SPIJSVERTERING – PROF J. TACK
LES 1: AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM
KLACHTEN EN DIAGNOSTIEK VAN SLOKDARMAANDOENINGEN
De slokdarm is een simpel orgaan, het enige wat het doet is peristaltiek
! Alle slokdarmproblemen komen meer voor bij mannen, behalve reflux meer bij vrouwen !
SYMPTOMEN
Dysfagie = het gevoel dat voedsel blijft steken bij passage van farynx naar maag.
¹ orofayngeale dysfagie (slikstoornis), voedselbolus blijft steken aan de cricopharyngeale sfincter
Organische dysfagie = vernauwing van het slokdarmlumen (door strictuur, web of tumor). Initieel enkel
bij vast voedsel, daarna ook steeds kleinere stukjes. Bij een grote bolus ontstaat voedselimpactie à pijn,
speelselvloed en ev persisterende hik.
- Trage progressie van dysfagie à goedaardig letsel
- Snelle progressie à eerder maligne oorzaak
Functionele dysfagie = slokdarmlumen wordt afgesloten door contractie van de wand (bv spasme), zoals
bij primaire motoriekstoornissen (bv achalasie). Vanaf het begin zowel hinder bij vast en vloeibaar
voedsel. Pijnaanvallen los van de voedselbolus, vooral ’s nachts. Fluctuerende progressie
Oro-pharyngeale dysfagie: mensen verslikken zich vaak bv door tumor aan de tongbasis
vs oesofagale dysfagie: mensen verslikken zich niet.
Globusgevoel = gevoel van een brok in de keel. Verdwijnt meestal bij eten. Oorzaak is onbekend,
mogelijks psychosomatisch (vooral bij nerveuze ptn).
PIJNKLACHTEN
Odynofagie = pijn na het slikken bij passage van de bolus. Meestal veroorzaakt door ontsteking (meestal
virale of candida oesofagitis. Andere opties: reflux oesofagitis, bacteriële oesofagitis, crohnletsels,
caustisch, medicamenteus … )
Impactiepijn = doffe, krampende pijn retrosternaal veroorzaakt door contracties boven een
geïmpacteerde bolus. Deze pijn is soms moeilijk te onderscheiden van angor pectoris, wordt ook wel non-
cardiac chest pain (NCCP) genoemd. Treedt meestal spontaan op, zonder verband met doorslikken van
voedsel.
Dysfagie en/of odynofagie is een alarmteken en esofagogastroscopie is nodig (doorverwijzen)!!!!
Pyrosis = brandering gevoel dat opstijgt achter het sternum (vooral na de maaltijd), frequent ¼ op
maandelijkse basis!
1
,Regurgitatie = zuur, bitter of niet-zuur vocht komt tot in de mond (vooral bij neerliggen, voorover bukken
en abdominale druk)
TECHNISCHE ONDERZOEKEN BIJ SLOKDARMZIEKTEN
ENDOSCOPIE EN BIOPSIE
De slokdarm is moeilijk te onderzoeken bij KO à na de anamnese meteen overgaan naar technische
onderzoeken. ENDOSCOPIE = GOUDEN STANDAARD. Pt is nuchter en ligt in linker zijligging
Voordelen:
- Directe visualisatie van het lumen, slijmvlies en/of vernauwingen
- Mogelijkheid tot nemen van biopsie van bv tumorweefsel,
eosinofiele oesofagitis, infectieus …
- De behandeling van een stenose of bloeding is mogelijk,
verwijderen van geïmpacteerde bolus.
- Therapeutische doeleinden: ligaturen plaatsen bij slokdarmvarices,
adrenaline injecteren, clip plaatsen bij bloeding, vreemd lichaam
verwijderen, endoprothese plaatsen …
- Echoendoscopie (echoprobe op de endoscoop) bij vermoeden van
maligne letsels à dieptepenetratie van een tumor kan gemeten
worden
- Duur: 4 min
Nadelen
- Ongemak voor pt door braakneigingen à sedatie kan helpen, narc ose indien het echt nodig is
PH-METING
- Meestal over 24u
- Miniatuur pH-sensor bv glaselectrode (dunne sonde, < 2 mm) via de neus, wordt gepositioneerd 5
cm boven de gastro-oesofagale sfincter
- De pt krijgt een ‘event-marker’ à associatie tussen klachten en refluxperiodes
- Combo pH + impedantie meting: Slik = val van impedantie, reflux = ook impedantie + pH daling
- Lucht – hoge impedantie, vloeistof – lage impedantie (zie p20) à Alle reflux wordt waargenomen,
ook niet-zure galreflux of lucht.
