Verpleegkundige vaardigheden
Samenvatting
Vitale functies en lichaamstemperatuur
1. Ademhaling bewaken
Observeren ademhaling voor vaststellen normaal waarden en afwijkingen
1.1 Frequentie en diepte
Kwaliteiten van ademhaling:
1. Frequentie ademhaling: hoe groot is aantal in- en uitademingen / minuut
2. Diepte ademhaling: sprake van oppervlakkige of diepe ademhaling
3. Regelmaat ademhaling
4. Ademhalingspatroon: terugkerend patroon in ademhaling?
- Zonder benauwdheid en langzame ademhaling -> geen betekenis.
- Zonder benauwdheid en snelle ademhaling -> opwinding, hoge temperatuur, diep ademhalen pijnlijk
Normale ademfrequentie:
Volwassenen: 9 – 14 / minuut
Tieners: 12-20 / minuut
Kinderen (2-12): 30-40 / minuut
Zuigelingen: 30-50 / minuut
Ademhaling regelmatig verloop met uitademing (expiratie) langer duurt dan inademing (inspiratie).
Terminologie voor ademhalingspatronen:
Apneu: afwezigheid ademhaling
Dyspneu: benauwdheid
Hyperventilatie: over ademhaling; langdurig diep ademhalen
Kussmaulademhaling: zeer diepe, ononderbroken en regelmatige ademhaling
Cheyne-stokesademhaling: diepte ademhaling neemt toe, neemt af en stopt. Komt door verminderde
pompfunctie hart bij slagaderverkalking in hersenen en stervende
Zuchtende ademhaling: regelmatige ademhaling met af en toe zucht. Kind normaal en volwassen bij
hersenvliesontsteking en hersenbeschadiging
Gasping: diepe inademing waarbij alle hulpademhalingsspieren worden aangespannen, hoofd
achterover geworpen, onderkaak naar beneden zakt en mond openstaat.
Atactische ademhaling: volledig onregelmatige ademhaling qua diepte en frequentie.
1.2 Geluid, geur en huidskleur
Geluid bij ademhaling
Normaal zucht geruis. Bij vernauwing luchtwegen gepiep en gefluit = stridor.
- Vernauwing hoog in luchtwegen -> tijdens inademing = inspiratoire stridor.
- Vernauwing lager in luchtwegen -> tijdens uitademing = expiratoire stridor.
Slijm in luchtwegen en niet goed ophoesten -> reutelen.
Hoesten: krachtig uitademen bij plotseling geopende stemspleet. Ontstaat als wand grote luchtwegen wordt
geprikkeld door slijm of als iets in verkeerde keelgat schiet.
Hik: plotselinge samentrekking middenrif waarbij stemspleet zich plotseling sluit. Ontstaat door irritatie
middenrif of zenuw die naar middenrif loopt.
Geur van ademlucht
normaal geurloos. Kan ruiken bij slechte gebitsverzorging, infectie bovenste luchtwegen, verschillende
vergiftigen en stofwisselingsstoornissen. Onaangenaam ruiken = foetor ex ore.
Huidskleur in relatie tot ademhaling
,Bepaald 2 factoren:
1. Doorbloeding huid
2. Hoeveelheid pigment in huid
Kleur bloed bepaald door hoeveelheid zuurstof in bloed.
Soorten cyanose
Centraal: zuurstofarm bloed door hart in aorta gepompt; lippen, tong, nagelbed en oren
Perifere: veel zuurstof uit bloed gehaald omdat bloed traag door weefsels stroomt. Vingers, tenen en
neuspunt.
1.3 Ademhalingswaarden bepalen
Opnemen van ademhaling door polsteller secondewijzer op horloge/klok en stopwatch. 30 sec tellen en
vermenigvuldigen met 2.
