LABODIAGNOSTIEK
1. NIET-INFECTIEUZE SEROLOGIE
• Zeer veel theorie: niet alle auto-antistoffen kennen
• Focus: denkproces en hoe resultaten interpreteren
• Wat zijn pitfalls voor interpretatie?
1.1 INLEIDING
• Circulerende autoantistoffen (Aab)
o Diagnostische biomerkers voor ontsporing van afweersysteem met aanval van eigen
lichaam
o Bruikbaar in zowel systemische als orgaanspecifieke AIZ
• Rol in pathogenese vaak nog onduidelijk
o → Soms evidentie voor rol in weefselschade (cfr. orgaanspecifieke AIZ, SLE, …)
o → Enkel neveneffect/merker van ziekte, (voorlopig) niet gerelateerd aan ziekte activiteit
• Voorwaarde bruikbaarheid in diagnostiek:
o → Voldoende frequent in zieke populatie → hoge sensitiviteit
o → Niet of zeer weinig voorkomt bij niet-zieken → hoge specificiteit
1.2 EVOLUTIES IN AUTO -IMMUUNDIAGNOSTIEK
• Ontdekking van heel veel nieuwe Aab – vaak ook snel beschikbaar voor routinematig aanbod →
dankzij snelle technologische evolutie
• Seronegatieve gap = aandeel patiënten die geen autoantistof hebben (gerelateerd aan de ziekte)
o Voor 2005: groot aandeel van de patiënten was negatief
o Door evolutie en nieuwe methodes: 2005 – 2013 → serologische gap ↓
▪ Diagnostiek meer toereikend: meer antistoffen vinden bij patiënten
o Zal wellicht nog toenemen door technische evolutie (nu al nieuwe technieken in research
lab maar binnenkort wellicht laagdrempeliger aangeboden in klinische lab’s)
▪ Bv. massa spectrometrie:
• Met kernextract immunoprecipitatie doen van eventuele antistoffen in
het bloed en dan met massaspectrometrie identificeren tegen welk
antigen de antistof gericht is
• Doordat we antistoffen routinematig aanbieden → krijgen betere rol in diagnostiek (integratie in
diagnostische criteria en classificatiecriteria
o Rol van Aab ↑ in diagnostiek van AIZ → nood aan update en herziening van de historische
criteria voor Dx en classificatie
▪ Vroeger diagnose vooral gebaseerd op klinische symptomen en APD
▪ Nu: antistoffen prominente rol gekregen
• ↑ ziektebeelden die erkend worden als AIZ
o Meer en meer antistoffen terugvinden bij patiënten waar we daarvoor nooit aan AIZ
gedacht hadden en eigenlijk nieuw spectrum gekregen
1.3 TOENAME IN AIZ
• Is er ook meer prevalentie van de antistoffen?
o Systematische review: prevalentie ↑ met 12% (ook incidentie ↑)
▪ In het bijzonder bij endocrinologische, GI, reumatologische ziekten
1
, o Gelinkt aan:
▪ betere herkenning (meer awareness/diagnostische tools) OF
▪ betere registratie OF
▪ ‘echte’ toename?
o ANF (merker van ANA gerelateerd systeemlijden)
▪ 3 cohortes → duidelijk stijgende trend
▪ ANA prevalentie ↑ over 25 jaar (11% → 16%)
▪ Toename in ANA prevalentie konden niet worden verklaard door de trends:
• Gewicht
• Rookgedrag
• Alcoholgebruik
1.4 WELKE ROL HEBBEN AAB NU IN KLINISCHE PRAKTIJK
• Auto-antistoffen hebben vandaag een grotere rol dan enkel diagnose
o Rol in (vroege) diagnose
▪ Bv. bij detectie vroege vormen van systeemsclerose of oppikken van mensen met
een verhoogde voorbeschiktheid voor het ontwikkelen van systeemsclerose
o Rol in subtypering bv. inflammatoire myopathie
▪ Rol in prognose
▪ Rol in therapeutisch beleid
o Rol monitoring
1.5 SENSITIVITEIT EN SPECIFICITEIT
• Door de laagdrempeligheid en grote beschikbaarheid: voorafkans wordt steeds kleiner
• Als je met lage voorafkans start, dan zal je ook nooit hoog eindigen tenzij je perfecte tekst hebt
o Challenge voor auto-immuunserologie
o Veel toegepast: testcombinaties
▪ Vaak 1 iets aanvragen en dan 3 resultaten terugkrijgen
▪ Verschillende resultaten naast elkaar, maken dat ze meer informatie kunnen
geven over finale diagnose
• Relatie tussen voorafkans en nakans is afhankelijk van
o Type test
o Vaak ook sterkte signaal (hogere titer antistoffen: meer kans op ziekte)
• Aanleveren van LR van testen (evt. voor resultaat intervallen en/of combinatie)
o LR: maat waarbij je sensitiviteit en specificiteit combineert
o Hoge LR → hoge bijdrage van de test
o Ook titer eraan linken
o Bij combinaties: LR stijgen
• Nood aan kennis van de voorafkans (als je voorafkans niet kent, dan zal je nakans ook niet kunnen
inschatten)
• !! stilstaan voor je de test aanvraagt !!