2
,MANOMETRISCH ONDERZOEK
= meting van intraluminale drukken, meten van contracties van de slokdarm, in rust en bij
slikmaneuvre. De drukken worden simultaan gemeten op verschillende niveau’s in de
slokdarm, om de peristaltiek en de relaxatie van de sfincter na een slikbeweging te
kunnen volgen. Het is diagnostisch voor achalasie en slokdarmspasmen.
Metingen thv: Faryngo-oesofageale sfincter –
Slokdarmlichaam – Gastro-oesofageale sfincter
Vroeger: drukgolven zichtbaar
Nu: kleurenplot, blauw = lage druk, groen-geel =
hoge drukà hierdoor zie je peristaltische progressie
RADIOLOGISCH ONDERZOEK
- RX: Vooral om organische letsels aan te tonen bv bij divertikels, ring van Schatzki, intramurale
divertikels, oesofagotracheale fistels, extramurale of intrapariëtale submucosale tumoren
- CT-thorax: extramurale letsels (fistels en tumoren + stadiëring van tumoren)
- RX-slikact = performantste onderzoek slikstoornissen: zowel functionele als morfologische info
- RX-video: voor beoordeling van motorische en functionele stoornissen vd slokdarm. Met
vloeibaar contrast en met vast bolus
GASTRO-OESOFAGALE REFLUXZIEKTE (GERD)
= meest voorkomende ziekte van de slokdarm
Typische symptomen: pyrosis en zure regurgitaties (hoge PPV, dus indien pt dit heeft à 90% kans op
reflux, maar lage sensitiviteit)
Atypsiche symptomen: thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen, HUILBABY
Symptomen wijzend op complicaties:
- organische dysfagie bij peptische strictuur of adenocarcinoma
- Odynofagie bij ernstige oesofagitisletsels: oesofagitis geeft zwelling en pijn, letsels genezen à
littekenweefsel en mogelijks vernauwingen à moet opengerokken worden
- anemie bij bloeding uit diepe erosies met ulcera
Risicofactoren: vettig eten, drinken, roken, alcohol, koffie, overgewicht, constipatie, maagbreuk,
medicatie, leeftijd en lichaamsbeweging. Er is steeds meer en meer overgewicht à dus ook meer en meer
reflux
3
, PATHOGENESE (ZIE OOK BOEK P21.)
Druk in de maag is normaal: 5-10 mmHg (bij redelijk slanke mensen): hoe meer
je eet, hoe meer die stijgt. Hogere druk in de maag dan in de slokdarm, dus als
de onderste sfinter niet zo sterk is of even open gaat, is er een opwaartse
drukgradient. Meer abdominale druk (hoger BMI) betekent meer risico op
reflux. Maaginhoud in de slokdarm hoort daar niet te zijn en dit geeft de
symptomen. Druk in de borstkas: -5 mm kwik = dus ook in de slokdarm.
Onderste slokdarmsfincter zit tussen beide koepels van het diafragma. Bij
hoesten of slikken gaat het crurale diafragma samen trekken, dit is een bijkomende bescherming tegen
reflux van zuur bij transiënte drukstijgingen in de buikholte. Bij het sliding hernia werkt dit
beschermingsmechanisme minder goed, waardoor er meer zuur in de slokdarm kan komen.
Foto: kleine letseltjes die wijzen op GERD
GRADEN VAN REFLUXZIEKTE
Fysiologische reflux: iedereen heeft reflux!! Je sfincter gaat steeds enkele keren open na de maaltijd, geeft
geen klachten of letsel
Pathologische reflux: veroorzaakt wel klachten en/of letsels
- erosieve refluxziekte dwz wel endoscopische letsels
- niet-erosieve: geen endoscopische letsels, maar pH-meting wijst wel op reflux
Complicaties:
- ulcus, peptische trictuur
- Metaplasie: de maag heeft eenlagig columnair epitheel dat tegen zuur kan, de slokdarm heeft
normaal meerlagig plaveiselepitheel dat niet tegen zuur kan. Bij regelmatige blootstelling aan
zuur verandert dit meerlagig epitheel naar eenlagig cilindercellig/columnair epitheel = Barett
slokdarm! Dit lost het probleem echter niet op, kan evolueren naar kanker: PREMALIGNE
TOESTAND
LOS ANGELES-CLASSIFICATIE
- Graad A: solitaire erosis < 5 mm
- Graad B: solitaire erosies > 5 mm
- Graad C: confluctuerende erosies < 75% van de omtrek
- Graad D: circulair confluctuerende erosies > 75% van de omtrek
4
LES 1: AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM
KLACHTEN EN DIAGNOSTIEK VAN SLOKDARMAANDOENINGEN
De slokdarm is een simpel orgaan, het enige wat het doet is peristaltiek
! Alle slokdarmproblemen komen meer voor bij mannen, behalve reflux meer bij vrouwen !