2. Circulatie bewaken
Bloedsomloop zorgt ervoor dat weefsels zuurstof en voedingsstoffen worden voorzien en afvalstoffen en
koolzuur worden afgevoerd. Niet? = ernstige stoornissen. Bewaken circulatie door waarden van polsslag en
bloeddruk
2.1 Kwaliteiten van de polsslag
4 kwaliteiten van pols
1. Frequentie pols: aantal slagen/minuut
2. Regelmaat pols: regelmatig of niet
- Regulair: slagen regelmatig
- Irregulaire: slagen onregelmatig
3. Gelijkmatigheid pols: polsslagen gelijk gevuld?
- Equale pols: vulling elke keer gelijk
- Inequele pols: ongelijke vulling
4. Kracht pols: pols al of niet heftig?
- Hart weinig kracht -> pols week.
Hart pompt aantal malen/minuut een hoeveelheid bloed in aorta;
Iemand rustig zit/lig; 60/100 / minuut. Vrouwen iets sneller dan man
Ouders ong 60 / minuut
Pasgeborene 120/minuut. Vanaf 3 jaar 100/minuut
- Tachycardie: >100/minuut
- Bradycardie: <50/minuut
Bij sterk afwijkende waarde altijd nog een keer meten. Nog steeds? Vragen aan patiënt, noteren en mondeling
door geven aan leidinggevende of arts.
Hartslag bepalen, voelen (palperen) waar vlak onder huid een grote slagader loopt. Aorta pompt en er ontstaat
drukgolf.
1. Arteria radialis: pols -> vaak gebruikt
2. Arteria temporalis: slaap -> tijdens slapen
3. Arteria femoralis: lies
4. Arteria brachialis: arm bij elleboog
5. Arteria carotis: hals -> problemen hart, bloedverlies of geen voelbare pols
Pols meten met 2, 3 en 4e vinger. Niet duim; eigen polsslag voelen.
2.2 Bloeddruk (tensie)
,Bij gemeten bloeddrukwaarden RR vermeld; zegt iets over manier waarop gemeten. Druk niet in alle
bloedvaten even hoog. Hartkamers en slagaderen hoogst - boezems en grote aderen laagst.
Bovendruk = systolische druk
Onderdruk = diastolische druk
Arteriolen kan onderdruk beïnvloeden; wijd open = diastolische druk laag; vernauwing = diastolische druk
omhoog.
Opmeten met:
Digitale bloeddrukmeters
Manometerbloedrukmeters
Continue registratie (IC)
Elektronische bloeddrukmeters of automatische digitale bloeddrukmeters (geen stethoscoop nodig)
Bloeddrukwaarden:
Waarden uitdrukken in millimeter kwik of mmHg. Eerst bovendruk / onderdruk. Normaalwaarde volwassenen
rond 120/80 mmHg.
- Hoge bloeddruk (hypertensie)
Bovendruk >140 mmHg
Onderdruk >90 mmHg
Volwassenen; meerdere metingen. Bovendruk belangrijk risico hart- en vaatziekten. Vaak beide
verhoogd maar kan ook 1 zijn.
- Lage bloeddruk (hypotensie)
Lichaam niet in staat functioneren; duizelig, flauwvallen of licht gevoel hoofd. Oorzaken:
o Uitdroging
o Heftige allergische reactie
o Bloedverlies
o Hartinfarct of hartritmestoornissen
o Letsel
o Veel alcohol
o Bepaalde medicijnen
Belang meten bij patiënt met bloedingsgevaar; daling bloeddruk wijst op dreigende shock -> minder belangrijke
organen minder bloed, waardoor huid bleek en klam wordt en zorgvrager slap. Pols vaak snel. Sommige
mensen altijd lage bloeddruk = geen ziekte.
Bloeddrukwaarden bepalen
Bloeddrukmeten volgens RR meter en stethoscoop nodig. Meter bevat manchet om bovenarm patiënt en
oppompt met ballon. Druk manchet verhogen = druk uitoefenen slagader. Druk slagader even hoog bloedruk =
bloedvat dichtgedrukt en stroomt er geen bloed doorheen. Manchet langzaam leeglopen, druk vermindert en
moment waarop hart bloed pompt in vat (systole) -> horen. Bij verdere vermindering geluid luider. Manchet
bloedvat niet vernauwd = geluid weg = diastolische druk. Letten op:
Manchet leeg zijn en goed aangelegd (max 2 vingers speling)
Breedte manchet moet in verhouding staat tot dikte en lengte bovenarm
Kleding niet knellen
Stil zijn
Manchet en bloeddrukmeter op harthoogte
Bekijk bovenkant kwikkolom ‘waterpas’ voor afleesfout
Zorgvrager ontspannen en arm ondersteunen en handpalm in kunnen kijken
Ventiel met 1 hand bedienen ivm open draaien.
