Alphen aan de rijn ++++
- Minister van der wees & bouwbedrijf trekken geen leering uit het voorval
- ‘Mourik Groot-Ammers B.V. heeft de aanbeveling niet expliciet opgevolgd. De genoemde
maatregelen kunnen weliswaar bijdragen aan een betere risicobeheersing, maar overtuigen
niet voldoende als een duidelijke versterking van de regierol van het bedrijf ten aanzien van
ketenpartners. Het bedrijf ziet het ongeval vooral als een probleem van de andere betrokken
partijen en dit staat het leren van deze casus door dit bedrijf in de weg.’
- ‘De minister lijkt de aanbeveling en de opvolging daarvan te beperkt op te vatten. Uit
de reactie blijkt namelijk niet de expliciete intentie om te zorgen dat partijen in een
bouwproject bij contract één centrale partij aanwijzen die verantwoordelijkheid draagt
voor een systematisch proces van risicobeheersing voor het gehele bouwproces
(inclusief omgevingsveiligheid) en dat andere partijen verplicht zijn om onder regie van
die partij samen te werken. De minister heeft het alleen over contractueel en integraal
vastleggen van de verantwoordelijkheid voor omgevingsveiligheid en veiligheid van
werknemers. Onduidelijk blijft of de minister die verantwoordelijkheid wil laten invullen
conform de bedoeling van de aanbeveling. Vooralsnog heeft de minister de aanbeveling
niet opgevolgd.’
-
- Staalbedrijf Peinemann neemt wél lessen mee
- ‘Peinemann heeft maatregelen getroffen om de aanbeveling op te volgen op het niveau van
de organisatie-inrichting en het niveau van het individuele project. Verder is positief dat
Peinemann de ‘lessons learned’ uit het hijsongeval te Alphen actief uitdraagt in de branche.’
- ‘Analyse van de opvolging van de aanbevelingen levert een wisselend beeld op.
Het is zeer zorgelijk dat twee direct betrokken bedrijven slechts gedeeltelijk (Mourik) of zelfs in
het geheel niet (Van der Wees) de aanbeveling opvolgen. Ze wekken hiermee de indruk weinig
of geen lering te willen trekken uit dit ernstige voorval. Kraanbedrijf Peinemann en BSB
Staalbouw laten zien dat ze juist wel lessen willen trekken uit het voorval en volgen de aan hen
gerichte aanbevelingen op. De minister spreekt wel zijn intenties uit, maar heeft feitelijk nog
weinig concrete actie op de opvolging van de aanbevelingen ondernomen. Naar aanleiding van
een ernstig voorval zoals hier in Alphen aan den Rijn, is een meer voortvarende opstelling
nodig met betrekking tot het bijdragen aan de bouwveiligheid naar aanleiding van dit ernstige
voorval.’
Ongeval monstertruck
- De focus ligt voornamelijk op eigenaarschap, met als belangrijkste het tonen van
verantwoordelijkheid
- Onderzoekraad van de veiligheid: het gaat voornamelijk over het geven van vergunningen, er
kan bij andere gemeentes ook van geleerd worden
- Belangrijke verbeterpunten:
, 1. Taakopvatting :de behandelend ambtenaar heeft niet inhoudelijk naar het programma
gekeken
2. Burgemeester is niet betrokken geweest bij het afgeven van de vergunning
3. Perceptie: de perceptie van het risico is te laag ingeschat
4. Evaluatie en toetsing: de vergunning is niet systematisch geëvalueerd
5. Politiek maatschappelijke factoren: gemeentes willen bedrijven zo goed mogelijk
faciliteren en zien zichzelf niet als dienstverlener
Er mistte
- Kennis bij de organisatoren
- Kennis bij het verlenen van de vergunning
- Te weinig kennis die werd gedeeld onderling
Pijnacker Oranjefeesten ( traditie)
Onderzoek naar het politieoptreden
- In draaiboek niet gesproken over tolerantiegrenzen
- Signalen van onrust (Ali B) jongerenwerk en oranjeverenging niet herkend
- Geen evenementenbier, maar normaal bier (5%)
- Nieuw peloton zonder toestemming bevoegd gezag
- Ambulance niet op de hoogte van de feestavond en kon niet door de menigte heen kon
- Demonstraties op de dagen erna
Dijkverschuiving Wilnis
- Wilnis: 6800 bewoners, onderdeel van een gemeenschap van 6 gemeentes. Omringd door
veendijk wat met droogte een stuk lichter wordt. 180 kilometer aan Veendijk
- In 2003 brak een dijk door. Na 113 dagen weer boven 20 graden, waardoor veel verdamping
en droogte ontstond
- 26 augustus eerste melding van gas geur. Bres in de dijk van 60 meter.
