Thema 1: De knie
Lesstof
Gelezen.
SO – Knieklachten na val fiets
V1. Traumamechanisme
Direct trauma: er is sprake van direct inwerkend geweld (klap, slag of stoot).
Indirect trauma: bijv. een rotatie beweging met gefixeerde voet aan trapper of ski.
Verder is het van belang de hoeveelheid energie van het inwerkende trauma te weten. Dit
wordt meestal grof ingedeeld in laag energetisch (misstap van stoepje) of hoogenergetisch
trauma (hoge snelheid of veel kracht).
V2. Mogelijke letsels
- Knieband ruptuur.
- Distale femur fractuur.
- Tibiaplateau fractuur.
- Tibiaschacht fractuur.
- Knieluxatie.
- Patellaluxatie.
- Quadriceps of patellapeesruptuur.
V3. Cruciale informatie
Je wilt weten of er wonden zichtbaar waren aan het been. Dit betekent niet alleen meer
schade maar ook een open verbinding tussen de steriele binnenkant en de niet steriele
buitenwereld (meer risico op infectie). Een geïnfecteerd gewricht/fractuur is ernstig. De
wond moet dan zo min mogelijk vaak worden geïnspecteerd en ASAP naar de OK
geëxploreerd te worden. Ook antibiotica ASAP.
V4. Klinisch onderzoek
Onderzoek van motoriek, sensibiliteit en doorbloeding van de tenen en voorvoet.
V5. Doorbloeding testen
Temperatuur, kleur en refill van de tenen.
Er kan door afkoeling sprake zijn van vasoconstrictie. Dit leidt ook tot koud-
aanvoelende tenen met bleke kleur. De refill is echter niet vertraagd maar wel
moeilijker te zien.
Pulsaties zijn mogelijk te voelen thv de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis
posterior.
, Locatie palpatie a.dorsalis pedis => lateraal van de m.extensor hallucis longus of
mediaal van de m.extensor digitorum longus op de wreef, waar de os naviculare
promineert.
Wanneer de voet in een spalk zit kun je hier meestal nog net bij.
Capillaire refill test > geeft mate aan van perifere doorbloeding en wordt in het nagelbed
afgelezen (handen of voeten). Zet geringe druk op nagel -> wordt bleek. Als er adequate
bloedsomloop is zal <2 sec het nagelbed roze kleuren.
V6. Motoriek en sensibiliteit testen
Dit doe je om te weten of er letsel is aan perifere zenuwen.
Sensibiliteit testen door beide voeten tegelijk te testen en patiënt te vragen naar verschil
tussen links en rechts.
Traumatisch zenuwletsel komt vooral voor als neuropraxie (zenuwkneuzing). Doorsnijding
van de zenuw (neurotmesis) is zeldzamer. De symptomen kunnen echter hetzelfde zijn, maar
bij neurotmesis is er altijd motorische en sensibele uitval, en bij neuropraxie is het vaak
sensibel.
V7. Aanvullend onderzoek
Röntgenfoto van onderbeen in twee richtingen. Een röntgenfoto van knie in twee richtingen.
Je wilt de femur, tibia, fibula en patella beoordelen.
De patella is op gewone kniefoto’s niet goed te beoordelen. Bij specifieke patella-verdenking
moet er een aparte patella-röntgenfoto worden gemaakt.
V8. Röntgenfoto in twee richtingen
Een röntgenfoto is een 2D foto van 3D structuur. Dit betekent dat een fractuur in 1 richting te
missen is terwijl je het in een andere richting makkelijk ziet. Een röntgenfoto in twee
richtingen verhoogt dus de gevoeligheid van het onderzoek.
V9. Spalk bij X-foto’s
Een vacuümspalk is röntgen-doorlaatbaar, maar veroorzaakt wel strepen op X-beeld. Details
hierdoor niet te beoordelen.
V10. X-foto’s voor het verwijderen spalk
Je wilt foto’s maken voordat je de spalk verwijdert;
- Als er een wond is dan wil je de fractuur zo snel mogelijk aantonen/uitsluiten zodat je
kan beslissen of de patiënt naar de OK moet waar je de wond én fractuur kunt
behandelen, ofwel dat je de spalk kunt verwijderen zodat de wond kan worden
beoordeeld/behandeld.
- Wanneer je het been niet goed kunt immobiliseren zonder spalk zolang je niet weet
waar de fractuur precies zit.
V11. Fraxiparine injecties
Een trauma, immobilisatie in een spalk en bedrust zijn risicofactoren voor trombose.