Techniek tensiemeting:
, 1. Breng manchet aan om linker bovenarm. Pomp lucht in manchet door knijpballonnetje. Manchet in
verbinding met manometer waarop druk in millimeters kwik wordt gegeven. Door in ballon te knijpen
breng je druk aan op manchet.
2. Voel bij oppompen manchet tegelijkertijd pols. Zodra pols niet meer voelt moet je nog tot 30 mmHg
boven dat punt pompen.
3. laat vervolgens terwijl je luistert, manchet langzaam leeglopen (2mmHg/sec)
4. luister naar hoorbare hartslag (systolische druk) en lees waarde manometer af. Blijf druk verminderen
door pomp klein stukje open te houden
5. luister naar moment waarop harttonen verdwijnen of duidelijker zachter worden (diastolische druk)
en lees waarde af.
6. Laat manchetpomp leeg lopen.
Problemen bij tensiemeting:
Stethoscoop zit verkeerd in oren of membraankant van stethoscoop is niet ingeschakeld
Luistert op verkeerde plaats
Manchet zit los
3. Lichaamstemperatuur bewaken
3.1 Normale en afwijkende lichaamstemperatuur
Constant temperatuur belangrijk goed functioneren verschillende organen en kan van plaats tot plaats
verschillen; actieve stofwisseling zijn iets warmer. Ook ontstaat warmte door verbranding voedingsstoffen.
Overtollige warmte uit zich in zweet.
Normale lichaamstemperatuur
Oudere zorgvragers 36 oC – 37,5 oC
Volwassenen 36,5 oC – 37,5 oC
Pasgeborenen 36,5 – 37,5 oC
Oorzaken verhoogde lichaamstemperatuur
Lichaam niet in staat geproduceerde warmte kwijt te rijken
Ziekte; temperatuurwisseling >1 oC
Temperatuurregulatiecentrum hoger afgesteld.
Kerntemperatuur ligt gemiddeld op 37 oC. kan verschillen door moment op dag, menstruatie, lichaamsactiviteit
en kleding.
Afwijkende waarden lichaamstemperatuur
37,5 oC – 38 oC = verhoging
38 oC – 41 oC = koorts
>41 oC = hyperthermie. Veel processen werken slecht en kan levensbedreigend zijn
<35 oC = onderkoeling
Kan komen door: omgevingstemperatuur, menstruatie, tijdstip dag, huidoppervlak, lichaamsactiviteit.
3.2 Veranderingen in de lichaamstemperatuur
Stijging lichaamstemperatuur
Fase:
1. Huid bleek en droog, soms kippenvel. Klaagt over kou en voelt zich ziek. Bij kinderen gedrag
veranderen. Snelle temperatuur stijging; rillingen en klappertanden. Bij kinderen kunnen
koortsstuipen ontstaan; aanval waarbij iemand schokkende bewegingen maakt en daarna in diepe
slaap valt.
-> ijlkoorts: verward & hallucineren
2. Lichaam bereikt ‘gewenste’, hoge temperatuur. Huid tijdelijk rood en droog. Voelt warm en moet
warmte kwijt -> zweten. Temperatuur loopt niet op. Tijdens oplopen temperatuur is stofwisseling
versneld om extra warmte te produceren. Weefsels meer zuurstof en meer bloed nodig; merken aan
verhoogde pols en ademhaling. Per graad stijging = pols +10 slagen versneld
3. Zorgvrager aan beterende hand; temperatuur dalen. Lichaam extra warmte kwijtrijken ->
zweetproductie neemt toe en huid rood door sterke doorbloeding. Vaak moe en passief in bed.