SYMPTOMEN
Dysfagie = het gevoel dat voedsel blijft steken bij passage van farynx naar maag.
¹ orofayngeale dysfagie (slikstoornis), voedselbolus blijft steken aan de cricopharyngeale sfincter
Organische dysfagie = vernauwing van het slokdarmlumen (door strictuur, web of tumor). Initieel enkel
bij vast voedsel, daarna ook steeds kleinere stukjes. Bij een grote bolus ontstaat voedselimpactie à pijn,
speelselvloed en ev persisterende hik.
- Trage progressie van dysfagie à goedaardig letsel
- Snelle progressie à eerder maligne oorzaak
Functionele dysfagie = slokdarmlumen wordt afgesloten door contractie van de wand (bv spasme), zoals
bij primaire motoriekstoornissen (bv achalasie). Vanaf het begin zowel hinder bij vast en vloeibaar
voedsel. Pijnaanvallen los van de voedselbolus, vooral ’s nachts. Fluctuerende progressie
Oro-pharyngeale dysfagie: mensen verslikken zich vaak bv door tumor aan de tongbasis
vs oesofagale dysfagie: mensen verslikken zich niet.
Globusgevoel = gevoel van een brok in de keel. Verdwijnt meestal bij eten. Oorzaak is onbekend,
mogelijks psychosomatisch (vooral bij nerveuze ptn).
PIJNKLACHTEN
Odynofagie = pijn na het slikken bij passage van de bolus. Meestal veroorzaakt door ontsteking (meestal
virale of candida oesofagitis. Andere opties: reflux oesofagitis, bacteriële oesofagitis, crohnletsels,
caustisch, medicamenteus … )
Impactiepijn = doffe, krampende pijn retrosternaal veroorzaakt door contracties boven een
geïmpacteerde bolus. Deze pijn is soms moeilijk te onderscheiden van angor pectoris, wordt ook wel non-
cardiac chest pain (NCCP) genoemd. Treedt meestal spontaan op, zonder verband met doorslikken van
voedsel.
Dysfagie en/of odynofagie is een alarmteken en esofagogastroscopie is nodig (doorverwijzen)!!!!
Pyrosis = brandering gevoel dat opstijgt achter het sternum (vooral na de maaltijd), frequent ¼ op
maandelijkse basis!
1
,Regurgitatie = zuur, bitter of niet-zuur vocht komt tot in de mond (vooral bij neerliggen, voorover bukken
en abdominale druk)
TECHNISCHE ONDERZOEKEN BIJ SLOKDARMZIEKTEN
ENDOSCOPIE EN BIOPSIE
De slokdarm is moeilijk te onderzoeken bij KO à na de anamnese meteen overgaan naar technische
onderzoeken. ENDOSCOPIE = GOUDEN STANDAARD. Pt is nuchter en ligt in linker zijligging
Voordelen:
- Directe visualisatie van het lumen, slijmvlies en/of vernauwingen
- Mogelijkheid tot nemen van biopsie van bv tumorweefsel,
eosinofiele oesofagitis, infectieus …
- De behandeling van een stenose of bloeding is mogelijk,
verwijderen van geïmpacteerde bolus.
- Therapeutische doeleinden: ligaturen plaatsen bij slokdarmvarices,
adrenaline injecteren, clip plaatsen bij bloeding, vreemd lichaam
verwijderen, endoprothese plaatsen …
- Echoendoscopie (echoprobe op de endoscoop) bij vermoeden van
maligne letsels à dieptepenetratie van een tumor kan gemeten
worden
- Duur: 4 min
Nadelen
- Ongemak voor pt door braakneigingen à sedatie kan helpen, narc ose indien het echt nodig is
PH-METING
- Meestal over 24u
- Miniatuur pH-sensor bv glaselectrode (dunne sonde, < 2 mm) via de neus, wordt gepositioneerd 5
cm boven de gastro-oesofagale sfincter
- De pt krijgt een ‘event-marker’ à associatie tussen klachten en refluxperiodes
- Combo pH + impedantie meting: Slik = val van impedantie, reflux = ook impedantie + pH daling
- Lucht – hoge impedantie, vloeistof – lage impedantie (zie p20) à Alle reflux wordt waargenomen,
ook niet-zure galreflux of lucht.
