Klinisch redeneren
Les 4.1: verpleegkundige overdracht
Na deze les kun je:
de rol van de overdracht binnen het verpleegkundig proces beschrijven;
een overdracht schrijven behorend bij de casus van de leertaak;
verwoorden wat het belang is van het gebruik van (elektronische) overdracht.
Voorbereiding:
Als een stagiaire een bloeddruk meet; als de meting onnauwkeurig is of als de patiënt ernstige
hypertensie krijgt, is het de stagiaire die moet verantwoorden waarom een bepaald probleem niet
werd opgemerkt.
Kwaliteitseisen met betrekking tot kritisch denken:
- duidelijkheid
- nauwkeurigheid
- precisie
- relevantie/belang
- diepte
- breedte
- logisch
De wetgeving kent dossierplicht. De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging V&VN
meldt hierover: op grond van de WGBO moeten zorginstellingen en zelfstandig gevestigde
beroepsbeoefenaren voor iedere cliënt een dossier aanleggen.
In het besluit patiëntendossier BOPZ is vastgelegd dat het dossier in BOPZ instellingen een duidelijk
inzicht in het ziekteverloop moet bieden.
De IGZ heeft aanvullende normen geformuleerd voor thuiszorgdossiers
Gegevens moeten na opname minimaal 15 jaar bewaard worden.
De wet WBP is van toepassing op de geheel of gedeeltelijk geautomatiseerde verwerking van
persoonsgegevens zoals een elektronisch dossier en op bestanden zoals een kaartenbak (een
papieren patiëntendossier valt als zodanig dus niet onder de WBP).
Het patiëntendossier is een wettelijk document en kan in de tuchtrechtspraak als bewijs dienen.
Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en
controleren van de zorg. Het doel is:
- waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
kunnen reconstrueren van een gang van zaken
- voorkomen van fouten
- honoreren van de rechten van de cliënt
- afleggen van verantwoording over het handelen
een goede verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen:
1. gegevensverzameling of anamnese
2. ondersteuningsvragen/zorgproblemen/verpleegkundige diagnosen
3. een zorgplan is van belang voor de te verlenen zorg
, 4. voortgangsrapportages
5. evaluaties
De voortgangsrapportages bestaat uit:
1. beoordeling van de fysieke en mentale toestand van patient
2. de activiteiten van de patient
3. de medische en verpleegkundige interventies en behandelingen en de reacties van patient
hierop
4. contacten met andere zorgverleners en familie
De beschrijvende methode: op logische volgorde interventies, resultaten en gebeurtenissen
beschrijven
De SOAP-methode:
- S : Subjectieve klinische gegevens : wat zegt de patiënt zelf over zijn klachten?
- O : Objectieve klinische gegevens : de waarnemingen van de verpleegkundige.
- A : Analyse en interpretatie van de oorzaken van het probleem en van eventuele factoren die
van invloed zijn op de prognose van het probleem. Ook worden de mogelijkheden van een
patiënt vermeld die de zorg positief kunnen beïnvloeden.
- P : Planning wil eggen de beoogde resultaten en interventies.
SOAPIER: hierbij worden de interventies (I) apart van de objectieve gegevens (O) beschreven en er
wordt en evaluatie (E) toegevoerd. SOAP-verslagleggins is een probleemgeoriënteerde methode.
APIE-structuur:
- anamnese, subjectieve en objectieve gegevens en verpleegkundige diagnose (A)
- het plan beschrijft de verwacht resultaten en de verpleegkundige instructies (P)
- de implementatie of uitvoering (I)
- evaluatie (E)
Voor beschrijvende aantekeningen kun je het ezelsbruggetje D – I – E gebruiken:
- data: wat heb je bij de patiënt waargenomen? (subjectief, objectief)?
- Interventie
- Evaluatie: hoe reageerde de patiënt op de activiteiten? Wat zei of deed hij?
Geïntegreerde zorgplannen:
Veel instellingen hebben klinische paden ontwikkeld voor veelvoorkomende diagnosen en
procedures en multidisciplinaire zorgplannen (of kritische zorgpaden). De meeste klinische paden zijn
zogeheten geïntegreerde zorgplannen die én als zorgplan én als formulier voor de
voortgangsrapportage of lijsten dienen.
Deze methode gebruikt grafieken en lijsten samen met een geïntegreerd zorgplan (DZ werkt hier ook
mee).
Geautomatiseerde verpleegkundige verslaglegging.
Voordelen:
- productiviteit neemt toe; tijd die je kwijt bent aan verslaglegging neemt af.