Fraxiparine is een heparine variant om dit te voorkomen.
V12. Risico trombosebeen
, Acuut (verhoogd risico op wondgenezingsproblemen en infectie) en chronisch
(irritant) oedeem van het been.
Longembolie (stolsel in a.pulmonalis). Kan leiden tot acuut overlijden (zadelembolus).
Bij kleine embolus leidt het tot respiratoire problemen en O2-behoefte.
V13. Compartimentsyndroom
= verhoogde druk in spierloge waardoor de doorbloeding van alle weefsels in die loge stopt
(weefseldruk hoger dan de capillaire perfusiedruk). Hierdoor worden alle weefsels
ischemisch. De arteriële pulsaties zijn nooit verdwenen omdat de systolische druk veel hoger
ligt dan 30 mmHg en de arterie dus niet dichtgedrukt wordt.
Belangrijkste symptoom = progressieve pijn die onwaarschijnlijk lijkt t.o.v. het letsel.
Bij onderzoek doet passief uitrekken en actief aanspannen van de spieren binnen de
aangedane loge veel pijn. Tevens is er uitval van sensibiliteit.
Meest frequente aangedane loge -> anticusloge. Hierin zitten de m.extensor hallucis longus
(pijn bij actieve extensie en passieve flexie van de grote teen) en de n.peroneus profundus
(lage sensibiliteit tussen de 1e en 2e teen).
V14. Behandeling compartiment syndroom
4 loge fasciotomie, acuut zonder uitstel.
Bij de verdenking op compartimentsyndroom moeten alle vier de loges van het onderbeen
worden geopend (anticus, peroneus, oppervlakkige en diepe flexorloge). Dit gaat via 2
incisies aan mediale en laterale zijde van het onderbeen over de gehele lengte.
De oorzaak kan een bloeding zijn maar meestal door oedeem en ontstaat dus in de loop van
uren na het trauma.
V15. Gips?
De fractuur verliest de weinige stabiliteit die het nog had (van de weke delen) en zal in
diezelfde operatie gestabiliseerd moeten worden met een fixateur externe (pen of plaat).
V16. Controle d.m.v. lichamelijk onderzoek
Controle van wonden.
Controle op tekenen van infectie.
Controle op atrofie van onderbeenspieren en oriënterend neurologisch onderzoek.
Controle op beweeglijkheid van knie en enkel (stijfheid door immobiliteit).
V17. Controle d.m.v. aanvullend onderzoek
Röntgenfoto 2 richtingen onderbeen om te kijken naar:
Stand van de fractuur: is er sprake van een malpositie?
Stand van het osteosynthese materiaal: zijn er veranderingen?
Botreactie (het duurt 4-6 weken voordat het mogelijk is botveranderingen waar te
nemen op röntgenfoto’s).
V18. Verdere revalidatie
Opvoeren van belasting op geleide van klachten.
Afbouwen van krukken (na ~3 mnd vrij van krukken).
Werkgroep 1 – Knieklachten (kijk slides)
, CASUS 1
V1. Onderscheidende vraag
Was er trauma?
V2. Pathofysiologie
Cirkeldiagram: meest waarschijnlijke zijn ‘cell tissue injury and repair’ en ‘acute and chronic
inflammation’.
V3. Drie groepen
Indeling in drie groepen op basis van locatie:
- Intra-articulair
- Extra-articulair
- Ossaal
V4. Volgende vraag bij septische artritis (zou ook reactieve artritis kunnen zijn want hij heeft
een infectie gehad, maar wond op voet is most likely een port d’entree voor S.aureus)
Heeft u last van andere gewrichten?
Hoe ziet de wond op de voet eruit?
Hij zit in Bonnetse stand; de knie gaat passief in 90 graden (knie wordt gedwongen in de
stand van de minste weerstand). Als je verder strekt krijg je spanning op de achterkant, en als
je verder buigt krijg je spanning op de voorkant.
V5. DD
1. Septische artritis.
2. Reactieve artritis.
3. Kristal artritis.
V6. Vier symptomen ontsteking bij LO
- Zwelling
- Roodheid
- Pijn
- Warmte
V7.
Symptomen septische artritis:
- Zwelling
- Roodheid
- Pijn
- Warmte
- Koorts (malaise)
- Port d’entree
V9.
Volgende stap = punctie (synoviaal vocht) en kweek om te kijken of het S. aureus is. Je doet
tegelijkertijd leukocytentelling. Ook kijk je naar kristallen (om te kijken of er jicht of
pseudojicht is).
