Samenvatting alle stof Circulatie II

Samenvatting Circulatie II
Hoorcollege 1a
- Hemostase
o Endotheel beschadigd  trombocyten en stollingsfactoren zorgen voro dichting
 Hemostase = interactie tusse ntrombocyten, stollingsfactoren en componenten uit de
vaatwand  vorming hemostatische prop
 Fibrinolyse = afbraak van stolsels
o Verstoring hemolytische balans = verhoogde tromboseneiging of verhoogde bloedingsneiging
o Van bloeding tot trombose benodigdheden:
 Vasoconstrictie, trombocyten, stolling, antistolling, fibrinolyse, vaatwand, rheologie,
monocyten en erythrocyten
 In lab meetbaar = trombocyten, (anti)stollingsfactoren en fibrinolyse
o Componenten
 Vaatwand  beschadiging initieert vasoconstrictie
 Trombocyten  collageen komt vrij bij beschadiging  initeert trombocytenaggregatie op de
plek an beschadigindg  eerste stolse
 Wordtd primaire hemostase genoemd
 Stollingssystemen  eiwitten zorgen voro de vorming van fibrinestolsel
 Wordt secundaire hemostase genoemd
 Fibrinolyse  eiwitten zorgen voor de afbraak van het stolsel
 Intrinsieke remmers  remmende functie op alle bovenstaande stappen
o Stappenplan bij bloedvatbeschadiging
 Vasoconstrictie  voorkomt verlies van heel veel bloed
 Primaire hemostase
 Trombocyten hechten aan elkaar en aan het beschadigde oppervlak
 Bestaat uit trombocyten activatie, -adhesie en -aggregatie
o Adhesie en aggregatie zijn reacties op extracellulaire matrixeiwitten (zoals
collageen)
 Trombocyten veranderen van vorm en nestelen zich in de wond
 Secundaire hemostase:
 Stolsel dat in de primaire hemostase gevormd is, verstevigd met fibrinedraden
- Endotheel
o Endotheelcellen = binnenste oppervalk van het bloedvat (anticoagulant, want kunnen in principe geen
cellen aan blijven plakken)
o Afwijkingen:
 Symptomen: oppervlakkige bloedingen (blauew plekken of petechiën)
 Efelijk of verworven
 Lab testen van hemostase vaak normaal  afwijking vaatwand niet meetbaar
- Primaire hemostase
o Afwijkingen = trombocytopenie (te weinig trombocyten) of trombocytopathie (niet goed werkende
trombocyten)
o Trombocyten = platte, kernloze celfragmenten, die uit megakaryocyten in beenmerg oworden
gevormd onder invleod van trombopoietine (geproduceerd in lever)
 Leven ongeveer 10 dagen (8 mljard per uur gevormd)
 1 liter bloed bevat 150-450 miljard trombocyten
o Trombocytopenie oorzaken:
 Verkorte levensdur door verhooge afbraak
 Immuungemedieerd of niet-immuun gemedieerd
 Verminderde productie door megakaryocyten
 Veel oorzaken, zoals virusinfectie, beenmergproblemen, erfelijke afwijking, gebruik
van geneesmiddelen
 Toegenomen pooling in de milt, waarbij ze in de milt worden opgeslagen
o Trombocytenactivatie (zie afb)
 Trombocyt = celfragment at gemakkelijk geactiveerd kan worden

,  Activatieroutes = shear stress, ADP, epinefrine, collagen, trombone, tromboxaan
o Aggregatie en hechting (zie afb)
 Activatieroutes  intracellulaire Ca2+ verhoging  release van vasoactieve stoffen uit
blaasjes in trombocyt  eiwitten komen op buitenkant trombocyt  kan zichzelf en andere
trombocyten activeren
 Eiwitten op de buitenkant van trombocyt komen, zijn:
o GP Ia/Iia voor collageen  trombocyt kan hiermee aan beschadigde deel van
vaatwand hechten
o GP Ib/V/IX voor de vWf  trombocyt kan hiermee aan endotheel hechten,
zodat het kan remmen en zich steviger bindt
o GP Iib/IIIa voor fibrinogeen  trombocyt kan aan andere trombocyten
hechten
 Fouten in trombocytenfunctie (zie afb)
 Syndroom van Bernard-Soulier = probleem met GP Ib/V/IX  interactie met vWf
ontbreekt  trombocyt kan niet goed hechten aan het endotheel
 Morbus Glanzmann = GP Iia/Iib ontbreekt  trombocytenaggregatie gaat niet goed