2
,MANOMETRISCH ONDERZOEK
= meting van intraluminale drukken, meten van contracties van de slokdarm, in rust en bij
slikmaneuvre. De drukken worden simultaan gemeten op verschillende niveau’s in de
slokdarm, om de peristaltiek en de relaxatie van de sfincter na een slikbeweging te
kunnen volgen. Het is diagnostisch voor achalasie en slokdarmspasmen.
Metingen thv: Faryngo-oesofageale sfincter –
Slokdarmlichaam – Gastro-oesofageale sfincter
Vroeger: drukgolven zichtbaar
Nu: kleurenplot, blauw = lage druk, groen-geel =
hoge drukà hierdoor zie je peristaltische progressie
RADIOLOGISCH ONDERZOEK
- RX: Vooral om organische letsels aan te tonen bv bij divertikels, ring van Schatzki, intramurale
divertikels, oesofagotracheale fistels, extramurale of intrapariëtale submucosale tumoren
- CT-thorax: extramurale letsels (fistels en tumoren + stadiëring van tumoren)
- RX-slikact = performantste onderzoek slikstoornissen: zowel functionele als morfologische info
- RX-video: voor beoordeling van motorische en functionele stoornissen vd slokdarm. Met
vloeibaar contrast en met vast bolus
GASTRO-OESOFAGALE REFLUXZIEKTE (GERD)
= meest voorkomende ziekte van de slokdarm
Typische symptomen: pyrosis en zure regurgitaties (hoge PPV, dus indien pt dit heeft à 90% kans op
reflux, maar lage sensitiviteit)
Atypsiche symptomen: thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen, HUILBABY
Symptomen wijzend op complicaties:
- organische dysfagie bij peptische strictuur of adenocarcinoma
- Odynofagie bij ernstige oesofagitisletsels: oesofagitis geeft zwelling en pijn, letsels genezen à
littekenweefsel en mogelijks vernauwingen à moet opengerokken worden
- anemie bij bloeding uit diepe erosies met ulcera
Risicofactoren: vettig eten, drinken, roken, alcohol, koffie, overgewicht, constipatie, maagbreuk,
medicatie, leeftijd en lichaamsbeweging. Er is steeds meer en meer overgewicht à dus ook meer en meer
reflux
3
, PATHOGENESE (ZIE OOK BOEK P21.)
Druk in de maag is normaal: 5-10 mmHg (bij redelijk slanke mensen): hoe meer
je eet, hoe meer die stijgt. Hogere druk in de maag dan in de slokdarm, dus als
de onderste sfinter niet zo sterk is of even open gaat, is er een opwaartse
drukgradient. Meer abdominale druk (hoger BMI) betekent meer risico op
reflux. Maaginhoud in de slokdarm hoort daar niet te zijn en dit geeft de
symptomen. Druk in de borstkas: -5 mm kwik = dus ook in de slokdarm.
Onderste slokdarmsfincter zit tussen beide koepels van het diafragma. Bij
hoesten of slikken gaat het crurale diafragma samen trekken, dit is een bijkomende bescherming tegen
reflux van zuur bij transiënte drukstijgingen in de buikholte. Bij het sliding hernia werkt dit
beschermingsmechanisme minder goed, waardoor er meer zuur in de slokdarm kan komen.
Foto: kleine letseltjes die wijzen op GERD
GRADEN VAN REFLUXZIEKTE
Fysiologische reflux: iedereen heeft reflux!! Je sfincter gaat steeds enkele keren open na de maaltijd, geeft
geen klachten of letsel
Pathologische reflux: veroorzaakt wel klachten en/of letsels
- erosieve refluxziekte dwz wel endoscopische letsels
- niet-erosieve: geen endoscopische letsels, maar pH-meting wijst wel op reflux
Complicaties:
- ulcus, peptische trictuur
- Metaplasie: de maag heeft eenlagig columnair epitheel dat tegen zuur kan, de slokdarm heeft
normaal meerlagig plaveiselepitheel dat niet tegen zuur kan. Bij regelmatige blootstelling aan
zuur verandert dit meerlagig epitheel naar eenlagig cilindercellig/columnair epitheel = Barett
slokdarm! Dit lost het probleem echter niet op, kan evolueren naar kanker: PREMALIGNE
TOESTAND
LOS ANGELES-CLASSIFICATIE
- Graad A: solitaire erosis < 5 mm
- Graad B: solitaire erosies > 5 mm
- Graad C: confluctuerende erosies < 75% van de omtrek
- Graad D: circulair confluctuerende erosies > 75% van de omtrek
4