Lesstof
Gelezen.
SO – Knieklachten na val fiets
V1. Traumamechanisme
Direct trauma: er is sprake van direct inwerkend geweld (klap, slag of stoot).
Indirect trauma: bijv. een rotatie beweging met gefixeerde voet aan trapper of ski.
Verder is het van belang de hoeveelheid energie van het inwerkende trauma te weten. Dit
wordt meestal grof ingedeeld in laag energetisch (misstap van stoepje) of hoogenergetisch
trauma (hoge snelheid of veel kracht).
V2. Mogelijke letsels
- Knieband ruptuur.
- Distale femur fractuur.
- Tibiaplateau fractuur.
- Tibiaschacht fractuur.
- Knieluxatie.
- Patellaluxatie.
- Quadriceps of patellapeesruptuur.
V3. Cruciale informatie
Je wilt weten of er wonden zichtbaar waren aan het been. Dit betekent niet alleen meer
schade maar ook een open verbinding tussen de steriele binnenkant en de niet steriele
buitenwereld (meer risico op infectie). Een geïnfecteerd gewricht/fractuur is ernstig. De
wond moet dan zo min mogelijk vaak worden geïnspecteerd en ASAP naar de OK
geëxploreerd te worden. Ook antibiotica ASAP.
V4. Klinisch onderzoek
Onderzoek van motoriek, sensibiliteit en doorbloeding van de tenen en voorvoet.
V5. Doorbloeding testen
Temperatuur, kleur en refill van de tenen.
Er kan door afkoeling sprake zijn van vasoconstrictie. Dit leidt ook tot koud-
aanvoelende tenen met bleke kleur. De refill is echter niet vertraagd maar wel
moeilijker te zien.
Pulsaties zijn mogelijk te voelen thv de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis
posterior.
, Locatie palpatie a.dorsalis pedis => lateraal van de m.extensor hallucis longus of
mediaal van de m.extensor digitorum longus op de wreef, waar de os naviculare
promineert.
Wanneer de voet in een spalk zit kun je hier meestal nog net bij.
Capillaire refill test > geeft mate aan van perifere doorbloeding en wordt in het nagelbed
afgelezen (handen of voeten). Zet geringe druk op nagel -> wordt bleek. Als er adequate
bloedsomloop is zal <2 sec het nagelbed roze kleuren.
V6. Motoriek en sensibiliteit testen
Dit doe je om te weten of er letsel is aan perifere zenuwen.
Sensibiliteit testen door beide voeten tegelijk te testen en patiënt te vragen naar verschil
tussen links en rechts.
Traumatisch zenuwletsel komt vooral voor als neuropraxie (zenuwkneuzing). Doorsnijding
van de zenuw (neurotmesis) is zeldzamer. De symptomen kunnen echter hetzelfde zijn, maar
bij neurotmesis is er altijd motorische en sensibele uitval, en bij neuropraxie is het vaak
sensibel.
V7. Aanvullend onderzoek
Röntgenfoto van onderbeen in twee richtingen. Een röntgenfoto van knie in twee richtingen.
Je wilt de femur, tibia, fibula en patella beoordelen.
De patella is op gewone kniefoto’s niet goed te beoordelen. Bij specifieke patella-verdenking
moet er een aparte patella-röntgenfoto worden gemaakt.
V8. Röntgenfoto in twee richtingen
Een röntgenfoto is een 2D foto van 3D structuur. Dit betekent dat een fractuur in 1 richting te
missen is terwijl je het in een andere richting makkelijk ziet. Een röntgenfoto in twee
richtingen verhoogt dus de gevoeligheid van het onderzoek.
V9. Spalk bij X-foto’s
Een vacuümspalk is röntgen-doorlaatbaar, maar veroorzaakt wel strepen op X-beeld. Details
hierdoor niet te beoordelen.
V10. X-foto’s voor het verwijderen spalk
Je wilt foto’s maken voordat je de spalk verwijdert;
- Als er een wond is dan wil je de fractuur zo snel mogelijk aantonen/uitsluiten zodat je
kan beslissen of de patiënt naar de OK moet waar je de wond én fractuur kunt
behandelen, ofwel dat je de spalk kunt verwijderen zodat de wond kan worden
beoordeeld/behandeld.
- Wanneer je het been niet goed kunt immobiliseren zonder spalk zolang je niet weet
waar de fractuur precies zit.
V11. Fraxiparine injecties
Een trauma, immobilisatie in een spalk en bedrust zijn risicofactoren voor trombose.