o Heb ik wat argumenten in die richting
o Niet zomaar bij elke patiënt aanvragen
1.6 UITDAGINGEN BIJ INTERPRETATIE
• Autoimmuun respons impliceert niet steeds autoimmuun ziekte (met weefselschade/impact op
fysiologische functie)
2
, o → voorkomen van auto-As bij gezonde personen, transiënte auto-As (door virale infectie/
medicatie bv. anti B cel therapie: biological)
o → lage titer, meer bij vrouwen, meer ifv. leeftijd
• Auto-As kunnen vroege merkers zijn van ziekte → concept van ‘vals positiviteit’ moeilijker
toepasbaar (Vb. systeemsclerose)
• Kwantitatieve meetmethodes niet gestandaardiseerd (monitoring met steeds dezelfde test)
o Auto-immuunantilichamen: niet in elk labo hetzelfde (best steeds in zelfde labo bepalen)
o Hoog signaal in ene labo, kan laag signaal zijn in ander labo → steeds in verhouding zien
met afkapwaarde
• Veel variatie in test-resultaten tussen methoden onderling die in theorie dezelfde antistof
detecteren → welke factoren dragen bij tot variabiliteit?
o Veel ‘nieuwe’ As + veel technologische mogelijkheden
▪ → (Te) snelle translatie naar de routine praktijk
▪ → Voldoende breed getest?
o Technische variatie
▪ → Technieken verschillen in detectie gevoeligheid
▪ → Impact van type Ag gebruikt wordt ( natief vs. recombinant vs. synthetisch)
▪ → Manier van antigen presentatie: bepaalde epitopen vrijstellen
▪ → Weinig harmonisering/standaardisatie (binnen labo (≠ testen) en tss labo’s)
o Grootste uitdaging = ‘analyt’
▪ Polyklonale verzameling van Aab tegen bepaald antigen
▪ Repertoire van elke patiënt is verschillend
▪ Aab respons kan evolueren over tijd
▪ ➔ challenge om dit op reproduceerbare manier kan doen
▪ Polyclonaliteit en heterogeniteit van ‘analyt’ maakt dat de uitdaging onmogelijk
op te lossen is ➔ vrede mee nemen en op anticiperen door bv.
pretestprobabiliteit te garanderen of combinaties van testen te doen
o Belangrijkste voorbeeld = dsDNA Ab
▪ Diagnostische merker SLE
▪ Geassocieerd met de ziekteactiviteit (kan je monitoren ifv ziekte-activiteit)
▪ Je ziet grote variaties in performantie van test
• Variatie op type antigen
o Waarom is die variabiliteit van belang
▪ Bij includeren van patiënten voor klinische trial: vaak inclusie obv titer (MAAR
geen kwantitatieve overeenkomst want kan in elk labo verschillen
▪ Bv. afkapwaarde op 30 units → indien Ab in 5 verschillende labo’s geanalyseerd:
geen homogene populatie
▪ !! Gevolgen voor dagdagelijkse praktijk: in functie van de gebruikte assay: 32-
100% inclusie
o Voorbeeld
▪ RF en anti-CCP: ook grote variaties tussen testen (minder uitgesproken dan
dsDNA)
• Impact op classificatie van de patiënten adhv classificatiecriteria zoals
voorgesteld door beroepsvereniging van ACR/ EULAR
• Sinds kort: meer prominente rol voor antistoffen
o 2010 criteria: 3 van de 10 punten uitgedeeld obv serologie en ifv
titer ➔ weer meer introductie van heterogeniteit want je zal pt
niet op zelfde manier classificeren
3
, 1.7 AUTO-ANTISTOFFEN IN SYSTEMISCHE AIZ
➔ elke categorie heeft nood aan specifieke aanpak van labodiagnostiek (focus op ANA en ANCA)
1.8 CASUS 1
• Vrouw, 25 jaar
• Consultatie bij de reumatoloog na doorverwijzing door de HA → tentatieve diagnose van
systeemlupus (SLE)?
