwijzing die een bepaalde richting aanwijst
--> kan bewering gedeeltelijk bevestigen of nieuw bewijs aanbrengen
!!!: Zelfs als binnen onderzoek het effect bij alle personen aanwezig is, kan men
nooit met 100% zekerheid zeggen dat het effect bij ieder mens aanwezig zal zijn
3 PIJLERS: 1) Informatie uit beste, actueel beschikbaar bewijsmateriaal uit onderzoek
= nieuwe evidence met nieuwe inzichten qua diagnostiek, behandelopties, prognose
kan steeds opduiken + nieuwe, accuratere, doeltreffende & veiligere opties kunnen
eerder aanvaarde opties vervangen
2) Klinische ervaring, inzicht en kennis van een zorgprofessional
= in staat zijn om klinische vaardigheden & ervaring mee te nemen in identificeren v
unieke gezondheidstoestand v patiënt, diagnose & individuele risico’s en voordelen
die patiënt zal ervaren bij potentiële interventies
3) Toestand, voorkeur, ervaringen & verwachtingen v/d patiënt
= essentieel om patiëntgebonden aspecten te integreren in
klinische beslissingen
KRITIEK: - Kennis & ervaring van zorgprofessional zou geen rol meer spelen
1
, NIET WAAR: beste bewijsmateriaal uit wet. onderzoek moet gecombineerd worden
met kennis & ervaring van zorgprofessional
- Beperkte invloed die patiënt over hun gezondheid zouden hebben
NIET WAAR: EBP-model vestigt aandacht op multidisciplinariteit
⤷ patiënt staat centraal
⤷ shared decision making process (patient VS zorgprofessional)
-> verschillende zorgverleners met hun expertise gelijkwaardig aan
de patiënt
-> samen zorgplan opstellen
-> kenmerken: ~ onderzoek
~ afweging (casus-afhankelijk)
~ adviseren
~ partnership
~ regie bij patiënt
geldt evenzeer voor inter- & multidisciplinaire samenwerking
DREMPELS: 1) Vaardigheden & bewustzijn
⤷ niet bewust zijn v/h onderzoek
⤷ men voelt zich niet bekwaam genoeg om kwaliteit van onderzoek te beoordelen
⤷ statistische analyses in onderzoek moeilijk begrijpbaar
2) Tijd
⤷ geen tijd om wet. artikels te lezen of in praktijk toe te passen
3) Ondersteuning
⤷ te weinig medewerking van andere disciplines (vnl. artsen)
4) Werkplek
⤷ geen toegang tot relevante literatuur of inadequate faciliteiten
1.3 Hiërarchie in studiedesigns & verschillende types van ‘evidence’
Hiërachie van evidence = ladder van evidence
SYNONIEM: - piramide/niveau van evidence
WAT: - types informatie geordend naar mate van evidence (hoogste evidence = hoogst in hiërarchie)
SOORT EVIDENCE: • Onbewerkte evidence = evidence uit solitaire studies
OMVAT: 1. RCT’s
2. Cohortonderzoek
3. Patiënt-controle onderzoek (case-controle studies)
4. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross-sectioneel onderzoek)
5. Casusonderzoek (case reports)
6. Opinies v/d expert
7. Dieronderzoek
8. In-vitro onderzoek (laboratorium)
• Systematische evidence = evidence uit systematische reviews & meta-analyses
Systematische
evidence
2
, Meta-analyse & systematische reviews
Experimenteel
RCT'S
onderzoek
Cohort studies
Case-control studies
Onbewerkte
Case reports
evidence
Observationeel onderzoek
Ideeën en opinies
Dieronderzoek
In-vitro onderzoek
o Experimenteel onderzoek VS observationeel onderzoek
Experimenteel onderzoek = onderzoeker zelf tussenkomen, voert een handeling,
interventie uit waarvan het gevolg wordt gemeten
-> interventie vs controlegroep
Observationeel onderzoek = onderzoeker grijpt niet in, gaat alleen observeren &
metingen verrichten in bestaande situaties
o Opsplitsing volgens tijdslijn
Cross-sectioneel = momentopname, op 1 moment tegelijkertijd vragenlijst laten