- Druk in bovengelegen oevers weggevallen.
- Door dijkverschuiving verzakkingen ten zuiden van de ringvaart, wat resulteerde in gaslek.
- Gas, elektra en watervoorziening onder spanning
- Eerste 24 uur bestond uit crisisbeheersing.
- Erna bewoonbaar maken van de huizen
- Terugbrengen waterdruk zuidelijke oever
Alle betrokken teams hebben evaluatieformulier ingevuld om zo veel mogelijk informatie te
verkrijgen. Verschillende beelden van de werkelijkheid, waardoor het niet als juridisch of
wetenschappelijk stuk kan worden gezien.
Alarmering en respons: gelijk groot opgeschaald
- Eerste melding: 2:18 20 minuten later ambtenaar rampenbestrijding gealarmeerd
- Na 15 minuten: grip 2
- Grip 3 in de ochtend: 3 gaslekken en verzakkingen
- Brandweer: evacuatie en leegpompen kelder
- Politie: afzetten wegen, evacuatie en tegengaan ramptoerisme ( personeel tekort, snel
opgelost) ( eerst 2 later 6 )
- Minister van der wees & bouwbedrijf trekken geen leering uit het voorval
- ‘Mourik Groot-Ammers B.V. heeft de aanbeveling niet expliciet opgevolgd. De genoemde
maatregelen kunnen weliswaar bijdragen aan een betere risicobeheersing, maar overtuigen
niet voldoende als een duidelijke versterking van de regierol van het bedrijf ten aanzien van
ketenpartners. Het bedrijf ziet het ongeval vooral als een probleem van de andere betrokken
partijen en dit staat het leren van deze casus door dit bedrijf in de weg.’
- ‘De minister lijkt de aanbeveling en de opvolging daarvan te beperkt op te vatten. Uit
de reactie blijkt namelijk niet de expliciete intentie om te zorgen dat partijen in een
bouwproject bij contract één centrale partij aanwijzen die verantwoordelijkheid draagt
voor een systematisch proces van risicobeheersing voor het gehele bouwproces
(inclusief omgevingsveiligheid) en dat andere partijen verplicht zijn om onder regie van
die partij samen te werken. De minister heeft het alleen over contractueel en integraal
vastleggen van de verantwoordelijkheid voor omgevingsveiligheid en veiligheid van
werknemers. Onduidelijk blijft of de minister die verantwoordelijkheid wil laten invullen
conform de bedoeling van de aanbeveling. Vooralsnog heeft de minister de aanbeveling
niet opgevolgd.’
-
- Staalbedrijf Peinemann neemt wél lessen mee
- ‘Peinemann heeft maatregelen getroffen om de aanbeveling op te volgen op het niveau van
de organisatie-inrichting en het niveau van het individuele project. Verder is positief dat
Peinemann de ‘lessons learned’ uit het hijsongeval te Alphen actief uitdraagt in de branche.’
- ‘Analyse van de opvolging van de aanbevelingen levert een wisselend beeld op.