• Huidige probleemstelling:
o Moeheid, soms koortsig, frequent hoofdpijn
o Gewrichtspijnen (thv. pols, knie, handen en voeten)
o Soms ook zwelling
• Medische voorgeschiedenis: geen bijzonderheden
• Familiale anamnese: negatief
• Systeemanamnese en klinisch onderzoek
o Arthralgie in meerdere gewrichten > 3 maanden, soms exacerbaties met zwelling – pijn
met inflammatoir karakter
o Heden geen artritis/synovitiden
o Frequent aftose
o Vlindervormige huiduitslag in aangezicht (zonblootstelling? Spontaan beterschap na
enkele dagen)
• Labo HA (2 maanden terug):
o Hb= 11,6 g/dl (↓), WBC= 8050/µL (N), Plaatjes=200 000 /µL (N)
o Antinucleaire factor ANA obv. Indirecte immunofluorescentie: negatief (dilutie 1:160)
o ➔ welke labotesten aanvragen om diagnose SLE te bevestigen of uit te sluiten?
▪ ANA Indirecte immunofluorescentie, gevolgd door een anti-ENA/dsDNA
bepaling bij positief resultaat voor de ANA Indirecte immunofluorescentie
▪ → aanvraag in cascade (niet parallel)
▪ Indien negatieve ANA en op juiste manier uitgevoerd → in principe diagnose
uitgesloten
▪ Overzicht
• Autoantistoffen
4
1. NIET-INFECTIEUZE SEROLOGIE
• Zeer veel theorie: niet alle auto-antistoffen kennen
• Focus: denkproces en hoe resultaten interpreteren
• Wat zijn pitfalls voor interpretatie?
1.1 INLEIDING
• Circulerende autoantistoffen (Aab)
o Diagnostische biomerkers voor ontsporing van afweersysteem met aanval van eigen
lichaam
o Bruikbaar in zowel systemische als orgaanspecifieke AIZ
• Rol in pathogenese vaak nog onduidelijk
o → Soms evidentie voor rol in weefselschade (cfr. orgaanspecifieke AIZ, SLE, …)
o → Enkel neveneffect/merker van ziekte, (voorlopig) niet gerelateerd aan ziekte activiteit
• Voorwaarde bruikbaarheid in diagnostiek:
o → Voldoende frequent in zieke populatie → hoge sensitiviteit
o → Niet of zeer weinig voorkomt bij niet-zieken → hoge specificiteit
1.2 EVOLUTIES IN AUTO -IMMUUNDIAGNOSTIEK
• Ontdekking van heel veel nieuwe Aab – vaak ook snel beschikbaar voor routinematig aanbod →
dankzij snelle technologische evolutie
• Seronegatieve gap = aandeel patiënten die geen autoantistof hebben (gerelateerd aan de ziekte)
o Voor 2005: groot aandeel van de patiënten was negatief
o Door evolutie en nieuwe methodes: 2005 – 2013 → serologische gap ↓
▪ Diagnostiek meer toereikend: meer antistoffen vinden bij patiënten
o Zal wellicht nog toenemen door technische evolutie (nu al nieuwe technieken in research
lab maar binnenkort wellicht laagdrempeliger aangeboden in klinische lab’s)
▪ Bv. massa spectrometrie:
• Met kernextract immunoprecipitatie doen van eventuele antistoffen in
het bloed en dan met massaspectrometrie identificeren tegen welk
antigen de antistof gericht is
• Doordat we antistoffen routinematig aanbieden → krijgen betere rol in diagnostiek (integratie in
diagnostische criteria en classificatiecriteria
o Rol van Aab ↑ in diagnostiek van AIZ → nood aan update en herziening van de historische
criteria voor Dx en classificatie
▪ Vroeger diagnose vooral gebaseerd op klinische symptomen en APD
▪ Nu: antistoffen prominente rol gekregen
• ↑ ziektebeelden die erkend worden als AIZ
o Meer en meer antistoffen terugvinden bij patiënten waar we daarvoor nooit aan AIZ
gedacht hadden en eigenlijk nieuw spectrum gekregen
1.3 TOENAME IN AIZ
• Is er ook meer prevalentie van de antistoffen?