invullen & kijken naar uitkomst bij bep. steekproef
observationeel
Longitudinaal = personen een langere tijd opvolgen
observationeel
o Opsplitsing binnen longitudinale studies: Prospectief VS Retrospectief
Prospectief = gegevens worden verzameld vanaf nu naar de toekomst (vooruit in de tijd)
Retrospectief = gegevens worden verzameld uit het verleden
1 RCT
3
, RCT = randomised controlled trial
= gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
SOORT: - experimenteel, solitaire studie
WAT: - groep patiënten door toeval (at random) over onderzoeksgroepen verdeeld
⤷ ‘at rondom’ = elke patiënt uit de oorspronkelijke steekproef heeft evenveel kans om in
elke onderzoeksgroep opgenomen te worden
men kan veronderstellen dat ze ‘gelijk’ zijn
⤷ Interventiegroep = blootstelling aan interventie
⤷ Controlegroep = blootstelling aan placebo of geen interventie
KENMERK: - gebruik van randomisatieprocedures
⤷ DOEL: op geen enkele manier bias (vertekening) optreden
- 2 groepen zien er hetzelfde uit, behalve op vlak v/h te onderzoeken onderwerp
- geen andere variabelen (vb. mondhygiëne) die het verschil kunnen verklaren
⤷ confounders, andere verklarende variabelen zijn geminimaliseerd of
uitgesloten
- gebruik van blindering voor betrouwbaarheid van experiment
-> groep weet niet welke behandeling ze zullen krijgen
⤷ enkel blind onderzoek = participanten weten niet welke behandeling ze
krijgen, onderzoeker weet wel wie welke
behandeling krijgt
⤷ dubbel blind onderzoek = particpanten & onderzoeker weten niet wie welke
behandeling krijgt (voorkeur)
- voor- en nameting: stand van zaken VOOR & NA interventie meten en vergelijken
- indien na interventie op een nameting verschillen aanwezig zijn tussen groepen
-> enkel toegeschreven worden aan verschil in behandeling/interventie
VB: scores op uitkomstmaat na behandeling B beter dan na behandeling A
terecht concluderen dat behandeling B beter is dan A mbt de
betreffende uitkomstmaat
VOOR- & NADELEN:
Voordelen Nadelen
• Controle op confounders • Niet altijd toepasbaar
• Groepen zijn gelijk (op behandeling na) • Kostprijs
• Meest betrouwbaar resultaat • Ethisch niet altijd verantwoord
⤷ VB: medicatie uittesten
• Soms onnatuurlijke setting
• Hawthorne effect = je weet waar op gelet wordt
in studie, dus je gedraagt je anders -> betere
onderzoeksresultaten
BIJZONDERE VORM: Cross-over design = onderzochte personen verdeeld in 2 groepen
⤷ 1ste groep: eerst behandeling A, dan behandeling B
⤷ 2de groep: eerst behandeling B, dan behandeling A
VOORDEEL: - klein aantal proefpersonen nodig om effect te meten
NADEEL: - effect van 1ste behandeling mogelijks nog niet uitgewerkt bij
start v/d 2de behandeling
OPL: ‘washout periode’ ingelast na behandeling 1
4
Hoofdstuk 1: Achtergrond van Evidence Based Practice
1.1 Inleiding
Florence Nightingale (1820-1910) = grondlegster van moderne verpleegkunde
WAT: - 1 v/d pioniers die gegevens verzamelde & statistiek toepaste in de gezondheidszorg
⤷ gebruikte dit om haar veronderstelling te onderbouwen
⤷ gaf op die manier vorm aan Evidence Based Practice
- eerste statistische wetenschappelijke benadering in gezondheidszorg
VERONDERSTELLING: - belangrijkste doodsoorzaak bij soldaten: infectieziekten (ipv verwondingen)
KENMERK: - toont het belang van verzamelen, verwerken & rapporteren van gegevens om
stappen vooruit te zetten in zorg
- EPB in 19e eeuw ontstaan
PROBLEEM VANDAAG: - kennis & beschikbare info is exponentieel toegenomen
⤷ gevolg: ~ moeilijker om kwaliteit van rapporten in te schatten
