Samenvatting basisverpleegkunde 2: hoofdstuk 6 vitale functies

Vitale parameters
Inleiding
- Wat zijn vitale parameters?
o Bewustzijn
o Ademhaling
o Hartslagfrequentie
o Arteriële bloeddruk
o Lichaamstemperatuur
- Parameters
o B1-handeling: Meting van de parameters behorende tot de verschillende
biologische functiestelsels
o “Alle observaties en handelingen die een verpleegkundige bij een patiënt
verricht dienen door hem/haar geregistreerd te worden in het
verpleegkundig dossier.”
- Observeren
o Inspectie= observeren van wat je visueel kan waarnemen/visueel
onderzoek
o Palpatie= bevoelen/ betasten, gebruik van vingers en handen
 Bevoelen van arterie noemt ook palperen
o Auscultatie= beluisteren van gelluiden, met bv. stethoscoop
o Percussie= het bekloppen en luisteren naar het geluid dat daarmee
gepaard gaat
 Zo verschil horen tussen lucht en vocht
- Meting parameters: zorgvrager in rust abnormale waarden onmiddellijk
melden
- Toepassen observeren
o ABCDE < “treath first what kills first”
 A = Airway, is luchtweg vrij?
 B = Breathing
 C = Circulation
 D = Disability -> neurologie en bewustzijn
 E = Exposure -> temperatuur, huid …
o FAST: voor vaststellen CVA of beroerte
= 4 handelingen vragen aan ptn om uit te voeren
 Face
 Arm
 Speech
 Time
- Petechiën= Puntvormige, niet-wegdrukbare paars-rode onderhuidse vlekjes ter
hoogte van armen, benen of romp => dit wijst op bloedvergiftiging => zo snel
mogelijk naar urgentiedienst => Meningitis (hersenvliesontsteking)
o Glastest: blijft de roodheid aanwezig na druk?
Het bewustzijn
= staat voor helderheidstoestand van de ptn. Omvat alle hersenfuncties die
gekenmerkt zijn door:
 De opname van prikkels via de zintuigen
 Het verwerken van deze prikkels tot een indruk
 Het antwoorden en reageren op deze prikkels

- Bewustzijnsgraden (van bewust naar onbewust)
o Alert of normaal bewust

1

,  Toestand waarin iemand prikkels uit de buitenwereld en uit het
eigen lichaam efficiënt verwerkt en/of beantwoordt


o Somnolentie, sufheid of slaperigheid
 Het bewustzijn is voor langere tijd verlaagd
 De zintuigprikkels worden trager opgenomen en de reacties vragen
meer tijd
o Sopor, subcoma
 Het bewustzijn is sterk verlaagd
 De ptn slaapt voortdurend en kan alleen door zeer sterke
pijnprikkels worden gewekt
 Er zijn maar kleine reacties op pijnprikkels
o Coma
 Toestand van bewusteloosheid waaruit men niet kan gewekt worden
 Gekenmerkt door afwezigheid van alle reflexen
o 3 specifieke vormen:
 Coma vigil of vegetatief bewustzijn
 Toestand waarbij een fysiologisch slaap-waakritme optreedt na
langdurige coma
 Er is geen interactie mogelijk
 Het is geen echte coma omdat men een waakritme heeft
waarbij de ogen geopend zijn
 Delirium
 Verlaging van bewustzijnsgraad
 Acuut psycho-organisch syndroom gekenmerkt door
verminderde aandacht, onsamenhangende spraak, daling van
cognitieve functies en het optreden van hallucinaties
 Syncope
 Plotselinge en kortstondige optredende bewusteloosheid
 Komt door lokale of algemene circulatiestoornissen, waarbij
bloedonderbreking is naar hersenen
- Oorzaken bewustzijnsverandering: 5 grote groepen oorzake
o Hersenletsel
 bv. CVA, tumoren, infecties
 hersenletsel door C.V.A.
 CEREBRO: HERSENEN
 VASCULAIR: BLOEDVAT
 ACCIDENT: PLOTS INCIDENT
o Extrinsieke intoxicaties
 bv. CO, alcohol, medicatie
o Intrinsieke intoxicaties
 bv. Nier/leverinsufficiëntie, diabetes
 Kan mensen verward of bewusteloos maken
o Shock
 Omwille van acuut zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels
o Hersenaandoeningen
 Door aandoeningen van de hersenen zelf
 bv. epilepsie
- Observatieschalen
o Specifieke observatieschalen voor verschillende aandoeningen

2

, o AVPU of WAPA: Eerste inschatting van niveau van bewustzijn
 A= alertheid (wakker)  ptn reageert normaal
 V= reactie verbale stimuli (aanspreekbaar)  ptn reageert op
aanspreken,
 P= reactie op pijn (pijngevoelig)  ptn reageeert op een pijnprikkel
 U= uitblijven van reactie (A-reactief/bewusteloos)  ptn reageert
niet
 Dan uitgebreide inschatting noodzakelijk, bv. via GCS
o Glasgow Coma Scale (GCS) EMV-score: Uitgebreide inschatting van
score bewustzijn
 Frequentie is afhankelijk van context
 Evolutie toestand (vooruitgang- achteruitgang)
 E: OPENEN OGEN perifere pijnprikkel (pijnprikkel nagelbed)
 Nummer 1= ogen openen niet
 Nummer 2= ogen openen na pijnprikkel
 Nummer 3: ogen openen bij stemgeluid
 Nummer 4: ogen openen spontaan
 M : beste MOTORISCHE REACTIE : scoor reactie beide armen (beste
reactie van beide nemen)
 Nummer 1: geen motorische respons/ geen reactie op prikkel
 Nummer 2: ptn strekt de arm
 Nummer 3: terugtrekken met pathologische buiging
 Nummer 4: terugtrekken, met normale buiging
 Nummer 5: ptn lokaliseert de pijnprikkel
 Nummer 6: ptn voert opdracht uit
 V : beste VERBALE REACTIE
2 centrale pijnprikkels: supra-orbitaal, trapezius spier
 Nummer 1: geen verbale respons
 Nummer 2: ptn maakt geluiden ‘auw’ of kreunt
 Nummer 3: ptn spreekt enkele woorden uit (inhoud kan
correct zijn of niet)
 Nummer 4: gesprek is mogelijk maar gedesoriënteerd in tijd
en plaats
 Nummer 5: georiënteerd in tijd en plaats
 Bv. EMV-score Vb: E3M5V4 (= ogen openen bij aanspreken –
pijnprikkel lokaliseren – verwarde zinnen spreken
 Dus alles uitvoeren en kijken wat hoogste nummer is dat hij
doet
 Hoe hoger score, hoe beter bewustzijn: score is som
15 Maximale score
13 EN 14 LICHT letsel
9 TOT 12 MATIG letsel
8 EN  ERNSTIG letsel => Urgentie!
3 Minimale score

 Aandachtspunten bij het gebruik van de GCS
 In acute fase wordt test om 15 minuten afgenomen, in minder
acute fase om 3 uur en in revalidatiefase 1 keer per dag
 Steeds dezelfde volgorde:

3