Het is zeer zorgelijk dat twee direct betrokken bedrijven slechts gedeeltelijk (Mourik) of zelfs in
het geheel niet (Van der Wees) de aanbeveling opvolgen. Ze wekken hiermee de indruk weinig
of geen lering te willen trekken uit dit ernstige voorval. Kraanbedrijf Peinemann en BSB
Staalbouw laten zien dat ze juist wel lessen willen trekken uit het voorval en volgen de aan hen
gerichte aanbevelingen op. De minister spreekt wel zijn intenties uit, maar heeft feitelijk nog
weinig concrete actie op de opvolging van de aanbevelingen ondernomen. Naar aanleiding van
een ernstig voorval zoals hier in Alphen aan den Rijn, is een meer voortvarende opstelling
nodig met betrekking tot het bijdragen aan de bouwveiligheid naar aanleiding van dit ernstige
voorval.’
Ongeval monstertruck
- De focus ligt voornamelijk op eigenaarschap, met als belangrijkste het tonen van
verantwoordelijkheid
- Onderzoekraad van de veiligheid: het gaat voornamelijk over het geven van vergunningen, er
kan bij andere gemeentes ook van geleerd worden
- Belangrijke verbeterpunten:
, 1. Taakopvatting :de behandelend ambtenaar heeft niet inhoudelijk naar het programma
gekeken
2. Burgemeester is niet betrokken geweest bij het afgeven van de vergunning
3. Perceptie: de perceptie van het risico is te laag ingeschat
4. Evaluatie en toetsing: de vergunning is niet systematisch geëvalueerd
5. Politiek maatschappelijke factoren: gemeentes willen bedrijven zo goed mogelijk
faciliteren en zien zichzelf niet als dienstverlener
Er mistte
- Kennis bij de organisatoren
- Kennis bij het verlenen van de vergunning
- Te weinig kennis die werd gedeeld onderling
Pijnacker Oranjefeesten ( traditie)
Onderzoek naar het politieoptreden
- In draaiboek niet gesproken over tolerantiegrenzen
- Signalen van onrust (Ali B) jongerenwerk en oranjeverenging niet herkend
- Geen evenementenbier, maar normaal bier (5%)
- Nieuw peloton zonder toestemming bevoegd gezag
- Ambulance niet op de hoogte van de feestavond en kon niet door de menigte heen kon
- Demonstraties op de dagen erna
Dijkverschuiving Wilnis
- Wilnis: 6800 bewoners, onderdeel van een gemeenschap van 6 gemeentes. Omringd door
veendijk wat met droogte een stuk lichter wordt. 180 kilometer aan Veendijk
- In 2003 brak een dijk door. Na 113 dagen weer boven 20 graden, waardoor veel verdamping
en droogte ontstond
- 26 augustus eerste melding van gas geur. Bres in de dijk van 60 meter.
- Druk in bovengelegen oevers weggevallen.
- Door dijkverschuiving verzakkingen ten zuiden van de ringvaart, wat resulteerde in gaslek.
- Gas, elektra en watervoorziening onder spanning
- Eerste 24 uur bestond uit crisisbeheersing.
- Erna bewoonbaar maken van de huizen
- Terugbrengen waterdruk zuidelijke oever
Alle betrokken teams hebben evaluatieformulier ingevuld om zo veel mogelijk informatie te
verkrijgen. Verschillende beelden van de werkelijkheid, waardoor het niet als juridisch of
wetenschappelijk stuk kan worden gezien.
Alarmering en respons: gelijk groot opgeschaald
- Eerste melding: 2:18 20 minuten later ambtenaar rampenbestrijding gealarmeerd
- Na 15 minuten: grip 2
- Grip 3 in de ochtend: 3 gaslekken en verzakkingen
- Brandweer: evacuatie en leegpompen kelder
- Politie: afzetten wegen, evacuatie en tegengaan ramptoerisme ( personeel tekort, snel
opgelost) ( eerst 2 later 6 )