Fraxiparine is een heparine variant om dit te voorkomen.
V12. Risico trombosebeen
, Acuut (verhoogd risico op wondgenezingsproblemen en infectie) en chronisch
(irritant) oedeem van het been.
Longembolie (stolsel in a.pulmonalis). Kan leiden tot acuut overlijden (zadelembolus).
Bij kleine embolus leidt het tot respiratoire problemen en O2-behoefte.
V13. Compartimentsyndroom
= verhoogde druk in spierloge waardoor de doorbloeding van alle weefsels in die loge stopt
(weefseldruk hoger dan de capillaire perfusiedruk). Hierdoor worden alle weefsels
ischemisch. De arteriële pulsaties zijn nooit verdwenen omdat de systolische druk veel hoger
ligt dan 30 mmHg en de arterie dus niet dichtgedrukt wordt.
Belangrijkste symptoom = progressieve pijn die onwaarschijnlijk lijkt t.o.v. het letsel.
Bij onderzoek doet passief uitrekken en actief aanspannen van de spieren binnen de
aangedane loge veel pijn. Tevens is er uitval van sensibiliteit.
Meest frequente aangedane loge -> anticusloge. Hierin zitten de m.extensor hallucis longus
(pijn bij actieve extensie en passieve flexie van de grote teen) en de n.peroneus profundus
(lage sensibiliteit tussen de 1e en 2e teen).
V14. Behandeling compartiment syndroom
4 loge fasciotomie, acuut zonder uitstel.
Bij de verdenking op compartimentsyndroom moeten alle vier de loges van het onderbeen
worden geopend (anticus, peroneus, oppervlakkige en diepe flexorloge). Dit gaat via 2
incisies aan mediale en laterale zijde van het onderbeen over de gehele lengte.
De oorzaak kan een bloeding zijn maar meestal door oedeem en ontstaat dus in de loop van
uren na het trauma.
V15. Gips?
De fractuur verliest de weinige stabiliteit die het nog had (van de weke delen) en zal in
diezelfde operatie gestabiliseerd moeten worden met een fixateur externe (pen of plaat).
V16. Controle d.m.v. lichamelijk onderzoek
Controle van wonden.
Controle op tekenen van infectie.
Controle op atrofie van onderbeenspieren en oriënterend neurologisch onderzoek.
Controle op beweeglijkheid van knie en enkel (stijfheid door immobiliteit).
V17. Controle d.m.v. aanvullend onderzoek
Röntgenfoto 2 richtingen onderbeen om te kijken naar:
Stand van de fractuur: is er sprake van een malpositie?
Stand van het osteosynthese materiaal: zijn er veranderingen?
Botreactie (het duurt 4-6 weken voordat het mogelijk is botveranderingen waar te
nemen op röntgenfoto’s).
V18. Verdere revalidatie
Opvoeren van belasting op geleide van klachten.
Afbouwen van krukken (na ~3 mnd vrij van krukken).
Werkgroep 1 – Knieklachten (kijk slides)
, CASUS 1
V1. Onderscheidende vraag
Was er trauma?
V2. Pathofysiologie
Cirkeldiagram: meest waarschijnlijke zijn ‘cell tissue injury and repair’ en ‘acute and chronic
inflammation’.
V3. Drie groepen
Indeling in drie groepen op basis van locatie:
- Intra-articulair
- Extra-articulair
- Ossaal
V4. Volgende vraag bij septische artritis (zou ook reactieve artritis kunnen zijn want hij heeft
een infectie gehad, maar wond op voet is most likely een port d’entree voor S.aureus)
Heeft u last van andere gewrichten?
Hoe ziet de wond op de voet eruit?
Hij zit in Bonnetse stand; de knie gaat passief in 90 graden (knie wordt gedwongen in de
stand van de minste weerstand). Als je verder strekt krijg je spanning op de achterkant, en als
je verder buigt krijg je spanning op de voorkant.
V5. DD
1. Septische artritis.
2. Reactieve artritis.
3. Kristal artritis.
V6. Vier symptomen ontsteking bij LO
- Zwelling
- Roodheid
- Pijn
- Warmte
V7.
Symptomen septische artritis:
- Zwelling
- Roodheid
- Pijn
- Warmte
- Koorts (malaise)
- Port d’entree
V9.
Volgende stap = punctie (synoviaal vocht) en kweek om te kijken of het S. aureus is. Je doet
tegelijkertijd leukocytentelling. Ook kijk je naar kristallen (om te kijken of er jicht of
pseudojicht is).