o Systematische review: prevalentie ↑ met 12% (ook incidentie ↑)
▪ In het bijzonder bij endocrinologische, GI, reumatologische ziekten
1
, o Gelinkt aan:
▪ betere herkenning (meer awareness/diagnostische tools) OF
▪ betere registratie OF
▪ ‘echte’ toename?
o ANF (merker van ANA gerelateerd systeemlijden)
▪ 3 cohortes → duidelijk stijgende trend
▪ ANA prevalentie ↑ over 25 jaar (11% → 16%)
▪ Toename in ANA prevalentie konden niet worden verklaard door de trends:
• Gewicht
• Rookgedrag
• Alcoholgebruik
1.4 WELKE ROL HEBBEN AAB NU IN KLINISCHE PRAKTIJK
• Auto-antistoffen hebben vandaag een grotere rol dan enkel diagnose
o Rol in (vroege) diagnose
▪ Bv. bij detectie vroege vormen van systeemsclerose of oppikken van mensen met
een verhoogde voorbeschiktheid voor het ontwikkelen van systeemsclerose
o Rol in subtypering bv. inflammatoire myopathie
▪ Rol in prognose
▪ Rol in therapeutisch beleid
o Rol monitoring
1.5 SENSITIVITEIT EN SPECIFICITEIT
• Door de laagdrempeligheid en grote beschikbaarheid: voorafkans wordt steeds kleiner
• Als je met lage voorafkans start, dan zal je ook nooit hoog eindigen tenzij je perfecte tekst hebt
o Challenge voor auto-immuunserologie
o Veel toegepast: testcombinaties
▪ Vaak 1 iets aanvragen en dan 3 resultaten terugkrijgen
▪ Verschillende resultaten naast elkaar, maken dat ze meer informatie kunnen
geven over finale diagnose
• Relatie tussen voorafkans en nakans is afhankelijk van
o Type test
o Vaak ook sterkte signaal (hogere titer antistoffen: meer kans op ziekte)
• Aanleveren van LR van testen (evt. voor resultaat intervallen en/of combinatie)
o LR: maat waarbij je sensitiviteit en specificiteit combineert
o Hoge LR → hoge bijdrage van de test
o Ook titer eraan linken
o Bij combinaties: LR stijgen
• Nood aan kennis van de voorafkans (als je voorafkans niet kent, dan zal je nakans ook niet kunnen
inschatten)
• !! stilstaan voor je de test aanvraagt !!
o Heb ik wat argumenten in die richting
o Niet zomaar bij elke patiënt aanvragen
1.6 UITDAGINGEN BIJ INTERPRETATIE
• Autoimmuun respons impliceert niet steeds autoimmuun ziekte (met weefselschade/impact op
fysiologische functie)
2
, o → voorkomen van auto-As bij gezonde personen, transiënte auto-As (door virale infectie/
medicatie bv. anti B cel therapie: biological)
o → lage titer, meer bij vrouwen, meer ifv. leeftijd
• Auto-As kunnen vroege merkers zijn van ziekte → concept van ‘vals positiviteit’ moeilijker
toepasbaar (Vb. systeemsclerose)
• Kwantitatieve meetmethodes niet gestandaardiseerd (monitoring met steeds dezelfde test)
o Auto-immuunantilichamen: niet in elk labo hetzelfde (best steeds in zelfde labo bepalen)
o Hoog signaal in ene labo, kan laag signaal zijn in ander labo → steeds in verhouding zien
met afkapwaarde
• Veel variatie in test-resultaten tussen methoden onderling die in theorie dezelfde antistof
detecteren → welke factoren dragen bij tot variabiliteit?