Temperatuurverloop in koortsperiode
Kritische daling: snelle temperatuurdaling gepaard met sterk zweten
Samenvatting
Vitale functies en lichaamstemperatuur
1. Ademhaling bewaken
Observeren ademhaling voor vaststellen normaal waarden en afwijkingen
1.1 Frequentie en diepte
Kwaliteiten van ademhaling:
1. Frequentie ademhaling: hoe groot is aantal in- en uitademingen / minuut
2. Diepte ademhaling: sprake van oppervlakkige of diepe ademhaling
3. Regelmaat ademhaling
4. Ademhalingspatroon: terugkerend patroon in ademhaling?
- Zonder benauwdheid en langzame ademhaling -> geen betekenis.
- Zonder benauwdheid en snelle ademhaling -> opwinding, hoge temperatuur, diep ademhalen pijnlijk
Normale ademfrequentie:
Volwassenen: 9 – 14 / minuut
Tieners: 12-20 / minuut
Kinderen (2-12): 30-40 / minuut
Zuigelingen: 30-50 / minuut
Ademhaling regelmatig verloop met uitademing (expiratie) langer duurt dan inademing (inspiratie).
Terminologie voor ademhalingspatronen:
Apneu: afwezigheid ademhaling
Dyspneu: benauwdheid
Hyperventilatie: over ademhaling; langdurig diep ademhalen
Kussmaulademhaling: zeer diepe, ononderbroken en regelmatige ademhaling
Cheyne-stokesademhaling: diepte ademhaling neemt toe, neemt af en stopt. Komt door verminderde
pompfunctie hart bij slagaderverkalking in hersenen en stervende
Zuchtende ademhaling: regelmatige ademhaling met af en toe zucht. Kind normaal en volwassen bij
hersenvliesontsteking en hersenbeschadiging
Gasping: diepe inademing waarbij alle hulpademhalingsspieren worden aangespannen, hoofd
achterover geworpen, onderkaak naar beneden zakt en mond openstaat.
Atactische ademhaling: volledig onregelmatige ademhaling qua diepte en frequentie.
1.2 Geluid, geur en huidskleur
Geluid bij ademhaling
Normaal zucht geruis. Bij vernauwing luchtwegen gepiep en gefluit = stridor.
- Vernauwing hoog in luchtwegen -> tijdens inademing = inspiratoire stridor.
- Vernauwing lager in luchtwegen -> tijdens uitademing = expiratoire stridor.
Slijm in luchtwegen en niet goed ophoesten -> reutelen.
Hoesten: krachtig uitademen bij plotseling geopende stemspleet. Ontstaat als wand grote luchtwegen wordt
geprikkeld door slijm of als iets in verkeerde keelgat schiet.
Hik: plotselinge samentrekking middenrif waarbij stemspleet zich plotseling sluit. Ontstaat door irritatie
middenrif of zenuw die naar middenrif loopt.
Geur van ademlucht
normaal geurloos. Kan ruiken bij slechte gebitsverzorging, infectie bovenste luchtwegen, verschillende
vergiftigen en stofwisselingsstoornissen. Onaangenaam ruiken = foetor ex ore.
Huidskleur in relatie tot ademhaling
,Bepaald 2 factoren:
1. Doorbloeding huid
2. Hoeveelheid pigment in huid
Kleur bloed bepaald door hoeveelheid zuurstof in bloed.
Soorten cyanose
Centraal: zuurstofarm bloed door hart in aorta gepompt; lippen, tong, nagelbed en oren
Perifere: veel zuurstof uit bloed gehaald omdat bloed traag door weefsels stroomt. Vingers, tenen en
neuspunt.
1.3 Ademhalingswaarden bepalen
Opnemen van ademhaling door polsteller secondewijzer op horloge/klok en stopwatch. 30 sec tellen en
vermenigvuldigen met 2.