- Een gestandaardiseerde terminologie verbetert de communicatie
- Het systeem neemt de zorgstandaarden op en is een aanvulling op de zorgstandaarden
- Biedt mogelijkheden om grote gegevensbestanden te maken en te delen voor onderzoek en
kwaliteitsverbetering
Les 4.1: verpleegkundige overdracht
Na deze les kun je:
de rol van de overdracht binnen het verpleegkundig proces beschrijven;
een overdracht schrijven behorend bij de casus van de leertaak;
verwoorden wat het belang is van het gebruik van (elektronische) overdracht.
Voorbereiding:
Als een stagiaire een bloeddruk meet; als de meting onnauwkeurig is of als de patiënt ernstige
hypertensie krijgt, is het de stagiaire die moet verantwoorden waarom een bepaald probleem niet
werd opgemerkt.
Kwaliteitseisen met betrekking tot kritisch denken:
- duidelijkheid
- nauwkeurigheid
- precisie
- relevantie/belang
- diepte
- breedte
- logisch
De wetgeving kent dossierplicht. De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging V&VN
meldt hierover: op grond van de WGBO moeten zorginstellingen en zelfstandig gevestigde
beroepsbeoefenaren voor iedere cliënt een dossier aanleggen.
In het besluit patiëntendossier BOPZ is vastgelegd dat het dossier in BOPZ instellingen een duidelijk
inzicht in het ziekteverloop moet bieden.
De IGZ heeft aanvullende normen geformuleerd voor thuiszorgdossiers
Gegevens moeten na opname minimaal 15 jaar bewaard worden.
De wet WBP is van toepassing op de geheel of gedeeltelijk geautomatiseerde verwerking van
persoonsgegevens zoals een elektronisch dossier en op bestanden zoals een kaartenbak (een
papieren patiëntendossier valt als zodanig dus niet onder de WBP).
Het patiëntendossier is een wettelijk document en kan in de tuchtrechtspraak als bewijs dienen.
Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en
controleren van de zorg. Het doel is:
- waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
kunnen reconstrueren van een gang van zaken
- voorkomen van fouten
- honoreren van de rechten van de cliënt
- afleggen van verantwoording over het handelen
een goede verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen:
1. gegevensverzameling of anamnese
2. ondersteuningsvragen/zorgproblemen/verpleegkundige diagnosen
3. een zorgplan is van belang voor de te verlenen zorg
, 4. voortgangsrapportages
5. evaluaties
De voortgangsrapportages bestaat uit:
1. beoordeling van de fysieke en mentale toestand van patient
2. de activiteiten van de patient
3. de medische en verpleegkundige interventies en behandelingen en de reacties van patient
hierop
4. contacten met andere zorgverleners en familie
De beschrijvende methode: op logische volgorde interventies, resultaten en gebeurtenissen
beschrijven
De SOAP-methode:
- S : Subjectieve klinische gegevens : wat zegt de patiënt zelf over zijn klachten?
- O : Objectieve klinische gegevens : de waarnemingen van de verpleegkundige.
- A : Analyse en interpretatie van de oorzaken van het probleem en van eventuele factoren die
van invloed zijn op de prognose van het probleem. Ook worden de mogelijkheden van een
patiënt vermeld die de zorg positief kunnen beïnvloeden.
- P : Planning wil eggen de beoogde resultaten en interventies.
SOAPIER: hierbij worden de interventies (I) apart van de objectieve gegevens (O) beschreven en er
wordt en evaluatie (E) toegevoerd. SOAP-verslagleggins is een probleemgeoriënteerde methode.
APIE-structuur:
- anamnese, subjectieve en objectieve gegevens en verpleegkundige diagnose (A)
- het plan beschrijft de verwacht resultaten en de verpleegkundige instructies (P)
- de implementatie of uitvoering (I)
- evaluatie (E)
Voor beschrijvende aantekeningen kun je het ezelsbruggetje D – I – E gebruiken:
- data: wat heb je bij de patiënt waargenomen? (subjectief, objectief)?
- Interventie
- Evaluatie: hoe reageerde de patiënt op de activiteiten? Wat zei of deed hij?
Geïntegreerde zorgplannen:
Veel instellingen hebben klinische paden ontwikkeld voor veelvoorkomende diagnosen en
procedures en multidisciplinaire zorgplannen (of kritische zorgpaden). De meeste klinische paden zijn
zogeheten geïntegreerde zorgplannen die én als zorgplan én als formulier voor de
voortgangsrapportage of lijsten dienen.
Deze methode gebruikt grafieken en lijsten samen met een geïntegreerd zorgplan (DZ werkt hier ook
mee).
Geautomatiseerde verpleegkundige verslaglegging.
Voordelen:
- productiviteit neemt toe; tijd die je kwijt bent aan verslaglegging neemt af.
- Een gestandaardiseerde terminologie verbetert de communicatie
- Het systeem neemt de zorgstandaarden op en is een aanvulling op de zorgstandaarden
- Biedt mogelijkheden om grote gegevensbestanden te maken en te delen voor onderzoek en
kwaliteitsverbetering