~ moeilijker om juiste info uit onoverzichtelijke hoeveelheid
wetenschap te halen
1.2 Aanzet & introductie tot het evidence based handelen (Conceptdiagram)
Evidence Based Medicine (EBM)
GRONDLEGGER: - David Sackett (1991)
Evidence Based Practice (EBP) = het gewetensvol, expliciet en deskundig gebruik v/h beste, actueel
beschikbare bewijsmateriaal voor het nemen van beslissingen over
zorg voor een individuele patiënt (of groepen patiënten)
BIJDRAGE: - Gordon Guyatt
IMPLICEERT: - integreren van individuele klinische expertise met beste externe bewijsmateriaal
vanuit systematisch onderzoek
- voorkeuren, wensen & verwachtingen van patiënt spelen centrale rol bij
besluitvorming
KENMERK: - ‘evidence’ ≠ ‘bewijs’ (beter: ‘bewijsmateriaal’)
REDEN: - bewijs = onweerlegbare bewering, een zwart-wit begrip
- bewijsmateriaal = aanwijzing die een bepaalde richting aanwijst
--> kan bewering gedeeltelijk bevestigen of nieuw bewijs aanbrengen
!!!: Zelfs als binnen onderzoek het effect bij alle personen aanwezig is, kan men
nooit met 100% zekerheid zeggen dat het effect bij ieder mens aanwezig zal zijn
3 PIJLERS: 1) Informatie uit beste, actueel beschikbaar bewijsmateriaal uit onderzoek
= nieuwe evidence met nieuwe inzichten qua diagnostiek, behandelopties, prognose
kan steeds opduiken + nieuwe, accuratere, doeltreffende & veiligere opties kunnen
eerder aanvaarde opties vervangen
2) Klinische ervaring, inzicht en kennis van een zorgprofessional
= in staat zijn om klinische vaardigheden & ervaring mee te nemen in identificeren v
unieke gezondheidstoestand v patiënt, diagnose & individuele risico’s en voordelen
die patiënt zal ervaren bij potentiële interventies
3) Toestand, voorkeur, ervaringen & verwachtingen v/d patiënt
= essentieel om patiëntgebonden aspecten te integreren in
klinische beslissingen
KRITIEK: - Kennis & ervaring van zorgprofessional zou geen rol meer spelen
1
, NIET WAAR: beste bewijsmateriaal uit wet. onderzoek moet gecombineerd worden
met kennis & ervaring van zorgprofessional
- Beperkte invloed die patiënt over hun gezondheid zouden hebben
NIET WAAR: EBP-model vestigt aandacht op multidisciplinariteit
⤷ patiënt staat centraal
⤷ shared decision making process (patient VS zorgprofessional)
-> verschillende zorgverleners met hun expertise gelijkwaardig aan
de patiënt
-> samen zorgplan opstellen
-> kenmerken: ~ onderzoek
~ afweging (casus-afhankelijk)
~ adviseren
~ partnership
~ regie bij patiënt
geldt evenzeer voor inter- & multidisciplinaire samenwerking
DREMPELS: 1) Vaardigheden & bewustzijn
⤷ niet bewust zijn v/h onderzoek
⤷ men voelt zich niet bekwaam genoeg om kwaliteit van onderzoek te beoordelen
⤷ statistische analyses in onderzoek moeilijk begrijpbaar
2) Tijd
⤷ geen tijd om wet. artikels te lezen of in praktijk toe te passen
3) Ondersteuning
⤷ te weinig medewerking van andere disciplines (vnl. artsen)
4) Werkplek
⤷ geen toegang tot relevante literatuur of inadequate faciliteiten
1.3 Hiërarchie in studiedesigns & verschillende types van ‘evidence’
Hiërachie van evidence = ladder van evidence
SYNONIEM: - piramide/niveau van evidence
WAT: - types informatie geordend naar mate van evidence (hoogste evidence = hoogst in hiërarchie)
SOORT EVIDENCE: • Onbewerkte evidence = evidence uit solitaire studies
OMVAT: 1. RCT’s
2. Cohortonderzoek
3. Patiënt-controle onderzoek (case-controle studies)
4. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross-sectioneel onderzoek)
5. Casusonderzoek (case reports)
6. Opinies v/d expert
7. Dieronderzoek