2. Circulatie bewaken
Bloedsomloop zorgt ervoor dat weefsels zuurstof en voedingsstoffen worden voorzien en afvalstoffen en
koolzuur worden afgevoerd. Niet? = ernstige stoornissen. Bewaken circulatie door waarden van polsslag en
bloeddruk
2.1 Kwaliteiten van de polsslag
4 kwaliteiten van pols
1. Frequentie pols: aantal slagen/minuut
2. Regelmaat pols: regelmatig of niet
- Regulair: slagen regelmatig
- Irregulaire: slagen onregelmatig
3. Gelijkmatigheid pols: polsslagen gelijk gevuld?
- Equale pols: vulling elke keer gelijk
- Inequele pols: ongelijke vulling
4. Kracht pols: pols al of niet heftig?
- Hart weinig kracht -> pols week.
Hart pompt aantal malen/minuut een hoeveelheid bloed in aorta;
Iemand rustig zit/lig; 60/100 / minuut. Vrouwen iets sneller dan man
Ouders ong 60 / minuut
Pasgeborene 120/minuut. Vanaf 3 jaar 100/minuut
- Tachycardie: >100/minuut
- Bradycardie: <50/minuut
Bij sterk afwijkende waarde altijd nog een keer meten. Nog steeds? Vragen aan patiënt, noteren en mondeling
door geven aan leidinggevende of arts.
Hartslag bepalen, voelen (palperen) waar vlak onder huid een grote slagader loopt. Aorta pompt en er ontstaat
drukgolf.
1. Arteria radialis: pols -> vaak gebruikt
2. Arteria temporalis: slaap -> tijdens slapen
3. Arteria femoralis: lies
4. Arteria brachialis: arm bij elleboog
5. Arteria carotis: hals -> problemen hart, bloedverlies of geen voelbare pols
Pols meten met 2, 3 en 4e vinger. Niet duim; eigen polsslag voelen.
2.2 Bloeddruk (tensie)
,Bij gemeten bloeddrukwaarden RR vermeld; zegt iets over manier waarop gemeten. Druk niet in alle
bloedvaten even hoog. Hartkamers en slagaderen hoogst - boezems en grote aderen laagst.
Bovendruk = systolische druk
Onderdruk = diastolische druk
Arteriolen kan onderdruk beïnvloeden; wijd open = diastolische druk laag; vernauwing = diastolische druk
omhoog.
Opmeten met:
Digitale bloeddrukmeters
Manometerbloedrukmeters
Continue registratie (IC)
Elektronische bloeddrukmeters of automatische digitale bloeddrukmeters (geen stethoscoop nodig)
Bloeddrukwaarden:
Waarden uitdrukken in millimeter kwik of mmHg. Eerst bovendruk / onderdruk. Normaalwaarde volwassenen
rond 120/80 mmHg.
- Hoge bloeddruk (hypertensie)
Bovendruk >140 mmHg
Onderdruk >90 mmHg
Volwassenen; meerdere metingen. Bovendruk belangrijk risico hart- en vaatziekten. Vaak beide
verhoogd maar kan ook 1 zijn.
- Lage bloeddruk (hypotensie)
Lichaam niet in staat functioneren; duizelig, flauwvallen of licht gevoel hoofd. Oorzaken:
o Uitdroging
o Heftige allergische reactie
o Bloedverlies
o Hartinfarct of hartritmestoornissen
o Letsel
o Veel alcohol
o Bepaalde medicijnen
Belang meten bij patiënt met bloedingsgevaar; daling bloeddruk wijst op dreigende shock -> minder belangrijke
organen minder bloed, waardoor huid bleek en klam wordt en zorgvrager slap. Pols vaak snel. Sommige
mensen altijd lage bloeddruk = geen ziekte.
Bloeddrukwaarden bepalen
Bloeddrukmeten volgens RR meter en stethoscoop nodig. Meter bevat manchet om bovenarm patiënt en
oppompt met ballon. Druk manchet verhogen = druk uitoefenen slagader. Druk slagader even hoog bloedruk =
bloedvat dichtgedrukt en stroomt er geen bloed doorheen. Manchet langzaam leeglopen, druk vermindert en
moment waarop hart bloed pompt in vat (systole) -> horen. Bij verdere vermindering geluid luider. Manchet
bloedvat niet vernauwd = geluid weg = diastolische druk. Letten op:
Manchet leeg zijn en goed aangelegd (max 2 vingers speling)
Breedte manchet moet in verhouding staat tot dikte en lengte bovenarm
Kleding niet knellen
Stil zijn
Manchet en bloeddrukmeter op harthoogte
Bekijk bovenkant kwikkolom ‘waterpas’ voor afleesfout
Zorgvrager ontspannen en arm ondersteunen en handpalm in kunnen kijken
Ventiel met 1 hand bedienen ivm open draaien.