 Von Willebrand factor
 Afwezigheid = problemen met stolling, vooral arterieel (hoge stroomsnelheid)
 Typen aandoeningen:
o Type 1 (70-80%)  lage concentratie functioneel normale vWF
o Type 2a (10-20%) = functioneel afwijkende vWf met toegenomen
gevoeligheid voor proteolyse
o Type 2B (5%) = functioneel afwijkende vWF met toegenomen affiniteit voor
trombocyten
o Type 2M (5%) = functioneel afwijkende vWf met verlaging van Rcf-
activiteit
o Type 2N (<5%) = functioneel afwijkende vWf met afgenomen activiteit voor
factor VIII
o Type 3 = (<5%) = absoluut afwezige vWf
 Bij subtypes 2A, 2B, 2M en 2N = DNA mutatie die zorgt voor een andere of
verminderde functie van vWf
o Labdiagnostiek
 Trobocytenaantal (ref waare = 150-450 miljard per liter)
 Trombocytenfunctie bepaald door
 Bepaling bloedingstijd: matig sensitief en specifiek
 Trombocytenaggregatietesten: zeer complex
 FACS = aanwezigheid van oopervlakte-eiwitten onderzoeken
 Concentratie en functie van vWf
 Genetisch onderzoek naar bepaalde erfelijke stollingsafwijkingen
- Secundaire hemostase
o Secundaire hemostase = stollingscascade (zie afb)
 Geactiveerd doordat TF (tissue factor) bindt aan fVII  FVIIa activeert fIX en FX
 Bij hoge concentratie TF-fVIIa met name fX geactiveerd, bij een lage met name fIx
 Fx en fIX door respectievelijk fV en fVIII geholpen tot het activeren van trombine
(fIIa)  zorgt ervoor dat oplosbaar fibrinogeen verandert in onoplosbaar fibrine
o Trombine zorgt ook voor de activatie van fXI  meer trombine
o Laboratoriumtesten
 Protrombinetijd (PT)
 Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPPT)
 Aanwezige stollingsfactoren (II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XIII)
o PT = tijd in seconden tussen aanwezigheid stollingsfactor VIIa tot factor Iia (trombine) ontstaat
 Zegt iets over de werking van de extrinsieke stollingsroute, bestaande uit fVII, fX, FV en fII
 Een tekort tot 50% = normaal
 Soms weergeven als ratio ten opzichte van normaal = INR
 Ddx bij verlengde PT:

, Tekort aan vitamine K afhankelijke factoren II, VII en X
o Vitamine K deficiëntie of orale anticoagulantia
 Tekort aan alle stollingsfactoren
o Verminderde aanmaak (ernstig leerlijden), verhoogd gebruik (diffuse
intravasale stolling), verlies (nefrotisch syndroom)
 Tekort aan éen of meer stollingsfactoren door erfelijke deficiËntie
 Remming van het stollingsproces door direct werkende anticoagulantia
o Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) (Zie afb)
 Ander deel van stollingscascade gemeten, bestaande uit fX, FV, FII, fXI, fIX en fVII
 Weergegeven in seconden  geeft werkign van intrinsieke stollingsroute weer
 DDx verlengde aPPT
 Gebrek aan stollingsfactoren fVIII, fIX, fX
 Remming van het stollingsproces door direct werkende anticoagulantie
o Heparine remt fXa fIIa met behulp van antitrombine
 Remming door pathologishce inhibitoren
o Lupus anticoagulans (LAC) die auto-antistoffen heeft tegen
fosfolipidecomplexen
 Deficiëntie van fXII, prekallikreïne en hoogmoleculair kininogeen
o Veroorzaken echter geen bloedingsneiging
o Verlengd PT en aPTT (zie afb omhoog en omlaag)
 Tekort aan functionele stollingsfactoren (X, V, II, fibrinogeen)
 Oorzaak elders (bloeding, lever deficiëntie)
 Gebruik vitamine K antagonist
- Tromboseneiging
o Trombose 2 vormen:
 Arteriële trombose = door atherosclerose (myocardinfarct, beroerte)
 Hoge druk  turbulentie  schade (vooral op plekken van bifurcaties)
 Veneuze trombo-embolie (VTE) = longembolie of DVT
o Veneuze trombo-embolie
 Trias van Virchow
 Factoren nodig voordat trombose kan ontstaan