8. In-vitro onderzoek (laboratorium)
• Systematische evidence = evidence uit systematische reviews & meta-analyses
Systematische
evidence
2
, Meta-analyse & systematische reviews
Experimenteel
RCT'S
onderzoek
Cohort studies
Case-control studies
Onbewerkte
Case reports
evidence
Observationeel onderzoek
Ideeën en opinies
Dieronderzoek
In-vitro onderzoek
o Experimenteel onderzoek VS observationeel onderzoek
Experimenteel onderzoek = onderzoeker zelf tussenkomen, voert een handeling,
interventie uit waarvan het gevolg wordt gemeten
-> interventie vs controlegroep
Observationeel onderzoek = onderzoeker grijpt niet in, gaat alleen observeren &
metingen verrichten in bestaande situaties
o Opsplitsing volgens tijdslijn
Cross-sectioneel = momentopname, op 1 moment tegelijkertijd vragenlijst laten
invullen & kijken naar uitkomst bij bep. steekproef
observationeel
Longitudinaal = personen een langere tijd opvolgen
observationeel
o Opsplitsing binnen longitudinale studies: Prospectief VS Retrospectief
Prospectief = gegevens worden verzameld vanaf nu naar de toekomst (vooruit in de tijd)
Retrospectief = gegevens worden verzameld uit het verleden
1 RCT
3
, RCT = randomised controlled trial
= gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
SOORT: - experimenteel, solitaire studie
WAT: - groep patiënten door toeval (at random) over onderzoeksgroepen verdeeld
⤷ ‘at rondom’ = elke patiënt uit de oorspronkelijke steekproef heeft evenveel kans om in
elke onderzoeksgroep opgenomen te worden
men kan veronderstellen dat ze ‘gelijk’ zijn
⤷ Interventiegroep = blootstelling aan interventie
⤷ Controlegroep = blootstelling aan placebo of geen interventie
KENMERK: - gebruik van randomisatieprocedures
⤷ DOEL: op geen enkele manier bias (vertekening) optreden
- 2 groepen zien er hetzelfde uit, behalve op vlak v/h te onderzoeken onderwerp
- geen andere variabelen (vb. mondhygiëne) die het verschil kunnen verklaren
⤷ confounders, andere verklarende variabelen zijn geminimaliseerd of
uitgesloten
- gebruik van blindering voor betrouwbaarheid van experiment
-> groep weet niet welke behandeling ze zullen krijgen
⤷ enkel blind onderzoek = participanten weten niet welke behandeling ze
krijgen, onderzoeker weet wel wie welke
behandeling krijgt
⤷ dubbel blind onderzoek = particpanten & onderzoeker weten niet wie welke
behandeling krijgt (voorkeur)
- voor- en nameting: stand van zaken VOOR & NA interventie meten en vergelijken
- indien na interventie op een nameting verschillen aanwezig zijn tussen groepen
-> enkel toegeschreven worden aan verschil in behandeling/interventie
VB: scores op uitkomstmaat na behandeling B beter dan na behandeling A
terecht concluderen dat behandeling B beter is dan A mbt de
betreffende uitkomstmaat
VOOR- & NADELEN:
Voordelen Nadelen
• Controle op confounders • Niet altijd toepasbaar
• Groepen zijn gelijk (op behandeling na) • Kostprijs
• Meest betrouwbaar resultaat • Ethisch niet altijd verantwoord
⤷ VB: medicatie uittesten
• Soms onnatuurlijke setting
• Hawthorne effect = je weet waar op gelet wordt
in studie, dus je gedraagt je anders -> betere
onderzoeksresultaten
BIJZONDERE VORM: Cross-over design = onderzochte personen verdeeld in 2 groepen
⤷ 1ste groep: eerst behandeling A, dan behandeling B
⤷ 2de groep: eerst behandeling B, dan behandeling A
VOORDEEL: - klein aantal proefpersonen nodig om effect te meten
NADEEL: - effect van 1ste behandeling mogelijks nog niet uitgewerkt bij
start v/d 2de behandeling
OPL: ‘washout periode’ ingelast na behandeling 1
4