Techniek tensiemeting:
, 1. Breng manchet aan om linker bovenarm. Pomp lucht in manchet door knijpballonnetje. Manchet in
verbinding met manometer waarop druk in millimeters kwik wordt gegeven. Door in ballon te knijpen
breng je druk aan op manchet.
2. Voel bij oppompen manchet tegelijkertijd pols. Zodra pols niet meer voelt moet je nog tot 30 mmHg
boven dat punt pompen.
3. laat vervolgens terwijl je luistert, manchet langzaam leeglopen (2mmHg/sec)
4. luister naar hoorbare hartslag (systolische druk) en lees waarde manometer af. Blijf druk verminderen
door pomp klein stukje open te houden
5. luister naar moment waarop harttonen verdwijnen of duidelijker zachter worden (diastolische druk)
en lees waarde af.
6. Laat manchetpomp leeg lopen.
Problemen bij tensiemeting:
Stethoscoop zit verkeerd in oren of membraankant van stethoscoop is niet ingeschakeld
Luistert op verkeerde plaats
Manchet zit los
3. Lichaamstemperatuur bewaken
3.1 Normale en afwijkende lichaamstemperatuur
Constant temperatuur belangrijk goed functioneren verschillende organen en kan van plaats tot plaats
verschillen; actieve stofwisseling zijn iets warmer. Ook ontstaat warmte door verbranding voedingsstoffen.
Overtollige warmte uit zich in zweet.
Normale lichaamstemperatuur
Oudere zorgvragers 36 oC – 37,5 oC
Volwassenen 36,5 oC – 37,5 oC
Pasgeborenen 36,5 – 37,5 oC
Oorzaken verhoogde lichaamstemperatuur
Lichaam niet in staat geproduceerde warmte kwijt te rijken
Ziekte; temperatuurwisseling >1 oC
Temperatuurregulatiecentrum hoger afgesteld.
Kerntemperatuur ligt gemiddeld op 37 oC. kan verschillen door moment op dag, menstruatie, lichaamsactiviteit
en kleding.
Afwijkende waarden lichaamstemperatuur
37,5 oC – 38 oC = verhoging
38 oC – 41 oC = koorts
>41 oC = hyperthermie. Veel processen werken slecht en kan levensbedreigend zijn
<35 oC = onderkoeling
Kan komen door: omgevingstemperatuur, menstruatie, tijdstip dag, huidoppervlak, lichaamsactiviteit.
3.2 Veranderingen in de lichaamstemperatuur
Stijging lichaamstemperatuur
Fase:
1. Huid bleek en droog, soms kippenvel. Klaagt over kou en voelt zich ziek. Bij kinderen gedrag
veranderen. Snelle temperatuur stijging; rillingen en klappertanden. Bij kinderen kunnen
koortsstuipen ontstaan; aanval waarbij iemand schokkende bewegingen maakt en daarna in diepe
slaap valt.
-> ijlkoorts: verward & hallucineren
2. Lichaam bereikt ‘gewenste’, hoge temperatuur. Huid tijdelijk rood en droog. Voelt warm en moet
warmte kwijt -> zweten. Temperatuur loopt niet op. Tijdens oplopen temperatuur is stofwisseling
versneld om extra warmte te produceren. Weefsels meer zuurstof en meer bloed nodig; merken aan
verhoogde pols en ademhaling. Per graad stijging = pols +10 slagen versneld
3. Zorgvrager aan beterende hand; temperatuur dalen. Lichaam extra warmte kwijtrijken ->
zweetproductie neemt toe en huid rood door sterke doorbloeding. Vaak moe en passief in bed.
Temperatuurverloop in koortsperiode
Kritische daling: snelle temperatuurdaling gepaard met sterk zweten