o Veel ‘nieuwe’ As + veel technologische mogelijkheden
▪ → (Te) snelle translatie naar de routine praktijk
▪ → Voldoende breed getest?
o Technische variatie
▪ → Technieken verschillen in detectie gevoeligheid
▪ → Impact van type Ag gebruikt wordt ( natief vs. recombinant vs. synthetisch)
▪ → Manier van antigen presentatie: bepaalde epitopen vrijstellen
▪ → Weinig harmonisering/standaardisatie (binnen labo (≠ testen) en tss labo’s)
o Grootste uitdaging = ‘analyt’
▪ Polyklonale verzameling van Aab tegen bepaald antigen
▪ Repertoire van elke patiënt is verschillend
▪ Aab respons kan evolueren over tijd
▪ ➔ challenge om dit op reproduceerbare manier kan doen
▪ Polyclonaliteit en heterogeniteit van ‘analyt’ maakt dat de uitdaging onmogelijk
op te lossen is ➔ vrede mee nemen en op anticiperen door bv.
pretestprobabiliteit te garanderen of combinaties van testen te doen
o Belangrijkste voorbeeld = dsDNA Ab
▪ Diagnostische merker SLE
▪ Geassocieerd met de ziekteactiviteit (kan je monitoren ifv ziekte-activiteit)
▪ Je ziet grote variaties in performantie van test
• Variatie op type antigen
o Waarom is die variabiliteit van belang
▪ Bij includeren van patiënten voor klinische trial: vaak inclusie obv titer (MAAR
geen kwantitatieve overeenkomst want kan in elk labo verschillen
▪ Bv. afkapwaarde op 30 units → indien Ab in 5 verschillende labo’s geanalyseerd:
geen homogene populatie
▪ !! Gevolgen voor dagdagelijkse praktijk: in functie van de gebruikte assay: 32-
100% inclusie
o Voorbeeld
▪ RF en anti-CCP: ook grote variaties tussen testen (minder uitgesproken dan
dsDNA)
• Impact op classificatie van de patiënten adhv classificatiecriteria zoals
voorgesteld door beroepsvereniging van ACR/ EULAR
• Sinds kort: meer prominente rol voor antistoffen
o 2010 criteria: 3 van de 10 punten uitgedeeld obv serologie en ifv
titer ➔ weer meer introductie van heterogeniteit want je zal pt
niet op zelfde manier classificeren
3
, 1.7 AUTO-ANTISTOFFEN IN SYSTEMISCHE AIZ
➔ elke categorie heeft nood aan specifieke aanpak van labodiagnostiek (focus op ANA en ANCA)
1.8 CASUS 1
• Vrouw, 25 jaar
• Consultatie bij de reumatoloog na doorverwijzing door de HA → tentatieve diagnose van
systeemlupus (SLE)?
• Huidige probleemstelling:
o Moeheid, soms koortsig, frequent hoofdpijn
o Gewrichtspijnen (thv. pols, knie, handen en voeten)
o Soms ook zwelling
• Medische voorgeschiedenis: geen bijzonderheden
• Familiale anamnese: negatief
• Systeemanamnese en klinisch onderzoek
o Arthralgie in meerdere gewrichten > 3 maanden, soms exacerbaties met zwelling – pijn
met inflammatoir karakter
o Heden geen artritis/synovitiden
o Frequent aftose
o Vlindervormige huiduitslag in aangezicht (zonblootstelling? Spontaan beterschap na
enkele dagen)
• Labo HA (2 maanden terug):
o Hb= 11,6 g/dl (↓), WBC= 8050/µL (N), Plaatjes=200 000 /µL (N)
o Antinucleaire factor ANA obv. Indirecte immunofluorescentie: negatief (dilutie 1:160)
o ➔ welke labotesten aanvragen om diagnose SLE te bevestigen of uit te sluiten?
▪ ANA Indirecte immunofluorescentie, gevolgd door een anti-ENA/dsDNA
bepaling bij positief resultaat voor de ANA Indirecte immunofluorescentie
▪ → aanvraag in cascade (niet parallel)
▪ Indien negatieve ANA en op juiste manier uitgevoerd → in principe diagnose
uitgesloten
▪ Overzicht
• Autoantistoffen
4