o Stilstaan van het bloed (stase)
o Verandering van bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit)
o Beschadigingen van de vaatwand
 Endogene risicofactoren trombose (zie afb)
 Antistolling intrinsiek gereguleerd door antitrombine, proteïne C, proteïne S en TFPI
(tissue factor platelet inhibitor)
o Concentratie hiervan laag  tromboseneiging
o Antitrombine (AT) = belangrijkste plasmatische remmer van geactiveerde
stollingsfactoren
 Werkt op trombine (factor 2A)  vrij factor 10A geremd
 Effectiviteit versterkt door aanwezigheid van GAG, zoals
heparansulfaat (Gevonden op oppervlak endotheelcellen
(glycocalyx))
 Hetzelfde effect met heparine (UFH) of low molecular
weight heparin (LMWH)
 Heparine is een indirect werkend geneesmiddel  verkleint de kans
op trombose, beroerte en longembolie
o Proteïne C en S breken fV en fVIII af
 Zijn vitamine K afhankelijk
 Gebrek aan (goede werking van)  bij circa de helft van de
patiënten voor trobose voor 40e levnesjaar
 APC = geactiveerd proteïne C
o TFPI remt TF en fVIIa
 Andere factoren in associatie met tromboseneiging

, o APC resistentie / factor V Leiden (met name indien homozygoot)
 Patiënten met APC resistentie zijn minder gevoelig voor APC
 Door mutatie in fV (erfelijk)
o Cleavage site voor APC verandert  inactivatie van
fV door APC vertraagt  fV minder goed
afgebgroken  trombose langer actief  verhoogde
tromboseneiging
 3% van NL bevolking heterozygoot voor de mutatie, maar niet
iedereen daarvan krijgt trombose
o Aanwezigheid van anti-fosfolipidensyndroom  auto-antistoffen die een
verhoogd risico geven op trombose
 3 soorten:
 LAC
 Anticardiolipine
 Anti-bèta-2-glycoproteïne-1
 Syndromen zorgen paradoxaal voor een verhoogde aPTT (normaal
geïnterpreteerd als verhoogde bloedingsneiging, maar in dit geva
niet)
o Verhoging plasmaspiegels van stollingsfactoren
o Verhoogd homocysteïnegehalte
 Verworven risicofactoren veneuze trombose
 Immobilisatie, trauma, maligniteit, chirurgische ingreep, interne ziekte,
zwangerschap, vliegreis, ontsteking, roken, atherosclerose, hogere leeftijd, mannelijk
geslacht, obesitas
o D dimeer = afbraakproduct van fibrinedraden  aanwezigheid duidt op aanwezigheid van stolsels (in
het verleden) (Zie afb)
 Negatieve D-dimeer uitslag (<0,5 mg/L) sluit een VTE uit
 Kan ook verhoogd zijn door kanker, ouder worden of zwangerschap
o Is dus gevoelig, maar niet heel specifiek
o Interactie risicofactoren: trombose ontstaat vaak door combinatie risicofactoren
 2 of meer risicofactoren = vermenigvuldiging van risico
- Overzicht hemostase
o Stadium 1 = vasoconstrictie
 Treedt op bij beschadiging bloedvat
 Onstaat door lokaal vaatspasme van het vat en tromboxaan A2 (vasoconstrictor uit
trombocyten)
 Grotere geschadiging heeft een sterker vaatspasme (snijwond bloeddt meer dan grote
vaatruptuur)
o Stadium 2 = primaire hemostase
 Trombocytenadhesie
 Bij vaatwanddefect komt subendotheliaal collageen vrij  activeert trombocyten
 Via de GP-Ib receptor binden de trombocten cicrulerend vWf
 vWf bindt aan collageen (in vaatwand) en vormt een brugmolecuul tussen trombocyt
en collageen
 Via de GP-Ia receptor kan de trombocyt ook binden aan fibronectine, dat aan
collageen bindt
 Trombocytenactivatie
 Door de trombocytenactivatie komen uit de alfa- en dense granulae stoffen (o.a. ADP,
collageen, adrenaline en trombine) vrij die voor verdere activatie van trombocyten
zorgen
 Trombocytenaggregatie
 Trombocytenaggregatie leidt tot vormverandering
 Bij vomrmverandering treedt het flip-flop mechanisme in werking, zodat de
GP-Iib/IIIa receptor zich, na omkering van het membraan, aan het
trombocytoppervlak bevindt